kuesioner

1. PUSAT STUDI LINGKUNGAN HIDUP No. : ..........................
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
STUDI AMDAL PENINGKATAN PRODUKSI AMDK PT WISATA JOGJA BARAT
KABUPATEN KULONPROGO, DIY
Numerator : .......................... Desa : ........................... Kec : ....................... Kab : ............................
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama 1 Inisial : .......................................
2. Umur : ............... tahun
3. Pendidikan terakhir : a. tidak tamat SD e. tamat D3 1 Akademi
b. tamat SD f. tamat S1 / Sarjana
c. tamat SLTP g. tamat S2 1 Pasca Sadana
d. tamat SLTA h. Lainnya ................
4. Pekerjaan Utama Pokok : a. PNS f. buruh pabrik
(KK) b. pegawai swasta g. Petani
c. wiraswasta h. buruh Tani
d. guru i. Lainnya ................
e. pedagang
5. Kalau Anda memiliki pekerjaan sampingan, pekerjaan apa yang menjadi penopang ekonomi keluarga :
a. pegawai swasta e. buruh pabrik
b. wiraswasta f. Petani
c. guru g. buruh tani
d. pedagang h. lainnya ............
6. Penghasilan sebulan : a. Utarna Rp ......................
b. sampingan Rp ......................
c. penghasilan lainnya dari rata-rata Rp ..................... / bln
d. total penghasilan Rp .....................
7. Anggota keluarga yang tinggal serumah : jumlah ........... orang (termasuk KK)
a. Umur 0 – 4 tahun = .......... orang
b. umur 15 – 64 = .......... orang, bekerja .......... orang
c. umur > 65 = .......... orang
d. anggota keluarga yang bekerja = .......... orang
8. Daerah asal Bapak/ ibu : a. dusun ini e. kabupaten lain di Jawa Tengah
b. desa ini f. Dari luar Jawa Tengah
c. kecamatan ini g. luar Jawa
d. kabupaten ini h. lainnya ............
9. Seandainya bukan berasal dari dusun ini, sudah berapa lama Anda tinggal disini bulan/tahun
10. Alasan pindah ke sini (dusun ini) ? OQ
..............................................................................................

2. KONDISI SOSIAL EKONOMI
11. Rumah dan atau lahan yang dimiliki beserta status hukumnya (sertifikat hak milik, sertifikat HGB, leter
C, leter D, tanah bengkok dan sebagainya:
a. rumah : .................. m2
status .......................................
b. halaman/Pekarangan : .................. m2
status .......................................
c. sawah : .................. m2
status .......................................
d. ladang/ tegalan/ kebun : .................. m2
status .......................................
e. kolam ikan : .................. m2
status .......................................
12. Kepemilikan lainnya, seperti
a. ternak, yaitu : .................. luas / kandang : ................ m2
atau ......... ekor
b. perikanan, yaitu : .................. luas / kandang : ................ m2
atau ......... ekor
13. Bangunan rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)
a. Gedheg
b. Tembok
c. setengah tembok
d. lainnya sebutkan ....................
14. Lantai rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)
a. Tanah
b. Ubin
c. Tegel
d. lainnya sebutkan ....................
15. Atap rumah terbuat dari apa ? (pengamatan)
a. Genteng
b. Asbes
c. Rumbai
d. lainnya sebutkan ...................
16. Berapakah uang yang dikeluarkan / dialokasikan untuk kebutuhan dalam sebulan
a. konsumsi : .....................................
b. pendidikan : .....................................
c. transportasi rutin : .....................................
d. kesehatan : .....................................
e. sumbangan/Sosial : .....................................
f. komunikasi : .....................................
g. sandang/Pakaian : .....................................
h. lainnya sebutkan : .....................................
17. Rasio pendapatan dan pengeluaran per bulan = ( + ) / ( - ) ..................................
(diisi oleh petugas)
18. Kepemilikan benda berharga (pengamatan)
a. televisi e. Sepeda
b. radio f. sepeda motor
c. tape g. mobil 1 colt 1 truk
d. kulkas h. lainnya, yaitu .......................

3. KONDISI SOSIAL BUDAYA
19. Kegiatan sosial kemasyarakatan apa saja yang dilakukan di sini
a. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
b. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
c. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
Apa bentuknya? ......................................................................................
20. Bagaimana keterlibatan Anda dalam kegiatan sosial kemasyarakatan di atas ?
a. ronda (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
b. jimpitan beras (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
c. gotong royong (1) sering (2) jarang (3) tidak pernah
Apa bentuknya? ......................................................................................
21. Keikutsertaan Anda dalam kegiatan di atas, terutama didasari pertimbangan apa ? (open Q dan
diusahakan untuk mengungkapkan secara tuntas)
a. ronda, alasan ........................................
b. jimpitan beras, alasan ........................................
c. gotong royong, alasan ........................................
22. Menurut Anda, syarat apa yang sebaiknya dilakukan para pendatang, agar dapat diterima dengan baik
oleh warga masyarakat? Bukan pililian tapi beri nomor urutan PALING PENTING!
a. dapat berbaikan/ berbaur dengan masyarakat No. : .............................
b. memberi bantuan fasilitas umum (perbaikan jalan,dll) No. : .............................
c. mengundang kenduril selamatan No. : .............................
d. mengikuti kegiatan sosial yang sudah ada (ronda, dll) No. : .............................
e. lainnya No. : .............................
23. Siapakah orang yang paling sering berinteraksi sosial (tolong menolong, mengunjungi dsb) dengan
Anda setiap harinya ? (selain anggota keluarga serumah), urutannya :
a. tetangga sedusun No. : .............................
b. tetangga sedesa No. : .............................
c. teman dari desa lain sekecamatan No. : .............................
d. teman sesama pekerja No. : .............................
e. teman sekelompok pengajian No. : .............................
f. teman sekumpuian (olah raga, kesenian, ronda, dil) No. : .............................
g. sanak famili No. : .............................
h. lainnya No. : .............................
24. Kelembagaan yang ada di desa : .......................................... (nama desa, kec, kab)
a. lembaga pendidikan : ........ .................................. (sebutkan apa saja)
b. lembaga ekonomi : ............................................. (sebutkan apa saja)
c. lembaga agama : ............................................. (sebutkan apa saja)
d. lembaga sosial : ............................................. (sebutkan apa saja)
KESEHATAN MASYARAKAT
25. Dalam satu bulan terakhir ini penyakit apa yang Anda derita ?
a. infeksi Saluran Pernapasan Mulut (ISPA)
b. sesak napas
c. sakit saluran pencernaan (diare, mual, muntah, mencret)
d. lainnya, sebutkan ..................

4. 26. Apakah anggota keluarga Anda pernah menderita penyakit ISPA ?
a. pernah b. tidak pernah
Jika pernah :
a. kapan Anda atau anggota keluarga (serumah) menderita ?
b. kemana Anda berobat ?
c. apakah Anda mash menderita dernam berdarah (carrier) ?
27. Kemanakah Anda sekeluarga biasa berobat ?
a. Puskesmas / rumah sakit / dokter praktek
b. paranormall pengobatan alternatif / shinse / akupuntur
c. bidan / perawat
d. lainnya, sebutkan : ....................
28. Apakah tempat tinggal atau tempat Anda bekerja dekat dengan sumber-sumber gangguan di bawah ini ?
(berilah tanda ya atau tidak - dibantu pengamatan surveyor)
a. Debu ya / tidak
b. bising ya / tidak
c. lalulintas umum ya / tidak
d. pabrik industri ya / tidak
e. asap ya / tidak
29. Apakah di rumah Anda banyak dijumpai vektor penyakit di bawah ini ?
a. lalat ya / tidak
b. tikus ya / tidak
c. kecoa ya / tidak
d. nyamuk ya / tidak
30. Bagaimana pengelolaan sampah di rumah Anda ?
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. diangkut ke tempat sampah
d. lainnya, sebutkan : ....................
31. Sumber air minum diperoleh dari mana ?
a. sumur gali
b. mata air/sumber
c. sungai
d. PDAM
e. lainnya, sebutkan : .......................
32. Bila berasal dari sumur gali, berapakah jarak antara tandon tinja (jumbleng) terhadap sumur ?
a. kurang dari 7 meter
b. 7,1 s/d 10 meter
c. lebih dari 10 meter
33. Dimanakah buang air besar untuk keluarga Bapak/ibu dilakukan ?
a. WC keluarga
b. WC umurn
c. WC tetangga
d. Sungai
e. lainnya, sebutkan ..........
34. Apakah Bapak / Ibu sekeluarga mampu menjangkau pelayanan kesehatan? Ya / tidak
Bila ya, apa penyebabnya ?
a. biaya pelayanan kesehatan murah
b. letaknya dekat
c. petugas kesehatan selalu ada (stand by)
d. petugas kesehatan ramah/baik
e. lainnya, sebutkan : ..............

5. 35. Bila tidak, apa penyebabnya?
a. biaya pelayanan kesehatan mahal
b. letaknya jauh sekali
c. petugas kesehatan jarang datang atau jam kerjanya pendek
d. petugas kesehatan tidak ramah
e. lainnya, sebutkan : .................
TENTANG AIR, MATA AIR DAN IRIGASI
36. Menurut pengetahuan dan penglihatan Bapak/Ibu, bagaimanakah kondisi jaringan irigasi pada saat ini?
a. teratur / air lancer
b. kurang teratur
c. tidak teratur / tidak terawatt
d. tidak tahu
37. Bagaimana kualitas jaringan irigasi saat ini jika dibandingkan dengan pada saat pabrik gula Ceper atau
pabrik karung goni Delanggu masih beroperasi?
a. lebih baik
b. sama baiknya
c. lebih buruk/tidak berfungsi lagi
d. tidak tahu
TENTANG ADANYA PROYEK
38. Apakah Bapak / Ibu pernah mendengar tentang rencana pembangunan lapangan golf ?
a. ya / tidak b. tidak tahu
Apakah Bapak/ibu pernah mendengar atau mengetahui tentang Konsultasi Masyarakat terhadap rencana
kegiatan tersebut? a. ya b. tidak
39. Bila mengetahui, dari mana sumber informasinya?
a. saya ikut sendiri
b. dari pamong desa
c. dari tetangga 1 teman
40. Bagaimana pendapat / persepsi Bapak / ibu, tentang rencana / kegiatan dimaksud
a. tidak ada masalah, karena........................................................................
b. kemungkinan masyarakat terganggu, karena ............................................
c. tidak sependapat, karena .........................................................................
d. tidak punya pendapat
41. Kekhawatiran apa yang terjadi bila proyek pengembangan akan terjadi? Berilah nomor urut dari
PALING mengkhawatirkan. (usahakan responden mengungkapkan dengan bebas, dan catat bentuk yang
dikhawatirkan secara spesiflk) :
a. khawatir terhadap polusi : ..........................................................
b. khawatir terhadap kebisingan : ..........................................................
c. khawatir terhadap kepadatan 1 kecelakaan Ialu lintas : ..........................................................
d. khawatir terhadap kerusakan jalan : ..........................................................
e. khawatir terhadap berkurangnya cadangan airtanah : ..........................................................
f. khawatir terhadap pelanggaran susila : ..........................................................
g. khawatir terhadap maraknya narkoba dan miras : ..........................................................
h. lainnya, sebutkan : ..........................................................
42. Seandainya rencana kegiatan ini berjalan, apakah Anda kepingin bekerja terlibat dan sebagai apa ?
Jawab: ................................

6. 43. Persiapan apakah yang sudah Bapak/Ibu lakukan untuk medukung rencana keterlibatan Anda dalam
kegiatan ini?
Jawab: ..............................
44. Hal-hal apa sajakah yang dirasakan akan dapat menghambat keinginan untuk mendukung keterlibatan
Anda tersebut? (modal/ ijin/ ketrampilan/ persaingan/ merasa tidak berdaya/ tidak ada hambatan).
45. Bagaimana reaksi (sikap) Anda seandainya pabrik berkembang dan terjadi perubahan-perubahan
sejalan dengan berlangsungnya proyek, seperti :
a. timbuinya pelacuran (1) terima (2) biasa (3) tolak
b. timbuinya pemakai narkoba dan miras (1) terima (2) biasa (3) tolak
c. ada banyak warga tak ber-KTP sini (1) terima (2) biasa (3) tolak
d. timbulnya perjudian (1) terima (2) biasa (3) tolak
e. timbulnya kantung-kantung kemiskinan (1) terima (2) biasa (3) tolak
PROSES PEMBEBASAN LAHAN
46. Apakah Bapak/Ibu menginginkan agar lahan Bapak/ibu dibeli untuk keperluan Pembangunan Lapangan
Golf tersebut?
47. Seandainya lahan Bapak/ibu nantinya dibeli oleh proyek, bagaimanakah harapan Bapak/ibu tentang :
a. proses jual belinya?
b. cara/mekanisme pembayarannya?
c. rencana pemanfaatan uang selanjutnya?
48. Bagaimana pendapat Bapak/lbu seandainya lahan Bapak/ibu dan anggota masyarakat lainnya tidak jadi
dibeli oleh pemilik proyek?
Catatan khusus :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................