Kuntoutussuunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, 1-3 vuoden ajalle

1. Kuntoutumis-
suunnitelma
Vaativa lääkinnällinen
kuntoutus
Tiina Suomela-Markkanen
tiina.suomela(at)kela.fi

2. Kuntoutumissuunnitelma
2
Miten voin
auttaa?
Voitko
auttaa?
Tekin liitytte
tähän
Jotain
tukea?

3. Kokonaisvaltaisuudesta
• Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma 2016.
Varhaiskasvatukseen, kouluun ja oppilaitoksiin
jalkautuvat sosiaali-ja terveydenhuollon sekä
oppimisen erityispalvelut.
• Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan
kaikenikäisten omaishoitoa -kärkihankkeen
Muutosagentin tehtävä on muodostaa maakuntaan
yhteen sovitettu iäkkäiden palvelujen kokonaisuus.
3

4. Kokonaisvaltaisuudesta
• Hermanson kantaa huolta nuorista, jotka
keskeyttävät opintonsa peruskoulun jälkeen. Hän
arvioi, että heidän joukossaan on neuropsykiatrisesti
sairaita, jotka tarvitsisivat lääkärin arvion. Nuoren
koulunkäynti saattaa katketa siksi, että oppiminen
vain on ylivoimaisen vaikeaa ja jatkuvasti saatu
huono palaute lannistaa. Tällainen nuori käyttäytyy
omasta mielestään täysin järkevästi vetäytymällä
koulusta, sillä kukaan ei halua laittaa kättään
kuumalle hellalle toistuvasti.
http://lapsenmaailma.fi/teemat/terveys/tarkeinta-on-
olla-mukava/
• Kuntoutussuunnitelma nuorilla esitys 16.2.2016 TSM4

5. Tasavallan presidentti Sauli Niinistön puhe 7.2.2016
• Nuorissa on tulevaisuus, kuuluu vanha ja samalla iätön sanonta. Mutta millainen on
tuo tulevaisuus, jos liian monelle onnistumisten ja osallistumisen sijaan osuu
hylkäämisiä ja ulkopuolisuutta?
• …Yhteiskunnasta sivuun jääminen ei tapahdu hetkessä, vaan se on usein vuosia
vievä, salakavalakin kehitys. Ovi toisensa perään on sulkeutunut, niin ettei lopulta
jaksa edes kokeilla, josko jokin ulospääsy vielä löytyisi.
• …Kerrotaan kuinka heistä jokainen maksaa yhteiskunnalle yli miljoona euroa.
Jokainen heistä on arvokas ja lähes jokaisella olisi annettavaa ja saatavaa
opiskelussa, harrastuksissa, työelämässä – yhteisissä asioissa, jotka hyvään
elämään kuuluvat. Toki ei meillä maanakaan ole varaa menettää yhtään ihmistä,
joka pelastettavissa olisi.
• Olen sanonut, että suomalaisen yhteiskunnan vahvuus perustuu nyt ja
tulevaisuudessa sen eheyteen, siihen että kaikki pidetään mukana.
5

6. Kokonaisvaltaisuudesta
• "Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän –
Monialainen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi
pitkäaikaistyöttömillä" Raija Kerätär 2016.
• Jopa 1/3 pitkäaikaistyöttömistä on työkyvyttömiä.
• Työkykyä voisi parantaa hoidolla ja kuntoutuksella.
• Sairauksista lähtevä näkökulma vaikuttaa olevan
osasyy syrjäytymiseen myös hoito- ja
kuntoutuspalveluista.
• Toimintatapa monialaiseen työkyvyn ja
kuntoutustarpeen arviointiin.
6

7. Monialainen kuntoutus tilannekatsaus STM 2015
• Kaikkien toimijoiden on kyettävä arvioimaan
asiakkaidensa toimintakykyä ja tunnistamaan
kuntoutustarpeet.
• Ihmisen toimintakyky ja elämäntilanne
kokonaisuudessaan olisi otettava huomioon kaikissa
kuntoutusmuodoissa.
• Tarpeet ja keinot niihin vastaamiseen ovat erilaiset
eri ikäryhmillä
• https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125757
/URN_ISBN_978-952-00-3509-9.pdf?sequence=1
7

8. Hyvinvointi on toimintakykyä ja osallisuutta
STM tulevaisuuskatsaus 2014
• Digitalisaatiolla kohti tehokkaita palveluita ja
rakenteellisia uudistuksia.
• Luo ihmisille paremman mahdollisuuden osallistua
omien palvelujensa ja hoitonsa toteutukseen,
seuraamiseen ja päätöksentekoon.
• Nuorten koulutus-, työllisyys- sekä sosiaali- ja
terveyspalveluiden tulee muodostaa eheä
kokonaisuus. Siten voidaan tehokkaasti estää
syrjäytymisvaarassa olevien nuorten putoaminen
koulutuksesta ja työstä.8

9. Terveydenhuoltolaki 2010/1326 FINLEX
• Kunta vastaa potilaan lääkinnällisen kuntoutuksen
suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa
yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa
toiminnallisen kokonaisuuden.
• Potilas on aktiivisesti mukana hoitonsa ja tavoitteiden
suunnittelussa.

10. Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen
kuntoutus 566/2005 ja HE 332/2014
1.1.2016 lakimuutos FINLEX
• Kuntoutussuunnitelma tehdään julkisen
terveydenhuollon yksikössä, joka vastaa henkilön
kuntoutustarpeen arviosta, kuntoutuksen
suunnittelusta ja seurannasta ja tarpeen
mukaisen hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana.
• Perustuu kokonaisvaltaiseen kuntoutustarpeen
arvioon
• Laatii lääkäri tai moniammatillinen työryhmä, johon
kuuluu lääkäri, yhteistyössä kuntoutujan ja tämän
läheisen kanssa.10

11. Kuntoutumissuunnitelma
11
Miten voin
auttaa?
Voitko
auttaa?
Tekin liitytte
tähän
Jotain
tukea?

12. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, 1-3
vuoden ajalle
• Alle kouluikäisille kuntoutuspäätös vuodeksi
• Erityishuoltopiirien suunnitelmat hyväksytään.
• Muiden tahojen laatimiin kuntoutussuunnitelmiin
tarvitaan kunnan hyväksyntä, jotta se voi järjestää
kuntoutuksen, jos se ei ole Kelan järjestämää.
• Ao. muu taho ei voi olla kuntoutuksen toteuttajana
12

13. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Kuntoutussuunnitelman laatii lääkäri ja
moniammatillinen työryhmä, tai lääkäri.
• Kuntoutussuunnitelma tehdään aina kuntoutujan ja
tarpeen mukaan hänen läheisensä, sekä muiden
toimijoiden (terapeutti, erityisopettaja ym.) kanssa.
• Terveydenhuolto järjestää seurannan ja tarpeen
mukaisen hoidon kuntoutuksen aikana.
• Laatijat seuraavat ja arvioivat toteutusta
13

14. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Kuntoutumisen, kuntoutustarpeen, tilanteen ja
toimintakyvyn arvioinnissa on viitekehyksenä ICF
(toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden
kansainvälinen luokitus).
= Toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden
kokonaisvaltainen asiakaslähtöinen huomiointi +
yhteiset käsitteet.
= Kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista
suoriutumista ja osallistumista varten.
= Korostetaan yhteistyötä, ohjausta, aktiivista
kuntoutumista tukevaa toimintaa ja ympäristöä.14

15. Ruumiin/kehon
rakenteet ja
toiminnot
Lääketieteellinen terveydentila
Yksilötekijät
ICF-luokituksen osa-alueiden vuorovaikutus
Ympäristötekijät
OsallistuminenSuoritukset

16. ICD-11 http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/
ICD-11: A Comprehensive Picture of Health, an Update on the ICD–ICF
Joint Use Initiative Journal of Rehabilitation Medicine, Volume 47, Number 1, January 2015, pp. 2-8(7)
Melissa Selb, MSc, Friedbert Kohler, MD, Molly Meri Robinson Nicol, DC, Marcelo Riberto,MD, PhD, Gerold Stucki,
MD, MS, Cille Kennedy, PhD and Bedirhan Üstün, MD.
• Revision of the ICD-11.
• Functioning properties (FP) = ICF categories of activities
and participation that are the most relevant for more fully
describing the impact of a health condition on a
person’s functioning for a particular health condition.
• Can be viewed in the online beta-version of the ICD-11.
• Areas of functioning that are impacted by the specific
health condition: Community Impact, Interpersonal Relations
Impact, Household Activities Impact, Life Management Activities
Impact, School Activities Impact, Work Activities Impact, Mobility
Impact, Self Care Impact, Social Participation Impact, Understanding
Impact and Children and Youth Impact
16

17. ICF kuntoutuksessa
• Havaittava ja kirjattava
• vahvuudet ja rajoitteet,
• rakenne, toiminta, suoritukset, osallistuminen,
ympäristötekijät, yksilötekijät
• Yksilö ja yhteiskunta ovat vuorovaikutuksessa
• Selvitettävä taustalla olevat tekijät, jotta tehdään
oikeita toimenpiteitä
• Moniammatillinen, -alainen, tiimi- ja kumppanuustyö
17

18. Kuntoutuksen suunnittelu
• Kohtaaminen, arvostus, jokainen haluaa olla tärkeä ja
tulla kuulluksi
• Kartoitus, tunnistaminen
• Mikä sujuu hyvin, mikä ei suju, mikä vaikuttaa siihen
• Tavoite, minkä haluan onnistua
• Moniammatillinen yhteistyö
• Verkostoituminen
• Mitä on omalla paikkakunnalla tarjolla, kuntoutusohjaus
• Sopiminen
• mitä tehdään, ketkä tekevät
• mitä tapahtuu arjessa, miten tuki on järjestetty
• miten saa yhteyttä, koska seuraava kontrolli
• Oma elämä, osallistuminen ja kuntoutuminen18

19. Varhaisvaihe
• Mitä tehdään ennen kuntoutustoimenpiteitä?
• Missä menee tuen/ hoidon/ kuntoutuksen raja?
• Mitä tehtävä hoidossa ennen kuntoutusta?
• Miten tuettavat nuoret tunnistettaisiin aikaisemmin?
Kenen tehtävä? Kaikkien.
19

20. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Kaikki tarvittava huomioiduksi + käyttökelpoinen
kokonaisuus
• Vrt. massiiviset kuntoutussuunnitelmat
− esim. ft 3x, tt 3x, pt 2x /vk + 4vk laitosjakso …365 pv/v…
• Huom! monet toteutusmahdollisuudet
• Yksilöllinen suunnittelu + Yhtenevät käytännöt
• Vrt. samanlaisena ”iteroitu” ja vuosikausia jatkuva kuntoutus
• Käypä hoito sekä Hyvä kuntoutuskäytäntö -suositukset.
• Vaikka on sama sairaus tai vamma, kokonaistilanne,
toimintakyky, elämätilanne, tarpeet ja tavoitteet ovat
yksilöllisiä.
20

21. Hyvä kuntoutuskäytäntö, suositukset
• Käypä hoito –suosituksissa on näyttöön perustuvaa
tietoa kuntoutustoimista, esitystapa suosituksissa
vaihtelee
• Terveysporttiin on tulossa suosituksia hyvästä
kuntoutuskäytännöstä, mm.
• Selkäydinvammaisen hyvä kuntoutuskäytäntö
• Mielenterveyspotilaan hyvä kuntoutuskäytäntö, aikuiset
• Suunnitteilla hyvä kuntoutuskäytäntö suosituksia mm.
mielenterveys/lapset ja nuoret, sisäkorvaistute, AVH
• SLNY:n sivuilla Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus -
suositus
21

22. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Määritellään keinot tukea kuntoutumista.
• Huom! kuinka pitkälle ajalle suunniteltavissa?
• Ohjaa kuntoutujalle merkityksellisen ja
tavoitteellisen kuntoutuksen toteuttamista.
• Tukee kuntoutujan, läheisten ja lähitoimijoiden
omaa toimintaa. Oma/tuettu arjessa tapahtuva
harjoittelu ja tuki näkyväksi käytännöksi.
• Päämääränä kuntoutujalle merkityksellinen
osallistuminen.22

23. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Dg kuntoutustarpeen mukaisessa järjestyksessä
• Tiiviisti sairauden alkuvaihe, kehitys, oireisto, hoito
• Yksilö- ja ympäristötekijöiden (mm. opiskelu, työ,
muu elämäntilanne, avustaja, apuvälineet, asenteet)
vaikutus suoriutumiseen, osallistumiseen,
kuntoutukseen.
• Aiemman kuntoutuksen tavoitteet ja vaikutukset
23

24. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Toimintakyvyn kuvaus: vahvuudet ja rajoitteet eri
osa-alueilla (toiminta, suoriutuminen,
osallistuminen), tutkimus- ja mittaustulokset (Toimia)
• ”Dynaaminen” toimintakyky in real life vs.
kertamittaus
• Suorituskyky, suoritustaso (ICF)
• Kuinka pitkälle ajalle voidaan arvioida?
• Selvitys (lapsen) toimintakyvystä/ toiminnasta
kotona, päivähoidossa, koulussa, aikuisen
asumispalvelussa.
24

25. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Kuntoutujalle merkitykselliset konkreettiset,
suoriutumista ja osallistumista tukevat tavoitteet
(esim. GAS)
• Huom! Tavoitteet ohjaavat toteutusta!
• Perustellusti tarpeen oleva kuntoutus.
• Kuntoutuksen määrä, ajoitus, kesto, jaksotus,
tiheys, tiivistäminen, vuorottelu. Huomioi
muodostuva kokonaismäärä /vk ja /v !
• Terapian toteutus arjen ympäristössä
• Tarve ohjata kuntoutumista tukevaan toimintaan
25

26. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Jos tarpeen, ohjauskäyntimäärä. Yksilöi perustelu!
• Perustelut omaisen/läheisen osallistumiselle
yksilökuntoutukseen tai kurssiin.
• Tiedot mahdollisesta palveluntuottajasta
• Lyhyesti tiedot ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta
• Muiden tahojen järjestämät palvelut ja yhteistyö
• Seurantasuunnitelma/–taho
• Yhteyshenkilö/-tiedot. Huom!
• Kuntoutuja, terapeutti, Kela, verkosto voi ottaa yhteyttä26

27. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Kuntoutus ei kohdistu vain yksilön taitoihin ja
vahvuuksiin, vaan myös toiminnan suoritustapaan,
lähipiirin valmiuksiin ja ympäristön muutoksiin.
• Koti-, arkiympäristö- ja verkostokäynneillä ja
yhteistyöllä saa laajempaa näkemystä toimintakyvyn
osa-alueista ja siihen vaikuttavista tekijöistä.
• Kuntoutumissuunnitelma on tiedonvälittäjänä mm.
kuntoutujan, terveydenhuollon,
terapeuttien/palveluntuottajien, Kelan, sosiaali- ja
koulutoimen välillä.
27

28. Kuntoutumissuunnitelma
Vaativa lääkinnällinen kuntoutus
• Tarvitaan toimintakyvyn hyvää arviointia jotta
tehdään oikeita toimenpiteitä ja voi arvioida
vaikutuksia kuntoutujan arkeen.
• Kuntoutuminen arjessa kuuluu suunnitelmaan.
• Rajoitteiden ohella huomioi vahvuudet (ja edistävät
tekijät) ne tuovat perustaa kuntoutukseen sekä iloa,
onnistumisen kokemuksia ja hyvinvointia arkeen!
• Kuntoutuksen päämäärä on suoriutuminen ja
osallistuminen.
• Kuntoutussuunnitelmat ovat usein puutteellisia
toimintakyvyn kuvauksen ja kuntoutuksen
perustelun osalta. ICF tuo lisäarvoa kuntoutukseen.28

29. Toimintakyvyn,
kuntoutustarpeen
arviointi, tavoitteen
määrittely.
Kuntoutujan ja
ammattilaisten
näkökulma.
Tavoitteiden ja
toimenpiteiden yhteys.
Toteutuksen työnjako.
Kuntoutujan,
lähitoimijoiden ja
ammattilaisten
toiminta, kuuleminen
ja ohjaus.
Kannattavuusseuranta.
Toimenpiteet
Yhteistyö
Oma Elämä
Kuntoutuspalautteet
Kuntoutujan arvio
Suunnittelijoiden arvio
Kannattavuusseuranta
(ICF) Toimintakykyprofiili
(ICF) Arviointilomake
(ICF) Interventio-taulukko
(ICF) Seurantalomake
ICF-lomakkeet; www.icf-research-branch.org
Kuntoutuminen
Tiina Suomela-Markkanen 2016

30. Yhteenveto
Kuntoutumissuunnitelmassa on hyvä ilmetä:
• Sairaus/vamma, ICD-koodit
(kuntoutuksen kannalta järjestyksessä)
• Tiiviisti sairauden alkuvaihe, oireet,
kehitys, käytetyt hoidot, apuvälineet
• Opiskelu-, työ- , muu elämäntilanne
• Aiemmin toteutunut kuntoutus, vaikutus
• Toimintakyvyn osa-alueiden vahvuudet
ja rajoitteet, mittaus-/arviointitulokset,
kuntoutujan/läheisen arvio
• Yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus
suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä
kuntoutuksen toteutukseen
• Perustellusti tarpeellinen kuntoutus
• Konkreettiset päätavoitteet
suoriutumisen ja osallistumisen
mahdollistamisen kannalta
• Tarvittavat kuntoutuspalvelut, toteutus,
ohjaus kuntoutumista tukevaan
toimintaan
• Mahdollisesti palveluntuottajan tiedot
• Kuntoutuksen aikainen hoito, yhteistyö
terapeutin, muiden toimijoiden kanssa
• Muiden järjestämän tuen yhteenveto
• Hoidon, kuntoutumisen seuranta
• Vastuutaho, yhteyshenkilö
yhteystietoineen (johon kuntoutuja,
palveluntuottaja tai Kelan toimihenkilö
voi olla yhteydessä).
Tiina Suomela-Markkanen, 2016

31. Yhteenveto: Älä tee
• Älä
• Kirjoita lausuntoa ilman kuntoutujaa
• Keskity ainoastaan sairauteen
• Unohda arkea ja toimintaa
• Sivuuta kuntoutujan verkoston yhteistyötä
• Unohda tarkistaa toimenpiteiden kokonaisuutta
• Unohda ohjaavia suosituksia
• Lupaa päätöksen sisältöä
• Jätä kysymättä neuvoa
31
Tiina Suomela-Markkanen, 2016

32. Jos on kysyttävää - Kela neuvoo
• Terveydenhuollon ammattilaisia neuvotaan chatissa
arkisin klo 9-15 sairauden ja työkyvyttömyyden
perusteella maksettavista etuuksista
• Neuvonta yleisesti Kelan etuuksista
• Ei yksittäisen asiakkaan etuutta koskeviin
kysymyksiin
• Chatissa saat vastauksen heti
• kela.fi /terveydenhuolto http://www.kela.fi/laakarit
32

33. 33

34. 34

35. 35

36. Jos on kysyttävää - Kela neuvoo
• Yhteystiedot Lääkäripuhelimiin.
• Kelan asiantuntijalääkärit päivystävät ja vastaavat
lääkäreiden kysymyksiin arkisin klo 9–16
• Alueellista sidosryhmätyötä tehdään vakuutuspiirien
ja niissä olevien asiantuntijalääkärikeskusten
toimesta.
36

37. 37
Alueellista
sidosryhmätyötä
tehdään
vakuutuspiirien
ja niissä olevien
asiantuntijalääkä
rikeskusten
ylilääkärin ja
asiantuntijalääkä
reiden toimesta
Vakuutuslääketieteellisen yksikön
vastaavat asiantuntijalääkärit sekä
johtava ylilääkäri tekevät
pääasiassa valtakunnallista
sidosryhmätyötä.

38. Lisäinfoa
• Videot vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta
http://www.kela.fi/tyoikaisille_vaativa-laakinnallinen-
kuntoutus
• Kela kehittää etäkuntoutuspalveluita
http://www.kela.fi/etakuntoutus-hanke
• Potilaan parhaaksi objektiivisen lääkärinlausunnon
keinoin, Ilona Autti-Rämö, SLL 37/2016
• Kuntoutussuunnitelma nuorilla esitys, Käypä hoito ja
kuntoutus-seminaari 16.2.2016
• Kuntoutussuunnitelma, (T. Suomela-Markkanen, R. Peltonen)
kirjassa Kuntoutuminen, 2016, Autti-Rämö,I., Salminen,A-
L., Rajavaara,M., Ylinen,A. (toim.)
38

39. 39