untuk Data Lomba BBGRM

1. Masyarakat_1
FORMULIR PENILAIAN PELAKSANA GOTONG ROYONG TERBAIK
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2018
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
BIDANG : KEMASYARAKATAN (36 – 120)
NO VARIABLE DAN SUB VARIABLE
URAIAN
2016 2017
1 2 3 4
1. Apakah di Desa / Kelurahan terdapat pos Keamanan
Lingkungan (Poskamling) dalam dua tahun terakhir ?
Ada/Tidak Ada/Tidak
a. Jumlah Poskamling .....................buah .....................buah
b. Keberadaan Poskamling Memadai/Kurang Memadai/Kurang
c. Pembagian Jadwal Penjagaan Ada/Tidak Ada/Tidak
d. Peran lembaga kemasyarakatan dalam pembangunan
Poskamling, sebutkan
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
e. Sumber dana pembangunan Poskamling
1. APBD Kota/Kab Rp ................. Rp .................
2. APBDes/Kel Rp ................. Rp .................
3. Swadaya Rp ................. Rp .................
f. Sumber dana pemeliharaan Poskamling
1. APBD Kab/Kota Rp ................. Rp .................
2. APBDes/Kel Rp ................. Rp .................
3. Swadaya Rp ................. Rp .................
2. Apakah di Desa/Kelurahan terdapat Satuan Pertahanan Sipil
(Hansip)/Satuan Perlindungan Masyarakat (Linmas) dalam dua
tahun terakhir ?
Ada/Tidak Ada/Tidak
a. Jumlah Satuan Pertahanan Sipil (Hansip) / Satuan
Perlindungan Masyarakat (Linmas)
...................Orang ...................Orang
b. Peranan Hansip / Linmas, sebutkan :
1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
c. Sumber dana pengadaan Hansip /Linmas
1. APBD Kab / Kota
2. APBDes / Kel
3. Swadaya
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Rp .................
3. Apakah di Desa/Kel pernah terjadi konflik sosial dalam dua
tahun terakhir ?
Ada/Tidak Ada/Tidak
a. Jumlah Konflik sosial
b. Siapakah yang menjadi inisiator penyelesaian
1. Tokoh masyarakat / lembaga adat
2. Lembaga Kemasyarakatan
3. Hansip / Linmas
4. Kepolisian
...................Kasus
............................
............................
............................
............................
...................Kasus
............................
............................
............................
............................

2. Masyarakat_2
NO VARIABLE DAN SUB VARIABLE
URAIAN
2016 2017
1 2 3 4
4. Apakah di Desa / Kel sering dilaksanakan rembug /
musyawarah tentang kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan
bernegara ?
a. Sebutkan rembug/musyawarah tsb
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
5. Apakah di Desa/Kel ada penyuluhan tentang ideologi negara,
wawasan kebangsaan, serta persatuan dan kesatuan nasional ?
a. Sebutkan siapa yang melaksanakan kegiatan tersebut
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. ..................................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
6. Apakah di Desa/Kelurahan ada penyuluhan hukum secara
rutin/berkala dan pelatihan/pendidikan politik singkat?
a. Sebutkan siapa yang melaksanakan kegiatan tersebut
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
b. Sebutkan materi penyuluhan/pelatihan/pendidikan tsb
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
7. Apakah di Desa/Kelurahan terdapat Pos pembayaran Pajak?
a. Jumlah wajib pajak
b. Jumlah yang membayar pajak
Ada/Tidak
......................KK
......................KK
Ada/Tidak
......................KK
......................KK
8.
Apakah di Desa/Kelurahan ada pembangunan atau
pemeliharaan sarana dan prasarana desa/kel. Secara gotong
royong ?
a. Sebutkan jenis pembangunan atau pemeliharaan sarana
dan prasarana tersebut?
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
b. Sumber dana pembangunan atau pemeliharaan sarpras
1. APBD Kab/Kota
2. APBDes/Kel
3. Sharing antara bantuan dan swadaya
4. Swadaya
Ada/Tidak
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Ada/Tidak
Rp .................
Rp .................
Rp .................
Rp .................

3. Masyarakat_3
NO VARIABLE DAN SUB VARIABLE
URAIAN
2016 2017
1 2 3 4
9. Apakah di Desa / Kel masih ada semangat gotong royong atau
saling membantu antar warga yang membutuhkan pertolongan
(spt membangun rumah) ?
a. Secara Institusi siapakah yang paling aktif dalam
mendorong semangat tersebut
1. ..........................................
2. .........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
b. Sebutkan kegiatan ke gotong royongan tersebut
1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
10. Apakah LPMD/K di Desa/Kelurahan selalu menyampaikan
keputusan, kebijakan, kegiatan kepada masyarakat melalui
berbagai media yang efektif ?
a. Sebutkan keputusan, kebijakan dan kegiatan apa yang
disampaikan tersebut
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
4. ...........................................
5. ...........................................
b. Sebutkan media yang dipergunakan untuk menyampaikan
informasi tersebut
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
11. Apakah LPMD/K di Desa/Kelurahan berperan dalam
menggerakkan kegotong-royongan dan kebersamaan dalam
setiap pembangunan dan pemberdayaan masyarakat?
a. Sebutkan kegiatan kegotong-royongan dan kebersamaan
dalam setiap pembangunan dan pemberdayaan masyarakat
yang dilaksanakan tersebut
1. .............................................
2. .............................................
3. ............................................
4. ............................................
5. .............................................
b. Sebutkan peran yang dilakukan oleh LKMD/K tersebut
1. ...........................................
2. ............................................
3. ............................................
4. ............................................
Ada/Tidak Ada/Tidak

4. Masyarakat_4
NO VARIABLE DAN SUB VARIABLE
URAIAN
2016 2017
1 2 3 4
12. Apakah LPMD/K dalam pengelolaan kegiatan pembangunan di
Desa/Kelurahan melibatkan musyawarah bersama
masyarakat/warga ?
a. Sebutkan pengelolaan kegiatan Pembangunan yang
melibatkan LPDM/K di Desa/Kelurahan tersebut
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
4. .........................................
5. .........................................
Ada/Tidak Ada/Tidak
Keterangan
Setiap jawaban hendaknya dilampiri dengan data pendukung