kontrak dokter outline dan soal

dr. Heru Iskandar, SH, MMRS, Madinah Medical Clinic
SOAL 1 Outline Kontrak
JUDUL PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM MADINAH
DENGAN
DOKTER UMUM
TENTANG
PELAYANAN DOKTER UMUM PADA MASA PANDEMI
No. 1/A/PKWT/XI/2020
PENDAHULUAN
Pembuka Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (selanjutnya disebut “Perjanjian”) ini dibuat pada hari ini, hari Jumat,
tanggal satu (1) Januari dua ribu dua puluh (2020); pukul 09.30 (sembilan tiga puluh menit) Waktu
Indonesia Bagian Barat (WIB) di Rumah Sakit Umum Madinah, Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo, Wuluhan,
Jember oleh dan antara:
Identitas PARA PIHAK/komparisi: model berlanjut
atau model bersusun
CONTOH MODEL BERLANJUT:
• dr. Heru Iskandar, SH, MMRS, dilahirkan di Jember, tanggal 1 Januari 1980, beralamat di Jl. Jawa
15A Dukuh Dempok Wuluhan, Jember, warga negara Indonesia, NIK KTP No. 4567867, Direktur
Rumah Sakit Umum Madinah, Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Rumah

Identitas komparan: nama lengkap, tempat, tanggal
lahir (usia kecakapan), alamat, warga negara
(asing/bukan asing), No. KTP, pekerjaan
Mewakili diri sendir, orang lain (wakil/surat
pengangkatan / SK, surat kuasa, perwalian,
pengampuan)
Sakit Umum Madinah, Ijin RS No. 02/RS/2019 tanggal 3 Agustus 2019, beralamat di Jl. Ambulu 48
Tanjungrejo, Wuluhan, Jember, sesuai SK Direktur RSU Madinah No. 345/SK/2018, tanggal 4
Agustus 2018, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
• dr. Alfi Yudisianto, dilahirkan di Jember, tanggal 12 Januari 1980beralamat di Jl. Teluk Betung 12,
Sumbersari, Jember, , warga negara Indonesia, NIK KTP No. 56789654, dokter umum, dalam
perbuatan hokum ini mewakili diri sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
CONTOH MODEL BERSUSUN:
• Nama : dr. Heru Iskandar, SH, MMRS
Tempat Tanggal Lahir : Jember, tanggal 1 Januari 1980
Alamat : Jl. Jawa 15A Dukuh Dempok Wuluhan, Jember
Warga Negara : Indonesia
NIK KTP : 4567867
Pekerjaan : Direktur Rumah Sakit Umum Madinah
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Rumah Sakit Umum Madinah, Ijin RS No.
02/RS/2019 tanggal 3 Agustus 2019, beralamat di Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo, Wuluhan, Jember, sesuai
SK Direktur RSU Madinah No. 345/SK/2018, tanggal 4 Agustus 2018, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.

• Nama : dr. Alfi Yudisianto
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 12 Januari 1980
Alamat : Jl. Teluk Betung 12, Sumbersari, Jember,
Warga Negara : Indonesia
NIK KTP : 56789654
Pekerjaan : dokter umum
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Penjelasan: berisi penjelasan mengapa atau latar
belakang PARA PIHAK membuat perjanjian, dapat
juga berisi dasar-dasar peraturan perundang-
undangan atau lainnya yang melatarbelakangi
dibuatnya sebuah perjanjian atau kontrak.
Latar belakang hanya 1:
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut bahwa perjanjian kerja ini adalah
perjanjian kerja untuk waktu tertentu disingkat PKWT bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan dokter umum di RSU Madinah pada pandemi covid saat ini. Berhubungan dengan hal
tersebut, maka PARA PIHAK telah bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sebagai berikut:
Jika latar belakang lebih dari 1 maka:
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

• Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pihak yang dalam menjalankan usahanya, RSU Madinah
memerlukan seorang tenaga medis (dokter umum) dalam memberikan pelayanan medis dalam
masa pandemi covid-19 saat ini.
• Bahwa PIHAK KEDUA adalah seorang dokter umum yang telah memenuhi persyaratan dan
kriteria sebagai dokter umum sebagai kompetensinya, bersedia dan menyanggupi
untukmelaksanakan Pelayanan Profesi sebagai dokter umum pada PIHAK PERTAMA
• Bahwa perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja untuk waktu tertentu disingkat PKWT.
• Bahwa …… dst
• Bahwa …… dst
Berhubungan dengan hal-hal tersebut, maka PARA PIHAK telah bersepakat untuk mengadakan
perjanjian kerja sebagai berikut:
ISI
Klausula Definisi BAB 1
Pasal 1
Definisi
(1). Dokter Umum adalah orang yang memiliki ijazah Dokter Umum dan memiliki STR dan SIP yang
melakukan pelayanan medis di RSU Madinah.

(2). Dokter Kontrak dan atau dokter Honorer adalah dokter dan atau dokter spesialis yang diangkat
dengan status tenaga kontrak dan atau tenaga honorer di RSU Madinah yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSU Madinah dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu.
(3). Dokter Konsultan adalah dokter spesialis tertentu yang karena kompetensinya diminta
membantu pelayanan medis di RSU Madinah dalam waktu tertentu atau dalam kasus tertentu.
(4). Komite Medis adalah wadah non-struktural yang merupakan badan regulasi dan supervisi
pelayanan medis di rumah sakit yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
RSU Madinah.
(5). Satuan Medis Fungsional (SMF) adalah Kelompok dokter dan atau spesialis yang melakukan
pelayanan dan telah disetujui dan diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk
menjalankan profesi masing-masing di RSU Madinah.
(6). Hak Kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan kepada
Dokter Spesialis dan Dokter atas rekomendasi dari Komite Medis untuk melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit yang ditetapkan Direktur RSU Madinah.
(7). Jasa Medis adalah honorarium yang diterima oleh dokter atas pelayanan profesi yang dilakukan
yang besarnya akan ditetapkan oleh RSU Madinah berdasarkan kesepakatan bersama.
(8). Tuntutan Pidana adalah tuntutan dalam aspek hukum pidana kepada PIHAK KEDUA dan atau
PIHAK PERTAMA berkaitan dengan tugas keprofesian PIHAK KEDUA, yang tuntutan tersebut
dibuktikan dengan terbitnya surat Laporan Kepolisian (LP).

(9). Tuntutan atau Gugatan Pidana adalah tuntutan atau gugatan pasien, keluarga pasien atau orang
lain, organisasi lain dalam aspek hukum pidana kepada PIHAK KEDUA dan atau PIHAK PERTAMA
berkaitan dengan tugas keprofesian PIHAK KEDUA, yang mana tuntutan tersebut dibuktikan
dengan terbitnya surat Laporan Kepolisian (LP).
(10). Gugatan Perdata adalah gugatan dalam aspek hokum perdata oleh pasien atau keluarga pasien
kepada PIHAK KEDUA dan atau PIHAK PERTAMA berkaitan dengan tugas keprofesian PIHAK
KEDUA, yang mana gugatan tersebut dibuktikan dengan terbitnya surat pemberitahuan adanya
gugatan perdata oleh Pengadilan Negeri Jember.
Klausula Transaksi
Ruang Lingkup: Ruang lingkup perjanjian ini adalah pemberian pelayanan medis di unit-unit pelayanan medis dan
penunjang medis di lingkungan RSU Madinah
Hak dan Kewajiban Hak PIHAK PERTAMA
1. Mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sesuai jadwal dan
kesepakatan.
2. Melakukan pengawasan dan evaluasi atas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA dengan maksud untuk memperbaiki kinerja dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
3. Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan ketentuan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan termasuk norma perilaku kerja serta ketentuan-ketentuan umum yang
berlaku di RSU Madinah dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan pada standar profesi
dan standar pelayanan.

4. Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan medis oleh PIHAK KEDUA.
5. Meminta laporan pekerjaan Pihak Kedua setiap minggu/bulan/tahun (bila diperlukan).
6. Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis bilamana ada permasalahan
medis yg telah dilakukan PIHAK KEDUA.
Hak PIHAK KEDUA
7. Mendapatkan gaji atau upah sesuai kesepakatan.
8. Memperoleh “clinical privilege” tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan tindakan medis
sesuai dengan ketetapan Direktur berdasarkan pertimbangan Komite Medik.
9. Berhak mendapatkan jaminan sosial ketenagakerjaan sesuai aturan perundang-undangan yang
berlaku
10. Berhak mendapatkan cuti 12 hari kerja setelah bekerja selama satu tahun secara terus menerus.
11. (Khusus perempuan) Berhak mendapatkan cuti hari pertama dan kedua haid ketika merasakan
sakit haid, dan harus ada pemberitahuan terlebih dahulu.
12. (khusus perempuan) Berhak mendapatkan cuti 1,5 bulan sebelum atau sesudah melahirkan atau
setelah keguguran.
13. Menggunakan sarana dan prasarana di ruang pelayanan kantor, dan sebagainya yang telah
disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
14. Menggunakan peralatan medik yang berada di RSU Madinah untuk kepentingan pelayanan
kesehatan.

15. Mendapatkan uang kompensasi dari PIHAK PERTAMA setelah selesai bekerja sesuai aturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. Memberikan gaji atau upah kepada PIHAK KEDUA sesuai kesepakatan.
2. Menyediakan sarana, prasarana, peralatan yang dibutuhkan PIHAK KEDUA dalam rangka
pelaksanaan pelayanan medis.
3. Memberikan kewenangan klinis/clinical privilege kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan
pelayanan medis sesuai rekomendasi Komite Medik.
4. Menghormati standar profesi medis sesuai clinical privilege yang diberikan kepada PIHAK
KEDUA.
5. Memberikan jaminan sosial ketenagakerjaan kepada PIHAK KEDUA sesuai aturan perundang-
undangan yang berlaku
6. Memberikan cuti 12 hari kerja kepada PIHAK KEDUA setelah bekerja selama satu tahun secara
terus menerus.
7. (Khusus perempuan) Memberikan cuti hari pertama dan kedua haid ketika merasakan sakit haid,
dengan adanya pemberitahuan terlebih dahulu.
8. (khusus perempuan) Memberikan cuti 1,5 bulan sebelum atau sesudah melahirkan atau setelah
keguguran.

9. Memberikan uang kompensasi kepada PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerja ini selesai, sesuai
aturan perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban PIHAK KEDUA
1. Melaksanakan pelayanan medis sesuai jadwal pelayanan yang sudah disepakati.
2. Memperlihatkan dan memberikan salinan/foto copy untuk disimpan oleh PIHAK PERTAMA,
dokumen yang menyangkut keahliannya/ spesialisasinya dan dokumen yang membuktikan
kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya.
3. Mentaati peraturan internal Rumah Sakit. (terlampir)
4. Menjadi anggota dan mentaati peraturan Staf Medis Fungsional (medical staff bylaws).
5. Menjaga kerahasiaan data-data yang dimiliki Pasien dan Rumah Sakit.
6. Melaksanakan Standar Operasional Prosedur (SPO) pelayanan medis yang ada di RSU Madinah.
7. Mentaati Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(KODERSI). (terlampir)
8. Mengikuti kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis.
Jadwal Pelayanan (1). PIHAK KEDUA melakukan pelayanan medis 40 jam seminggu, pada hari Senin- Jumat pukul 07.00-
15.00.
(2). Pelayanan gawat darurat yaitu konsultan atau datang langsung jika diperlukan (on call) dilakukan
24 jam.

(3). Apabila Pihak Kedua dalam menjalankan pelayanan medis tidak sesuai jadual yang ditentukan,
maka Pihak Pertama dapat melakukan peninjauan ulang jadwal tersebut.
Dokter Pengganti (1). Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir memberikan pelayanan medis maka PIHAK KEDUA
harus menginformasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA dan memberikan penggantian
tenaga medis sesuai aturan perundang-undangan yang berlaku.
(2). Semua kewajiban PIHAK KEDUA juga berlaku sebagai kewajiban dokter pengganti, kecuali
kewajiban nomor 8.
(3). Biaya yang dikeluarkan dalam hal pemenuhan dokter pengganti adalah sepenuhnya ditanggung
PIHAK KEDUA.
Gaji
• Menurut satuan waktu (jam pelayanan: jam,
hari, bulan) → IDI Jatim 3x UMK 40 jam
seminggu
• Menurut satuan hasil (jasa per pasien)
• Atau gabungan keduanya
(1). PIHAK KEDUA mendapatkan gaji pokok Rp. 6.750.000 (enam juta tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah per bulan.
(2). Dalam hal PIHAK KEDUA datang tidak sesuai dengan jam pelayanan atau jadwal yang diharuskan,
datang terlambat atau pulang sebelum waktunya, yang dilihat dari absen elektronik finger print,
sehingga tidak memenuhi waktu kerja 160 jam per bulan maka akan dipotong gaji pokok sebesar
Rp. 50.000/jam.
(3). PIHAK KEDUA berhak mendapatkan tambahan jasa medis sebesar Rp. 20.000 (dua puluh ribu
rupiah) per pasien, setelah pasien ke- 250 per bulannya, untuk pasien umum.
(4). PIHAK KEDUA berhak mendapatkan tambahan jasa medis sebesar Rp. 10.000 (sepuluh ribu
rupiah) per pasien, mulai pasien pertama untuk pasien BPJS.
(5). PIHAK KEDUA berhak mendapatkan tambahan jasa medis konsultan, rawat inap dan tindakan
sesuai kesepakatan PARA PIHAK. (terlampir)

(6). Pembayaran gaji dan jasa medik PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulannya
paling lambat pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
(7). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka gaji dan jasa medik akan diberikan pada
hari kerja berikutnya.
Jangka Waktu Perjanjian, dapat juga di gabung
dengan klausul pemutusan kontrak
(1). Perjanjian ini berlaku untuk waktu 2 (dua) tahun sejak penandatanganan Perjanjian atau akan
berakhir pada tanggal 31 (tiga puluh satu) Desember 2022 (dua ribu dua puluh dua)
(2). Surat perjanjian ini dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK, minimal 3 (tiga) bulan
sebelum perjanjian berakhir.
Pajak (1). PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan yang
diperoleh.
(2). PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA tersebut sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Dirjen Pajak No. SE-51/PJ.43/1995 tertanggal
14 November 1995 tentang Pemotongan PPh Pasal 21 atas Jasa Medis di Rumah Sakit.
Klausula Spesifik
Perlindungan Hukum (1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelindungan hukum dari PIHAK PERTAMA dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
(2) PIHAK PERTAMA wajib memberikan bantuan hukum berupa pendampingan oleh pengacara
Rumah Sakit (Corporate lawyer) kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA mendapatkan
tuntutan pidana atau gugatan perdata berkaitan dengan tugas profesinya di RSU Madinah.

Malpraktik & Tanggung Renteng Gugatan Ganti Rugi
(gugatan hukum)
(1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan bantuan hukum dari PIHAK PERTAMA berupa pendampingan
oleh pengacara Rumah Sakit/corporate lawyer dalam menghadapi tuntutan pidana maupun
gugatan perdata.
(2) Biaya yang dikeluarkan di luar biaya Pengacara Rumah Sakit/corporate lawyer ditanggung secara
mandiri oleh PIHAK KEDUA.
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA dinyatakan bersalah dalam aspek hukum perdata maupun pidana
berkaitan tugas keprofesiannya di RSU Madinah, maka hal tersebut menjadi tanggungjawab
sepenuhnya PIHAK KEDUA.
(4) Dalam hal hukuman denda atau ganti rugi yang dijatuhkan hakim kepada PIHAK PERTAMA akibat
kesalahan atau kelalaian dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
menanggung secara tanggung renteng ganti kerugian tersebut dengan proporsi 1 (satu) banding
10 (sepuluh), 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA dan 10 (sepuluh) untuk PIHAK KEDUA, atau sesuai
dengan apa yang diputuskan oleh hakim di pengadilan.
(5) Dalam hal hukuman denda atau ganti rugi yang dijatuhkan hakim kepada PIHAK PERTAMA akibat
kesalahan atau kelalaian dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA tidak ikut menanggung ganti
kerugian tersebut.
(6) Dalam hal penyelesaian masalah di luar pengadilan, maka biaya yang dikeluarkan untuk
penyelesaian masalah tersebut dibagi dua sama besar diantara PARA PIHAK.
Klausula Ketentuan Umum

1. Biaya Kecuali ditentukan lain oleh PARA PIHAK, setiap dan seluruh biaya yang timbul sebagai akibat dari
Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada biaya notaris, menjadi tanggungan dan karenanya
menjadi beban langsung PARA PIHAK dibagi dua.
2. Cidera Janji/wanprestasi: tidak melaksanakan
kewajiban/prestasi sama sekali, melaksanakan
tetapi tidak sempurna atau tidak seperti yang
diperjanjikan, terlambat dalam memberikan
prestasi, atau melaksanakan larangan yang ada
pada perjanjian.
(1). Dalam hal PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA melakukan wanprestasi atau tidak melaksanakan
kewajiban, maka pihak yang merasa dirugikan dapat memberikan teguran atau somasi.
(2). Teguran atau somasi yang diberikan maksimal tiga kali, berjarak masing-masing 2 minggu, dengan
tetap membuka ruang komunikasi musyawarah dan mufakat dan IDI Cabang Jember sebagai
mediator.
(3). Teguran atau somasi ditembuskan kepada IDI Cabang Jember sebagai mediator yang sudah
disepakati dan ditunjuk oleh PARA PIHAK.
(4). Pihak yang merasa dirugikan dapat menuntut ganti rugi kepada pihak yang melakukan
wanprestasi setelah melakukan teguran atau somasi, dengan tetap mengedepankan musyawarah
mufakat dan atau dengan dimediasi oleh IDI Cabang Jember.
(5). Jika dalam jangka waktu 2 minggu setelah teguran ke-3 pihak yang disomasi tetap melakukan
wanprestasi maka pihak yang merasa dirugikan dapat melakukan pemutusan hubungan kerja dan
atau menggugat ganti kerugian di Pengadilan Negeri Jember.
3. Domisili Hukum PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jember.
4. Penyelesaian Sengketa/Perselisihan (1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Musyawarah mufakat berdasar pada kesepakatan PARA PIHAK, dapat menggunakan pihak ke-3
yaitu Ikatan Dokter Indonesia Cabang Jember sebagai mediator.
(3) PARA PIHAK sepakat bahwa terhadap perselisihan yang tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat sebagaimana tercantum dalam ayat (1) dan (2) pasal ini akan
diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Jember.
5. Choice of Law/ Hukum Yang Berlaku Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajib ditafsirkan menurut ketentuan dan peraturan
perundang-undangan Republik Indonesia.
Atau
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum
Republik Indonesia.
6. Force Majeure (1) Kewajiban salah satu pihak dalam Perjanjian ini akan ditangguhkan sepanjang dan selama
pelaksanaannya terhalang oleh persengketaan perburuhan, musibah/bencana alam, perubahan
terhadap peraturan perundang-undangan, perang atau keadaan yang timbul dari atau sebagai
akibat perang, baik yang dinyatakan maupun yang tidak, huru hara, tindakan sabotase oleh teroris
atau tindak pidana lainnya, makar atau pemberontakan, kebakaran, peledakan, gempa bumi,
badai, banjir, letusan gunung berapi, kekeringan atau kondisi cuaca yang luar biasa buruk,
kecelakaan atau sebab-sebab lain yang sejenis (selanjutnya disebut “Keadaan Memaksa”).
(2) Dalam hal terjadi Keadaan Memaksa PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang tidak terkena Keadaan
Memaksa tidak dapat mengajukan tuntutan hukum maupun terhadap pihak yang terkena
Keadaan Memaksa.

(3) Pihak yang terkena Keadaan Memaksa harus segera, namun tidak lebih dari 10 (sepuluh) hari,
memberitahukan kepada pihak yang tidak terkena Keadaan Memaksa secara tertulis mengenai
penangguhan pelaksanaan pekerjaan, alasannya dan perkiraan lamanya penangguhan.
(4) Pihak yang terkena Keadaan Memaksa wajib berusaha semaksimal mungkin untuk memulai
kembali pekerjaan dan/atau kewajiban lain dalam Perjanjian ini.
Atau
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
7. Pengakhiran Kontrak/ Termination (1) Perjanjian ini berakhir ketika Jangka Waktu Perjanjian telah berakhir.
(2) Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan
tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan/SOMASI maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali, dengan tembusan ke Ikatan Dokter Indonesia IDI (IDI) Cabang
JemberDinas Kesehatan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin usaha atau operasional Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau Surat Ijin Praktik PIHAK KEDUA
berakhir dan/atau dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal habis
masa berlakunya dan/atau pada saat pencabutan ijin masing-masing pihak oleh Pemerintah;
(3) Dalam hal salah satu PIHAK bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, maka wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada
PIHAK lainnya mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(4) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal
1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.
(5) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
8. Pemberitahuan/ Notice Setiap pemberitahuan atau komunikasi lainnya yang akan dibuat atau disampaikan menurut
Perjanjian ini wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan melalui faksimili atau diserahkan langsung
ke alamat masing-masing pihak dibawah ini:
Apabila kepada PIHAK PERTAMA
Nama : ____________________________
Telp/WA : ____________________________
No. Faksimili: __________________________
Email : ___________________________
Apabila kepada PIHAK KEDUA
Nama : ____________________________
Telp/WA : ____________________________

No. Faksimili: _________________________
Email : ____________________________
9. Kerahasiaan / Confidentialy PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk memberitahukan, membuka
atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang
berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini,
kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
10. Change of Law / Perubahan Peraturan
Perundang-undangan
Dalam hal setelah ditandatanganinya Perjanjian ini terjadi suatu perubahan dalam peraturan
perundang-undangan yang secara material dapat mendatangkan kerugian kepada salah satu pihak,
maka PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perundingan kembali sehingga dapat menghilangkan
atau memperkecil kerugian yang diderita oleh salah satu pihak.
11. Entire Agreement/ Kesatuan Setiap isi perjanjian dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
12. Severability/Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK
dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan.
Atau

(1) Dalam hal suatu ketentuan yang terdapat dalam perjanjian ini dinyatakan sebagai tidak sah atau
tidak dapat diberlakukan secara hukum baik secara keseluruhan maupun sebagian, maka
ketidaksahan atau ketidakberlakuan tersebut hanya berkaitan pada ketentuan itu atau sebagian
dari padanya saja. Sedangkan ketentuan lainnya dari Perjanjian ini akan tetap berlaku dan
mempunyai kekuatan hukum secara penuh.
(2) PARA PIHAK selanjutnya setuju bahwa terhadap ketentuan yang tidak sah atau tidak dapat
diberlakukan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini akan diganti dengan ketentuan yang
sah menurut hukum dan sejauh serta sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan
dibuatnya ketentuan tersebut oleh PARA PIHAK.
13. Assignment of Rights/Pengalihan Hak Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK.
14. Amandement/Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan
atau tambahan (Addendum/Amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PENUTUP
Kata Penutup Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
Tandatangan Tanda tangan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan 2 orang SAKSI

LAMPIRAN Lampiran dapat berisi perjanjian yang akan datang tetapi sudah dinegosiasikan, deskripsi barang atau
jasa yang akan ditransaksikan, Legal opinion (pendapat hukum), Financial statement, Lain-lain sesuai
kebutuhan.

SOAL 2
PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
RSU MADINAH
Dengan
Drg. Alfi Yudisianto
No. : 01/A/PKS/VI/2000
Perjanjian Kerjasama ini (selanjutnya disebut dengan “Perjanjian”) ditandatangani di Jember pada hari
Senin tanggal Satu Juni Tahun Dua Ribu oleh dan antara :
1. dr. Heru Iskandar, MMRS, dalam jabatannya selaku Direktur RSU MADINAH, bertindak sebagai
kuasa Direksi Persero Terbatas PT. Madinah Sejahtera Jember, berkedudukan di Jalan Ambulu 48
Tanjungrejo, Wuluhan, Jember, Jawa Timur, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”.
2. drg. Alfi Yudisianto, selaku Dokter Gigi Praktek Swasta berdasarkan Surat Ijin Praktek Dokter Gigi
(SIP) Nomor 440/034/414/2013 yang berkedudukan dan beralamat praktek di Jl. Gunung Tidar RT.
02 RW. 08 Desa Sumbersari, Kecamatan Sumbersari, Jember, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Dokter Gigi Alfi Yudisianto, selanjutnya disebut “Pihak Kedua.”
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya akan disebut “Para Pihak”.
Dengan ini Para Pihak menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :
1. Bahwa Pihak Pertama adalah pihak yang dalam menjalankan usahanya, RSU MADINAH
memerlukan seorang tenaga medis dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis dan tindakan
medis dalam bidang keahliannya.
2. Bahwa Pihak Kedua adalah seorang dokter gigi yang telah memenuhi persyaratan dan kriteria yang
ditentukan oleh Pihak Pertama, bersedia dan menyanggupi untuk menjalankan Pelayanan Profesi
pada Pihak Pertama.
3. Bahwa Para Pihak mempunyai kapasitas sebagai mitra usaha yang dalam Perjanjian ini tunduk pada
ketentuan yang diatur dalam Kitab Undang-undang Hukum Perdata dan bukan sebagai perjanjian
Ketenagakerjaan.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk membuat mengikatkan diri,
menandatangani dan melaksanakan Perjanjian ini dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut
dibawah ini.
Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Rumah Sakit adalah RSU MADINAH yang berkedudukan di Kecamatan Wuluhan Kabupaten
Jember.
2. Perseroan adalah badan usaha Perseroan Terbatas yang bernama PT. Madinah Sejahtera
Jember yang menaungi dan memiliki Rumah Sakit.
3. Direktur adalah Pimpinan tertinggi di RS yang bertindak untuk dan atas nama Perseroan
sebagai Kuasa Direksi dalam menjalankan sehari-hari sebagai manajemen (pengelola)
4. Dokter gigi adalah tenaga medis yang melaksanakan profesinya sebagai dokter gigi di RSU
MADINAH
5. Jasa medik adalah honorarium yang diterima oleh dokter atas pelayanan profesi yang
dilakukan yang besarnya akan ditetapkan oleh RSU MADINAH berdasarkan kesepakatan
bersama.
Pasal 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN
1. Pelayanan Medis yang dimaksud mencakup :
Pemberian pelayanan di unit-unit pelayanan medis dalam lingkungan RSU MADINAH termasuk di
unit Penunjang Medis.

2. Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud ayat (1) dilengkapi dengan fasilitas pelayanan
kesehatan, termasuk sarana, rekam medik (medikal record), alat-alat kesehatan, fasilitas
penunjang medis, tenaga kesehatan dan obat-obatan sesuai formularium RSU MADINAH oleh
Pihak Pertama
Pasal 3
JAMINAN KUALITAS PELAYANAN MEDIS
1. Pihak Pertama akan secara rutin meningkatkan keterampilan tenaga medis dan tenaga penunjang
medis dengan pendidikan berkelanjutan dan selalu menjaga agar alat penunjang untuk
pengelolaan pasien tetap berfungsi dengan baik.
Pasal 4
JADUAL PELAYANAN MEDIS
1. Tindakan Pelayanan gawat darurat dilakukan oleh pihak kedua setiap waktu (24jam) pada saat
diperlukan.
2. Pihak Kedua menjalankan pelayanan medis pada:
No Hari Jam
1 Selasa 08.00 s.d 12.00
2 Kamis 08.00 s.d 12.00
3 Jumat 08.00 s.d 12.00
3. Apabila Pihak Kedua dalam menjalankan pelayanan medis tidak sesuai jadual yang ditentukan,
maka Pihak Pertama dapat melakukan peninjauan ulang jadual tersebut
Pasal 5
PENGGANTIAN PELAKSANAAN TUGAS
Apabila Pihak Kedua berhalangan hadir memberikan pelayanan medis maka Pihak Kedua harus
menginformasikan kepada Pihak Pertama dan memberikan penggantian tenaga dalam hal pelayanan
medis kepada Pihak Pertama
Pasal 6
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Dalam menjalankan Profesinya, Pihak Kedua diwajibkan untuk memiliki SIP di RSU MADINAH atau
proses kepengurusan berkas telah memasuki fase pengesahan oleh dinas terkait yang telah
dikeluarkan atau diproses oleh pihak yang berwenang.
Pasal 7
JASA MEDIK
1. Pihak Kedua berhak mendapatkan jasa medik dalam setiap pelaksanaan Profesinya sebagaimana
dimaksud pasal 2 ayat (1)
2. Besarnya jasa medik ditentukan sesuai dengan pelayanan yang diberikan sebesar 45% dari tarif
jasa tindakan pasien umum dan BPJS
3. Pihak Kedua mendapat guaranty fee sebesar Rp. 50.000., - setiap kedatangannya
4. Guaranty fee akan diberikan secara proporsional disesuaikan dengan kehadiran pada jadwal
praktek atau menggantikan jadwal praktek dokter lainnya
Pasal 8
PEMBAYARAN JASA MEDIK
1. Pembayaran jasa medik Pihak Kedua oleh Pihak Pertama dilakukan setiap bulannya paling lambat
pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
2. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka jasa medik akan diberikan pada hari kerja
berikutnya
Pasal 9
PERTANGGUNG JAWABAN PADA PIHAK KETIGA

1. Dalam hal terjadi masalah etik dan disiplin profesi di dalam lingkungan rumah sakit, maka akan
diselesaikan oleh manajemen rumah sakit
2. Apabila ada tuntutan pihak ketiga yang menyangkut pelayanan maka kasusnya akan diaudit oleh
manajemen untuk ditentukan ada tidaknya pelanggaran
Pasal 10
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku untuk waktu 1(satu) tahun sejak penandatanganan Perjanjian atau akan
berakhir pada tanggal 01 (Satu) bulan Juni tahun 2000 (dua ribu)
2. Perjanjian akan berakhir sebelum waktunya apabila :
a. Pihak Kedua mengundurkan diri
b. SIP Pihak Kedua tidak bisa diperpanjang oleh yang berwenang
c. SIP di RSU MADINAH Pihak Kedua tidak berlaku lagi dan tidak diperpanjang sebagaimana
mestinya
d. Pihak Kedua tidak mampu lagi menjalankan pelayanan profesi sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki yang akan ditentukan oleh Manajemen
3. Perjanjian ini bisa diperpanjang tanpa perubahan pasal-pasal atau penambahan pasal baru yang
disepakati kedua pihak minimal 1(satu) bulan sebelum berakhir.
Pasal 11
KEWAJIBAN MENTAATI KODE ETIK KEDOKTERAN &
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
1. Pihak Kedua dalam menjalankan profesinya mentaati etik, disiplin kedokteran dan tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undang.
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap pasal 11 ayat I maka akan menjadi tanggung jawab Pihak
Kedua, dan Pihak Pertama dibebaskan dari tanggung jawab
Pasal 12
FORCE MAJEURE
1. Suatu pihak tidak bertanggung jawab pada pihak lainya atas terjadinya kegagalan dalam
perjanjian ini apabila diakibatkan oleh Force Majeure
2. Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar kemampuan para
pihak antara lain : gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, epidemik, pemogokan masal,
perang, huru hara, dan peraturan pemerintah yang kesemuanya langsung berhubungan dengam
pelaksanaan perjanjian ini.
3. Dalam har terjadinya Force Majeure tersebut pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan
kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 7 x 24 jam sejak terjadinya Force
Majeure. Apabila dalam waktu tersebut pihak yang bersangkutan tidak memberitahukan kepada
pihak lainnya, maka Force Majeure dianggap tidak pernah terjadi.
4. Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan ini, pihak lainnya akan menerima atau menolak
secara tertulis keadaam Force Majeure paling lambat 7 x 24 jam.
5. Force Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya Force Majeure.
Pasal 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Dalam hal terjadi perselisihan diantara Para Pihak didalam melaksanakan Perjanjian ini, maka
Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan terlebih dahulu dengan cara musyawarah dan
kekeluargaan
2. Apabila dengan cara tersebut ayat (1) tetap tidak diperoleh kesepahaman dan penyelesaian,
maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur mediasi atau arbitrase terlebih
dahulu.

3. Apabila dengan cara tersebut ayat 2(dua) tetap tidak berhasil, barulah Para Pihak sepakat
menyelesaikan melalui alur hukum yang berlaku.
4. Didalam memilih domisili hukum, Para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang tetap
dan Spesialis pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jember.
Pasal 14
PENUTUP
1. Para Pihak menyatakan telah mengerti dan memahami semua isi Perjanjian ini dan menyatakan
bahwa tidak ada janji-janji atau ketentuan-ketentuan lain yang diatur selain yang tercantum pada
perjanjian ini.
2. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang keduanya asli dan bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, 01 Juni 2000
PIHAK PERTAMA
dr. Heru Iskandar
PIHAK KEDUA
Drg. Alfi Yudisianto

SOAL 3
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MADINAH
DENGAN
DOKTER GIGI ALFI YUDISIANTO
TENTANG
PELAYANAN GIGI
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor: 3/SK/B/VI/2014
Nomor: 1 /PRJ/VI/2014
PerjanjianKerja Sama iniyang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Jember,
pada hari Rabu tanggal sembilan belas las Bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :
I. dr. Heru Iskandar, selaku Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Madinah yang berkedudukan di
Jalan Ambulu No. 48 Tanjungrejo, Wuluhan, Jember, Ijin DINKES No. 440/10813/414/2011
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Rawat Inap Madinah, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”;
II. drg. Alfi Yudisianto, selaku Dokter Gigi Praktek Swasta berdasarkan Surat Ijin Praktek Dokter
Gigi (SIP) Nomor xxx/034/414/2013 yang berkedudukan dan beralamat praktek di Jl. Gunung
Tidar RT. 02 RW. 08 Sumbersari, Kecamatan Sumbersari, Jember, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dokter Gigi Alfi Yudsianto selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah
badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,
dan/atau Masyarakat;
5. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

6. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
7. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,
dan/atau Masyarakat;
8. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik
pelayanan obat RJTP dan RITP;
11. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS kepada
Faskes Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis
dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
12. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS kepada Faskes Tingkat Pertama
berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
13. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan dan pelayanan gigi bagi peserta
PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Gigi bagi Peserta PIHAK PERTAMA sebagaimana diuraikan
dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis
untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA atas seijin
peserta sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan
rujukan pelayanan gigi kepada Peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam Lampiran
IV, sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran pelayanan kesehatan gigi yang telah
dilakukan PIHAK KEDUA;
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap
bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta
berdasarkan Laporan Pelayanan Bulanan;
c. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan
kepada peserta;
d. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan
secara manual;
e. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA;
f. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring Dokter Gigi kepada BPJS
Kesehatan;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala
setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;
c. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada peserta;
d. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
e. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai kompetensi dan
kewenangannya mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis
untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan untuk Laporan Pelayanan Gigi sebagai
sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran Klaim Pelayanan;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis
dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai waktu praktik yang disepakati;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan
tempat praktik atau berhenti praktik;
f. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
PIHAK PERTAMA;
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Biaya dan Tata Cara Pembayaran Pelayanan Gigi bagi Peserta PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur
Perjanjian ini adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 19 Juni 2014 dan berakhir pada tanggal 19 Juni
2015.

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan
penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau
dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur
PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK
PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 8
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
b. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK
PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak
ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan
moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim
Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang
terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat
dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini
dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang
masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA
secara tertulis.
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK
PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya
setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang
dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau
ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal
1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap
berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 10
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga Dokter Gigi yang merupakan jejaring PIHAK PERTAMA tidak
melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil
pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan,
kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-
asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat
tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan
PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,

pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa
Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jember.
PASAL 13
PEMBERITAHUAN
Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling mengikatkan diri dalam
Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat tempat pemberitahuansebagai berikut:
PIHAK PERTAMA: dr. HERU ISKANDAR
Jalan Ambulu No. 48 Desa Tanjungrejo,
Kecamatan Wuluhan, Jember
N.I.K KTP 3509110000000
Telepon: 08883600000
E-mail : heruiskandarhukum@gmail.com
PIHAK KEDUA: drg. Alfi Yudisianto
Jl. Gunung Tidar RT. 02 RW. 08 Desa Sumbersari
Kecamatan Sumbersari, Jember
N.I.K KTP 5655557876
Telepon : 0857000000
PASAL 12
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada
pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK
dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut
hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya, diatas kertas
bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
dr. HERU ISKANDAR
……………….
PIHAK KEDUA
drg. ALFI YUDISIANTO

Lampiran I Perjanjian
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
Dokter Gigi sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
1) Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat,
penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang
tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
2) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
3) Premedikasi;
4) Kegawatdaruratan oro-dental;
5) Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi);
6) Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
7) Obat pasca ekstraksi;
8) Tumpatan komposit/GIC;
9) Skeling gigi (1x dalam setahun).
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Dokter Gigi sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
1) Peserta menunjukkan kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi);
2) Dokter Gigi melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
3) Dokter Gigi melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan tindakan;
4) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang
disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Dokter Gigi;
5) Dokter Gigi melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
6) Bila hasil pemeriksaan Dokter Gigi ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Dokter Gigi dapat merujuk
ke PIHAK PERTAMA untuk memperoleh surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.
PIHAK PERTAMA
dr. HERU ISKANDAR
PIHAK KEDUA

Lampiran II Perjanjian
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
I. Dokter Gigi sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi dan Premedikasi Rp. 35.000,-
2 Pencabutan gigi sulung dan permanen dengan anestesi
injeksi:
a. Dengan obat
b. Tanpa obat
Rp. 150.000,-
Rp. 125.000,-
3 Pencabutan gigi sulung dan permanen dengan anestesi
topikal
Rp. 75.000,-
4 Tumpatan dengan Resin Komposit dengan crown form
(aktivasi kimiawi)
Rp. 166.000,-
5 Tumpatan dengan Resin Komposit (aktivasi sinar):
a. Dengan Pulp Capping
b. Tanpa Pulp Capping Rp. 166.000,-
Rp. 160.000,-
6 Tumpatan dengan Semen Ionomer Kaca/Ionomer Kaca
Modifikasi Resin
Rp. 130.000,-
7 Tumpatan Semen Ionomer Kaca direct:
a. Dengan Pulp Capping
b. Tanpa Pulp Capping
Rp. 126.000,-
Rp. 120.000,-
8 Kegawatdaruratan Oro-dental:
a. Devit. Pulpa dgn obat
b. Devit. Pulpa tanpa obat
c. Trepanasi dgn obat
d. Trepanasi tanpa obat
e. Incisi
Rp. 65.000,-
Rp. 40.000,-
Rp. 75.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 50.000,-
9 Scaling dibatasi satu kali per tahun Rp. 110.000,-
B. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas Biaya Penyediaan dan Pelayanan Gigi bagi Peserta PIHAK PERTAMA
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan dengan
mengirimkan laporan pelayanan gigi bulanan (Lampiran IV) yang didalamnya telah
ditandatangani oleh Peserta.
B. Waktu Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara teratur
setiap bulannya selambat-lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

2. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para Pihak, maka
tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA wajib diajukan selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian ini.
3. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang terhadap tagihan
yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang
tersebut PIHAK PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK
PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki
tagihannya dan menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
PERTAMA.
4. Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan diberikan
C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan
kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
D. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang
diterima oleh PIHAK PERTAMA dari BPJS Kesehatan;
E. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama disepakati
antara PIHAK PERTAMA dengan Jejaringnya (Apotek, Dokter Gigi atau jejaring lainnya).
F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan tunai.
PIHAK PERTAMA
dr. HERU ISKANDAR
……………….
PIHAK KEDUA

SOAL 4
IKATAN KERJASAMA
ANTARA PT. MADINAH SEJAHTERA JEMBER
DENGAN
Dr. ALFI YUDISIANTO
Tentang
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
KEDOKTERAN FORENSIK
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bismillahirrahmanirrahim,
Pada hari ini, Senin, tanggal 01 Juni tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Heru Iskandar
Jabatan : Direktur PT. Madinah Sejahtera Jember
Alamat : JI. Ambulu 48 Tanjungrejo, Wuluhan, Jember
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. MADINAH SEJAHTERA JEMBER yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : dr. Alfi Yudisianto
Alamat : Jl. Tidar RT 02/ RW 02 Sumbersari, Kec. Sumbersari, Jember
Dalam hal ini sebagai tenaga medis yang akan mengikuti PPDS Kedokteran Forensik yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat mengadakan ikatan kerja sama tentang Pembiayaan Pendidikan Dokter
Spesialis Kedokteran Forensik di Universitas Jember dengan ketentuan sebegai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bekerja sama dengan prinsip saling menguntungkan dalam
kegiatan Pembiayaan Program Pendidikan Dokter Spesialis Kedokteran Forensik di Universitas Jember.
Pasal 2
PIHAK KEDUA berhak
a. Memperoleh biaya pendidikan dari RSU Madinah sebesar ½ (setengah) dari uang masuk dan biaya
SPP.
b. Memperoleh gaji pokok setiap bulan sebesar Rp. 1.500.000,- dan tunjangan pendidikan Rp.
1.000.000,-.
c. Memperoleh Tunjangan Hari Raya.
d. Mendapatkan kenaikan gaji berkala setiap tahun sebesar 10% dari gaji pokok.
e. Apabila sudah kembali bekerja di RSU Madinah sebagai Dokter Spesialis maka berhak
mendapatkan jasa pelayanan sesuai dengan yang telah ditentukan Rumah Sakit.
f. Merawat penderita dan melukukan tindakun yung diperlukan sesuai standar profesi yang berlaku
dengan menggunakan fasilitas yang dimiliki RSU Madinah. Pihak kedua berhak memakai STR ke-2
dan ke-3 di tempat lain.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA berhak
a. Mempekerjakan Pihak Kedua sebagai Dokter Organik RSU Madinah sampai usia pensiun yaitu 60
tahun.
b. Berhak atas ljasah Asli, STR & SIP 1 Pihak Kedua.

c. STR ke-2 dan ke-3 apabila dipergunakan di tempat lain harus seijin RSU Madinah.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Membayar biaya pendidikan Pihak kedua Tepat waktu (Biaya masuk dan Biaya Semester).
b. Memberikan Gaji setiap bulan kepada Pihak Kedua.
c. Memberikan Tunjangan Hari Raya kepada Pihak Kedua.
d. Memberikan kenaikan gaji secara berkala 10% dari gaji pokok pertahun kepada Pihak Kedua.
e. Memberikan jasa pelayanan setelah Pihak Pertarna tclah kcmbali bekcrja di RSU Madinah sebagai
Dokter Spesialis.
f. Menyediakan fasilitas berupa alat, tempat dan tenaga untuk melayani/merawat atas permintaan
dokter yang merawat.
Pasal 5
PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Menyelesaikan pendidikan tepat waktu (10 Semester). Apabila ada tambahan semester karena
kesalahan dari PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA tidak menanggung biaya pendidikannya.
b. Segera kembali ke RSU Madinah setelah lulus untuk memberikan pelayanan.
c. Mentaati ketentuan, prosedur dan peraturan yung telah ditetapkan oleh RSU Madinah.
d. Bertanggung jawab kepada penderita yang dirawat dan pemanfaatan fasilitas yang ada.
e. Melengkapi kelengkapan catatan medik rumah Sakit, penderita yang dirawatnya.
Pasal 6
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat dan mencantumkannya dalam Addenum (Perjanjian Tambahan) yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 7
a. Apabila Pihak Kedua dikeluarkan dari PPDS maka wajib mengembalikan seluruh biaya yang
dikeluarkan oleh PT. Madinah Sejahtera Jember.
b. Apabila Pihak Kedua tidak mentaati perjanjian ini maka wajib mengembalikan 10 kali lipat biaya
yang dikeluarkan PT. Madinah Sejahtera Jember.
c. Pihak Kedua dilarang bekerja di Rumah Sakit/Praktek Pribadi di Wilayah Kabupaten Jember dan
sekitarnya atau di Rumah Sakit kompetitor RSU Madinah.
Pasal 8
Ikatan kerjasama ini mulai berlaku efektif sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan
pembetulan seperlunya bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penetapan
Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 01-06-2016
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Tenaga Medis Direktur PT. Madinah Sejahtera Jember
dr. Alfi Yudisianto dr. Heru Iskandar

SOAL 5
PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN FARMASI
ANTARA
KLINIK PRATAMA MADINAH DAN APOTEKER
Pada hari ini Satu Juni tahun Dua Ribu Enam Belas (1-06-2016) yang bertanda tangan di bawah ini
telah sepakat mengadakan Perjanjian kerjasama :
I. Nama : dr. Heru Iskandar
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Madinah
NIK : 3509110000000
Tempat, tanggal lahir : Jember, 01 Juni 1980
Alamat : Jl. Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KLINIK PRATAMA MADINAH, sesuai SK Koperasi Madinah
Sejahtera No. 01/B/SK/I/2016 tentang Kepala Klinik Pratama Madinah selanjutnya di sebut PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : Alfi Yudisianto, S.Farm., Apt
Profesi : Apoteker
NIK : 3509110000000
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 01 Juni 1990
Alamat KTP : Jl. Tidar 56, Sumbersari, Jember
Dalam hal ini untuk dan atas nama perorangan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama akan disebut sebagai “PARA PIHAK”, setuju
dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian kerjasama.
PARA PIHAK teresebut di atas terlebih dahulu menerangkan:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah selaku pengelola klinik berdasarkan surat izin
penyelenggaraan Klinik yang dimilikinya No. 01/10813/414/2011
2. Bahwa PIHAK PETAMA memerlukan tenaga Apoteker sebagai penanggung jawab untuk
ditempatan di Instalasi Farmasi Klinik Pratama Madinah
3. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Apoteker yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi
Apoteker yang masih berlaku.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju mengadakan perjanjian kerjasama denga PIHAK KEDUA
sebagai Apoteker penanggung jawab di Klinik Pratama Madinah dan menerima untuk
menjalankan profesi dan tugasnya tersebut.
Untuk itu PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menjalankan perjanjian ini, dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
PARA PIHAK sepakat dan setuju bwa hubungan hukum antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
merupakan hubungan kemitraan yang dijalani atas dasar profesionalisme antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA. Oleh karena itu, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA wajib saling menghargai
kode etik dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, tata tertib, dan
ketentuan dan peraturan Klinik.
Pasal 2
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PIHAK KEDUA
1. Memfasilitasi pengurusan terkait dengan SIPA (Surat Izin Praktek Apoteker)
2. Mengawasi operasional pengadaan obat di Instalasi Farmasi

3. Memberikan solusi atas permasalahan terkait operasional Instalasi Farmasi
4. Berkoordinasi secara timbal balik dengan PIHAK PERTAMA, untuk keperluan konsultasi dan
keperluan lainnya sesuai kebutuhan.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Hak PIHAK PERTAMA
1. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian kerjasama ini.
2. Mengetahui segala sesuatu yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini.
3. Memberikan peringatan/teguran atas pelaksanaan yang tidak sesuai dengan kebijakan PIHAK
PERTAMA.
4. Menjatuhkan sanksi hukuman dan atau pemutusan hubungan kerja secara sepihak apabila
PIHAK KEDUA melakukan kecurangan dan atau tindakan kriminal/ melanggar hukum dan atau
ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA.
Kewajiban PIHAK PERTAMA
1. Melakukan pembelian dan penjualan sehari-hari yang berhubungan dengan pelayanan Klinik
Pratama Madinah
2. Memberikan imbalan jasa kepada Apoteker sebesar Rp. 2.500.000 (Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) tiap akhir bulan.
3. Mempertimbangkan kenaikan berkala gaji pokok setiap tahun disesuaikan dengan laju
perkembangan pelayanan.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Hak PIHAK KEDUA
1. Memiliki hak sebagaiman diatur dlam Perjanjian kerjasama ini
2. Menerima imbal jasa sesuai pasal 3 diatas
Kewajiban PIHAK KEDUA
1. Menjalankan kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian kerjasama ini.
2. Memegang teguh rahasia Klinik yang diketahuinya, baik selama berlakunya atau setelah
berakhirnya Perjanjian kerjasama ini dengan PIHAK PERTAMA.
3. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika profesi yang berlaku.
4. Hadir dan melaksanakan tugas-tugasnya 2 kali dalam seminggu.
Pasal 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal Perjanjian kerjasama ini dibuat.
2. Jangka waktu 1 tahun dan berlaku berdasarkan musyawarah kedua belah pihak serta dapat
diperpanjang sesuai persetujuan Direktur Klinik Pratama Madinah.
3. Perjanjian kerjasama ini berakhir karena :
• PIHAK KEDUA dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya,
karena lumpuh atau cacat atau alasan kesehatan lainnya
• PIHAK KEDUA meninggal dunia
• PIHAK KEDUA dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap
• PIHAK KEDUA mengembalikan Surat Izin Praktek Apoteker kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember.

• Apabila dalam masa kerjasama ini terjadi sesuatu hal yang kurang berkenan, Apoteker
Penanggung Jawab dapat mengundurkan diri dan memberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA.
Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN
1. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian kerjasama ini akan diputuskan dan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK secara musyawarah mufakat.
2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian kerjasama ini hanya sah apabila disetujui
oleh PARA PIHAK dan dinyatakan dalam suatu kesepakatan tambahan yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
Pasal 7
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (Dua) rangkap yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan bermaterai cukup, dimana PARA PIHAK mendapatkan satu rangkap.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Klinik Pratama
Madinah pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas.
PIHAK KEDUA
Apoteker
PIHAK PERTAMA
Direktur Klinik Pratama Madinah
Alfi Yudisianto, S.Farm., Apt dr. Heru Iskandar

kontrak dokter outline dan soal

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to kontrak dokter outline dan soal

Similar to kontrak dokter outline dan soal (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (17)

kontrak dokter outline dan soal