Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa?
•
0 likes•829 views
Helena Kastarinen: Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa? Esitys Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja -seminaarissa 6.6.2018.
Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa?
Similar to Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa? (20)
More from Kelan tutkimus / Research at Kela
More from Kelan tutkimus / Research at Kela (20)
Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa?
- 1. Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa? 6.6.2018 Vastaava asiantuntijalääkäri Helena Kastarinen 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 1
- 2. Taustaa: terveydenhuoltomenojen huomioiminen toimeentulotuessa • Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat mm. vähäiset ja satunnaiset terveydenhuoltomenot ja henkilökohtaiseen hygieniaan liittyvät menot • Esim. hammasharjat, -tahnat, pesunesteet, deodorantit, laastarit, hiusharjat jne. • Tarvikkeet, jotka ovat kaikille tarpeellisia ja suositeltavia terveydentilasta riippumatta • Ns. joka kodin lääkekaapin sisältö • Muina perusmenoina otetaan tarpeellisen suuruisina huomioon muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot • Esim. terveydenhuollon ammattihenkilön määräyksellä (resepti) hankitut lääkkeet ja lääkinnälliset tarvikkeet (lääkemääräys sairauden hoitoon) • Valmisteet tai tarvikkeet, joiden käyttö on tarpeellista ja perusteltua yksilön henkilökohtaiseen terveydentilaan liittyvien seikkojen vuoksi 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 2
- 3. Lääkkeet osana perustoimeentulotukea • Toimeentulotukilain mukaan toimeentulotuessa huomioitavan hoidon tulee olla tarpeellista • Hoidon ei edellytetä olevan sairausvakuutuksesta korvattavaa • Toimeentulotuki on viimesijainen etuus, joten sairausvakuutuskorvausoikeus huomioidaan ja tarvittaessa arvioidaan ensin • Valtaosa toimeentulotuesta korvatusta lääkehoidosta on sairausvakuutuksesta korvattavaa hoitoa – Esim. sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen, astman, pitkäaikaisten ihosairauksien hoito • Jos käytetty lääke on erityis- tai rajoitetusti korvattava (esim. ADHD-lääkkeet ja kliiniset ravintovalmisteet) eikä asiakkaalla ole korvausoikeutta, se arvioidaan ensin • Jos sv-korvausoikeutta ei voida myöntää tai lääkevalmiste ei ole lainkaan sairausvakuutuksesta korvattava, arvioidaan, voidaanko kustannukset huomioida toimeentulotuessa. 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 3
- 4. Kuinka terveydenhuoltomenojen huomioiminen perustoimeentulotuessa toteutetaan käytännössä • Jos toimeentulotukioikeus syntyy, asiakas saa • Sähköisen maksusitoumuksen apteekkiin (ei ole apteekkiin sidottu) – sisältää esim. asiakkaalle ja samassa taloudessa asuville perus- tai erityiskorvattavat valmisteet kuten diabeteksen, verenpainetaudin, sydänsairauksien, epilepsian ja astman lääkehoidon – sisältää lisäksi ei-sairausvakuutuksesta-korvattavia lääkevalmisteita • Tarvittaessa rajatun maksusitoumuksen – rajatulla maksusitoumuksella voidaan toimittaa sellaisia lääkkeitä/valmisteita, joita tavallinen maksusitoumus ei kata – vaihtoehtoisesti rajatusta maksusitoumuksesta voidaan tarvittaessa rajata pois tiettyjä lääkkeitä/valmisteita • Asiakkaan itse maksamat lääkkeet voidaan huomioida, jos lääkemeno on toimeentulotuesta korvattava. 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 4
- 5. Toimeentulotuen terveydenhuoltomenot v 2017 ja v 2018 • V 2017 toimeentulotuesta korvattiin lääkevalmisteita yhteensä 35,9 milj € maksusitoumussuoritteiden perusteella • Valmisteiden saajien määrä oli 199 000 henkilöä 160 000 kotitaloudessa • Keskimääräinen korvattu määrä saajaa kohti oli 180 € • Ei-sairausvakuutuksesta-korvattavien lääkevalmisteiden osuus kustannuksista oli 32 % ja kaikista valmisteista 23 % • Valmisteiden kustannukset yhteensä olivat 75 milj € (toimeentulotuen osuus 48 %) • I-IV/2018 toimeentulotuesta korvattiin lääkevalmisteita 14,4 milj € • Saajien määrä oli 123 000 henkilöä • Keskimääräinen korvattu määrä saajaa kohti oli 117 € • Ei-sairausvakuutuksesta-korvattavien lääkkeiden osuus kustannuksista oli 30 % ja kaikista valmisteista 24 % • Valtaosassa tapauksista asiakas saa käyttämänsä lääkehoidot maksusitoumuksella apteekista • Ajalla I-V/2018 yli 98 % asiakkaista on saanut myönteisen totupäätöksen yhteydessä maksusitoumuksen lääkkeisiin. 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 5
- 6. Millä perusteella terveydenhuoltomenoja voidaan huomioida perustoimeentulotuessa? • Valtaosa lääkkeistä sisältyy tavalliseen maksusitoumukseen, mutta mikäli näin ei ole, Kelassa on tapauskohtaisesti arvioitu, onko kyseessä tarpeellinen hoito • Toimeentulotukilain esitöiden (HE 358/2014) mukaan sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon määräämät lääkkeet voidaan hyväksyä, jos ne on määrätty hyvän hoitokäytännön mukaisesti. • Toimeentulotukilaki ei määrittele tarkemmin tarpeellisen hoidon kriteerejä • Rationaalisen (järkevän) lääkehoidon määritelmä WHO:n mukaan: “Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community.” • Rationaalinen lääkehoito toteutuu, kun ihminen ottaa niitä lääkkeitä, jotka ovat asianmukaisia hänen kliinisen tarpeidensa mukaan, henkilökohtaisen annostuksen mukaan, riittävän ajan ja matalimmalla kustannuksella itselleen ja yhteiskunnalle. • Tarpeellista lääkehoitoa on arvioitu Kelassa seuraavin kriteerein: • asiakkaalla on osoitettu asianmukaisin tutkimuksin sairaus, jonka • hoito on yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista tai • mikäli terveysongelmaan liittyvää hoitosuositusta ei ole käytettävissä, lääketieteellinen tutkimusnäyttö tukee valmisteen käyttöä hakijan tyyppisessä tapauksessa • Eli asiakas saa asianmukaista hoitoa kliinisten tarpeidensa mukaan 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 6
- 7. Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen arviointi • Toimeentulotuen siirryttyä Kelan toimeenpantavaksi Kelassa havaittiin nopeasti epäkohtia terveydenhuoltomenoihin liittyen • Ensisijaista etuutta eli lääkekorvausoikeutta ei aina ollut haettu • Tavanomaisesta poikkeavia hoitokäytäntöjä ja jopa potilasturvallisuutta vaarantavia hoitoja ilmeni • Toimeentulotukea on haettu sellaisille valmisteille, jotka ovat itsehoitovalmisteita tai joita ei ole luokiteltu lääkkeiksi (kosmeettiset valmisteet, elintarvikkeiksi luokitellut ravintolisät, antroposofiset valmisteet) • Kela sai pyynnöstään STM:ltä ohjausta terveydenhuoltomenojen arvioinnista 6/2017, tämän perusteella tarkennettiin ohjeita (käytäntöön 9/2017 lähtien) • Kelaan perustettiin valtakunnallinen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä pohtimaan haasteellisia yksittäistapauksia • Ryhmässä on mukana: • Asiantuntijalääkäreitä, joilla erilaisia erikoisaloja tai erityispätevyyksiä • Lakimiehiä, farmasian alan asiantuntijoita, sosiaalityön osaaja • Ryhmä on kokoontunut 8/2017 – 5/2018 yhteensä 75 kertaa ja kokouksissa on käsitelty noin 390 tapausta 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 7
- 8. Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen arviointi • Vain murto-osa hakemuksista tulee asiantuntijaryhmän arvioitavaksi • Valtaosa lääkkeistä maksetaan toimeentulotuesta ns. tavanomaisella maksusitoumuksella. • Asiantuntijalääkärin arvio pyydetään, kun kysymyksessä on esim. erityis- tai peruskorvausoikeuden selvittäminen • Asiantuntijalääkäri tuo asiantuntijaryhmän arvioitavaksi esim. – Kokeelliset, harvinaiset hoidot, hyvin kalliit hoidot – Hoidot, joissa ei toteudu hyvän hoitokäytännön mukainen hoito tai joissa on vaaraa potilasturvallisuudelle 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 8
- 9. Tarvittaessa pyydetään lisäselvityksiä • Jos Kelassa käytettävissä olevin tiedoin ei voida arvioida ensisijaista etuutta (lääkekorvausoikeutta) tai hoidon tarpeellisuutta, pyydetään lisäselvitystä asiakkaalta • Lisäselvityspyynnössä tuodaan esille, • mitä tietoja tarvitaan • miksi tietoja tarvitaan • Kaikissa tilanteissa pyritään turvaamaan tarvittavan lääkehoidon jatkuvuus lisäselvityspyynnön aikana. 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 9
- 10. Kelan havaintoja toimeentulotuen terveydenhuoltomenoista • Huomattava osuus kustannuksista kohdistuu ei-sv-korvattaviin valmisteisiin (näihin voidaan tarvita rajattu maksusitoumus) • Ajalla I-IV/2018 (4 kk) näiden valmisteiden osuus kaikista korvatuista valmisteista oli 23 %, mutta nimenomaan toimeentulotuesta korvatuista kustannuksista osuus oli 32 % • Näiden valmisteiden osalta hoidon tehoa, turvallisuutta tai kustannusvaikuttavuutta ei ole arvioitu tai kustannusvaikuttavuus on arvioitu kohtuuttomaksi saavutettaviin hyötyihin suhteutettuna • On tunnistettu tyypillisiä ongelmatilanteita, joissa • Diagnoosia ei ole varmistettu asianmukaisesti • Valittu hoitolinja poikkeaa tavanomaisesta tai hoito on suoranaisesti vasta-aiheista • Näissä tilanteissa potilasturvallisuus on usein uhattuna • Kelassa on usein kattavia tietoja asiakkaiden terveystilasta myös pidemmältä ajalta • Voidaan hahmottaa kokonaistilanne laaja-alaisesti, hoitavalla lääkärillä voi olla suppeampi ja lyhytaikaisempi tieto asiakkaan tilanteesta 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 10
- 11. Terveydenhuoltomenojen tarpeellisuuden arvioimisen haasteita: • Erityisen kalliit lääkkeet • Esimerkiksi hoito ei ole ollut asiakkaalle sv-korvattavaa (syöpälääke, joka tarkoitettu muun syövän kuin asiakkaalla todetun syövän hoitoon) • Harvinaissairauksien lääkkeet • Hoito ei ole sairausvakuutuksesta korvattavaa, mutta se soveltuu käyttöaiheeltaan asiakkaan sairauden hoitoon • Yleisesti väärinkäyttöön soveltuvat lääkkeet • Esim. ADHD-lääkkeet, kun asiakkaalla ei ole missään vaiheessa osoitettu ADHD-diagnoosia tai käyttö ylittää valmisteyhteenvedon suosituksen, käytössä useita valmisteita samanaikaisesti, käytetään valmisteita, jotka ovat asiakkaalle vasta-aiheisia esimerkiksi päihdeongelman vuoksi • Lääkekannabisvalmisteet • Valmisteilla ei ole virallista myyntilupaa, tutkimusnäyttö valmisteiden hyödyistä ja haitoista puuttuu, valmisteet ovat asiakkaalle vasta-aiheisia esimerkiksi päihderiippuvuuden vuoksi • Kuntien, oppilaitoksen tai työnantajan kustannusvastuulla olevat lääkevalmisteet ja lääkinnälliset laitteet tai hoito (esim. hormonikierukka, diabetespotilaan jalkojenhoito, rokotukset) 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 11
- 12. Lääkkeet osana toimeentulotukea: kehityskohteita • Toimeentulotukilain määritelmää huomioitavan hoidon tarpeellisuudesta tulisi täsmentää sekä hoidollisen että taloudellisen arvon arvioinnin näkökulmasta. • Mitä on tarpeellinen hoito? – Nykyistä tulkintaa ohjaavat lain esityöt (HE 358/2014), joiden mukaan sekä julkisen että yksityisen terveydenhuollon määräämät lääkkeet voidaan hyväksyä, jos ne on määrätty hyvän hoitokäytännön mukaisesti – Lainsäädännön tasolla tulisi edelleen täsmentää, että tarpeellisen hoidon tulee olla lääketieteellisesti perusteltua ja tutkimusnäyttöön perustuvaa. • Lisäksi tulisi täsmentää sitä, missä hoidon tarpeellisuus arvioidaan (hoitava taho vai Kela) • Vaarana on, että toimeentulotuesta kehittyy vaihtoehtoinen lääkekorvausjärjestelmä, jossa lääkehoidon kustannusten kohtuullisuutta ei arvioida samalla tavalla kuin sairausvakuutuslain mukaisessa lääkekorvausjärjestelmässä • Nykylainsäädännön mukaan toimeentulotuessa huomioidaan tarpeellinen lääkehoito ilman kustannusvaikuttavuusarviointia • Lääkkeiden hallittu käyttöönotto -tavoite vaarantuu • Kela on nostanut voimakkaasti esille eri yhteyksissä lakimuutostarpeita ja niiden kiireellisyyttä. 7.6.2018 Kelan seminaari: Toimeentulotuella korvataan myös sairastamisen kuluja / Helena Kastarinen 12