Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG VĂN MẠNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG RÒ ĐỘNG MẠCH
VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG VĂN MẠNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG RÒ ĐỘNG MẠCH
VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62721655
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ HỒNG QUANG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nông Văn Mạnh

ii
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này, em đã nhận được sự
hướng dẫn giúp đỡ quý báu của thầy cô, các anh chị em và các bạn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân
thành tới TS. Lê Hồng Quang, phó giám đốc Trung tâm tim mạch trẻ em - Bệnh
Viện Nhi Trung Ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tạo
mọi điều kiện cho em trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nhi – Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa hồi sức tim mạch,
phòng thông tin can thiệp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã
giúp đỡ tạo điều kiện cho em hoàn thiện luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh đã tạo điều
kiện cho em trong công tác cũng như học tập.
Thái Nguyên, tháng 01 năm 2020
Nông Văn Mạnh

iii
CHỮ VIẾT TẮT
ADO (Amplatzer Duct Occluder): Dù đóng ống động mạch
ASO (Amplatzer Atrial Septal): Dù đóng thông liên nhĩ
ALĐMPtb: Áp lực động mạch phổi trung bình
ALĐMPtt: Áp lực động mạch phổi tâm thu
ALĐMPttr: Áp lực động mạch phổi tâm trương
CSTN: Chỉ số tim ngực
Dd (Diameter Diastolic): Đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds (Diameter Systolic): Đường kính thất trái cuối tâm thu
ĐMC: Động mạch chủ
ĐMP: Động mạch phổi
ĐMV: Động mạch vành
EF (Ejective Fraction ): Phân số tống máu thất trái
HoHL: Hở hai lá
HoBL: Hở ba lá
HoC: Hở chủ
HoP: Hở phổi
TAĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi
TB: Trung bình
VNTMNK: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

iv
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN...........................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN................................................................................................................ii
CHỮ VIẾT TẮT...........................................................................................................iii
MỤC LỤC.....................................................................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG..........................................................................................vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ....................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ ......................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.............................................................................................3
1.1. Đại cương về rò ĐMV ............................................................................... 3
1.2. Chẩn đoán rò ĐMV.................................................................................... 9
1.3. Điều trị rò động mạch vành...................................................................... 15
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu............................... 35
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................ 36
3.4. Kết quả thông tim và bít rò ĐMV............................................................ 40
3.5. Theo dõi sau can thiệp.............................................................................. 42
Chương 4: BÀN LUẬN..............................................................................................45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 45
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................... 46
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 47

v
4.4. Kết quả thông tim bít rò ĐMV................................................................. 51
4.5. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 56
KẾT LUẬN..................................................................................................................57
KHUYẾN NGHỊ .........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim ........................................6
Bảng 1.2. Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini ................................................7
Bảng 1.3. Nguồn gốc và vị trí đổ rò ĐMV .................................................................8
Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................34
Bảng 3.2. Tuổi trung bình phát hiện và can thiệp.....................................................34
Bảng 3.3. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới............................................................34
Bảng 3.4. Một số triệu chứng phát hiện bệnh............................................................35
Bảng 3.5. Một số triệu chứng thực thể trước can thiệp ............................................35
Bảng 3.6. Phân loại suy tim trước can thiệp theo Ross............................................36
Bảng 3.7. Những thay đổi trên phim x quang ngực thẳng.......................................36
Bảng 3.8. Một số thay đổi trên điện tim.....................................................................37
Bảng 3.9. Đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm (nơi rò, lỗ đổ) .......................................38
Bảng 3.10. So sánh kết quả chẩn đoán ĐMV siêu âm tim và thông tim................38
Bảng 3.11. So sánh đường kính động mạch vành, đường kính lỗ rò trên siêu âm tim
và thông tim..................................................................................................................39
Bảng 3.12. Mức độ hở van timkèm theo trên siêu âm tim......................................39
Bảng 3.13. Phân bố hình thái rò ĐMV ......................................................................40
Bảng 3.14. Shunt tồn lưu ngay sau can thiệp ............................................................41
Bảng 3.15. Các biến chứng sau can thiệp..................................................................41
Bảng 3.16. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp......................................................41
Bảng 3.17. So sánh tiếng thổi trước và sau can thiệp...............................................42
Bảng 3.18. Những thay đổi một số thông số trên siêu âm trước can thiệp và 6 tháng
sau can thiệp..................................................................................................................43
Bảng 3.19. Kết quả shunt tồn lưu sau can thiệp........................................................44
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm tim với một số nghiên cứu.....49
Bảng 4.2 Mối liên hệ giữa một số thông số siêu âm với kết quả can thiệp............53
Bảng 4.3. So sánh kết quả can thiệp đóng rò ĐMV với một số nghiên cứu khác.53

vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả can thiệp bít rò ĐMV...............................................................40
Biểu đồ 3.2. Theo dõi suy tim trước và sau can thiệp ..............................................42
Biểu đồ 3.3. Theo dõi chỉ số tim ngực trước và sau can thiệp.................................43
Biểu đồ 3.4. Hở van tim trước và sau can thiệp........................................................44

viii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV phải ...................................................................................4
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV trái .....................................................................................5
Hình 1.3. Rò ĐMV với đường rò vào xoang vành ..................................................11
Hình 1.4. Rò ĐMV phải vào nhĩ phải .......................................................................13
Hình 1.5. Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rò ĐMV vào thất trái ...............14
Hình 1.6. Coil đóng rò ĐMV .....................................................................................17
Hình 1.7. Dụng cụ Amplatzer ....................................................................................17
Hình 1.8. Dụng cụ Amplatzer plug............................................................................18
Hình 2.1. Cách tính chỉ số tim ngực ..........................................................................27
Hình 2.2. Cách xác định cung động mạch phổi phồng ...........................................28
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu đóng rò động mạch vành………………………25
Sơ đồ 3.1. Theo dõi sau can thiệp đóng rò động mạch vành qua da.......................33

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh (TBS) là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc tim bẩm sinh toàn cầu là 8/1000
trẻ sinh ra sống. Ở Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 1,5 triệu trẻ ra đời
còn sống sẽ có ít nhất 12.000 trẻ bị tim bẩm sinh [17].
Rò động mạch vành (ĐMV) là sự nối thông bất thường giữa động mạch
vành với một trong 4 buồng tim hoặc các cấu trúc kế cận khác như động mạch
phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi, xoang vành [6]. Rò động mạch vành là bệnh lý
bẩm sinh hiếm gặp chiếm khoảng 0,2 - 0,6% các trường hợp được chụp mạch,
và 0,2 - 0,4% các trường hợp tim bẩm sinh [2]. Tuy hiếm gặp nhưng đại đa số
các bệnh nhân rò ĐMV đều gây ảnh hưởng tới huyết động và do đó cần được
điều trị. Hậu quả lâm sàng chủ yếu của rò động mạch vành lớn là gây thiếu máu
cơ tim do hiện tượng “ăn cắp máu”, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
(VNTMNK) và phình giãn đường rò gây chèn ép hoặc vỡ. Phần lớn các trường
hợp rò động mạch vành xuất phát từ một nhánh động mạch vành, đường đi
ngoằn nghèo rồi đổ vào các buồng tim hoặc các mạch máu lớn của tim phải
[24], [33], [33].
Trước đây chẩn đoán rò động mạch vành thường phải dựa vào chụp chọn
lọc động mạch vành, tuy nhiên gần đây các kỹ thuật không xâm lấn đặc biệt là
siêu âm Doppler tim, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy, chụp cộng hưởng từ
(CHT) có thể cung cấp hình ảnh giải phẫu bình thường và bệnh lý khá chi tiết
của hệ thống động mạch vành. Siêu âm tim Doppler gần đây đã được chứng
minh là phương pháp thăm dò không xâm lấn có hiệu quả cao trong chẩn đoán
bệnh lý này [6], [7], [22].
Điều trị rò động mạch vành nên được tiến hành sớm để tránh các biến
chứng như loạn nhịp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim, vỡ phình động
mạch, đột tử, mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng. Từ trước đến nay

2
phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển cho bệnh rò động mạch vành. Can
thiệp đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên
năm 1983, hiệu quả điều trị rò động mạch vành bằng phẫu thuật và can thiệp
qua da là tương tự nhau tuy nhiên can thiệp qua da có một số ưu điểm nổi trội
như giá thành thấp, thời gian hồi phục nhanh, không phải chạy tim phổi nhân
tạo, không để lại sẹo. Vì vậy, can thiệp qua da đã được lựa chọn đầu tiên trong
điều trị đóng rò động mạch vành [31], [38], [40], [52].
Tại Việt Nam hiện nay đã có một số nghiên cứu về đánh giá kết quả
điều trị rò động mạch vành bằng can thiệp qua da tuy nhiên các nghiên cứu
thực hiện ở trẻ lớn và chưa có đánh giá lâu dài sau can thiệp. Vì vậy với điều
kiện Việt Nam thì việc chẩn đoán, điều trị đóng rò động mạch vành qua da ở
trẻ em hiện sẽ như thế nào ? Chính xuất phát từ thực tế đó tôi làm đề tài này
với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị bệnh rò động mạch
vành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua
da ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về rò ĐMV
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng ĐMV
1.1.1.1. Giải phẫu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi dưỡng tế bào cơ tim. Các ĐMV là
những nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, tách từ xoang động mạch chủ
hay xoang Valsalva. Có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV, phần lớn các tác
giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái vì
đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMV đều thấy động mạch liên thất trước và
động mạch mũ xuất phát từ một thân chung [13],[16].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMV thành
bốn nhánh là ĐMV phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước, động mạch
liên thất sau vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất
nguy hiểm [8].
1.1.1.2. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải nguyên ủy xuất phát từ xoang valsava trước phải.
Từ lỗ nguyên ủy ở xoang động mạch chủ phải động mạch đi hướng sang phải,
hướng đi này hợp với trục dọc của động mạch chủ một góc khoảng 530
(từ 150
-
1500
). Khi góc này càng nhọn thì động mạch lại càng đi sát vào thành của ĐMC
và ngược lại trong trường hợp ĐMV không vượt qua bờ phải thì nó chỉ đóng
vai trò như động mạch nón hay động mạch thất phải trước [15].
ĐMV phải: đi từ gốc đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-170mm (TB
≈110mm), đường kính của động mạch trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈
4mm).

4
Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV phải [13].
Các nhánh ĐMV phải:
- Nhánh nón động mạch
- Động mạch nút xoang nhĩ hay còn được coi như một động mạch nhĩ
- Các nhánh nhĩ
- Các nhánh thất
- Nhánh bờ phải
- Nhánh nút nhĩ thất
- Nhánh liên thất sau
- Nhánh thất trái sau
1.1.1.3. Động mạch vành trái
Có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, đoạn thân chung
ĐMV trái sau nguyên ủy có hướng đi hợp với trục dọc của động mạch chủ một
góc vào khoảng 380
(100
-900
). Sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch
phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước và
động mạch mũ. Chiều dài thân ĐMV trái thay đổi từ 5-40mm (TB ≈10mm).
Đường kính của thân chung khoảng 3,5-6mm (TB ≈ 4,5mm) đoạn nằm trong
rãnh liên thất sau dài từ 0-45mm (TB ≈ 18mm), đường kính của động mạch liên
thất trước ở 1/3 trên đoạn trước là 2mm [13], [48].

5
`- Động mạch liên thất trước:
Là một trong hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái 80% động mạch
đi từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, đi hướng sang phải theo rãnh
liên thất trước hướng về mỏm tim có động mạch liên thất trước thể tận hết ở
trước khi đi đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau [48].
+ Các nhánh chéo là các nhánh bên của có động mạch liên thất trước, số
lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước khoảng 1,5mm, thường có một nhánh
lớn, các nhánh còn lại nhỏ.
+ Nhánh vách tách từ có động mạch liên thất trước các nhánh này phân
nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước của vách liên thất.
- Đông mạch mũ:
Cũng là một trong hai nhánh của thân chung, đi vòng sang bên trái theo
rãnh vành trái, qua bờ tù của tim đến rãnh vành ở mặt sau. Trên đường đi động
mạch mũ tách ra các nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái [15].
Động mạch mũ: chiều dài của động mạch này cũng rất biến đổi từ 10-
100mm (TB ≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2-5mm
(TB ≈ 3mm).
Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái [13].

6
1.1.2. Sinh lý tưới máu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hoàn nuôi cơ tim tức là nuôi một cơ quan suốt
đời không ngừng bơm máu ngày đêm đi nuôi cơ thể. Tưới máu cho tâm thất
trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu
đều hơn, tuy nhiên trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [11].
Tim hoạt động liên tục cần cung cấp một lượng máu rất lớn cho tim hoạt
động, lưu lượng mạch vành lúc nghỉ chừng 225ml/phút tức 0,8ml/g/phút như vậy
là bằng 4-5% lưu lượng tim bơm. Khi vận cơ mạnh lưu lượng tim tăng gấp 4-6
lần lưu lượng vành cũng tăng 4-5 lần. Trong khi đó có rất ít hệ thống nối thông
giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim
đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim [5], [7].
1.1.3. Phân loại bất thường ĐMV
Sự hiểu biết về bất thường giải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần
thiết trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta có thể gặp
các hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi
hay sự phân nhánh của các động mạch.
Bảng 1.1. Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim [15]
Bất thường nguyên uỷ Bất thường đường đi Bất thường tận hết
Đảo ngược vị trí Cầu cơ Rò động mạch
Xuất phát cao Động mạch đôi
Xuất phát thấp
Động mạch nhỏ bất
thường
Theo nghiên cứu của Chiu và cộng sự năm 2008, rò ĐMV được chia làm
2 type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học.
Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn.
Rò nhỏ: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 4mm.
Rò lớn: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 4mm.

7
Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân [24].
Bảng 1.2. Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [20]
1. Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV
- Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái.
- Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc động mạch chủ hoặc gần đúng vị
trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): cao hơn,
thấp hơn, hoặc ở mép xoang.
- ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường.
- Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang
vành.
- Một động mạch vành.
2. Bất thường về giải phẫu ĐMV
- Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh.
- Giãn hoặc phình ĐMV.
- Không có ĐMV.
- Thiểu sản ĐMV.
- Cầu cơ ĐMV.
- ĐMV đi dưới nội tâm mạc.
- ĐMV xuất phát từ mặt trước động mạch chủ xuống.
- Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải.
- Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV.
3. Bất thường về nhánh tận ĐMV
- Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng.
- Rò ĐMV.
4. Bất thường các mạch nối
Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh, thông
thường có 90% bệnh nhân có lỗ rò đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch bao gồm tim

8
phải, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên, chỉ có 8% đổ vào tuần hoàn tim
trái [4], [6], [19], [49].
Bảng 1.3. Nguồn gốc và vị trí đổ rò ĐMV [19].
Nguồn gốc Tỷ lệ (%) Vị trí đổ Tỷ lệ (%)
ĐM liên thất trước 25-42 Nhĩ phải 19-26
ĐMV phải 50-60 Nhĩ trái 14-40
Cả hai 5 Thất phải 5-6
Nhánh chéo 1,9 Thất trái 2-19
Nhánh bờ 0,7 ĐM phổi 15-20,2
ĐM mũ 18,3 Xoang vành 7
Một ĐMV 3 Tĩnh mạch chủ trên 1
1.1.4. Sinh lý bệnh rò ĐMV
Hầu hết các trường hợp rò ĐMV xuất phát từ 1 nhánh ĐMV, rồi đổ vào
các buồng tim phải, tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuần hoàn và
đại tuần hoàn. Những trường hợp rò nhỏ thường không gây rối loạn huyết động.
Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ ở vùng cơ
tim được cấp máu bởi ĐMV đó do hiện tượng “ăn cắp máu”. Cơ chế sinh lý
bệnh của rò ĐMV là gây giảm tưới máu đến vùng cơ tim ở xa lỗ ĐMV. Cơ chế
này liên quan đến chênh áp tâm trương và dòng chảy trong hệ mạch vành đến
buồng nhận có áp lực thấp. Nếu lỗ rò lớn áp lực tưới máu tâm trương trong
mạch vành sẽ giảm dần để tăng cấp máu cho vùng cơ tim bị giảm tưới máu
ĐMV tiếp tục giãn rộng các động mạch nuôi [7], [30], [23].
Khi lỗ rò ĐMV đổ vào tim phải có thể tạo ra shunt trái - phải quay trở lại
tuần hoàn phổi, khi rò vào tĩnh mạch hệ thống hoặc tâm nhĩ phải sẽ như trường
hợp thông liên nhĩ, khi đổ vào động mạch phổi sẽ có thay đổi huyết động như
còn ống động mạch. Khi lỗ rò đổ vào nhĩ trái sẽ gây tăng cung lượng của các

9
buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máu phổi mà thay đổi như
một hở van ba lá, tương tự như vậy khi rò vào thất trái sẽ giống như một trường
hợp hở van động mạch chủ. Điều này dẫn đến siêu âm có sự giãn các buồng
tim khác nhau do các shunt. Kích thước của shunt phụ thuộc vào kích thước
của lỗ rò và chênh áp giữa ĐMV và buồng tim nơi lỗ rò đổ vào. Đôi khi có suy
tim nhưng rất hiếm, người lớn có thể nhồi máu cơ tim [7], [30], [45].
Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước đường rò,
độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và vị trí đổ vào của ĐMV rò.
1.2. Chẩn đoán rò ĐMV
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng
- Tiến triển của triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của luồng
thông trái - phải hoặc là sự “ăn cắp máu” ở ĐMV qua lỗ rò. Hầu hết bệnh nhân
không có triệu chứng đặc biệt khi lỗ rò nhỏ, ở trẻ em chỉ có khảng 10-20% có
triệu chứng còn lại trên 90% không có triệu chứng và gợi ý dựa vào nghe tim
có tiếng thổi [28]. Các triệu chứng xuất hiện ở người lớn như đau ngực (3-7%),
khó thở gắng sức (60%), viêm nội tâm mạc ở lỗ rò (20%) ngoài ra còn triệu
chứng như ngất, hồi hộp, đánh trống ngực, nhồi máu cơ tim. Ở người già có thể
có suy tim sung huyết, loạn nhịp [19], [30], [50].
- Đau ngực là kết quả của hiện tượng “ăn cắp máu” của động mạch vành
là triệu chứng hay gặp nhất [37].
- Triệu chứng suy tim sung huyết do lỗ rò đổ vào tim phải gây TAĐMP,
thường xảy ra ở trẻ bú mẹ có lỗ rò lớn [30], [43].
- Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình
cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
- Có thể có biến dạng lồng ngực điển hình: lồng ngực nhô ra trước ở
khoang liên sườn III-IV trái.

10
- Mỏm tim ở vị trí bình thường hoặc hạ thấp và sang trái (dấu hiệu của
giãn buồng tim trái).
- Sờ: có rung miu tâm thu ở vị trí đổ vào của đường rò.
- Nghe: tiếng thổi liên tục là triệu chứng lâm sàng phổ biến, thường nghi
ngờ rò ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi nhưng lâm sàng bệnh nhân không có biểu
hiện gì đặc biệt [28]. Vị trí tiếng thổi nghe rõ nhất phụ thuộc vào vị trí đổ vào tim
của lỗ rò. Tiếng thổi thường nghe êm dịu từ 2/6-4/6, rất dễ nhầm với các bệnh
tim bẩm sinh khác như còn ống động mạch, thông liên thất, cửa sổ phế chủ…
- Khi sức cản động mạch phổi đã tăng cao, ta có thể nghe thấy ở vùng
dưới đòn trái tiếng thổi khác: tiếng thổi đôi, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm
trương, hoặc không nghe thấy tiếng thổi nào.
- Tiếng T2 ở đáy tim mạnh hoặc tách đôi (dấu hiệu TAĐMP).
- Đôi khi, có thể nghe thấy thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ (do tăng
lưu lượng).
- Mạch ngoại biên nẩy mạnh [7].
1.2.1.3. Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp:
Trung bình khoảng 10-30% bệnh nhân rò ĐMV có phối hợp các dị tật
khác. Các dị tật phổ biến bao gồm: tứ chứng Fallot, teo van động mạch phổi,
hẹp van động mạch phổi nặng [30].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. X quang ngực
- X quang tim phổi bình thường khi lỗ rò nhỏ.
- Khi có shunt trái - phải lớn thì tim có thể to.
- Khi có TAĐMP: cung động mạch phổi phồng.
- Tăng tuần hoàn phổi khi có sự tăng tưới máu phổi [7].
1.2.2.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ có thể bình thường khi đường rò nhỏ.

11
Điện tâm đồ có thể có dấu hiệu của phì đại cả hai tâm thất khi luồng
thông lớn. Phì đại nhĩ phải có thể gặp khi rò ĐMV vào tâm nhĩ phải. Các dấu
hiệu hay gặp như trục trái hoặc xu hướng trái, dày thất trái và thỉnh thoảng có
dấu hiệu thiếu máu, nhưng hiếm khi có ích cho việc chẩn đoán [9], [19], [37].
Một số trường hợp có thể có các rối loạn nhịp: rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ
hoặc ngoại tâm thu thất. Các rối loạn dẫn truyền: Block nhĩ thất cấp I, II, III. Hình
ảnh thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh, sóng T dẹt ở các ở các vùng chuyển đạo được
cấp máu bởi động mạch vành rò) ít gặp mặc dù vùng cơ tim cạnh ĐMV bị rò có thể
bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắp máu ĐMV” [21], [46].
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hữu
ích không xâm nhập, có thể phát hiện các bất thường động mạch lớn. Chụp cắt
lớp vi tính đa dãy cung cấp các hình ảnh giải phẫu có độ phân giải cao có thể
xác định các lỗ rò lớn, đánh giá phình động mạch hoặc hình thành huyết khối
trong mạch. Hình ảnh ba chiều sau tái tạo có thể cung cấp cho phẫu thuật viên
có cái nhìn tổng quan về mạch máu, hiểu sự phức tạp của giải phẫu trước khi
phẫu thuật [53]. Chụp Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể cân nhắc thay thế tốt
cho siêu âm và chụp ĐMV [32].
Hình 1.3. Rò ĐMV với đường rò vào xoang vành [53]

12
1.2.2.4. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim là phương tiện hữu ích giúp chẩn đoán xác định rò ĐMV.
Tỷ lệ chẩn đoán chính xác bằng siêu âm rò ĐMV trong nghiên cứu là 90%.
Theo một báo cáo siêu âm tim có thể xác định được rò mạch vành ở người lớn
và trẻ em lần lượt là 91% và 98,5% trường hợp. Giá trị tiên đoán dương của
siêu âm qua thành ngực của bất thường ĐMV khoảng 87,5% [4], [6], [26].
Siêu âm TM
Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái, nhĩ trái, thất phải.
Đánh gia có tình trạng giãn buồng tim trái không.
- Đường kính gốc động mạch chủ.
- Bề dày vách liên thất, bề dầy thành sau thất trái.
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái [18].
Siêu âm 2D
Siêu âm 2D là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập để chẩn đoán rò
ĐMV. Hình ảnh ĐMV giãn to trên siêu âm 2D kết hợp với sự hiện diện của
dòng xoáy trên siêu âm Doppler màu và phổ liên tục ghi nhận tại vị trí dòng
chảy một trong các buồng tim gợi ý lỗ rò ĐMV [6].
Tùy vị trí đường rò mà có các mặt cắt hợp lý, từ đó đánh giá được vị trí
khởi đầu, kết thúc, đường đi, kích thước đường rò. Sử dụng mặt cắt cạnh ức
ngang mức ĐMC hoặc mặt cắt dọc dưới sườn, thấy gốc ĐMV, giãn ĐMV, vị
trí rò nếu lỗ rò lớn. Trên mặt cắt dưới sườn dọc hoặc ngang có thể lần theo
đường đi mạch vành giãn ngoằn nghèo nhất là khi nó về buồng tim phải [18].
Hiện nay không có định nghĩa chính xác kích thước ĐMV bao nhiêu là
giãn, người ta chỉ ước tính tương đối. Theo Hồ Sỹ Hà kích thước Động mạch
vành 4-6 mm giãn nhẹ, 6-8 mm giãn vừa, trên 8 mm giãn nhiều. Theo Yi‑Fan
Li giãn ĐMV khi đường kính ĐMV lớn nhất gấp hơn 1,5 lần đường kính ĐMV
bình thường. Theo tác giả Đinh Thị Thu Hương thì những đường rò được coi
là lớn khi đường kính nơi hẹp nhất của rò ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4

13
mm. Dấu hiệu ĐMV giãn thường gặp khi lỗ rò xuất phát từ đoạn gần của đoạn
ĐMV phải hoặc trái. Tuy nhiên khi lỗ rò xuất phát ở đoạn xa của ĐMV dấu
hiệu giãn ĐMV trên siêu âm 2D sẽ không được ghi nhận. Trong trường hợp lỗ
rò đổ vào ĐMP, dòng chảy thông này sẽ có lưu lượng thấp hơn so với lỗ rò
ĐMV đổ vào thất phải và nhĩ phải, do đó rò ĐMV trong trường hợp này sẽ
không giãn [4], [6], [52], [54], [60], [64].
- Trên siêu âm 2D trong những trường hợp rò ĐMV có ý nghĩa về mặt
lưu lượng có thể thấy giãn thể tích nhĩ trái, thất trái.
- Mặt khác, có thể phát hiện các tổn thương phối hợp: thông liên thất,
tứ chứng Fallot [7].
Hình 1.4. Rò ĐMV phải vào nhĩ phải [52].
Siêu âm màu
- Cho chúng ta có thể phát hiện dòng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ
là rò ĐMV, sự hiện diện của dòng xoáy lập thể trên siêu âm Doppler màu.
- Xác định đường đi của ĐMV cũng như lỗ rò của ĐMV.

14
Hình 1.5. Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rò ĐMV vào thất trái [25]
1.2.2.5. Thông tim
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu có thể giúp xác định kích thước giãn
ĐMV và vị trí đường rò, tuy nhiên rất khó đánh giá giải phẫu đường rò và nhiều
trường hợp khó chẩn đoán trên siêu âm vì vậy cần phải chụp ĐMV.
Thông tim chụp mạch vành tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, cần thiết
đánh giá huyết động và cung cấp thông tin giải phẫu giúp cho kế hoạch điều trị
[49]. Là một thăm dò chảy máu xâm lấn nên có thể có những tai biến nguy
hiểm. Tuy nhiên hiện nay với sự tiến bộ trong kỹ thuật cũng như dụng cụ, thông
tim ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý
tim mạch, đặc biệt trong bệnh lý của ĐMV [7], [24].
Các bước tiến hành
- Thông tim phải đo áp lực động mạch phổi.
- Chụp gốc động mạch chủ và chụp chọn lọc ĐMV để xác định đường
đi, kích thước và vị trí miệng lỗ rò của ĐMV đổ vào.
Ưu điểm của phương pháp thông tim
- Chẩn đoán xác định bệnh và có thể can thiệp điều trị luôn khi cần thiết.
- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt là
đo trực tiếp được tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP, sức cản động mạch phổi: những yếu tố
quan trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân.

15
- Phát hiện được những tổn thương phối hợp tại tim [7].
Nhược điểm của phương pháp thông tim
- Là thăm dò chảy máu vì vậy có một số tai biến nguy hiểm.
- Nếu chỉ để chẩn đoán bệnh thì phương pháp này khá tốn kém.
1.3. Điều trị rò động mạch vành
Điều trị rò ĐMV phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước của đường
rò, các triệu chứng lâm sàng, giải phẫu của đường rò, tuổi bệnh nhân và các dị
tật tim phối hợp khác [36],[19]. Chỉ định điều trị theo Hiệp hội Tim mạch Hoa
Kỳ về điều trị các bệnh tim bẩm sinh người lớn (2008): rò mạch vành lớn, bất
kể có triệu chứng hay không đều nên đóng bằng thông tim hay phẫu thuật (I-
C). Rò mạch vành nhỏ đến trung bình kèm biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim,
rối loạn nhịp, rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái không giải
thích được, giãn buồng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bắt buộc phải đóng
lỗ dò bằng phẫu thuật hay can thiệp (I-C). Rò mạch vành nhỏ, không triệu
chứng lâm sàng nên được theo dõi, không can thiệp và cần siêu âm tim định kỳ
để phát hiện triệu chứng hoặc rối loạn nhịp hay giãn dần kích thước buồng tim
để can thiệp kịp thời (IIa-C) [4], [34], [38], [51].
Khả năng tự đóng của rò ĐMV là rất hiếm nhưng cũng có thể xảy ra
với những trường hợp rò nhỏ. Khả năng này thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi với
rò ĐMV vào tim phải, đặc biệt là thất phải. Cơ chế tự đóng vẫn chưa rõ, có giả
thuyết cho rằng do vận tốc dòng chảy và đòng máu xoáy trong đường rò làm
tăng sinh mạch dẫn đến tự đóng. Can thiệp đóng rò ĐMV qua da được chỉ định
cho tất cả các trường hợp rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ. Bệnh nhân rò ĐMV có
nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn nhiều thường không thuận lợi cho việc can
thiệp. Phẫu thuật là lựa chọn khi can thiệp qua da không thể giải quyết được
[19]. Trường hợp rò ĐMV không có triệu chứng chỉ định can thiệp tương tự
như những TBS có luồng thông trái - phải khác (Qp/Qs > 1,5 hoặc tăng gánh
thất phải…) [7].

16
1.3.1. Phẫu thuật rò ĐMV
Rò ĐMV có thể tiến hành phẫu thuật tim kín hoặc phẫu thuật tim hở có
sử dụng tim phổi nhân tạo hoặc không [6], [30].
Phẫu thuật đóng rò ĐMV trước đây là phương pháp điều trị kinh điển
nhưng cho đến nay với sự phát triển mạnh mẽ của tim mạch can thiệp thì nó dần
được thay thế [36]. Tuy nhiên nó vẫn được chỉ định ở một số trường hợp đặc biệt
như bệnh nhân có rò ĐMV lớn, rò ĐMV có nhiều đường rò, rò ĐMV có đường
rò ngoằn ngoèo, cần làm phẫu thuật bắc cầu nối, rò ĐMV kết hợp với phẫu thuật
tim khác [25]. Phẫu thuật cũng đã được tiến hành trẻ sơ sinh [12].
Tiến hành:
Mở xương ức, chạy tim phổi nhân tạo. Xác định đường rò, vị trí đổ vào.
Mở vào buồng tim và đóng lỗ rò từ bên trong bằng cách thắt hoặc vá lại. Nếu
đường rò đổ vào thất hoặc mạch máu nuôi dưỡng lớn thì phẫu tích mạch vành
và khâu lại bằng một đường khâu vắt. Khi rò ĐMV ở cuối động mạch thì có
thể thắt mà không cần đến hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Tỉ lệ thành công
của phẫu thuật đóng rò vành là trên 95% [4], [39].
1.3.2. Đóng rò ĐMV bằng can thiệp qua da
Năm 1983 Reidy và cộng sự đã thực hiện thành công trường hợp rò
ĐMV đầu tiên bằng can thiệp qua da. Từ đó đến nay đóng rò ĐMV bằng can
thiệp qua da đã được áp dụng rộng rãi với tỷ lệ tử vong rất ít dưới 1%. Do tính
hiệu quả và an toàn can thiệp rò ĐMV qua da đã từng bước thay thế phẫu thuật
[22], [30]. Lựa chọn phương án bít rò ĐMV qua da cho tất cả các trường hợp
rò lớn nhưng nơi đổ vào nhỏ, được ưu tiên lựa chọn trước tiên. Các chỉ định
của bít rò ĐMV bằng dụng cụ phụ thuộc kích thước điểm cuối của đường rò,
số lượng đường rò, điểm cuối của đường rò xa các ĐMV bình thường khác,
tuổi bệnh nhân, không có các khuyết tật khác kèm theo yêu cầu phải phẫu thuật.
Các hạn chế của kỹ thuật bít rò ĐMV qua da bằng dụng cụ như giải phẫu của
đường rò ngoằn ngoèo, khẩu kính của ĐMV quá nhỏ, nhiều đường rò, có các

17
nhánh ĐMV bình thường ở sát vị trí đặt dụng cụ [60], [63]. Nếu rò ĐMV có
nhiều lỗ đổ vào hoặc phình giãn đáng kể thường không thuận lợi cho việc can
thiệp thì phẫu thuật là biện pháp thay thế[58], [59].
1.3.2.1. Dụng cụ
Có nhiều loại dụng cụ được áp dụng như bóng chèn, Gianturco và các
loại coils, các loại Amplatzer, Vascular Plugs [35]. Với sự cải tiến về các dụng
cụ và thiết bị mà đóng rò qua da có thể thực hiện trên 90% các trường hợp kể
cả trẻ sơ sinh đặc biệt tại các đơn can thiệp có kinh nghiệm [30].
- Đóng rò ĐMV bằng coil
Hình 1.6. Coil đóng rò ĐMV [29]
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer để đóng ÔĐM
Hình 1.7. Dụng cụ Amplatzer [29]

18
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ khác
+ Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ Amplatzer plug
Hình 1.8. Dụng cụ Amplatzer plug [7]
1.3.2.2. Biến chứng can thiệp rò ĐMV qua da [33],[46]
- Huyết khối mạch vành là biến chứng hay gặp nhất.
- Shunt tồn lưu.
- Phình giãn, hẹp ĐMV.
- Viêm nội tâm mạc.
- Tuột, di lệch dụng cụ.
- Dụng cụ chèn vào nhánh ĐMV nuôi cơ tim gây thiếu máu cơ tim.
1.3.2.3. Quy trình đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da
Quy trình bít rò ĐMV bằng dụng cụ được thực hiện như sau:
- Giải thích cho bố mẹ bệnh nhi phương pháp điều trị, nguy cơ và tai biến
có thể gặp và ký cam đoan thủ thuật.
- Gây mê cho bệnh nhi theo quy trình gây mê.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay đưa lên lên trên đầu.
- Chọc động mạch và tĩnh mạch đùi bằng kim luồn 20G (thường chọc
tĩnh mạch đùi bên phải, trong trường hợp không chọc được tĩnh mạch đùi phải
thì chọc bên trái). Sau đo luồn bộ mở đường mạch máu 4 - 6F vào động mạch
và tĩnh mạch đùi.

19
- Thuốc chống đông: Heparin được tiêm tĩnh mạch với liều 100 unit/kg
cân nặng cơ thể, nếu thủ thuật kéo dài trên 120 phút thì nhắc lại liều Heparin
30 - 50 ui/kg.
- Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
- Chụp buồng gốc động mạch chủ bằng ống thông Pigtail 4F và chụp
chọn lọc ĐMV bị rò bằng JR 4F để xác định ĐMV bị rò, đường đi của ĐMV,
đường kính miệng đổ vào của lỗ rò và nhánh ĐMV cấp máu nuôi cơ tim.
- Kỹ thuật đóng lỗ rò ĐMV có thể sử dụng kỹ thuật xuôi chiều hoặc
ngược chiều.
- Chụp lại gốc ĐMC hoặc ĐMV vành sau đóng lỗ rò để xác định dụng
cụ đúng vị trí không ? có shunt tồn lưu sau đóng rò ĐMV không ?
- Kết thúc thủ thuật đóng rò ĐMV rút ống thông, rút bộ mở đường mạch máu
rồi ép đến khi cầm máu thì băng ép tại vị trí chọc bằng băng keo chun[61],[63].
1.3.3. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa nên là lựa chọn trong những trường hợp rò ĐMV với
triệu chứng lâm sàng nhẹ. Thuốc chẹn beta giao cảm và chẹn kênh canxi được
lựa chọn nếu trường hợp đau ngực liên quan đến bệnh. Nitroglycerin gây giãn
đường rò và giảm áp lực cuối tâm trương của buồng nhận, dẫn tới làm tăng
dòng chảy trong ĐMV rò, làm tăng hiện tượng “ăn cắp máu”, do đó cần thận
trọng trước khi cho [9]. Có một tỷ lệ rò vành nhỏ tự đóng hoàn toàn [41].
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
- Trường hợp rò ĐMV đầu tiên được mô tả bởi Krause năm 1865 [27].
- Phẫu thuật thành công đầu tiên vào năm 1947 bởi Biorck và Crafoord [27].
- Đóng rò ĐMV qua da lần đầu tiên thực hiện 1983 bởi Reidy [47].
Trên thế giới có một số nghiên cứu đánh giá kết quả đóng rò ĐMV bằng
dụng cụ qua da cũng như báo cáo ca bệnh ở cả trẻ em và người lớn.
- Theo nghiên cứu của Laurie R Armsby và các cộng sự nghiên cứu 33
trường hợp đóng rò ĐMV qua da cho thấy có 2 trường hợp phải dùng 2 dụng

20
cụ, có 27 trường hợp theo dõi bằng siêu âm cho thấy đóng hoàn toàn là 22
(82%) trường hợp, shunt tồn lưu nhỏ 5 (18%) trường hợp. Các biến chứng sớm
bao gồm thay đổi đoạn ST-T trong 5 trường hợp, loạn nhịp thoáng qua 4 trường
hợp [31].
- Theo nghiên cứu của Abdi Jama và các cộng sự trong quá trình theo dõi
29 bệnh nhân đóng rò ĐMV bằng dụng cụ cho thấy tỷ lệ thành công là 25
(89%), có 4 (11%) tồn lưu nhỏ, có 4 biến chứng bao gồm lệch dụng cụ 2 trường
hợp, một trường hợp co thắt ĐMV, một trường hợp huyết khối ĐMV. Trong số
18 bệnh nhân được theo dõi chụp lại ĐMV sau 1,5 năm cho thấy 10 trường hợp
không có tồn lưu, có 4 trường hợp tồn lưu không đáng kể, còn lại 4 trường hợp
có tồn lưu lớn và phải đóng lại.
- Theo nghiên cứu của Erdogan Ilkay và các cộng sự với 20 bệnh nhân
đóng rò ĐMV trung bình có ba dụng cụ được sử dụng, sau theo dõi 4 ± 1,6 năm
cho thấy không có huyết khối hình thành [38].
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu 31 trường hợp của Hồ Sỹ
Hà từ năm 2003 - 2011 cho thấy có tiếng thổi liên tục 48,4%, tâm thu hoặc liên
tục 51,6%; suy tim gặp 25,8%; rò ĐMV phải 54,8%, rò ĐMV trái 38,7%, rò cả
hai ĐMV là 6,4%; siêu âm tim chẩn đoán đúng nguồn gốc rò và mức độ giãn
ĐMV, còn vị trí lỗ rò chỉ đúng 85,2% [2].
- Theo Phạm Thu Linh và Phạm Nguyên Vinh khảo sát vai trò của siêu âm
thành ngực trong chẩn đoán và điều trị rò ĐMV qua 26 bệnh nhân được phẫu thuật
tại viện Tim thành phố Hồ Chí Minh cho thấy có kết quả siêu âm phù hợp với
phẫu thuật trong 22 trường hợp (84%). Có 3 trường hợp nhiều lỗ rò trên một nhánh
ĐMV nhưng siêu âm chỉ ghi nhận một trường hợp, có 1 trường hợp ĐMV rò vào
thất phải nhưng không phát hiện được trên siêu âm [6].
- Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) báo cáo giá trị của siêu âm
Doppler tim trong chẩn đoán rò ĐMV được đóng trên 17 bệnh nhân. Kết quả
được so sánh với chụp ĐMV qua da. Kết quả cho thấy: siêu âm chẩn đoán có

21
rò ĐMV thì khi được chụp ĐMV qua da có độ nhạy và đặc hiệu là 100%. Chẩn
đoán vị trí đổ vào của rò ĐMV bằng siêu âm tim có độ nhạy: 88,2%; độ đặc
hiệu: không xác định. Đánh giá mức độ giãn của ĐMV với độ nhạy: 94%, độ
đặc hiệu: 100% [3].
- Theo tác giả Lê Anh Minh nghiên cứu 32 bệnh nhân được điều trị đóng
rò ĐMV bằng dụng cụ qua da tại Trung tâm tim mạch bệnh viện Bạch Mai cho
thấy đa số bệnh nhân phát hiện khá muộn trên 6 tuổi chiếm trên 81%, có 28/32
bệnh nhân (87,4%) phát hiện đường rò trên siêu âm Doppler tim, 2 bệnh nhân
(6,3%) không thấy rò ĐMV trên siêu âm tim, 2 bệnh nhân (6,3%) thấy dòng rối
ở ĐMP nhưng không xác định được ĐMV rò. Thủ thuật đóng lỗ rò bằng dụng
cụ được thực hiện thành công 31/32 bệnh nhân (96,9%). Shunt tồn lưu có 6
bệnh nhân (19,35%), có 5 bệnh nhân (16,13%) có shunt ở mức độ không đáng
kể, 1 bệnh nhân (3,2%) có shunt ở mức ít - vừa [7].

22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Bao gồm tất cả các bệnh nhân từ 0-15 tuổi được chẩn đoán rò ĐMV và
đã được thông tim chẩn đoán từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm bệnh nhân từ 0-15 tuổi chẩn đoán rò ĐMV có chỉ định thông
tim chẩn đoán can thiệp đóng rò bằng dụng cụ qua da trong thời gian từ tháng
1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đủ các điều
kiện sau:
- Được siêu âm chẩn đoán bởi hai bác sĩ tim mạch.
- Bệnh nhân được thông tim chỉ định can thiệp đóng rò ĐMV bằng dụng
cụ qua da.
- Không kèm theo các bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng yêu cầu nghiên cứu.
- Bệnh nhân tái khám định kỳ sau can thiệp.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán rò động mạch vành
Bệnh nhân được chẩn đoán rò vành khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Kết quả siêu âm tim của ít nhất 2 bác sĩ tim mạch nhi khẳng định có rò
ĐMV.

23
Tiêu chuẩn chẩn đoán rò vành trên siêu âm: giãn ĐMV trên siêu âm 2D,
có phổ rối trong ĐMV trên siêu âm màu, thấy lỗ rò ĐMV đổ vào buồng tim
hoặc động mạch phổi.
- Kết quả thông tim chụp mạch vành có rò vành.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả gồm 2 phần hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Được tính theo công thức [1]:
n =
Z2
(1-α/2) × p × q
d2
Với:
n: Là cỡ mẫu tối thiểu
Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2) = 1,96
p: Là tỷ lệ can thiệp đóng rò ĐMV qua da không thành công, theo Lê
Anh Minh là khoảng 3,1% [7].
p = 0,031 => q = 1 - p = 1 - 0,031 = 0,969
d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 5%
n =
(1,96)2
× 0,031 × 0.969
= 46
(0,05)2
Như vậy chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 46 trường hợp
Tuy nhiên là bệnh hiếm gặp nên chúng tôi sẽ lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân
đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu tháng 1 năm 2010
đến tháng 5 năm 2019.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Nhóm bệnh nhân tiến cứu

24
- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện
Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 6 năm 2018 tới tháng 5 năm 2019,
thỏa mãn đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Trước khi đóng rò ĐMV: hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các xét
nghiệm cơ bản, chụp X-quang tim phổi, siêu âm tim qua thành ngực ít nhất 2
lần bởi 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi làm độc lập.
- Đóng rò ĐMV bằng dụng cụ theo quy trình Trung tâm tim mạch trẻ em
Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Siêu âm tim trong vòng 24-72 giờ sau đóng ĐMV. Các chỉ số siêu âm
tim cần quan tâm sau khi đóng rò ĐMV như là vị trí dụng cụ, shunt tồn lưu,
kích thước, chức năng tâm thu thất trái, ước tính áp lực động mạch phổi, tình
trạng hở van tim...
- Các bệnh nhân sau khi xuất viện được khám lại theo quy định của bệnh
viện. Kết quả các lần khám lại được ghi nhận và đánh giá theo mức thời gian
sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
2.2.3.2. Nhóm bệnh nhân hồi cứu
- Bệnh nhân rò động mạch vành được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện
Nhi Trung ương trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 tới tháng 5 năm 2018,
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Thu thập các thông tin hành chính, tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng, thông tin can thiệp và các lần khám lại trước đó theo cùng một mẫu
bệnh án nghiên cứu với nhóm bệnh nhân tiến cứu.
- Bệnh nhân khi có lịch khám lại sẽ được khám và đánh giá các triệu
chứng lâm sàng, điện tâm đồ, x quang ngực, siêu âm tim theo mẫu bệnh án
thống nhất.

25
2.2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu đóng rò động mạch vành
Bệnh nhân rò ĐMV được
thông tim chẩn đoán
Bệnh nhân hồi cứu Bệnh nhân tiến cứu
Bệnh nhân không can
thiệp đóng rò vành
Bệnh nhân can thiệp
đóng rò vành
Đánh giá can thiệp sau
1, 3, 6 tháng
Mục
tiêu 1
Thu thập số liệu trong
quá trình can thiệp
Mục
tiêu 2

26
2.2.4. Các biến số và chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các biến số cho mục tiêu 1
Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi phát hiện bệnh, can thiệp.
- Giới: nam và nữ.
- Thời gian nằm viện.
Lâm sàng
- Các triệu chứng cơ năng khởi phát: đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh
trống ngực, chương trình khám sàng lọc tim mạch, tình cờ phát hiện khi đi
khám bệnh khác...
- Các triệu chứng thực thể trước đóng rò ĐMV: tiếng thổi tâm thu, tâm
trương, liên tục.
+ Tiếng thổi tâm thu: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ
tâm thu
+ Tiếng thổi tâm trương: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời
kỳ tâm trương.
+ Tiếng thổi liên tục: nghe được tiếng thổi bằng tai nghe trong thời kỳ
tâm thu và tâm trương.
- Đánh giá mức độ suy tim theo phân độ của Ross [42]:
+ Độ 1: không có triệu chứng.
+ Độ 2:
Thở nhanh hoặc khó thở mức độ nhẹ khi ăn.
Khó thở nhẹ khi gắng sức ở trẻ lớn.
+ Độ 3:
Thở nhanh hoặc vã mồ hôi rõ rệt khi ăn.
Khó thở gắng sức rõ rệt ở trẻ lớn.
Thời gian kéo dài có thể kèm theo cân nặng thấp.

27
+ Độ 4: những triệu chứng như thở nhanh, rút lõm lồng ngực, vã mồ hôi,
thở rên biểu hiện cả khi trẻ đang ngủ
Cận lâm sàng
- Phim chụp X quang ngực thẳng: đánh giá suy tim và tăng cung lượng tim
bằng chỉ số tim ngực, cung động mạch phổi phồng, tăng tuần hoàn phổi.
Đánh giá chỉ số tim ngực tăng khi [10]
+ Dưới 2 tuổi: trên 55%
+ Trên 2 tuổi: trên 50%
Cách tính chỉ số tim ngực:
Hình 2.1. Cách tính chỉ số tim ngực [10]
Chỉ số tim ngực =
𝑐
𝑑
.100
Cung động mạch phổi phồng: có/không
Cung động mạch phổi phồng xác định nhờ cung thứ 2 bên trái
Bình thường cung thứ 2 không vượt quá đường nối của bờ ngoài cung thứ 1
và bờ ngoài của mỏm tim.
Cung động mạch phổi gọi là phồng khi vượt qua giới hạn này.

28
Hình 2.2. Cách xác định cung động mạch phổi phồng [10]
Tăng tuần hoàn phổi:
+ Lớn động mạch rốn và ngoại biên
+ Khẩu kính động mạch vùng đỉnh và đáy ≥ 1:1
- Siêu âm Doppler tim:
Đánh giá đặc điểm rò ĐMV:
+ Kích thước ĐMV rò ĐMV (Z - score) theo nguồn của đại học Boston
2007..
+ Kích thước lỗ rò (mm).
+ Vị trí đường rò đổ vào buồng tim.
+ Chiều shunt qua đường rò: Trái – phải; phải – trái.
+ Chênh áp tâm thu tối đa qua đường rò (mmHg).
Đánh giá thất trái [18]:
+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương, tâm trương.
+ Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu, tâm trương.
+ Đánh giá EF:
+ EF < 30%: giảm nặng chức năng thất trái.
+ EF = 30-50%: giảm vừa chức năng thất trái.

29
+ EF > 50%: chức năng thất trái bình thường
Cách tính EF trên siêu âm tim trên siêu âm TM
EF =
𝑽𝒅 − 𝑽𝒔
𝑽𝒅
. 100 Vd =
𝟕.𝑫𝒅𝟑
𝟐,𝟒 + 𝑫𝒅
Vs =
𝟕.𝑫𝒔𝟑
𝟐,𝟒 + 𝑫𝒔
Trong đó:
+ Vd: thể tích thất trái cuối tâm trương
+ Vs: thể tích thất trái cuối tâm thu
+ Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương
+ Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu
Đánh giá mức độ hở van 2 lá và van 3 lá:
+ Doppler liên tục hở 2 lá và van 3 lá được thể hiện bằng một phổ âm
tính trong thời kỳ tâm thu.
+ Doppler màu thấy xuất hiện dòng máu dạng khảm từ van 2 lá và van 3
lá đi lên buồng nhĩ trong thời kỳ tâm thu.
+ Các mức độ hở: độ I < 1,5cm, độ II: 1,5-3cm, độ III: 3-4,5cm, độ IV:
sát trần nhĩ. Với độ I: hở nhẹ; độ II, III: hở trung bình; độ IV: hở nặng.
Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ và động mạch phổi:
+ Doppler liên tục thu được phổ dương có vận tốc tăng nhanh đạt mức tối
đa ở đầu tâm trương rồi giảm dần xuống cuối tâm trương.
+ Doppler màu thấy dòng phụt ngược từ van động mạch lớn về tâm thất.
+ Mức độ hở van: Độ I: dòng phụt ngược ngay dưới van động mạch, Độ
II: Dòng phụt ngược không vượt quá 1/3 chiều dài tâm thất. Độ III: Dòng phụt
ngược không vượt quá 2/3 chiều dài tâm thất. Độ IV: Dòng phụt ngược tới vùng
mỏm tâm thất. Độ I: hở nhẹ; Độ II, III: hở trung bình; Độ IV: hở nặng [18] .
Tính độ nhạy dựa vào thông tim và siêu âm tim
- Điện tim: Đánh giá nhịp, trục điện tim và tăng gánh các buồng tim.
+ Tăng gánh nhĩ phải khí P ở D II > 2,5 mm
+ Tăng gánh nhĩ trái khi song P kéo dài trên 95 ms hoặc/và sóng P có móc.

30
+ Tăng gánh thất phải: cường độ sóng R ở V1 > 98% theo tuổi hoặc/ và
cường độ sóng S ở V5, V6 > 98% theo tuổi.
+ Tăng gánh thất trái: cường độ sóng R ở V6 hoặc sóng S ở V1 > 98%
theo tuổi [55].
Thiếu máu cơ tim: có/ Không.
Thiếu máu cơ tim được xác định khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Sóng Q sâu > 4mm, rộng > 40ms.
+ Sóng T âm ở các chuyển đạo D1, aVL và các chuyển đạo trước tim.
+ Đoạn ST-T thay đổi ở các chuyển đạo trước tim [14].
2.2.4.2. Các thông số cho mục tiêu 2
Tổn thương giải phẫu trên thông tim:
- Loại đường rò: typ I, typ II.
- Kích thước đường rò (mm).
- Số lượng đường rò.
- Vị trí lỗ rò đổ vào buồng tim.
Kết quả can thiệp- theo dõi sau can thiệp
- Tỷ lệ thành công chung của can thiệp.
- Loại và số dụng cụ sử dụng, số lần can thiệp trên mỗi bệnh nhân.
- Shunt tồn lưu sau đóng.
- Các biến chứng có thể gặp: nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, thuyên
tắc mạch, di lệch dụng cụ, tuột dụng cụ, tử vong, VNTMNK…
- Tiêu chuẩn thủ thuật can thiệp thành công và thất bại:
Thủ thuật thành công: khi thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt,
không di lệch, không có shunt tồn lưu hoặc shunt tồn lưu nhỏ, không có biến
chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật.
Thủ thuật thất bại: không đóng được lỗ rò bằng dụng cụ do không cố
định được dụng cụ hoặc không đưa ống thông qua lỗ rò được, hoặc dụng cụ đặt
vào nhưng bị tuột hoặc di lệch ở vị trí gây tắc nhánh ĐMV nuôi cơ tim, tuột

31
vào buồng tim…, các biến chứng lớn phải phẫu thuật như tuột dụng cụ, di lệch
dụng cụ, thủng tim, đứt dây chằng van tim....
Các thông số theo dõi khám lại
Sau can thiệp bệnh nhân thường được hẹn khám lại sau 1, 3 và 6 tháng.
- Lâm sàng:
Suy tim: mức độ suy tim được phân độ theo tiêu chuẩn của Ross.
Đau ngực có còn hay không.
Tiếng thổi còn hay không?
- Xquang ngực thẳng: đánh giá chỉ số tim ngực.
- Điện tim: trục điện tim, các rối loạn nhịp.
- Siêu âm tim: đánh giá Dd, Ds, EF, nhĩ trái, động mạch chủ, động mạch
phổi, hở ba lá, hai lá, hở van động mạch chủ, van động mạch phổi.
2.2.5. Phân tích và xử trí số liệu
- Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 với
các test thống kê thường dùng trong y học.
- Các kết quả có tính định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ±
độ lệch chuẩn (nếu bố phối chuẩn) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (nếu
phân bố không chuẩn), các kết quả có tính chất định tính được thể hiện dưới
dạng tỷ lệ %.
- Sử dụng Chi-square để so sánh hai tỉ lệ, T test để so sánh 2 trung bình.
Các so sánh, thống kê được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ.
2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Thông tin bệnh nhân được giữ bí mật.
- Nghiên cứu này không can thiệp vào quá trình điều trị của bệnh nhân.
- Đề tài phục vụ mục đích khoa học không ảnh hưởng đến sức khỏe
bệnh nhân và được sự thông qua của hội đồng y đức nhà trường.

32
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tại Bệnh Viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2019 có 32
bệnh nhân được chỉ định thông tim đóng rò ĐMV qua da ( có 5 bệnh nhân hồi
cứu) vì vậy chúng tôi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 32
bệnh nhân.
Thủ thuật được tiến hành trên 32 bệnh nhân, trong đó chụp mạch thấy có
2 bệnh nhân rò ĐMV nhỏ quyết định không can thiệp, có 6 bệnh nhân thất bại
thủ thuật can thiệp đóng rò ĐMV dụng cụ, 24 bệnh nhân can thiệp đóng được
rò ĐMV bằng dụng cụ, trong đó có 2 bệnh nhân còn shunt tồn lưu lớn phải
phuẫn thuật vá lại lỗ rò. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đánh giá kết quả đóng rò
ĐMV qua da trên 22 trường hợp, còn 8 bệnh nhân sẽ được phân tích các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả can thiệp.
Theo dõi dọc 22 bệnh nhân do thời gian lấy số liệu kéo dài nên chúng tôi
chỉ theo dõi sau 1 tháng được 22 trường hợp, sau 3 tháng được 20 trường hợp,
sau 6 tháng và 19 trường hợp.

33
Sơ đồ 3.1. Theo dõi sau can thiệp đóng rò động mạch vành qua da
Theo dõi 22 BN sau 1
tháng
6 BN không đóng
được lỗ rò trong
can thiệp
2 BN sau đóng rò còn
shunt tồn lưu lớn vì
thế phải mổ thắt lỗ rò
32 bệnh nhân có chỉ định
thông tim can thiệp
2 BN lỗ rò nhỏ
không can thiệp
30 BN can thiệp
22 BN thành công
Theo dõi 20 BN sau 3
tháng
8 BN thất bại
Theo dõi được 19 BN
sau 6 tháng

34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Lứa tuổi n %
< 12 tháng 13 40,6
12 - < 60 tháng 12 37,5
≥ 60 tháng 7 21,9
Nhận xét:
- Đa số bênh nhân được phát hiện sớm, nhóm trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ
lớn (78,1%), trong đó nhóm trẻ dưới 12 tháng chiếm tới 40,6 % chứng tỏ trẻ
được phát hiện và can thiệp sớm.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình phát hiện và can thiệp
Đặc điểm Phát hiện
(X ± SD)
Can thiệp
(X ± SD)
Min Max
Tháng tuổi 29,65 ± 42,79 30,87 ± 42,73 2 169
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 30,87 tháng, tuổi nhỏ nhất
là 2 tháng, lớn nhất 169 tháng. Tháng tuổi trung bình phát hiện là 29,65 tháng
tuổi.
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.3. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nam 20 62,5
Nữ 12 37,5
Tổng số 32 100
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi nam gặp nhiều hơn nữ, có 20 bệnh
nhân nam (62,5%) và 12 bệnh nhân nữ (37,5%).

35
3.1.3. Thời gian nằm viện điều trị
Số ngày điều trị của bệnh nhân rò ĐMV trung bình là 5 ngày, thấp nhất
là 2 ngày nhiều nhất là 12 ngày.
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
3.2.1. Triệu cứng cơ năng
Bảng 3.4. Một số triệu chứng phát hiện bệnh
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Khó thở 5 15,6
Hồi hộp đánh trống ngực 3 9,4
Sàng lọc 4 12,5
Tình cờ 20 62,5
Nhận xét:
- Đa số các trường hợp phát hiện bệnh do tình cờ phát hiện (62,5%), có
12,5% chẩn đoán là do siêu âm sàng lọc.
3.2.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5. Một số triệu chứng thực thể trước can thiệp
Tiếng thổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Tiếng thổi tâm thu 17 53,1
Tiếng thổi tâm trương 0 0
Tiếng thổi liên tục 10 31,3
Không có tiếng thổi 5 15,6
Tổng số 32 100
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều nhất là tiếng thổi tâm thu
(53,1%), tiếng thổi liên tục (31,3%), có 5 trường hợp không nghe thấy tiếng
thổi trên lâm sàng (15,6%).

36
Bảng 3.6. Phân loại suy tim trước can thiệp theo Ross
Suy tim Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Độ I 27 84,4
Độ II 4 12,5
Độ III 1 3,1
Độ IV 0 0
Tổng số 32 100
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số được phát hiện sớm nên mức độ
suy tim theo phân độ của Ross chủ yếu là độ I ( 84,4 %) và độ II (12,5%), chỉ
có 1 trường hợp suy tim độ III (3,1%).
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.3.1. Các thay đổi trên x quang ngực thẳng
Bảng 3.7. Những thay đổi trên phim x quang ngực thẳng
Đặc
điểm
Tăng tưới máu phổi Tăng CSTN Cung ĐMP phồng
n % n % n %
Có 4 12,5 22 68,8 2 6,3
Không 28 87,5 10 31,1 30 93,7
Tổng số 32 100 32 100 32 100
Nhận xét:
- Dấu hiệu tăng tưới máu phổi và cung động mạch phổi phồng chỉ chiếm lần
lượt là 12,5 % và 3,1%. Tăng chỉ số tim ngực khá cao gặp 22 bệnh nhân (68,8%)
chứng tỏ có dấu hiệu buồng tim giãn, nó cũng là một chỉ định can thiệp.

37
3.3.2. Điện tim
Bảng 3.8. Một số thay đổi trên điện tim
Thông số
Kết quả
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Trục điện tim
Trung gian 23 71,9
Trục trái 3 9,3
Trục phải 6 18,8
Nhịp
Xoang 32 100,0
Block A-V cấp 1 1 3,1
Block nhánh 2 6,3
Tăng gánh
Thất trái 14 43,8
Thất phải 10 31,2
Nhĩ trái 5 15,6
Nhĩ phải 4 12,5
Thiếu máu cơ tim 3 9,4
Nhận xét:
- Tất cả bệnh nhân đều nhịp xoang, rối loạn dẫn truyền chỉ có một trường
hợp block nhĩ thất cấp I (3,1%), 2 trường hợp block nhánh phải (6,3%).
- Tỷ lệ tăng gánh thất phải (31,2%) và thất trái (43,8%) gặp khá cao
chứng tỏ có sự giãn buồng tim.
- Có 3 trường hợp thấy thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ biểu hiện bằng
ST chênh và có sóng T dẹt.

38
3.3.3. Kết quả siêu âm - Doppler tim
Bảng 3.9. Đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm (nơi rò, lỗ đổ)
Rò vành Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Nguồn gốc
Gốc ĐMV trái 17 53,1
ĐMV phải 14 43,8
Cả ĐMV phải và trái 1 3,1
Lỗ đổ
Thất trái 1 3,1
Thất phải 16 50
Nhĩ trái 2 6,3
Nhĩ phải 12 37,5
Động mạch phổi 1 3,1
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rò ĐMV phải và trái là gần tương
đương nhau, chỉ có 1 trường hợp rò ở cả hai động mạch vành (3,1%).
- Lỗ rò ĐMV đổ vào vị trí buồng tim hoặc mạch máu trên siêu âm cho
thấy phần lớn rò vào tim bên phải (91,7%), nhiều nhất là thất phải (50%), rồi
đến nhĩ phải (37,5%).
Bảng 3.10. So sánh kết quả chẩn đoán ĐMV siêu âm tim và thông tim
Siêu âm Thông tim
ĐMV trái ĐMV phải ĐMV trái ĐMV phải
Tim phải
Nhĩ phải 9 6 10 6
Thất phải 5 9 5 9
ĐMP 1 0 1 0
Tim trái
Nhĩ trái 1 0 1 0
Thất trái 1 0 1 0
Tổng số 17 15 18 15
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm về vị trí xuất phát trùng
khớp với kết quả trên thông tim. Có 1 trường hợp trên thông tim phát hiện rò
cả ĐMV trái và phải vào nhĩ phải, vì thế số đường rò trên thông tim là 33 cao
hơn số BN là 32.

39
Bảng 3.11. So sánh đường kính động mạch vành, đường kính lỗ rò trên
siêu âm tim và thông tim
Đường
kính
Siêu âm Thông tim
p
X ± SD
(mm)
Z-Score X ± SD
(mm)
Z-Score
ĐMV 8,04 ± 3.81 12,04 ± 3.45 8,04 ± 5,29 11,2 ± 3,96 0,07
Lỗ rò 4,58 ± 2.58 3,78 ± 2,06 0,03
Nhận xét:
Kích thước của động mạch vành khá lớn với đường kính ĐMV 8,04 ±
3,81mm. Không có sự khác biệt giữa kích thước động mạch vành trên siêu âm
và thông tim, tuy nhiên kích thước lỗ rò trên thông tim nhỏ hơn siêu âm có ý
nghĩa thống kê với p = 0,03 (p < 0,05).
Bảng 3.12. Mức độ hở van timkèm theo trên siêu âm tim
Mức
Độ
HoHL HoBL HoC HoP
n % n % n % n %
Không 30/32 90,3 22/32 58,1 30/32 96,8 31/32 96,8
Nhẹ 2/32 9,7 9/32 38,7 2/32 3,2 1/32 3,2
Trung bình 0/32 0 0/32 0 0/32 0,0 0/32 0,0
Nặng 0/32 0 1/32 3,2 0/32 0,0 0/32 0,0
Nhận xét:
Hở van ít gặp chủ yếu là hở nhẹ van ba lá (38,7%), hở van ba lá nhẹ có
thể là sinh lý bình thường, chỉ có 1 trường hợp có hở van ba lá nặng (3,2%)
trước can thiệp, chúng tôi cũng ghi nhận 2 trường hợp hở van hai lá nhẹ (9,7%),
2 trường hợp hở chủ nhẹ và 1 trường hợp hở phổi nhẹ. Đa số hở van này đều
không ảnh hưởng đến chức năng tim…

40
3.4. Kết quả thông tim và bít rò ĐMV
3.4.1. Đặc điểm rò ĐMV
Theo phân loại rò ĐMV của Chiu và cộng sự năm 2008 có 2 type rò
ĐMV khác nhau:
Bảng 3.13. Phân bố hình thái rò ĐMV
Hình thái Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Type I 31 96,9
Type II 1 3,1
Tổng số 32 100
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là type I (96,9%), chỉ có 1
trường hợp type II (3,1%).
3.4.2. Kết quả bít rò ĐMV
Biểu đồ 3.1. Kết quả can thiệp bít rò ĐMV
Trong 32 bệnh nhân tiến hành can thiệp có 2 trường hợp (6,25%) không
can thiệp do kích thước đường rò quá nhỏ. Có 22 trường hợp (68,75%) can thiệp
thành công. Trong 8 trường hợp thất bại trong đó 6 trường hợp (18,75 %) không
đóng được và 2 trường hợp (6,25%) sau đóng có shunt tồn lưu lớn phải phẫu
thuật vá đường rò.
22 BN
73,3%
6 BN
20%
2 BN
6,7%
Thành công Không can thiệp được Shunt tồn lưu lớn

41
Bảng 3.14. Shunt tồn lưu ngay sau can thiệp
Đặc
điểm
Shunt tồn lưu Dụng cụ đóng rò/ BN có shunt tồn lưu
Có Không ADO I ADO II COIL PLUG ASO
n 6/24 18/24 1/6 1/6 2/6 2/6 0
% 25 75 16,7 16,7 33,3 33,3 0
Nhận xét:
Trong số 24 trường hợp đóng dù thì có 6 trường hợp (25%) có shunt tồn
lưu ngay sau đóng rò ĐMV, trong đó chủ yếu nhóm đóng rò ĐMV bằng COIL
và PLUG.
3.4.3. Biến chứng sau bít rò
Bảng 3.15. Các biến chứng sau can thiệp
Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Bán tắc động mạch đùi 1/32 3,1
Rung thất 1/32 3,1
Nhận xét:
Trong 32 bệnh nhân can thiệp có 2 trường hợp có biến chứng đó là 1
trường hợp bán tắc động mạch đùi, 1 trường hợp rối loạn nhịp rung thất phải
điều trị sốc điện.
3.4.4. Một số đặc điểm của dụng cụ bít rò
Bảng 3.16. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp
Tên dụng cụ Số bệnh nhân Tỉ lệ %
ADO I 6 24
ADO II 5 20
COIL 3 12
PLUG 10 40
ASO 1 4
Tổng số 25 100
Nhận xét:
Có 24 trường hợp can thiệp, có 1 trường hợp sử dụng 2 dụng cụ, 23
trường hợp sử dụng 1 dụng cụ. Các dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu của tôi
là PLUG (40%), ADO I và II (44%).

42
3.5. Theo dõi sau can thiệp
3.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.17. So sánh tiếng thổi trước và sau can thiệp
Tiếng thổi
Trước can thiệp Sau can thiệp 1 tháng
n % n %
Tâm thu 17 53,1 4 16,7
Liên tục 10 31,3 3 12,5
Không có tiếng thổi 5 15,6 17 70,8
Tổng số 32 100 24 100
Nhận xét:
Theo dõi ngay sau can thiệp 1 tháng thấy còn 7 trường hợp có tiếng thổi
do còn có shunt tồn lưu, hở van tim.
Biểu đồ 3.2. Theo dõi suy tim trước và sau can thiệp
Nhận xét:
Sau can thiệp tỷ lệ suy tim độ II, III giảm ngay sau can thiệp, theo dõi
sau 3 tháng chỉ còn suy tim độ
0
20
40
60
80
100
120
Trước can
thiệp
Sau can
thiệp
Sau 1 thángSau 3 thángSau 6 tháng
độ I
độ II
độ III

43
3.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Biểu đồ 3.3. Theo dõi chỉ số tim ngực trước và sau can thiệp
Nhận xét:
Theo dõi chỉ số tim ngực sau can thiệp giảm dần, tăng chỉ số tim ngực
trước can thiệp 75%, sau 1 tháng 67,9%, sau 3 tháng còn 54,5%, sau 6 tháng
chỉ còn 43,5% tăng chỉ số tim ngực.
Bảng 3.18. Những thay đổi một số thông số trên siêu âm trước can thiệp và
6 tháng sau can thiệp
Thông
số
Trước can thiệp
(n = 32)
Sau 6 tháng
(n= 19)
p
(X ± SD)
mm
Z-score (X ± SD)
mm
Z-score
NT 18,26 ± 4,81 0,83 ± 1,73 18,43 ± 4,16 - 0,05 ± 1,3 0,03
Dd 32,5 ± 8,97 3,13± 1,91 30,44 ± 9,17 0,67 ± 1,96 <0,01
Ds 20,91 ± 5,63 2,37 ± 1,39 20,34 ± 5,88 0,99 ± 1,92 < 0,01
Nhận xét:
Sau can thiệp có sự giảm kích thước thất trái cuối tâm trương, tâm thu
và nhĩ trái một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Trước
can thiệp
Sau 1
tháng
Sau 3
tháng
Sau 6
tháng
CSTN tăng
CSTN bình thường

44
Biểu đồ 3.4. Hở van tim trước và sau can thiệp
Nhận xét:
Sau can thiệp thấy số lượng hở van 3 lá giảm sau 6 tháng còn 3 trường
hợp và đều là hở nhẹ, hở 2 lá sau 6 tháng còn 1 trường hợp hở nhẹ
Bảng 3.19. Kết quả shunt tồn lưu sau can thiệp
Shunt tồn lưu
Sau 3 ngày Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng
n 6/24 4/24 4/22 4/21
% 25 16,6 18,2 19
Nhận xét:
Kết quả can thiệp cho thấy tỷ lệ shunt tồn lưu khá cao chiếm 25%, Theo
dõi sau 1, 3 và 6 tháng ghi nhận còn 4 trường hợp shunt tồn lưu (lần lượt là
16,6, 18,2 và 19%), trong đó có 2 trường hợp shunt tồn lưu lớn và 2 trường hợp
shunt tồn lưu nhỏ.
0
2
4
6
8
10
12
Trước CT 1 tháng 3 tháng 6 tháng
HoBL
HHL
HoP
HoC

45
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân
Bệnh rò ĐMV được khuyến cáo điều trị sớm, sự cấp bách về thời điểm
điều trị phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng huyết động do lưu lượng shunt trái-
phải quyết định. Có thể phải điều trị đóng đường rò sớm ngay những ngày,
tháng đầu tiên của trẻ do shunt lớn, trẻ suy hô hấp, suy tim tiến triển không cải
thiện sau khi đã điều trị nội khoa. Cũng có thể đóng đường rò muộn hơn, sau
năm đầu tiên nếu như sự phát triển của trẻ không bị ảnh hưởng nhiều.
Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân chúng tôi là 30,87 ± 42,73 tháng tuổi
so với nghiên cứu của Lê Anh Minh độ tuổi trung bình là 23,81 ± 18,99 tuổi,
Đinh Thi Hương có độ tuổi trung bình là 16,00 ± 25,55 tuổi Xian-Yang Zhu có
độ tuổi trung bình là 18,0 ± 13,1 tuổi. Thì lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng
tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác vì thế đối tượng của chúng tôi là
bệnh nhân nhi. Mặt khác bệnh nhân khi có rò ĐMV lớn thường có biểu hiện
suy tim vì vậy sẽ đến khám sớm hơn, chính vì thế bệnh nhân được chẩn đoán
và điều trị tương đối sớm [3], [7], [54]. .
Trong nghiên cứu của tác giả Lê Anh Minh thì lứa tuổi dưới 6 tuổi chỉ
chiếm 18,8% thì trong nghên cứu của chúng tôi nhóm tuổi dưới 5 tuổi chiếm
tới 78,1% chứng tỏ trẻ được can thiệp khá sớm. [7].
4.1.2. Đặc điểm phân bố về giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ nam gặp nhiều
hơn nữ tương ứng với nghiên cứu của Lê Anh Minh. Nhưng trong nghiên cứu của
tác giả Hồ Sỹ Hà thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam. Theo nhiều tác giả nghiên cứu thì
không có sự khác biệt giữa nam và nữ [2]. Có thể do cỡ mấu của chúng tôi chưa
đủ lớn nên tỷ lệ nam gặp khá cao so với nữ.

46
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau ngực và khó thở là hai triệu chứng hay gặp tuy nhiên trong nghiên
cứu của chúng tôi khó thở chiếm 15,6% thường đi kèm với bệnh khác như viêm
phổi, hồi hộp đánh trống ngực chiếm 9,4%, không có ghi nhận trường hợp nào
đau ngực. So với nghiên cứu khác tỷ lệ đau ngực, khó thở của chúng tôi thấp
hơn nhiều như nghiên cứu của tác giả Lê Anh Minh đau ngực (46,9%), khó thở
(43,7%); như tác giả Đinh Thị Hương tỷ lệ đau ngực và khó thở lần lượt là
81,2% và 56,2%; Abdi Jama đau ngực (52%), khó thở (24%). Giải thích cho
điều này này do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên bệnh nhân nhi đa số
đều được chẩn đoán sớm và rất khó để ghi nhận triệu chứng đau ngực ở bệnh
nhân nhi [3], [7], [34].
- Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân được phát hiện chủ yếu
là tình cờ đi khám phát hiện bệnh (62,5%) khi đi khám các bệnh khác, tỷ lệ phát
hiện nhờ sàng lọc tim bẩm sinh chỉ là 12,5% qua đây có thể thấy rằng các triệu
chứng lâm sàng không đặc hiệu, phát hiện do sàng lọc còn thấp.
- Các trường hợp không có triệu chứng chiếm đa số (75%) tương đương
tỷ lệ nghiên cứu của Phạm Thu Linh (77%) và Yi‑Fan Li (91%) tuy nhiên cao
hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Anh Minh (12,4%) [6], [7], [54].
4.2.2. Triệu chứng thực thể
Tiếng thổi của rò động mạch vành do thay đổi áp lực từ nơi có vị trí cao
là trong lòng ĐMV đến nơi có vị trí thấp. Rò ĐMV có thể hoặc không gây tiếng
thổi tim trên lâm sàng, có thể là tiếng thổi liên tục nhưng vị trí của tiếng thổi
cũng thay đổi tùy thuộc vị trí giải phẫu lỗ rò cũng như vị trí xuất phát bên ĐMV
trái hay phải, vị trí đổ vào đâu, đường kính và lưu lượng, có đảo shunt hay chưa.
Tuy nhiên triệu chứng này không phải luôn luôn có mà có thể thay đổi theo
diễn biến của bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiếng thổi tâm thu hay gặp

47
nhất (53,1%) kế tiếp đến là tiếng thổi liên tục (31,3%), không có trường hợp
nào ghi nhận tiếng thổi tâm trương. Có 15,6% bệnh nhân không nghe được
tiếng thổi trên lâm sàng. Theo dõi sau can thiệp thấy rằng tỷ lệ còn tiếng thổi
giảm rõ rệt chỉ còn 29,2% có tiếng thổi. So với nghiên cứu của Lê Anh Minh
thì nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có tiếng thổi tâm trương. Theo dõi
sau can thiệp tiếng thổi của chúng tôi cao hơn so với của Lê Anh Minh (6,5%)
do tỷ lệ shunt tồn lưu chúng tôi cao hơn [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là suy tim độ I (81,2%), độ II
và độ III chỉ chiếm lần lượt là 15,63% và 3,12% chứng tỏ trẻ được phát hiện
và can thiệp sớm. So nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà thì tỷ lệ suy tim chúng tôi cao
hơn do sử dụng tiêu chuẩn suy tim khác nhau [2]. Theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ
suy tim giảm rõ rệt trước can thiệp có 13% suy tim độ II và 3% suy tim độ III
sau can thiệp 3 tháng chỉ còn suy tim độ I tức không có biểu hiện triệu chứng
trên lâm sàng.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1. Các thay đổi trên x quang tim phổi
Rò ĐMV làm tăng cung lượng tim bên trái hoặc có thể cả bên phải phụ
thuộc giải phẫu lỗ rò. Nếu lỗ rò lớn đổ vào động mạch phổi thì động mạch phổi
sẽ giãn sớm do cơ chế bệnh sinh có luồng thông lớn giống bệnh sinh của còn
ống động mạch. Động mạch phổi sẽ giãn sớm, sau đó là giãn thất phải và tăng
áp lực động mạch phổi. Phim x quang tim phổi thẳng là cách đơn giản và khách
quan cho phép đánh giá định tính tăng tưới máu phổi ở bệnh nhân khi có bất cứ
sự tăng cung lượng tim nào. Hậu quả có thể được thấy sớm trên x quang tim
phổi với hình ảnh xung huyết, ĐMP giãn to ra.
Trên phim chụp x quang thấy có 68,8% có tăng chỉ số tim ngực, có 12,5%
tăng tưới máu phổi đây là bằng chứng khách quan chứng minh sự tồn tại bất
thường của dòng shunt trái - phải gây lên sự gia tăng cung lượng tiểu tuần hoàn
và đại tuần hoàn. Có 3,1% ghi nhận có cung động mạch phổi phồng. Tỷ lệ tăng

48
tưới máu hổi của chúng tôi thấp hơn hẳn so với của Lê Anh Minh (62,5%) có
thể do chúng tôi can thiệp sớm hơn. Tỷ lệ tăng chỉ số tim ngực của chúng tôi
cao hơn của tác giả Đào Sỹ Nghiệp (31,2%), Hồ Sỹ Hà (51,6%) do kích thước
rò ĐMV của chúng tôi to hơn.[2],[7]. Theo dõi số lượng tăng chỉ số tim ngực
sau can thiệp 6 tháng (43,5%) cho thấy giảm rõ rệt so với trước can thiệp.
4.3.2. Các thay đổi trên điện tim
Với đặc điểm sinh lý bệnh của rò ĐMV là sự tăng thể tích tâm trương
thất trái, nên những ảnh hưởng sớm và hay gặp trên điện tim là dấu hiệu dày
thất trái tăng gánh tâm trương. Những thay đổi khác như dày thất phải tăng
gánh tâm thu có thể gặp muộn hơn, khi đã có TAĐMP ở mức độ nhất định và
đã ảnh hưởng đến thất phải. Các rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp cũng có thể
kèm theo.
Kết quả cho thấy 100% trẻ có nhịp xoang, có 1 bệnh nhân block nhĩ thất
cấp I, có 2 bệnh nhân có block nhánh, và 3 bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu
trên điện tim (9.3 %) như ST chênh, T dẹt. Tất cả các trường hợp trước can
thiệp đều không phải điều trị gì về rối loạn nhịp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp tỷ lệ khá lớn tăng gánh thất phải
và thất trái lần lượt là 43,3% và 33,3%, tỷ lệ này của chúng tôi tương ứng với
Yi‑Fan Li (33,3%) và của Hồ Sỹ Hà (53,6%). Sau can thiệp thì có 1 trường hợp
rối loạn nhịp nghiêm trọng là rung thất phải sốc điện cắt cơn, sau đó bệnh nhân
ổn định điều trị bằng thuốc, ra viện và tái khám không còn rối loạn nhịp, bệnh
nhân được ngừng thuốc điều trị rối loạn nhịp sau tái khám 1 tháng [54] .
Trong nghiên cứu của Lê Anh Minh (2013) trên 32 bệnh nhân bít rò
ĐMV thì có đến 96,7% không có rối loạn nhịp (nhịp xoang), 8 bệnh nhân có
trục xu hướng trái, 1 bệnh nhân có block nhánh trái không hoàn toàn thì
nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Lê Anh Minh
và Yi‑Fan Li.

49
Tỷ lệ thiếu máu cơ tim của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Hồ
Sỹ Hà (14,3%) [2].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác cho thấy rối
loạn nhip trong rò ĐMV không đặc hiệu.
4.3.3. Kết quả siêu âm Doppler tim
4.3.1.1. Đặc điểm rò động mạch vành
Siêu âm tim là một biện pháp chẩn đoán nhanh và có giá trị cao trong
chẩn đoán rò ĐMV, tuy nhiên lại phụ thuộc kinh nghiệm người làm. Hình ảnh
có thể thấy trên doppler mầu với dòng shunt, khảm mầu hoặc dòng rối có tốc
độ dòng máu cao. Tổn thương rò ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ
rò vành trái (50%) cao hơn rò vành phải (46,9%). Về vị trí rò của động mạch
vành nhiều nhất là thất phải (50%) rồi đến nhĩ phải (37,5%), chỉ có một số ít đổ
vào nhĩ trái (6,3%), thất trái (3,1%), động mạch phổi (3,1%)
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm tim với một số
nghiên cứu
Nhóm NC
Kết quả
Hồ Sỹ Hà
N = 31
(1tuần -
12T)
Lê Anh
Minh
N = 32
(4th – 65T)
Whang Sh
N = 52
(9th - 52T)
Nông Văn
Mạnh
N = 32
(1th - 15T)
Rò
ĐMV
(%)
ĐMV phải 51,5 67,9 71,2 46,9
ĐMV trái 36,4 25 28,8 50
Cả hai 12,1 7,1 0 3,1
Vị
Trí
Rò
vào
(%)
Thất trái 12,1 3,6 7,0 3,1
Thất phải 45,5 50 42,3 50
Nhĩ trái 6,0 3,6 11 6,3
Nhĩ phải 27,3 25 30,8 37,5
ĐMP 9,1 17,8 9,6 3,1

50
Rò động mạch vành chủ yếu đổ về tim phải, trong nghiên cứu của chúng
tôi đa phần rò ĐMV đều đổ vào tim phải (91,6%) kết quả này cũng tương đồng
với các nghiên cứu của Lê Anh Minh (92,8%), Hồ Sỹ Hà (81,9%) và Whang
Sh [7].
Kích thước của động mạch vành khá lớn với đường kính ĐMV 8,04 ±
3,81mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước động mạch
vành trên siêu âm và thông tim. Tuy nhiên kích thước lỗ rò trên thông tim (3,78
± 2,06) nhỏ hơn kích thước trên siêu âm (4,58 ± 2,06) có thể do đo lỗ rò trên
siêu âm tim dựa vào phổ Doppler nên kích thước sẽ lớn hơn vì vậy khi chọn
dụng cụ nên sử dụng kích thước đo trên thông tim.
4.3.1.2. Các thay đổi về thông số siêu âm Doppler sau can thiệp
Theo dõi sau 6 tháng có sự thay đổi đường kính thất trái, nhĩ trái theo
chiều hướng giảm đi sau can thiệp chứng tỏ có sự hồi phục chức năng tim.
Trong nghiên cứu này do tiến hành ở trên trẻ em nên chúng tôi có so sánh dựa
trên chỉ số Z-score dựa trên giới, cân nặng và chiều cao. Trong nghiên cứu của
Lê Anh Minh theo dõi ngay sau can thiệp cũng có sự cải thiện chức năng tim
[7]. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi chỉ số siêu âm sau can thiệp.
Hở van tim trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là hở nhẹ và chủ yếu là
hở van ba lá (38,7%) chỉ có 1 trường hợp hở van ba lá nặng trước can thiệp
trong can thiệp không thành công và phải phẫu thuật. Theo dõi sau phẫu thuật
thấy giảm số lượng hở van tim trước can thiệp có 10 trường hợp hở van ba lá
nhẹ sau can thiệp 6 tháng còn 3 trường hợp hở nhẹ van ba lá.
4.3.1.3. Đánh giá shunt tồn lưu
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, siêu âm - Doppler tim sau can thiệp
3 ngày cho thấy tỷ lệ shunt tồn lưu là 25% chỉ có 2 trường hợp (8,3%) shunt
tồn lưu lớn phải phẫu thuật còn lại đều là shunt tồn lưu nhỏ, theo dõi sau 6
tháng còn 19% trường hợp có shunt tồn lưu. Các nghiên cứu của nhiều tác giả
nước ngoài ở bệnh nhân can thiệp đóng rò ĐMV cũng cho thấy tỷ lệ shunt tồn

51
lưu sau can thiệp là 10-20%. Nhiều tác giả khuyến cáo nên dự phòng VNTMNK
cho tất cả các bệnh nhân còn shunt tồn lưu cho tới khi luồng shunt được kín
hoàn toàn.
Shunt tồn lưu sau đóng rò ĐMV được một số tác giả coi như là thất bại
can thiệp, vì mặc dù đã phần lớn giải quyết được về mặt huyết động và lâm
sàng cải thiện nhưng nguy cơ VNTMNT vẫn còn. Giải quyết vấn đề này có 2
mức độ khác nhau và chưa hoàn toàn thống nhất giữa các tác giả. Thứ nhất, nếu
shunt tồn lưu mức độ không đáng kể, nhỏ thì bệnh nhân được thực hiện chế độ
dự phòng VNTMNT và khám lâm sàng, làm siêu âm - Doppler tim theo chu kỳ
3, 6 và 12 tháng hay xa hơn nữa, ít nhất đến khi shunt đóng kín hoàn toàn. Phần
lớn các nghiên cứu cho thấy shunt đóng tự nhiên thường đạt xấp xỉ 100% vào
tháng thứ 3, số ít bệnh nhân đóng muộn hơn vào tháng thứ 6 hay tháng thứ 15
sau can thiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ shunt tồn lưu gần tương tự kết quả
của Lê Anh Minh (22,5%) và thấp hơn của Yi‑Fan Li (33,3%) tuy nhiên Yi‑Fan
Li chỉ nghiên cứu trên 12 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận 2
trường hợp shunt tồn lưu lớn phải phẫu thuật còn Yi‑Fan Li có 1 trường hợp
phải can thiệp lại do shunt tồn lưu, còn nghiên cứu của Lê Anh Minh chưa có
theo dõi sau can thiệp[7], [54].
Theo dõi shunt tồn lưu sau can thiệp nhận thấy có sự giảm số lượng các
trường hợp còn shunt tồn lưu, sau can thiệp 3 ngày còn 25% có shunt tồn lưu,
sau can thiệp 6 tháng còn 19% có shunt tồn lưu trong đó 8,5% là shunt tồn lưu
lớn, 8,5% shunt tồn lưu nhỏ không đáng kể. Về dụng cụ sử dụng chúng tôi nhận
thấy shunt tồn lưu gặp nhiều hơn khi sử dụng COIL, PLUG.
4.4. Kết quả thông tim bít rò ĐMV
4.4.1. Đặc điểm rò ĐMV
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy type I là phổ biến nhất với chỉ
một đường rò duy nhất, với tỷ lệ 3,1% bệnh nhân có nhiều đường rò kết quả

Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em

Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em

Similar to Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em