Preventie en behandeling vanPreventie en behandeling van
door glucocorticoïdendoor glucocorticoïden
geïnduceerde osteoporo...
• Effecten glucocorticoïden op bot
– Ontstaan kort na start therapie
• Glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose
(GIOP):
–...
G
L
U
C
O
C
O
R
T
I
C
O
I
D
E
N
BOT RESORPTIE 
BOT MASSA 
BOT FORMATIE 
OSTEOBLASTEN PRECURSORS
(proliferatie )
OSTEOB...
Medicatie ter preventie enMedicatie ter preventie en
behandeling van GIOPbehandeling van GIOP
Medicatie ter preventieMedicatie ter preventie en behandelingen behandeling vanvan
GIOPGIOP
1. Calcium en vitamine D
2. Ho...
Calcium en vitamine DCalcium en vitamine D
Buckley, et al (Ann Intern Med 1996)
• RCT 2 jaar, RA, gemiddeld Gc gebruik 5.6...
Hormonale substitutietherapie (HHormonale substitutietherapie (HSST)T)
Hall, et al (Arthritis Rheum 1994)
• Langdurig Gc g...
Actief vitamine D: meta-analyseActief vitamine D: meta-analyse
(De Nijs, et al; Osteoporos Int 2004;15:589-602)
• GIOP stu...
BMD LWKBMD LWK
Actief vitamine D vs placeboActief vitamine D vs placebo
Pooled effect size
0.35 (95% BI 0.18, 0.52)
WervelfracturenWervelfracturen
Actief vitamine D vs placeboActief vitamine D vs placebo
Pooled estimate
0.56 (95% BI 0.34,...
Actief vitamine DActief vitamine D
Conclusies:
Actief vitamine D versus geen behandeling, placebo,
vitamine D en/of calciu...
Bisfosfonaten bijBisfosfonaten bij GIOPGIOP
Studies
• Cohen et al. Arthritis Rheum; 1999: Risedronaat
• Lems et al. Osteop...
Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat
CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis
Rheum 1999...
Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat
CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis
Rheum 1999...
Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat
CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis
Rheum 1999...
Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat
CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis
Rheum 1999...
Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat
CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis
Rheum 1999...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet
alendronaatalendronaat
Lems et al. Ost...
Original ArticleOriginal Article
Alendronate or Alfacalcidol in Glucocorticoid-Alendronate or Alfacalcidol in Glucocortico...
STOP-studieSTOP-studie
Opzet:
– Gerandomiseerd, dubbel-blind en dubbel-placebo
onderzoek
– Patiënten met reumatische ziekt...
STOP-studieSTOP-studie
Variabelen:
• BMD: baseline, 6, 12 en 18 maanden
– LWK: primaire uitkomstmaat
– Heupen: secundaire ...
StudieStudie
pprofielrofiel
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
Baseline KarakteristiekenBaseline Karakteristieken
AlendronaatAlendronaat
(n=99)(n=99)
AlfacalcidolAlfacalcidol
(n=101)(n=...
GlucocorticoGlucocorticoïïden gebruik gedurende studieden gebruik gedurende studie
AlendronaatAlendronaat
(n=99)(n=99)
Alf...
Verandering BMD LVerandering BMD L22-L-L44 (%)(%)
4.0 % (95% BI 2.4 – 5.5)
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
Verandering BMDVerandering BMD heup (hals) (%)heup (hals) (%)
3.4 % (95% BI 1.3 – 5.5)
Volume 355(7):675-684, August 17, 2...
Verandering BMD totale heupVerandering BMD totale heup (%)(%)
3.0 % (95% BI 0.8 – 5.2)
Volume 355(7):675-684, August 17, 2...
AantalAantal symptomatischesymptomatische wervelwervelfracturenfracturen enen
niet-wervelfracturenniet-wervelfracturen
Ale...
BijwerkingenBijwerkingen
AlendronaatAlendronaat
(n=99)(n=99)
AlfacalcidolAlfacalcidol
(n=101)(n=101)
Aantal patiënten met ...
ConclusiesConclusies
1. Alendronaat is effectiever dan alfacalcidol
ter preventie van GIOP
a. Toename van BMD
b. Minder (s...
Kenneth G. Saag, M.D., Elizabeth Shane, M.D., Steven Boonen, M.D., Ph.D.,
Fernando Marín, M.D., David W. Donley, Ph.D., Ka...
Study OverviewStudy Overview
• This study compared teriparatide, an anabolic agent, with
alendronate in an 18-month random...
Enrollment and OutcomesEnrollment and Outcomes
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
Baseline Characteristics of the PatientsBaseline Characteristics of the Patients
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028...
Baseline Characteristics of the PatientsBaseline Characteristics of the Patients
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028...
BMD at the Lumbar Spine and Total HipBMD at the Lumbar Spine and Total Hip
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
Markers of Bone Formation and ResorptionMarkers of Bone Formation and Resorption
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028...
New Fractures and Adverse EventsNew Fractures and Adverse Events
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
New Fractures and Adverse EventsNew Fractures and Adverse Events
Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
ConclusionConclusion
• Among patients with osteoporosis who were at high
risk for fracture, bone mineral density increased...
Geen data bekend overGeen data bekend over
1. Strontium ranelaat
2. PTH (1-84)
3. Ibandronaat
Aanbevelingen preventie enAanbevelingen preventie en
behandeling GIOPbehandeling GIOP
1. ACR Ad Hoc Committee on GIOP
Reco...
ACRACR CBOCBO NVRNVR
AlgemeneAlgemene
maatregelen?maatregelen?
Ja Ja Ja
Start calcium enStart calcium en
vitamine D?vitami...
ACRACR CBOCBO NVRNVR
Eerste keuzeEerste keuze
behandeling?behandeling?
Bisfosfonaat Bisfosfonaat Bisfosfonaat
VoorkeurVoor...
Samenvattende conclusiesSamenvattende conclusies
preventie en behandelingpreventie en behandeling
van GIOPvan GIOP
1. Star...
Dank u voor uw aandachtDank u voor uw aandacht
start glucocorticoïden
algemene adviezen
dosis en fracturen in anamnese
hoge dosis
(> 15 mg/d)
intermediaire dosis
(7.5 – ...
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
Calcium (Calcium (serumserum))
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
ParathyroParathyroïïd Hormoond Hormoon
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
C-propeptide procollageen type 1C-propeptide procollageen type 1
Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
N-Telopeptide (urine)N-Telopeptide (urine)
Redenen uitvalRedenen uitval
AlendronaatAlendronaat
(n=20)(n=20)
AlfacalcidolAlfacalcidol
(n=17)(n=17)
Overlijden 2 1
Mali...
Actief vitamine DActief vitamine D
25-hydroxylase
1α-hydroxylase
Actief vitamine DActief vitamine D
Directe stimulatie
osteoblasten
Bot mineralisatie 
Trabeculaire perforatie 
Verbeteri...
BisfosfonatenBisfosfonaten
Remming botresorptie
↓ Osteoclasten activiteit
•Afname “ruffled border”
•Verandering cytoskelet...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Seminar 09-04-2008 - preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose

588 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
588
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Seminar 09-04-2008 - preventie en behandeling van door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose

  1. 1. Preventie en behandeling vanPreventie en behandeling van door glucocorticoïdendoor glucocorticoïden geïnduceerde osteoporosegeïnduceerde osteoporose Ron de NijsRon de Nijs Regionaal Reumacentrum Zuidoost-Brabant MMC Eindhoven
  2. 2. • Effecten glucocorticoïden op bot – Ontstaan kort na start therapie • Glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP): – 50% van de patiënten heeft osteoporose – Kans op wervelfractuur: 5 maal zo hoog – Kans op niet-wervelfractuur: 2 maal zo hoog IntroductieIntroductie
  3. 3. G L U C O C O R T I C O I D E N BOT RESORPTIE  BOT MASSA  BOT FORMATIE  OSTEOBLASTEN PRECURSORS (proliferatie ) OSTEOBLASTEN (synthese ) Serum calcium  PTH DARM (calcium en fosfaat absorptie ) NIER (calcium en fosfaat reabsorptie ) BIJSCHILDKLIER (PTH secretie ) CALCITONINE  OSTEOCLASTEN  (RANKL , OPG ) Pathofysiologie GIOPPathofysiologie GIOP
  4. 4. Medicatie ter preventie enMedicatie ter preventie en behandeling van GIOPbehandeling van GIOP
  5. 5. Medicatie ter preventieMedicatie ter preventie en behandelingen behandeling vanvan GIOPGIOP 1. Calcium en vitamine D 2. Hormonale substitutietherapie (HST) 3. Actief vitamine D 4. Bisfosfonaten 5. Recombinant PTH(1-34) (Teriparatide)
  6. 6. Calcium en vitamine DCalcium en vitamine D Buckley, et al (Ann Intern Med 1996) • RCT 2 jaar, RA, gemiddeld Gc gebruik 5.6 mg/dag (chronisch gebruik) • Calcium 1 gram + Colecalciferol 1 dd 500 IE: BMD-LWK +0.7% • Placebo: BMD-LWK -2% Amin, et al (Arthritis Rheum 1999; J Bone Miner Res 2002) • Meta-analyse, GIOP studies • Calcium + vitamine D: superieur aan geen therapie of calcium alleen (calcium alleen voorkomt geen botverlies) Geen fractuur data
  7. 7. Hormonale substitutietherapie (HHormonale substitutietherapie (HSST)T) Hall, et al (Arthritis Rheum 1994) • Langdurig Gc gebruikende postmenopauzale vrouwen met RA • Groep met HST (transdermaal estradiol) vs calcium (1 dd 400 mg) • HST-groep: BMD LWK +3.75%, geen stijging in heup Lane, et al (J Clin Invest 1998) • Postmenopauzale vrouwen met langdurig Gc gebruik • Combinatie HST en PTH (1-34) of HST alleen, gedurende 1 jaar • HST alleen: percentage verandering BMD LWK t.o.v. baseline 0%
  8. 8. Actief vitamine D: meta-analyseActief vitamine D: meta-analyse (De Nijs, et al; Osteoporos Int 2004;15:589-602) • GIOP studies: preventie en behandeling; n=21 • Primaire uitkomstmaat: BMD LWK • Secundaire uitkomstmaat: incidentie wervelfracturen
  9. 9. BMD LWKBMD LWK Actief vitamine D vs placeboActief vitamine D vs placebo Pooled effect size 0.35 (95% BI 0.18, 0.52)
  10. 10. WervelfracturenWervelfracturen Actief vitamine D vs placeboActief vitamine D vs placebo Pooled estimate 0.56 (95% BI 0.34, 0.92)
  11. 11. Actief vitamine DActief vitamine D Conclusies: Actief vitamine D versus geen behandeling, placebo, vitamine D en/of calcium alleen: • voorkomt afname BMD in LWK • reduceert risico op wervelfracturen
  12. 12. Bisfosfonaten bijBisfosfonaten bij GIOPGIOP Studies • Cohen et al. Arthritis Rheum; 1999: Risedronaat • Lems et al. Osteoporos Int; 2006: Alendronaat • De Nijs et al. N Engl J Med; 2006: Alendronaat
  13. 13. Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis Rheum 1999;42:2309-18Rheum 1999;42:2309-18 Controle 2.5 mg Ris 5.0 mg Ris N = 77 N = 75 N = 76 Leeftijd (SD) 57 (14.7) 60 (14.0) 62 (14.3) Mannen (%) 32 3336 Premenopauzale vrouwen (%) 20 2318 Postmenopauzale vrouwen (%) 48 44 46 Dagelijkse prednison* (mg/dag) 21.7 ± 2.0 21.4 ± 2.620.4 ± 1.9 Wervel fracturen (%) 29 2636 T-score LWK -0.70 ± 0.2 -0.96 ± 0.22 -0.40 ± 0.20 Baseline-data * of Equivalent
  14. 14. Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis Rheum 1999;42:2309-18Rheum 1999;42:2309-18 Controle 2.5 mg Ris 5.0 mgRis (%) N = 77 N = 75 N = 76 Reumatoïde Arthritis 40 40 36 Polymyalgia Reumatica 25 25 33 SLE 13 16 16 Arteriitis Temporalis 6 8 6 Overige 16 11 9
  15. 15. Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis Rheum 1999;42:2309-18Rheum 1999;42:2309-18 Controle 2.5 mg Ris 5.0 mgRis N = 77 N = 75 N = 76 Gem.dosis prednison* (mg/dag) 11.1 ± 0.8 10.9 ± 0.9 11.2 ± 1.0 Prednison gebruik tijdens onderzoekPrednison gebruik tijdens onderzoek •Start met Gc •Duur follow-up: 12 maanden
  16. 16. Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis Rheum 1999;42:2309-18Rheum 1999;42:2309-18  = risedronaat 5 mg/dag  = risedronaat 2.5 mg/dag  = placebo
  17. 17. Preventie van GIOP met risedronaatPreventie van GIOP met risedronaat CohenCohen et al.et al. ArthritisArthritis Rheum 1999;42:2309-18Rheum 1999;42:2309-18
  18. 18. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23 Onderzoeksgegevens 1. RCT 2. Patiënten met RA 3. Behandeld met lage dosis glucocorticoïden gedurende minstens 3 maanden 4. Dosis prednison ≤ 10 mg/dag 5. Alendronaat gedurende 52 weken: a. Mannen en premenopauzale vrouwen 1 dd 5 mg b. Postmenopauzale vrouwen 1 dd 10 mg
  19. 19. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23
  20. 20. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23
  21. 21. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23
  22. 22. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23
  23. 23. Lage doses glucocorticoïden, pLage doses glucocorticoïden, preventiereventie metmet alendronaatalendronaat Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23Lems et al. Osteoporos Int 2006;17:716-23 PlaceboPlacebo N=69N=69 AlendronaatAlendronaat N=94N=94 5 mg5 mg 10 mg10 mg Nieuwe wervelinzakking 2 6 3 Aantal patienten met een nieuwe wervelinzakking
  24. 24. Original ArticleOriginal Article Alendronate or Alfacalcidol in Glucocorticoid-Alendronate or Alfacalcidol in Glucocorticoid- Induced OsteoporosisInduced Osteoporosis Ron N.J. de Nijs, M.D., Ph.D., Johannes W.G. Jacobs, M.D., Ph.D., Willem F. Lems, M.D., Ph.D., Roland F.J. Laan, M.D., Ph.D., Ale Algra, M.D., Ph.D., Anne-Margriet Huisman, M.D., Ph.D., Erik Buskens, M.D., Ph.D., Chris E.D. de Laet, M.D., Ph.D., Ans C.M. Oostveen, M.D., Ph.D., Piet P.M.M. Geusens, M.D., Ph.D., George A.W. Bruyn, M.D., Ph.D., Ben A.C. Dijkmans, M.D., Ph.D., Johannes W.J. Bijlsma, M.D., Ph.D., for the STOP Investigators N Engl J Med Volume 355(7):675-684 August 17, 2006
  25. 25. STOP-studieSTOP-studie Opzet: – Gerandomiseerd, dubbel-blind en dubbel-placebo onderzoek – Patiënten met reumatische ziekte, start met orale glucocorticoïden (minimaal 7.5 mg/dag, 6 maanden) – Twee behandelingsgroepen: • Alendronaat 1 dd 10 mg + placebo capsule alfacalcidol • Alfacalcidol 1 dd 1 microgram + placebo tablet alendronaat – Behandelingsduur: 18 maanden – 23 ziekenhuizen (leden Werkgroep Osteoporose NVR) Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  26. 26. STOP-studieSTOP-studie Variabelen: • BMD: baseline, 6, 12 en 18 maanden – LWK: primaire uitkomstmaat – Heupen: secundaire uitkomstmaat • Wervel fracturen (symptomatisch), perifere fracturen Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  27. 27. StudieStudie pprofielrofiel Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  28. 28. Baseline KarakteristiekenBaseline Karakteristieken AlendronaatAlendronaat (n=99)(n=99) AlfacalcidolAlfacalcidol (n=101)(n=101) Leeftijd in jarenLeeftijd in jaren Gemiddeld ± SD Spreiding 60 ± 14 20 - 87 62 ± 15 18 - 84 Aantal vrouwenAantal vrouwen Premenopauzaal Postmenopauzaal 7 52 10 55 Aantal mannenAantal mannen 40 36 Start dosis glucocorticoïdenStart dosis glucocorticoïden (mg/dag ± SD)(mg/dag ± SD) 23 ± 20 22 ± 18 Diagnose, aantal patiëntenDiagnose, aantal patiënten Polymyalgia reumatica Reumatoïde artritis Overig 36 33 30 36 41 24 Patiënten met wervelfracturen bijPatiënten met wervelfracturen bij aanvangaanvang 6 14 BMD LWK bij aanvang (g/cmBMD LWK bij aanvang (g/cm22 ± SD)± SD) 1.06 ± 0.21 1.09 ± 0.21
  29. 29. GlucocorticoGlucocorticoïïden gebruik gedurende studieden gebruik gedurende studie AlendronaatAlendronaat (n=99)(n=99) AlfacalcidolAlfacalcidol (n=101)(n=101) VerschilVerschil (95% BI)(95% BI) Gemiddelde dosis GC (mg/dag ± SD)Gemiddelde dosis GC (mg/dag ± SD) 12 ± 9 11 ± 7 1.0 (-1.23 tot 3.23) Cumulatieve dosis GC (mg ± SD)Cumulatieve dosis GC (mg ± SD) 5790 ± 3663 5704 ± 3375 86 (-890 tot 1063) Weergegeven zijn gemiddelden ± standaard deviatie (SD) prednison equivalenten per groep Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  30. 30. Verandering BMD LVerandering BMD L22-L-L44 (%)(%) 4.0 % (95% BI 2.4 – 5.5) Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  31. 31. Verandering BMDVerandering BMD heup (hals) (%)heup (hals) (%) 3.4 % (95% BI 1.3 – 5.5) Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  32. 32. Verandering BMD totale heupVerandering BMD totale heup (%)(%) 3.0 % (95% BI 0.8 – 5.2) Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  33. 33. AantalAantal symptomatischesymptomatische wervelwervelfracturenfracturen enen niet-wervelfracturenniet-wervelfracturen AlendronaatAlendronaat (n=99)(n=99) AlfacalcidolAlfacalcidol (n=101)(n=101) Totaal aantal wervelfracturenTotaal aantal wervelfracturen 3 13 Totaal aantal patiënten met wervelfracturenTotaal aantal patiënten met wervelfracturen 3 8 Totaal aantal niet-wervelfracturenTotaal aantal niet-wervelfracturen 2 3 Totaal aantal patiënten met niet-Totaal aantal patiënten met niet- wervelfracturenwervelfracturen 2 3 HR aantal patienten wervelfractuur 0.4 (95% BI 0.1 – 1.4) Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  34. 34. BijwerkingenBijwerkingen AlendronaatAlendronaat (n=99)(n=99) AlfacalcidolAlfacalcidol (n=101)(n=101) Aantal patiënten met bijwerkingAantal patiënten met bijwerking Totaal aantal bijwerkingen 68 67 Onderzoeksmedicatie gerelateerde bijwerking 21 14 Type bijwerkingen (aantal patiënten)Type bijwerkingen (aantal patiënten) Gastro-intestinale bijwerkingen 35 52 Overige bijwerkingen 18 18 Laboratorium afwijkingen (aantal patiënten)Laboratorium afwijkingen (aantal patiënten) Hypercalciëmie (>2.65 mmol/l)Hypercalciëmie (>2.65 mmol/l) 3 7 Hypocalciëmie (<2.19 mmol/l)Hypocalciëmie (<2.19 mmol/l) 36 21 Stijging in serumcreatinine >22 µmol/lStijging in serumcreatinine >22 µmol/l 8 16 Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  35. 35. ConclusiesConclusies 1. Alendronaat is effectiever dan alfacalcidol ter preventie van GIOP a. Toename van BMD b. Minder (symptomatische) wervelfracturen 2. Weinig bijwerkingen beide medicamenten; hypercalciëmie bij alfacalcidol zeldzaam Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  36. 36. Kenneth G. Saag, M.D., Elizabeth Shane, M.D., Steven Boonen, M.D., Ph.D., Fernando Marín, M.D., David W. Donley, Ph.D., Kathleen A. Taylor, Ph.D., Gail P. Dalsky, Ph.D., and Robert Marcus, M.D. N Engl J Med Volume 357(20):2028-2039 November 15, 2007 Original ArticleOriginal Article Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid- Induced OsteoporosisInduced Osteoporosis
  37. 37. Study OverviewStudy Overview • This study compared teriparatide, an anabolic agent, with alendronate in an 18-month randomized, double-blind, controlled trial involving patients who had received glucocorticoids for at least 3 months and were at high risk for fracture • Bone mineral density increased more in patients receiving teriparatide than in those receiving alendronate, though increased calcium levels occurred more often in the teriparatide group • Teriparatide may prove to be useful in patients with glucocorticoid-induced osteoporosis
  38. 38. Enrollment and OutcomesEnrollment and Outcomes Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  39. 39. Baseline Characteristics of the PatientsBaseline Characteristics of the Patients Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  40. 40. Baseline Characteristics of the PatientsBaseline Characteristics of the Patients Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  41. 41. BMD at the Lumbar Spine and Total HipBMD at the Lumbar Spine and Total Hip Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  42. 42. Markers of Bone Formation and ResorptionMarkers of Bone Formation and Resorption Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039 Botformatie Botresorptie
  43. 43. New Fractures and Adverse EventsNew Fractures and Adverse Events Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  44. 44. New Fractures and Adverse EventsNew Fractures and Adverse Events Saag KG et al. N Engl J Med 2007;357:2028-2039
  45. 45. ConclusionConclusion • Among patients with osteoporosis who were at high risk for fracture, bone mineral density increased more in patients receiving teriparatide than in those receiving alendronate
  46. 46. Geen data bekend overGeen data bekend over 1. Strontium ranelaat 2. PTH (1-84) 3. Ibandronaat
  47. 47. Aanbevelingen preventie enAanbevelingen preventie en behandeling GIOPbehandeling GIOP 1. ACR Ad Hoc Committee on GIOP Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001; 44:1496-1503 2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Osteoporose 2002, Tweede Herziene Richtlijn 3. Werkgroep Osteoporose, Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Richtlijn GIOP 2002. Ned Tijdschr Reumatologie 2002;1:12-19 Ann Rheum Dis 2004;63:324-325
  48. 48. ACRACR CBOCBO NVRNVR AlgemeneAlgemene maatregelen?maatregelen? Ja Ja Ja Start calcium enStart calcium en vitamine D?vitamine D? Calcium Vitamine D 1 dd 800 IE Calcium 1 dd 500 mg Vitamine D overwegen Calcium 1 dd 500 mg Vitamine D 1 dd 400 IE BMD meting?BMD meting? Gc ≥ 5 mg/d langdurig gebruik Afhankelijk van Gc start dosis Afhankelijk van Gc start dosis Afkappunt T-score?Afkappunt T-score? T < -1 T < -2.5 T < -1 BMD herhalen?BMD herhalen? Als normaal, 1-2 x per jaar Als normaal, 1-2 jaar Als laag risico patiënt, 1-3 jaar AanbevelingenAanbevelingen Preventie en behandeling van GIOPPreventie en behandeling van GIOP
  49. 49. ACRACR CBOCBO NVRNVR Eerste keuzeEerste keuze behandeling?behandeling? Bisfosfonaat Bisfosfonaat Bisfosfonaat VoorkeurVoorkeur bisfosfonaat?bisfosfonaat? •PreM en PM vrouw met HST en mannen: Alendronaat 5 mg Risedronaat 5 mg •PM vrouw zonder HST: Alendronaat 10 mg Risedronaat 5 mg Neen Neen Wanneer startWanneer start bisfosfonaat?bisfosfonaat? • Gc ≥5 mg/d (> 3 m) • Gc ≥5 mg/d (langdurig, afh. van BMD) •Gc ≥15 mg/d (> 3 m) •PM vrouw + Man >70 jr; Gc ≥7.5 mg/d •Gc ≥15 mg/d •Gc + fractuur na 50e lj •PM vrouw + man >70 jr; Gc 7.5-15 mg/d AlternatiefAlternatief bisfosfonaat?bisfosfonaat? Calcitonine Geen Geen Wanneer stopWanneer stop bisfosfonaat?bisfosfonaat? ? Na staken Gc, tenzij risicofactoren Na staken Gc, tenzij risicofactoren AanbevelingenAanbevelingen Preventie en behandeling van GIOPPreventie en behandeling van GIOP
  50. 50. Samenvattende conclusiesSamenvattende conclusies preventie en behandelingpreventie en behandeling van GIOPvan GIOP 1. Start calcium en vitamine D 2. Bisfosfonaten zijn het beste onderzocht en zijn effectief bij preventie en behandeling van GIOP 3. Geen voorkeur voor bepaald bisfosfonaat 4. Andere medicamenteuze behandelingen: weinig gegevens, teriparatide alternatief?
  51. 51. Dank u voor uw aandachtDank u voor uw aandacht
  52. 52. start glucocorticoïden algemene adviezen dosis en fracturen in anamnese hoge dosis (> 15 mg/d) intermediaire dosis (7.5 – 15 mg/d) postmenopauzale vrouwen mannen ouder dan 70 jaar premenopauzale vrouwen mannen jonger dan 70 jaar DXA hoog risicostart bisfosfonaat lage dosis (< 7.5 mg/d) laag risico 1 – 3 jaar houd rekening met specifieke omstandigheden Conform CBO Cursief= aanvulling op CBO de Nijs RNJ et al. Ned Tijdschr voor Reumatologie 2002;1:12-19 of fractuur X-WK Stroomdiagram GIOPStroomdiagram GIOP
  53. 53. Volume 355(7):675-684, August 17, 2006 Calcium (Calcium (serumserum))
  54. 54. Volume 355(7):675-684, August 17, 2006 ParathyroParathyroïïd Hormoond Hormoon
  55. 55. Volume 355(7):675-684, August 17, 2006 C-propeptide procollageen type 1C-propeptide procollageen type 1
  56. 56. Volume 355(7):675-684, August 17, 2006 N-Telopeptide (urine)N-Telopeptide (urine)
  57. 57. Redenen uitvalRedenen uitval AlendronaatAlendronaat (n=20)(n=20) AlfacalcidolAlfacalcidol (n=17)(n=17) Overlijden 2 1 Maligniteit 2 1 Gastro-intestinale verschijnselen 5 2 Overige 2 6 Protocol schending (verwisseling medicatie) 1 0 Gebrek aan motivatie voortzetten onderzoek 4 6 Geen reden genoemd 4 1 Volume 355(7):675-684, August 17, 2006
  58. 58. Actief vitamine DActief vitamine D 25-hydroxylase 1α-hydroxylase
  59. 59. Actief vitamine DActief vitamine D Directe stimulatie osteoblasten Bot mineralisatie  Trabeculaire perforatie  Verbetering (micro)architectuur bot Stimulatie botformatie Remming botresorptie Toename calcium absorptie darm en (re)absorptie nier Synthese en secretie PTH  Toename BMD
  60. 60. BisfosfonatenBisfosfonaten Remming botresorptie ↓ Osteoclasten activiteit •Afname “ruffled border” •Verandering cytoskelet •Afname zuurproduktie •Afname enzym activiteit •Inbouw in nucleotiden ↓ Osteoclasten aantal •Toename apoptose Remming mevalonaat pathway: verandering cel activiteit en apoptose •Afname recruitment Binding aan hydroxyapatiet kristallen Stapeling onder osteoclasten ↑ Locale afgift gedurende botresorptie

×