OPTIMALKAN RPP

hal. 1/65
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M) : _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran:
1. …………………………………….…., 10. ……………………………..…………
2. …………………………………….…. 11. ……………………………..…………
3. …………………………………….…. 12. ……………………………..…………
4. …………………………………….…. 13. ……………………………..…………
5. …………………………………….…. 14. ……………………………..…………
6. …………………………………….…. 15. ……………………………..…………
7. …………………………………….…. 16. ……………………………..…………
8. …………………………………….…. 17. ……………………………..…………
9. …………………………………….…. 18. ……………………………..…………
2 Jenis Muatan lokal:
a. Wajib: ...............................................................................
b. Pilihan: ..............................................................................

hal. 2/65
PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
3 Kegiatan pengembangan diri:
a. Bimbingan konseling: …………...........................………………………..
b. Jenis ekstrakurikuler: …………...........................………………………..
4 Pengaturan beban belajar:
1. Satu jam pelajaran = ……….. menit
2. Satu minggu = ………... jam pelajaran
3. Satu tahun = ………. minggu efektif
5 Ketuntasan belajar mata pelajaran:
1. KKM pendidikan agama=….….… 10. ……………………………..…………
2. …………………………………….………….. 11. ……………………………..…………
3. …………………………………….………….. 12. ……………………………..…………
4. …………………………………….………….. 13. ……………………………..…………
5. …………………………………….………….. 14. ……………………………..…………
6. …………………………………….………….. 15. ……………………………..…………
7. …………………………………….………….. 16. ……………………………..…………
8. …………………………………….………….. 17. ……………………………..…………
9. …………………………………….………….. 18. ……………………………..…………
6 Kenaikan kelas dan kelulusan:
………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Penjurusan:
………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
9 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
......................................................................................................
......................................................................................................
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan
dengan pengembangan kurikulum).
No. Nama dokumen
Ketersediaan* Bukti Fisik
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 SK tim pengembang kurikulum
3 Daftar hadir yang
ditandatangani oleh

hal. 3/65
 Guru mata pelajaran
 Guru bimbingan konseling
 Kepala Sekolah
 Ketua komite
sekolah/madrasah atau
penyelenggara pendidikan
 Pengawas sekolah/madrasah
 Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
No. Prinsip Pengelolaan Bentuk Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No. Nama Dokumen
Ketersediaan*
Ada Tidak
1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim
penyusun
2 Dokumen hasil analisis konteks
3 Laporan pelaksanaan workshop
4 Hasil reviu dan revisi KTSP
5 Undangan dan daftar hadir narasumber
6 Dokumen final KTSP
7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak

hal. 4/65
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.
No. Nama Dokumen
Ketersediaan
ada tidak
1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3
tahun terakhir (notulen rapat)
2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang
ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:
a) kepala sekolah/madrasah;
b) guru;
c) komite sekolah/madrasah atau lembaga
penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;
d) dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor
Kemenag;
e) dan instansi terkait di daerah
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang
dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada tidak ada tidak
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

hal. 5/65
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan layanan konseling
Perencanaan Laporan*
Ada Tidak Ada Tidak
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling sosial
4 Konseling karir
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “sesuai” atau “Tidak
sesuai”
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Jenis pembelajaran Jumlah
1 Tatap muka …………… menit
2 Jumlah pembelajaran per minggu …………… jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun …………… minggu
No. Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD,
dan indikator-indikatornya*
Sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

hal. 6/65
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas
terstruktur*
Nilai tugas*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Dst
No. Nama guru Mata pelajaran
Dokumen tugas
mandiri tidak
terstruktur*
Nilai tugas*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Dst

hal. 7/65
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: …………………….
Dokumen KTSP
Pengesahan
Ada Tidak
1 Kepala sekolah/madrasah
2 Ketua komite sekolah/madrasah
3 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi
atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7

hal. 8/65
No. Mata pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Silabus
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
pemetaan
standar
kompe-
tensi dan
kompe-
tensi
dasar
Mengiden-
tifikasi
materi
pokok/
Pembela-
jaran
Mengem-
bangkan
kegiatan
pembelajar-
an
(memasuk-
an nilai
karakter)
merumus
kan
indikator
pencapai-
an
kompe-
tensi
Menentu
kan jenis
penilaian
(me-
masukan
nilai
karakter)
Menen
tukan
alokasi
waktu
menentu
kan
sumber
belajar.
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam
pengembangan silabus ada.

hal. 9/65
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau
lebih.
No. Mata pelajaran
KKM
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*
1 Karakteristik
2 Kompleksitas mata pelajaran
3 Daya dukung sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No. Dokumen penentuan KKM
Ketersediaan
ada tidak
1 Berita Acara Penyusunan KKM
2 Daftar Hadir Dewan Guru
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
No. Komponen kalender pendidikan
Ketersediaan*
Ada Tidak ada
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif belajar
3 Waktu pembelajaran efektif
4 Hari libur
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

hal. 10/65
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No. Mata Pelajaran
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang
mengintegrasikan pendidikan karakter
ada tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan
“ tidak”
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No. Mata
Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
prinsip
perbeda-
an
individu
siswa
Mendo-
rong
partisi-
pasi
aktif
siswa
Mengem-
bangkan
budaya
membaca
dan
menulis
memberikan
umpan balik
dan tindak
lanjut
berupa
penguatan,
pengayaan,
dan
remedial;
keterkaitan dan
keterpaduan antara
SK, KD, materi dan
pengembangannya,
kegiatan
pembelajaran,
indikator pencapaian
kompetensi,
penilaian, dan
sumber belajar
menerapkan
teknologi
informasi
dan
komunikasi.
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

hal. 11/65
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam
prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =
.............siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah
siswanya 32 orang adalah........ %
2 Jumlah jam beban mengajar guru,
rata-rata = .............jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam
mengajarnya≥24 jam adalah...... %
3
Perbandingan jumlah buku teks :
siswa = .......... : .........
Buatlah daftar tersendiri perbandingan
jumlah siswa dengan jumlah buku teks
yang tersedia
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
.....................................................
..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkah-
langkah pembelajaran.
No. Nama Guru Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
6
7
8
9
10
11
12
13

hal. 12/65
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai” ,
kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
No.
Tanggal
pemantauan
Nama guru yang
dipantau
Tahap yang dilakukan
Perenca-
naan
Pelaksa-
naan
Penilai-
an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

hal. 13/65
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.
No.
Nama guru
yg
disupervisi
Tanggal
supervisi
Hasil Supervisi
Rata-rata
Nilai
Rencana Tindak
Lanjut (diskusi,
konsultasi,pelatih
an,pemberian
contoh)
Perencana-
an
Pelaksana-
an
Evaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Nama guru
yg dievaluasi
Tanggal
evaluasi
Aspek yang dievaluasi
persiapan pelaksanaan Evaluasi
pembelajaran
RTL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.
No. Penerima hasil pengawasan Tanggal
penyerahan
Bukti Fisik
1 Guru yang bersangkutan
2 Dewan Guru
3 Pengawas Pembina
4

hal. 14/65
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No.
Nama guru
Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran
Bentuk tindak lanjut
pengharg
aan
teguran pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap
hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.

hal. 15/65
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk
pemecahan masalah.
Mata pelajaran Kelas Bentuk Masalah
Rubrik penilaian
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas
terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah
yang kompleks.
No.
Mata
pelajaran
Jenis
kegiatan
RPP Hasil kerja
Rubrik
penilaian
Agenda guru
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
1
2
3
4
5

hal. 16/65
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial.
No.
Mata pelajaran/
Jenis kegiatan
Silabus
berisi
menganalisis
gejala alam
Silabus
berisi
menganalisis
gejala sosial
Hasil kerja
Rubrik
penilaian
ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya
memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala
sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No. Jenis Fasilitas
Ketersediaan*
Jumlah siswa
yang terlibat
Bukti
fisik
Ada Tidak
1 Bahan ajar
2 Buku teks
3 Perpustakaan
4 Laboratorium
5 Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
fisik
Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5

hal. 17/65
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
34. Kegiatan seni budaya.
6
7
8
9
10
Ketersediaan
dokumen*
Bukti
Fisik
1 Kebun untuk praktek
biologi
2 Daur ulang sampah
3 Kunjungan ke
laboratorium alam
4 outbound
Ketersediaan
dokumen*
Bukti
Fisik
1
2
3
4
5
6

hal. 18/65
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
Ketersediaan
dokumen*
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
Ketersediaan
dokumen*
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
Ketersediaan
dokumen*
Bukti
Fisik
1
2
3
4

hal. 19/65
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No. Nama kejuaraan Lingkup
Ranking
juara
Tahun
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No. Kejuaraan
Ketersediaan
penghargaan*
Bukti Fisik
Ada Tidak
1 Juara sekolah/madrasah
2 Juara jurusan
3 Juara kelas
4 Juara mata pelajaran
No.
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Bukti Fisik
1
2
3
4

hal. 20/65
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan
kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
ada tidak
1 PKN
2 ekonomi
3 geografi
4 sosiologi
5 sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya
memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Bukti
fisik
1
2
3
4
No.
Jenis
kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa
yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada Tidak
1
2
3
4

hal. 21/65
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonomi dalam lingkup global.
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan
pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat.
No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
No.
Jenis kegiatan
siswa
Waktu
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
Ada Tidak
1
2
3
4
No.
Mata
Pelajaran
Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan
dokumen*
Persentase siswa yang
mengikuti
Ada Tidak Kelas X
Kelas
XI
Kelas
XII
Dis
kusi
Kerja
kelom
pok
Pers
aingan
sehat
hasil
kerja
siswa
Peng
hargaa
n
1 Agama
2 Bahasa
indonesia

hal. 22/65
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan
pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan
pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Ketersediaan
dokumen*
Persentase siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
1
2
3
4
Ketersediaan
dokumen*
1
2
3
4

hal. 23/65
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun pelajaran
1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia
51.Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi.
No. Jenis kegiatan
Persentase siswa
yang mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada Tidak
1
2
3
4
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada Tidak
1
2
3
4

hal. 24/65
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Kualifikasi:
No Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantu
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
No. Nama Guru
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata
pelajaran
yang diampu
Kesesuaian
ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

hal. 25/65
No. Nama Guru
Latar belakang
pendidikan/bidang
keahlian
Mata
pelajaran
yang diampu
Kesesuaian
ya tidak
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang
diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran
yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No. Nama guru Mata pelajaran % jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Rata- rata kehadiran (%)

hal. 26/65
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
No. Nama guru
Mata
Pelajar
an
Kegiatan yang dilakukan guru Melaksanakan
prinsip-prinsip
pembelajaran
Merencana
kan
pembelajar
an
Melaksa
nakan
pembela
jaran
Mengevaluasi
hasil
pembelajaran
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru
dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma
agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata
Pelajaran
Berindak sesuai dengan
Norma
agama
hukum sosial Peraturan yang
berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9

hal. 27/65
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
No. Nama guru
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
Sesama
guru
Tenaga
kependidikan
Siswa
Komite sekolah/
madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau
“Tidak Baik”
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen
diatas,kemudian hitung persentasenya
59. Data keikutsertaan guru
No. Nama guru
Sertifikat
pendidik
Karya tulis Forum ilmiah
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung
persentasenya (%).

hal. 28/65
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Kepala sekolah/madrasah Keadaan*
1 Kualifikasi akademik  S2  S1  D4  = S1
2  Berstatus sebagai guru  Ya  Tidak
 Memiliki sertifikat pendidik  Ya  Tidak
 Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah
 Ya  Tidak
3 Pengalaman mengajar  x 5 th  3-4 th  2-3 th  = 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban  sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No.
Aspek pengelolaan
sekolah
Ketersediaan
dokumen*
Perkembangan pengelolaan*
Ada Tidak
Sangat
baik
Baik Cukup Kurang
1 Pengelolaan kesiswaan
2 Pengelolaan guru dan
tenaga kependidikan
3 Pengembangan
kurikulum
4 Sarana dan prasarana
5 Pembiayaan
6 Hubungan dengan
masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Aspek kemampuan
kewirausahaan
Ketersediaan
dokumen*
Perkembangan pengelolaan*
Ada Tidak
Sangat
baik
Baik Cukup Kurang
1 Inovasi pengembangan
2 Bekerja keras
3 Bermotivasi tinggi
4 Mandiri
5 Kreatif mencari solusi
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia

hal. 29/65
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu
jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
No. Nama Kualifikasi
akademik
Bidang Tugas Bukti Fisik
sesuai Tidak sesuai
1
2
3
4
5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan
menengah atau sederajat adalah.........
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No. Kesesuaian latar belakang pendidikan Jumlah
1 Administrasi/bidang yang relevan .......... orang
2 Bidang yang tidak relevan .......... orang
No. Nama Guru
Disupervisi oleh
kepala sekolah*
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

hal. 30/65
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No. Tenaga
perpustakaan
Keadaan*
1 Kualifikasi akademik  Diploma II .......... orang
 Jenjang SMA/MA/SMK/MAK .......... orang
2 Latar belakang
pendidikan
 Terkait bidang
perpustakaan
.......... orang
 Tidak terkait bidang
perpustakaan
.......... orang
3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
No. Tenaga laboratorium Keadaan*
1 Kualifikasi akademik  Diploma I .......... orang
 Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
2 Latar belakang pendidikan  Terkait bidang
tugas yang diberikan
.......... orang
 Tidak terkait bidang
tugas yang diberikan
.......... orang
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
No. Petugas layanan khusus
Ketersediaan*
Ada Tidak ada
1 Penjaga sekolah/madrasah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Ketersediaan”

hal. 31/65
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang
disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan
dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
No. Jenis sanitasi
Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Sanitasi di dalam dan di luar
bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air
limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki
sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt

hal. 32/65
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No Bulan Hari/tgl Jenis
pemeliharaan
Bahan Yang
digunakan
Yang
mengerjakan
Jumlah biaya
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
No. Jenis prasarana
Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Ruang laboratorium Biologi
4 Ruang laboratorium Fisika
5 Ruang laboratorium Kimia
6 Ruang laboratorium Komputer
7 Ruang laboratorium Bahasa
8 Ruang pimpinan
9 Ruang guru
10 Ruang tata usaha
11 Tempat beribadah
12 Ruang konseling
13 Ruang UKS/M
14 Jamban
15 Gudang
16 Ruang sirkulasi
17 Tempat bermain/berolahraga
18 Jamban
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
85. ---

hal. 33/65
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No. Jenis Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata
pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya:
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium biologi ............ m2
/siswa,
b. luas laboratorium biologi ........... m2
,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa
3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab
5 Lemari alat 1 buah/lab
6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok,
dan 1 buah di ruang
persiapan
Peralatan Pendidikan
Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab
9 Model tubuh manusia 1 buah/lab
10 Preparat mitosis 6 buah/lab
11 Preparat meiosis 6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab

hal. 34/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab
14 Gambar kromosom 1 set/lab
15 Gambar DNA 1 set/lab
16 Gambar RNA 1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan
dari berbagai divisi
1 set/lab
19 Gambar contoh-contoh hewan
dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia
1 buah/lab
pernapasan manusia
1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran
darah manusia
1 buah/lab
pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi
manusia
1 buah/lab
25 Gambar/model sistem syaraf
manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan
burung, reptil, ampibi, ikan, dan
cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan
cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah
cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran
cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi
cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung,
reptil, ampibi, ikan, dan cacing
tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan
mikroskop
2 set/lab

hal. 35/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia 10 buah/lab
41 Corong 10 buah /lab
42 Pipet ukur 6 buah/lab
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10)
44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab
46 Erlenmeyer 10 buah /lab
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur 6 buah/lab
50 Stop watch 6 buah/lab
51 Kaki tiga 6 buah/lab
52 Perangkat batang statif (panjang
dan pendek)
6 set/lab
53 Klem universal 10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab
55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa 6 buah/lab
57 Aquarium 1 buah/lab
58 Neraca 1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab
61 Termometer 10 buah/lab
62 Potometer 6 buah/lab
63 Respirometer 6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab
65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab
66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat 6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan
Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium

hal. 36/65
No.
Bahan Habis Pakai
(kebutuhan per tahun)
Rasio Jumlah
Ketersedian (*)
Cukup Tidak
70 Asam sulfat 500 ml/lab
71 HCL 500 cc/lab
72 Acetokarmin 10 gram/lab
73 Eosin 25 gram/lab
74 Etanol 2500 ml/lab
75 Glukosa 500 gram/lab
76 Indikator universal 4 rol/lab
77 Iodium 500 gram/lab
78 KOH 500 gram/lab
79 MnSO4 500 gram/lab
80 NaOH 500 gram/lab
81 Vaseline 500 gram/lab
82 Kertas saring 6 pak/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab
85 Peralatan P3K 1 buah/lab
86 Tempat sampah 1 buah/lab
87 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di
Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika ............ m2
/siswa,
b. luas laboratorium fisika ........... m2
,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa

hal. 37/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
dan 1 buah di ruang
persiapan.
Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab
9 Rolmeter 6 buah/lab
10 Jangka sorong 6 buah/lab
11 Mikrometer 6 buah/lab
12 Kubus massa sama 6 set/lab
13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Plat 6 set/lab
15 Beban bercelah 10 buah/lab
16 Neraca 1 buah/lab
17 Pegas 6 buah/lab
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab
19 Gelas ukur 6 buah/lab
20 Stopwatch 6 buah/lab
22 Gelas Beaker 6 buah/lab
23 Garputala 6 buah/lab
24 Multimeter AC/DC 10 kilo
ohm/volt
6 buah/lab
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab
26 Osiloskop 1 set/lab
27 Generator frekuensi 6 buah/lab
28 Pengeras suara 6 buah/lab
29 Kabel penghubung 1 set/lab
30 Komponen elektronika 1 set/lab
31 Catu daya 6 buah/lab
32 Transformator 6 buah/lab
33 Magnet U 6 buah/lab
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau
Percobaan Kereta dan Pewaktu
ketik
6 set/lab

hal. 38/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab
36 Percobaan Ayunan Sederhana
atau Percobaan Getaran pada
Pegas
6 set/lab
37 Percobaan Hooke 6 set/lab
38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab
39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40 Percobaan Optik 6 set/lab
41 Percobaan Resonansi Bunyi atau
Percobaan Sonometer
6 set/lab
42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ............ m2
/siswa,
b. luas laboratorium kimia ........... m2
,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1
buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa

hal. 39/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
7 Lemari asam 1 buah/lab
dan 1 buah di ruang
persiapan.
9 Botol zat 24 buah/lab
10 Pipet tetes 100 buah/lab
11 Batang pengaduk diameter 5
mm dan 10 mm
masing-masing 25
buah/lab
12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250
ml
masing-masing 12
buah/lab
13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,
2000 ml
masing-masing 3
buah/lab
14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab
15 Labu takar volume 50 ml, 100
ml, dan 100 ml
masing-masing 50,
50, dan 3 buah/lab
16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30
buah/lab
17 Pipet seukuran volume 10 ml,
25 ml dan 50 ml
masing-masing 30
buah/lab
18 Corong diameter 5 cm dan 10
cm
masing-masing 30
dan 3 buah/lab
19 Mortar diameter 7 cm dan 15
cm
masing-masing 6
dan 1 buah/lab
20 Botol semprot 15 buah/lab
21 Gelas ukur volume 10 ml, 50
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml
masing-masing
15,15,15,3, dan 3
buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab
23 Statif dan klem 10 buah/lab
24 Kaca arloji 10 buah/lab
25 Corong pisah 10 buah/lab
26 Alat destilasi 2 set/lab
27 Neraca 2 set/lab
28 pH meter 2 set/lab
29 Centrifuge 1 buah/lab
30 Barometer 1 buah/lab
32 Multimeter AC/DC, 10 kilo
ohm/volt
6 buah/lab
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab
34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab

hal. 40/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
35 Stopwatch 6 buah/lab
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab
37 Tabung reaksi 100 buah/lab
38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab
39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab
40 Tabung centrifuge 8 buah/lab
41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab
42 Model molekul 6 set/lab
Media Pendidikan
Perlengkapan Lain
47 Pengaman kecelakaan kimiawi
(seperti shower, masker
khusus)
1 set/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No. Bahan habis pakai: Jumlah
Ketersediaan (*)
Cukup Tidak
51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-
zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan:
Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan
Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan
Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer ............ m2
/siswa,
b. luas laboratorium komputer........... m2
,
c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.

hal. 41/65
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja 1 buah/2 siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1
unit untuk guru
6 Printer 1 unit/lab
7 Scanner 1 unit/lab
8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN Sesuai banyak
komputer
10 Stabilizer Sesuai banyak
komputer
11 Modul praktek 1 set/komputer
13 Kotak kontak Sesuai banyak
komputer
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di
laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium bahasa ............ m2
/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ........... m2
,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa
3 Kursi guru 1 buah/guru
4 Meja guru 1 buah/guru
5 Lemari 1 buah/lab
6 Perangkat multimedia 1 set/lab
9 Tempat sampah 1 buah/ruang
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di
laboratorium

hal. 42/65
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Tempat sampah
8 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Kursi tamu
5 Papan statistik
6 Papan pengumuman
7 Tempat sampah
8 Tempat cuci tangan
9 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

hal. 43/65
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2
Sarana ruang tata usaha.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Mesin ketik/komputer
7 Filing kabinet
8 Brankas
9 Telepon
10 Jam dinding
11 Soket listrik
12 Penanda waktu
13 Tempat sampah
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
No. Jenis sarana Jumlah
Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

hal. 44/65
96. Luas ruang konseling adalah: ........... m2
Sarana ruang konseling.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja kerja
2 Kursi kerja
3 Kursi tamu
4 Lemari
5 Papan kegiatan
6 Instrumen konseling
7 Buku sumber
8 Media pengembangan kepribadian
9 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
13 Tempat sampah
15 Jam dinding
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

hal. 45/65
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2
Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis
4 Lemari
5 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kloset jongkok
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2
Sarana gudang.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang

hal. 46/65
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2
, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga
No. Jenis Jumlah
Kondisi**
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan bola voli
4 Peralatan sepak bola
5 Peralatan bola basket
6 Peralatan senam
7 Peralatan atletik
8 Peralatan budaya
9 Peralatan keterampilan
10 Pengeras suara
11 Tape recorder

hal. 47/65
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
104. Misi sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........
sampai tahun ..........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........

hal. 48/65
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Rencana Kegiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah
yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan
berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%)
keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan
semua rencana kegiatan dikalikan 100%

hal. 49/65
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak
dilakukan”

hal. 50/65
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
dilakukan”
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
dilakukan”
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________

hal. 51/65
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga
lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8

hal. 52/65
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No. Nama wakil kepala
sekolah/madrasah
Bidang Bukti Fisik
1 Akademik
2 Sarana dan prasarana
3 Kesiswaan
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5

hal. 53/65
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu 20.... 20.... 20....
PENDAPATAN rupiah rupiah rupiah
1 Anggaran pemerintah
 APBN
 APBD Provinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa (bulanan)
 Biaya pendaftaran
 Sumbangan orangtua siswa
 Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
 Yayasan
 Hibah (block grant)
 Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
 Gaji dan tunjangan guru
 Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
 Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
 Kegiatan pembelajaran
 Kegiatan kesiswaan
 Alat tulis sekolah/madrasah
 Bahan habis pakai
 Alat habis pakai
 Kegiatan rapat

hal. 54/65
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah Dana
RKAS Realisasi
1
2
3
Jumlah
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
 Transport dan perjalanan dinas
 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
 Daya dan jasa
 Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
No. Jenis Pembiayaan
Jumlah Dana
RKAS Realisasi
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan dan alat habis pakai
8 Kegiatan rapat
9 Transport dan perjalanan dinas
10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11 Daya dan jasa

hal. 55/65
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
12 Kegiatan operasional tidak langsung
13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
jumlah

hal. 56/65
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran
Jumlah Dana Persentase
capaianRKAS Realisasi
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak
langsung

hal. 57/65
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No. Asal dana
Jumlah
(Rp)
Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan
Dilakukan audit
Ya Tidak Internal Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No. Kelas Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran
No. Kelas Biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.
Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No. Tingkat
Jumlah
siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jml total

hal. 58/65
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai
pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M
Ya Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Dokumen
Tahun kepemilikan
20.... 20.... 20.... 20....
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”

hal. 59/65
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No. Dokumen
Tahun kepemilikan
20.... 20.... 20.... 20....
1 Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika
dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat
tahun terakhir.
No. Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20.... 20.... 20.... 20....
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan

hal. 60/65
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru
Mata pelajaran
yang diampu
Kelas Tanggal
pelaksanaan
sosialisasi
Terdapat
dalam
Keberadaan Rancangan
Penilaian
ada tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
No.
Mata pelajaran
Kisi-
kisi
Pengem-
bangan
Instrumen
Pelaksa-
naan
Ujian
Pengolahan
hasil ujian
Peman-
faatan
hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%

hal. 61/65
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian
yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat
tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
No. Nama Guru
Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,
yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%

hal. 62/65
151. Pengolahan hasil penilaian.
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian
ulangan harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu
jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru
dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No. Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi
balikan/komentar hasil
pekerjaan siswa
Persentase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan
siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan
komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
Keterangan program remedial dan
pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5

hal. 63/65
6
7
8
9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial,
yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah
semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang melaporkan
2 Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai ................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala
sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi
jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
No. Nama guru mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan
kepribadian
Ya Tidak
1
2
Jumlah
Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak”
** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang
melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%

hal. 64/65
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1
2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen
ada tidak
1
berita acara/notulen rapat
2
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria
program pembelajaran
3 daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen
ada tidak
1 berita acara/notulen rapat
2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata
pelajaran.
3 daftar hadir
4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.
No. Kegiatan pokok yang
dilakukan
dilakukan Bukti Fisik
Ya tidak
1
2
3
4
5
6

hal. 65/65
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara Tgl rapat
Jml yang
hadir
Jumlah tidak
hadir
Hasil putusan
rapat
1 Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang
No Dokumen Keberadaan
ada tidak
1 Daftar hadir guru
2 Notulen rapat
3 pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1
165. Seleksi penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1
2
3
4
5

OPTIMALKAN RPP

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to OPTIMALKAN RPP

Similar to OPTIMALKAN RPP (20)

More from Nur Agustin Mufarokhah

More from Nur Agustin Mufarokhah (9)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

OPTIMALKAN RPP