Dokumen ini menjelaskan standar dan model dokumentasi keperawatan yang penting untuk memastikan kualitas dan akurasi dalam pencatatan informasi kesehatan pasien. Beberapa model yang dibahas meliputi Progres Oriented Record, Charting by Exception, Problem Intervention and Evaluation, dan Process Oriented System, yang masing-masing memiliki karakteristik dan kegunaannya tersendiri. Tujuan dokumentasi ini adalah untuk meningkatkan efisiensi proses keperawatan, mencegah kesalahan, dan menyediakan data untuk penelitian serta akuntabilitas profesional.

1. Dokumentasi Keperawatan
STANDAR DOKUMENTASI
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dalam situasi tertentu.
Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat Merupakan
standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan
dokumentasi proses kep.
Penggunaan pola standar dokumentasi
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus diikuti
Karakteristik dalam standar dokumentasi
1. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
2. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
Tujuan dokumentasi
a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.

2. b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi
tulisan
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.
d. Perawat dapat perlindungan secara hukum
e. Terjaminya kualitas askep
f. Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.
Kegunaan
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelyanan kep secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit pelayanan keperawatan.
Model - model Dokumentasi Keperawatan
PENGERTIAN
Dari keempat model yang disebutkan setiapmodel memiliki pengertian atau definisi masing –
masing. Sehingga dapat dibedakan antara satu model dengan model yang lain.
1. Progres Oriented Record

3. Progres Oriented Record atau sering juga disebut denganProgres Note ini merupakan pencatatan yang
berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun
kemunduran kondisi pasien dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an
sistem pencatatan ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
2. Charting By Exception (CBE)
CBE adalah sistem dokumentasi yang mencatat hasil atau temuan klinis tertentu secara naratif. CBE
merupakan suatu pencatatan yang spesifik dan akurat dengan mendiskripsikan kondisi pasien dan
asuhan keperawatan yang telah diberikan / dilakukan. CBE juga berisi form tentang penyuluhan
kesehatan kepada pasien. Pencatatan ini bersifat harian atau secara kontinyu diisi atau diperbarui. Hal
ini sangat membantu bagi perawat karena sistem ini memperkecil angka kelalaian dan kesalahan yang
sering dilakukan dalam pencatatan.
3. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
PIE merupakan pencatatan yang tidak memasukan pengkajian didalamnya, tetapi kegiatan ini ditulis /
dicatatat dalam lembar yang terpisah (flow sheet). Hal ini dilakukan guna mencegah terjadinya duplikasi
data, tindakan maupun informasi. PIE ini dapat dijelaskan sebagai berikut:
P (Problem / masalah) : masalah yang dihadapai klien yang ditulis dalam benuk diagnosis.
I (Intervention / intervensi) : tindakan keperawatan digunakan untuk mengatasi masalah
E (Evaluation / evaluasi) : evaluasi yang diberikan terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan (intervensi)
4. Process Oriented System
Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada
pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus.

4. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien - focus. Hal ini digunakan pada proses
keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Jika menuliskan catatan perkembnagan, format
DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom.
 Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh
Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang
masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
1. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medic
Catatan perawat
Laporan khusus
2. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya
terdiri dari komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)

5. 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)
4. .CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
5. .PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnose keperawatan.
6. FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan
keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan
CONTOH DAN APLIKASI
Pada dasarnya suatu model pencatatan keperawatan dibuat untuk dapat digunakan dan diaplikasikan
secara langsung dalam rangka pemberian asuhan keperawatan.
Berikut dipaparkan contoh dan aplikasi praktis dalam penggunaan tiap model pencatatan
1. Progres Oriented Record

6. Pada model pencatatan ini ada beberapa contoh bentuk pencatatan yang termasuk dalam kategori ini:
Catatan Perawat
Pencatatan ini harus diisi dalam 24 jam biasanya sering dipakai pada bangsal – bangsal. Karena bentuk
dan fungsinya yang sangat cocok dan sesuai dengan tipe pemberian asuhan keperawatan pada bangsal
daripada pada pada ruang ICU / UGD. Hal – hal yang mencakup dalam pencatatan ini antara lain :
• Pengkajian
• Tindakan keperawatan mandiri, seperti perawatan kulit dan pendidikan kesehatan
• Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, seperti pemberian obat – obatan
• Evaluasi keberhasilan setiap tindakan keperawatan
• Tindakan kolaborasi dokter – perawat
• Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan lain, pekerja sosial, atau pemuka agama
Lembar Alur (Flow Sheet)
Lembar ini merupakan salah satu bentuk format yang mencantumkan angka – angka dan grafik yang
harus diisi oleh perawat yang berkaitan dengan data – data klinis, seperti tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu, berat badan, masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam, pemberian obat, dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Catatan pemulangan ini mencakup masalah kesehatan aktif, penobatan terakhir, tindakan yang harus
dilanjutan, pola makan dan istirahat serta asuhan mandiri. Pencatatan ini biasa dibuat ketika seorang
pasien pulang dari RS setelah proses perawatan. Atau bisa juga ketika pasien dirujuk dari puskesmas
atau rumah sakit kecil (kota/kabupaten) menuju ke rumah sakit yang lebih besar (rumah sakit pusat).

7. Charting By Exception (CBE)
Dalam penulisannya CBE yang mengandalakan tipe checklist memiliki beberapa pedoman dalam
penulisannya. Yaitu sebagai berikut:
• Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan permanen
• Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
• Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
• SOAPIER digunakan sebagai catatan trespon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
• Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
• Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan pada setiap klien
Sehingga dengan pedoman aplikasi pencatatan dengan model ini dapat distandarkan bukan
hanya secara nasional namun juga internasional.
Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Model pencatatan PIE yang menekankan pada intervensi (penanganan) problem dan evaluasi
untuk mementukan hasil dan intervensi lebih lanjut ini, contoh dan aplikasinya dapat dilihat pada bagian
berikut.
Tanggal: 16/9/2007
P = Diagnosis keperawatan = Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prosedur
operasi.
I = Jelaskan pada klien tentang persiapan praoperatif yang akan dilakukan. Ajarkan pada klien mengenai
teknik nafas dalam. Berikan lembar panduan tentang asuhan keperawatan pascaoperatif kepada klien.
E = Klien mampu mendemonstrasikan latihan pernafasan dengan benar.

8. Process Oriented System
Dalam pengunaannya FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terdahap kewajiban orientasi proses.
Format contoh dapat dilihat sebagai berikut :
Tgl/Wkt/
Ttd
FOCUS CATATAN KEPERAWATAN
Kategori : DAR
22/08/2001 Intake cairan yang
tidak adekuat
1. Berikan minuman yang disukai:
the,juice dan coke
2. Berikan cairan sebelum dan
sesudah makan
3. Anjurkan untuk selalu mencatat
setiap masukan dan pengeluaran
cairan
Penyusunan Dokumen keperawatan
Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

9. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
CARA PENGUMPULAN DATA
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi
data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial,
spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview),
pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.
WAWANCARA
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah
yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan
alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien.
ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan.
Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.
PRIORITAS MASALAH

10. Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian
diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus.
Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan
pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti
oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri
dan aktualisasi diri.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan
mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan
catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi.
L EMBAR RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal :
Nama Pemberi asuhan :
Ruangan :
Inisial Pasien :
Diagnosa medis :
Pengkajian :
Diagnosa Keperawatan: copy and paste dari NNN Linkages/NANDA atauklik disiniDefinisi : copy and
paste dari NNN Linkages/NANDA atau klik disiniData Objektif/subjektif :
Perencanaan NOC
Tujuan :
Definisi setiap Kriteria hasil (copy and paste dari NNN Linkages or, lihat NOC)
Aktivitas Keperawatan NIC
Kelompok Nursing Intervention (Ceklist) (Lihat diagram dibawah):
1. Dasar : Fisiologi (Class A-F )
2. Kompleks : Fisiologis (Class G-N)
3. Perilaku (Class O-T)
4. Keamanan (Class U-V)
5. Keluarga (Class W, X, Z)
6. Sistem Kesehatan (Class Ya-Yb)
7. Komunitas (Class Yc-Yd)
Definisi dari tiap intervensi : (copy and paste dari NNN Linkages or, see NIC):

11. References (APA style) :
Kelompok NIC
1. Dasar : Fisiologis
A. Manajemen Aktivitas dan latihan
B. Manajemen Eliminasi
C. Manajemen Immobilisasi
D. Dukungan Nutrisi
E. Promasi kesehatan fisik
F. Fasilitasi Perawatan diri
2. Kompleks : Fisiologis
G. Manajemen elektrolit dan asam-basa
H. Manajemen obat
I. Manajemen neurology
J. Perawatan Perioperatif
K. Manajemen Respiratori
L. Manajemen kulit/luka
M. Thermoregulasi
N. Manajemen perfusi jaringan
S. Pendidikan pasien
3. Perilaku
O. Terapi perilaku
P. Terapi kognitif
Q. Peningkatan komunikasi
T. Promosi kesehatan psikologis
4. Keamanan
U. Manajemen Krisis
V. Manajemen risiko
5. Keluarga

12. W. Perawatan Childbearing
Z. Perawatan Childrearing
X. Lifespan Care
6. Sistem Kesehatan
Y. Mediasi Sistem Kesehatan
Ya. Manajemen Sistem Kesehatan
Yb. Manajemen Informasi
7. Komunitas
Yc. Promosi kesehatan Komunitas
Yd. Manajemen komunitas berisiko
NANDA : North American Nursing Diagnosis Association
NOC : Nursing Intervention Classification
NIC : Nursing Outcome Classification
CONTOH
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan pertukaran gas
Definisi : Keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (O2 dan
CO2) yang aktual atau risiko antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.
TANDA DAN GEJALA
Data mayor :
Dispnea saat melakukan aktivitas
Data minor :
Bingung/agitasi.
Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut,
condong kedepan).
Bernapas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
Letargi dan keletihan.
Peningkatan tahanan vaskular pulmonal.
Penurunan motilitas lambung.
Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi O2, penurunan PCO2 seperti yang
diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.

13. Sianosis.