เอกสารประกอบการบรรยายเรื่องแนวคิดพฤติกรรมการออกกำลังกายและตัวอย่างโปรแกรมการออกกำลังกายในผู้ป่วย CAD DM และ Stroke

1. แนวคิดการดูแล เรื่อง พฤติกรรมการทากิจกรรมทางกาย และการออกกาลังกาย
ร้อยตารวจเอก อภิสิทธิ์ ตามสัตย์
อาจารย์ (สบ ๑)
กลุ่มงานอาจารย์ วพ.รพ.ตร

2. บริหารกล้ามเนื้อปากก่อนหน่อย

3. แนวทางตาม Module
1.แนวคิด
2.โปรแกรม
3.การประเมินผล

4. แนวคิด
•โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่
–เป็นโรคที่สามารถป้องกันได้
–สามารถประเมินความเสี่ยงได้
–สามารถให้การดูแลหลังเป็นโรคได้
–สามารถให้การดูแลหลังผ่าตัดได้

5. แนวคิด
 พฤติกรรมการทากิจกรรมทางกายและการออกกาลังกาย
– Exercise for DM
– Exercise for CAD
•Prevention เมื่อพบว่ามีความเสี่ยงเป็น CAD
•Cardiac Rehabilitation หลังได้รับการรักษา
– Exercise for Stroke
Vascular

6. Program Exercise for Vascular
•การออกกาลังกายอย่างสม่าเสมอโดยอาศัย Metabolic equivalent tasks (METs)
•การออกกาลังกายแบบ TiChi
•การเต้นเสาแบบโขน

7. MET หรือ standard metabolic equivalent
•หมายถึง “หน่วย” ที่เราใช้ในการประมาณค่าของ จานวนออกซิเจนที่ถูกร่างกายนาไปใช้ในระหว่างการ ออกกาลังกายชนิดหนึ่งๆ โดยแปรผันตามการทางานหรือ การออกกาลังกายชนิดนั้นๆ และมีความสัมพันธ์กับ basal metabolic rate
Metabolic equivalent tasks (METs)

8. Metabolic equivalent tasks (METs)
•http://www.whyiexercise.com/metabolic-equivalent.html

9. •http://www.whyiexercise.com/metabolic-equivalent.html
Metabolic equivalent tasks (METs)

10. Metabolic equivalent tasks (METs)
•http://www.whyiexercise.com/metabolic-equivalent.html

11.  1 MET จะมีค่าเท่ากับ อัตราการเผาผลาญออกซิเจนที่ ต้องการใช้ในขณะพัก (basal metabolic rate) จานวน 3.5 mL ต่อน้าหนักตัวเป็น กิโลกรัมต่อหนึ่งนาที (ผ่องพรรณ อรุณแสง, 2553) หรือ
 1 MET จะมีค่าเท่ากับ การเผาผลาญที่จะต้องใช้พลัง 1 Kilocalorie/ kilogram of body weight/ hour.
Metabolic equivalent tasks (METs)

12. •ค่าของ Metabolic equivalent task ที่คานวณได้จาก พลังงานที่ถูกใช้ไปในขณะที่มีการออกแรงในลักษณะ ต่างๆ สามารถวัดได้เป็น METs/hr of activity
Metabolic equivalent tasks (METs)

13.  มีผู้เสนอสูตรไว้เป็นตัวอย่าง ดังนี้
1. >30 METS-hours/week โดยออกแรงปานกลาง ถือว่าดีเยี่ยม
2. 20 – 29 METs-hour/week ถือว่าดีมาก
3. 12 – 19 METS-hour/week ถือว่าอยู่ในขั้นดี
4. 12 METS-hour/week ถือว่าเป็นขั้นระดับต่าสุด
Metabolic equivalent tasks (METs)

14. การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ
•ในช่วง 2-3 วันแรก จะเริ่มทากิจกรรมไม่เกิน 1-2 METและต้องติดตามประเมิน HR BP และระดับความเหนื่อย ล้า เพื่อปรับเปลี่ยนกิจกรรมให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล
•โดยระหว่างทากิจกรรม HR Max ต้องไม่เพิ่มมากกว่า ร้อยละ 25 จาก HR ขณะพัก
•BP ต้องไม่เกิน 25 mmHg จากระดับปกติ
•และต้องไม่มีอาการเจ็บหน้าอกหรือหายใจลาบาก

15. ตัวอย่างการจัดกิจกรรมหลังผ่าตัด
ระยะเวลา
การออกกาลังกาย
METs
ก่อนผ่าตัด
แนะนาการจัดท่านอน การพลิกตะแคง ตัว สอนการบริหารการหายใจ (deep breathing exercise) การไออย่างมี ประสิทธิภาพ (effective cough)
0
24 ชั่วโมงแรก
หลังผ่าตัด
deep breathing exercise
กามือสลับแบมือ
กระดกปลายเท้าขึ้นลง สลับกับกดปลาย เท้าลง
1

16. ตัวอย่างการจัดกิจกรรมหลังผ่าตัด
ระยะเวลา
การออกกาลังกาย
METs
24 – 72 ชั่วโมง หลัง ผ่าตัด (ต่อ)
deep breathing exercise
effective cough
ออกกาลังข้อมือ-ข้อเท้า
โดยการกระดกปลายเท้าขึ้น-ลง
การหมุนข้อเท้าเข้า-ออก
กามือสลับแบมือ และ
กระดกข้อมือขึ้น-ลง
อย่างละ 5-10 ครั้ง
1-2

17. ตัวอย่างการจัดกิจกรรมหลังผ่าตัด
ระยะเวลา
การออกกาลังกาย
METs
24 – 72 ชั่วโมง
หลังผ่าตัด (ต่อ)
การออกกาลังกายแขน-ขา ทาสลับซ้าย
ในท่านอน
เหยียดแขนตรงแล้วงอพับเข้าหาตัว ทั้ง 2 ข้าง
เหยียดขาตรง งอเข่า ชันขึ้นแล้ววาง ลงเท้าเหยียด
เหยียดขาตรง ยกขาสูงขึ้น
ในท่านั่ง
เท้าเหยียบพื้น ยกขาขึ้นเหยียดตรง แล้ววางลงในท่าเดิม
ยกเข่าขึ้นชิดอก แล้วปล่อยลงช้าๆ กลับเข้าสูท่าเดิม ทาสลับทีละข้าง 5-10 ครั้ง
1-2

18. ตัวอย่างการจัดกิจกรรมหลังผ่าตัด
ระยะเวลา
การออกกาลังกาย
METs
3-5 วัน หลังผ่าตัด
การอุ่นร่างกาย โดยการออกกาลังกาย เหมือน 24-72 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
เริ่มเดิน 25-50 เมตร ตามระดับ ความสามารถและขีดจากัดในการออก กาลังกาย พร้อมกับการผ่อนหยุดตาม ระยะเวลา พยาบาลอาจให้ลองลองนั่ง เก้าอี้ข้างเตียงหรือให้เดินรอบเตียงโดย มีคนคอยช่วยดูแล
2-4

19. ตัวอย่างการจัดกิจกรรมหลังผ่าตัด
ระยะเวลา
การออกกาลังกาย
METs
5-7 วัน หลังผ่าตัด
การอุ่นร่างกาย
การเดินโดยเพิ่มระยะจาก 25-50 เมตร (50-100 ก้าว) เป็น 50-100 เมตร ตามความสามารถและขีดจากัดของ แต่ละบุคคล
สามารถเดินลงบันได 1 ขั้น
4-5
อัจฉรา เตชฤทธิพิทักษ์, 2543

20. การประเมิน METs
ผู้ป่วยทาได้เอง
พยาบาลช่วย
ผู้ป่วยทาไม่ได้ หรือ ไม่ได้ทา
และประเมิน ADL หลังผ่าตัด 6-8 สัปดาห์ เปรียบเทียบ กับก่อนก่อนผ่าตัดหรือหลังผ่าตัด 24-72 ชั่วโมง

21. Prevention

22. •Low-impact fitness exercise
เพราะประกอบไปด้วยการเคลื่อนไหวแบบ slow, continuous and graceful body movements (Reid, 1988)
•ideal mind-body
เพราะเป็นการออกกาลังกายที่เหมาะสมกับทุกอายุ และสามารถ ทาได้ในผู้ที่มีสภาพร่างกายและภาวะสุขภาพที่แตกต่างกัน (Reid, 1988)
•ช่วยลดความเครียด ฟื้นฟูความสามารถด้านการทรงตัวและการ เคลื่อนไหวร่างกาย (Wang et al., 2000)
•ทาให้กล้ามเนื้อขาแข็งแรง (Lan et al., 1998)
•ช่วยเรื่องการทรงตัวและการเคลื่อนไหวของข้อ (Ross et al., 1999)
TAI CHI Exercise

23. •ช่วยเพิ่มความสามารถในการทากิจกรรมและคุณภาพชีวิตในผู้ ที่มีปัญหากระดูกอักเสบ (Hartman et al., 2000)
•ทาให้หลอดเลือดหัวใจมีความแข็งแรง (Wang et al., 2000)
•ช่วยลด systolic blood pressure (Shibata, 2001)
•การออกกาลังกายแบบ Tai Chi ในระดับปานกลาง จะช่วยลด โอกาสในการหกล้มและกระดูกหัก (Wolf et al., 1996)
•นอกจากนี้ยังช่วยในเรื่องของ cognitive, cardiovascular และmusculoskeletal systems
TAI CHI Exercise

24. Tai Chi: The Chinese ancient wisdom of an ideal exercise for cardiac patients.
Cheng (2007)
TAI CHI Exercise

25. •Tai Chi เป็น ideal conditioning exercise
•สามารถทาได้ทั้งหญิงและชาย ทาได้ทุกกลุ่มอายุ แม้ในผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีปัญหา chronic heart failure
Cheng (2007)
“The perfect exercise”

26. Research of TAI CHI Exercise
EFFECTS OF TAI CHI TRAINING ON IMPROVING
PHYSICAL FUNCTION IN PATIENTS WITH
CORONARY HEART DISEASES
Liu, Li, & Shnider (2010)

27. •ทาการศึกษาในผู้ป่วย CHD จานวน 30 คน (ชาย 18 คน และหญิง 12 คน) แบ่งเป็นกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมอย่าง ละ 15 คน (ชาย 9 คน และหญิง 6 คน ต่อกลุ่ม)
•ทาการศึกษาใน 3 ระยะ คือ
(Phase I) ตั้งแต่เข้ามารักษาในโรงพยาบาล
(Phase II) ได้รับโปรแกรม Cardiac rehabilitation
(Phase III) มีการวางแผนร่วมกันเมื่อกลับบ้าน หรือ การจัด โปรแกรมการออกกาลังกายในระยะยาวหลังผ่าตัดหัวใจ
Liu, Li, & Shnider (2010)

28. •Tai Chi program
•มี Tai Chi instructor เป็นผู้เชี่ยวชาญด้าน cardiologist
•ให้โปรแกรมเป็นเวลา 12 weeks และออกกาลังกายแบบ ไทชิครั้งละ 1 ชั่วโมง เป็น จานวน 2 ครั้ง ต่อ สัปดาห์
Liu, Li, & Shnider (2010)

29. •5 minutes of warm-up exercises
•40–45 minute session of physical performance of 12-form Tai Chi exercise routine
•5 minutes of cool-down activities
TAI CHI Exercise

30. Liu, Li, & Shnider (2010)

31. Tai Ji Quan as an exercise
modality to prevent and manage cardiovascular disease: A review
Taylor-Piliae (2014)
TAI CHI Exercise
“Safe exercise to prevent
and manage CVD”

32. การพัฒนาการออกกาลังกายแบบแอโรบิก โดยการเต้นท่าโขน: ผลต่อ Ankle Brachial Index ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2
คะนึงนิตย์ มีสวรรค์, นิโรบล กนกสุนทรรัตน์, และ นันทินี นวลนิ่ม, (2557)

33. •เป็นการประยุกต์ท่าเต้นเสา
•เป็นการออกกาลังกายแบบแอโรบิกที่มีการใช้กล้ามเนื้อขามัด ใหญ่คือ
–กล้ามเนื้องอสะโพก (iliopsoas muscles)
–กล้ามเนื้อก้น (gluteal muscles )
–กล้ามเนื้อต้นขา (quadriceps muscles)
–และกล้ามเนื้อน่อง (gastrocnemius and soleus muscles)
การเต้นท่าโขน

34. •ทาให้หลอดเลือดหดรัดตัว มีปริมาณเลือดไหลกลับหัวใจเพิ่มขึ้น
•ปริมาณเลือดไหลออกจากหัวใจใน 1 นาทีเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่า
•ขณะออกกาลังกายจะมีของเสียจากขบวนการเผาผลาญ มีความ เป็นกรด ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์และอุณหูมิเพิ่มสูงขึ้น ทาให้ กล้ามเนื้อเรียบในหลอดเลือดคลายตัว หลอดเลือดแดงขยายตัว
•เกิดความเค้นเฉือน (shear stress) ต่อเยื่อบุชั้นในหลอดเลือดแดง
•ทาให้ปริมาณเลือดไหลมาสู่หลอดเลือดแดงและกล้ามเนื้อบริเวณขา ที่ใช้ออกกาลังกายมากขึ้น (Katch, McArdle, & Katch, 2011)
•ความดันโลหิตที่ข้อเท้าจึงสูงขึ้น ทาให้ค่า ABI เพิ่มขึ้น
การเต้นท่าโขน

35. การเต้นท่าโขน
•คานวณค่าร้อยละ 60 ของอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุด (maximum heart rate: HRmax) (Graber et.al., 2011) ตามอายุโดยใช้สูตร
•HRmax = [220 - อายุ(ปี)] x60 ได้ 104-124 ครั้ง/นาที
•ตั้งเครื่องกาหนด จังหวะ (metronome) ที่ 100 ครั้ง/นาที
•วัดอัตราการเต้นหัวใจขณะพัก (resting heart rate: HRrest)
•แล้วออกกาลังกายพร้อมกับบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจได้ ค่าอัตราการเต้นของหัวใจตามเป้าหมาย (target heart rate : THR)

36. •คานวณหาเปอร์เซนต์ความหนักของการออกกาลังกาย โดยใช้สูตร Karvonen formula (ACSM, 2010)
•THR = HR rest + [% Intensity x (HR max - HR rest ) ] ได้เท่ากับร้อยละ 64.3 แสดงว่าการเต้นออกกาลังกาย 100 ครั้ง/นาที เป็นการออกกาลังกายที่มีระดับความ หนักระดับปานกลาง จึงคัดเลือกเพลงประกอบการเต้นที่ มีจังหวะเร็ว 100 ครั้ง/นาที ในช่วงออกกาลังกายเบา และที่มีจังหวะเร็ว 120-140 ครั้ง/นาที ในช่วงออกกาลัง กายหนัก
การเต้นท่าโขน

37. การเต้นท่าโขน
•ผลการวิจัยพบว่า
–การออกกาลังกายโดยการเต้นท่าโขนเป็นวิธีที่ยอมรับได้
–เพราะมีความหนักระดับปานกลาง
–ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนขณะออกกาลังกาย
–คะแนนเฉลี่ย ABI หลังออกกาลังกายโดยการเต้นท่าโขน นาทีที่ 3 มีค่าลดลงต่ากว่าก่อนออกกาลังกาย
(คะนึงนิตย์ มีสวรรค์, นิโรบล กนกสุนทรรัตน์, และ นันทินี นวลนิ่ม, 2557)

38. ตัวแปร
at rest
post-exercise
t
p
range
Mean
SD
range
Mean
SD
Brachial SBP (mmHg)
111-154
132.5
12.9
112-164
132.4
10.0
0.02
0.98
Brachial DBP (mmHg)
66-100
83.2
8.4
62-100
81.7
9.7
1.05
0.31
Ankle SBP (mmHg)
127-204
153.4
21.1
114-167
143.4
15.6
2.31
0.03
Ankle DBP (mmHg)
67-108
83.2
11.4
64-98
77.3
7.8
2.80
0.01
ABI
0.97-1.32
1.15
0.09
0.84-1.17
1.07
0.09
3.88
0.001
ตารางที่ 2 เปรียบเทียบความดันโลหิต และABI ก่อนและหลังออกกาลังกายแบบแอโรบิกโดย การเต้นท่าโขน นาทีที่ 3 (n=18) (คะนึงนิตย์ มีสวรรค์, นิโรบล กนกสุนทรรัตน์, และ นันทินี นวลนิ่ม, 2557)
การเต้นท่าโขน

39. ความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมวิจัยบอกว่า ชอบ รู้สึกสนุก และมีประโยชน์
“ ชอบ พอรู้สึกเหนื่อยได้พัก เดินสลับตามจังหวะทาให้เต้นต่อได้อีก ”
“ สนุกมาก จังหวะและเพลงสนุก ”
“ จากที่ก้าวขาไม่คล่องแคล่ว เป็นก้าวเท้า และยกขาคล่องขึ้น ” และ
“ น้าตาลลดลงได้อย่างที่ไม่เคยลดได้เท่านี้มาก่อน ”
นอกจากนี้ผู้เข้าร่วมวิจัยให้ความเห็นเพิ่มเติมว่าจะนาการออกกาลังกายไป ปฏิบัติ เพราะ
“ เต้นตามได้ตลอดจนจบ ” “ ไม่กลัวล้ม จับได้ ”
“ เต้นคนเดียวที่บ้านก็ได้ หรือหลายคนก็ได้ ที่ไหนว่างๆ ก็เต้นได้ ถ้ามีแผ่น วิดีโอให้เต้นตาม ”
คะนึงนิตย์ มีสวรรค์, นิโรบล กนกสุนทรรัตน์, และ นันทินี นวลนิ่ม, (2557)
การเต้นท่าโขน

40. เราจะเดินหน้าอย่างไร
ของเดิมมีอยู่แล้ว?

41. ไปด้วยกัน
ภาระงานลดลง
ผู้ป่วยและพยาบาล
Happy
คนเป็น CAD น้อยลง

43. Intervention in Module
Cardiac rehabilitation
Tai Chi Exercise
Khon - Style Aerobic Exercise
การนวดเท้า
Exercise for CAD and DM
การรามวยจีนแบบชี่กง

44. การนวดเท้าช่วยกระตุ้นการ ไหลเวียนโลหิต ส่งผลต่อการนา เลือด ออกซิเจนและอาหารไปเลี้ยง เซลได้มากขึ้น ทั้งยังกระตุ้นระบบ ประสาทอัตโนมัติและระบบ ประสาทส่วนปลาย แต่ควรงดใน ผู้ป่วย DVT และหลอดน้าเหลือง อักเสบหรืออุดตัน
นงลักษณ์ พรหมติงการ และคณะ (2545)

45. การรามวยจีนแบบชี่กง (Qigong) ช่วยลดระดับน้าตาล
ในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน
อุไรวรรณ โพร้งพนม และคณะ (2545)

46. โปรแกรมฝึกสมอง
•ทาสมาธิ โดยการกาหนดลมหายใจเข้า-ออก
•การจดบันทึกกิจวัตรประจาวันลงในสมุดไดอารี่
•การฝึกจาอาชีพ โดยการดูภาพวาดรูปคนในอาชีพต่างๆ 5 ภาพ แล้วเมื่อผ่านไป 5 นาที กลับมาถามว่า “รูปคน 5 อาชีพ นั้น มีอะไรบ้าง”
•การฝึกจาตัวเลข โดยให้ดูตัวเลขในการ์ดกระดาษ เริ่มที่ 2 ใบ ให้เวลา 1 นาที และให้พยายามจาตัวเลขไว้ จากนั้นคว่า การ์ด แล้วเปิดเฉพาะการ์ดใบแรก ถามว่าตัวเลขตัวสุดท้าย นั้นคืออะไร

47. Intervention in Module
Exercise for stroke
โปรแกรมฝึกสมอง
โปรแกรมการบริหารร่างกายในผู้ป่วย หลอดเลือดสมอง
แนวทางการฝึกการกลืนในผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง

48. โปรแกรมฝึกสมองช่วยพัฒนา ความสามารถด้านสมาธิและความจาของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันได้
ปทุมทิพย์ อดุลวัฒนศิริ, วิมลรัตน์ ภู่วราวุฒิพานิช,
จงจิต เสน่หา, และ ยงชัย นิละนนท์ (2555)

49. โปรแกรมฝึกสมอง
•ทาสมาธิ โดยการกาหนดลมหายใจเข้า-ออก
•การจดบันทึกกิจวัตรประจาวันลงในสมุดไดอารี่
•การฝึกจาอาชีพ โดยการดูภาพวาดรูปคนในอาชีพต่างๆ 5 ภาพ แล้วเมื่อผ่านไป 5 นาที กลับมาถามว่า “รูปคน 5 อาชีพ นั้น มีอะไรบ้าง”
•การฝึกจาตัวเลข โดยให้ดูตัวเลขในการ์ดกระดาษ เริ่มที่ 2 ใบ ให้เวลา 1 นาที และให้พยายามจาตัวเลขไว้ จากนั้นคว่า การ์ด แล้วเปิดเฉพาะการ์ดใบแรก ถามว่าตัวเลขตัวสุดท้าย นั้นคืออะไร

50. โปรแกรมฝึกสมอง
•การฝึกจดจาสิ่งของ โดยให้ดูภาพวาดในกระดาษและ จดจาภาพและตาแหน่งของสิ่งของ
•การฝึกจัดหมวดหมู่โดยให้ดูภาพวาดรูปสัตว์ สิ่งของ และ จัดหมวดหมู่ตามโจทย์ที่กาหนดให้ ส่วนการจัดเรียง ตัวเลข ให้ดูตัวเลข 1-22 ที่จัดแบบไม่เรียงลาดับไว้ใน ตารางสี่เหลี่ยมแล้วกากบาทตัวเลขทีละตัวตามลาดับ
•การฝึกสรุปเรื่องสั้น โดยให้อ่านเรื่องสั้นความยาว 4-5 บรรทัด และสรุปใจความสาคัญของเรื่อง

51. โปรแกรมฝึกสมอง
•ทาสมาธิก่อนเริ่มกิจกรรมทุกครั้งโดยใช้เวลา 5-10 นาที
•แต่ละกิจกรรมใช้เวลา 15-20 นาที
•แต่ละกิจกรรมให้ทาสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ทาซ้าจนกว่าจะ ผ่าน และกระตุ้นอย่างต่อเนื่องโดยการให้กาลังใจ
ปทุมทิพย์ อดุลวัฒนศิริ, วิมลรัตน์ ภู่วราวุฒิพานิช, จงจิต เสน่หา, และ ยงชัย นิละนนท์ (2555)

52. โปรแกรมการบริหารร่างกาย ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง
บังอร ตั้งวิโรจน์ธรรม, สุปรียา ตันสกุล, สุรีย์ จันทรโมลี, จารุวรรณ เหมะธร, สุวัฒน์ ศรีสุวรรณานุกร (2545)

53. โปรแกรมการบริหารร่างกายในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง
1.ก้มเงยศีรษะ เอียง ซ้าย-ขวา
2.หันหน้าไปทางด้าน ซ้าย-ขวา
3.ยกไหล่ขึ้น-ลง หมุนไหล่เป็นวงกลม
4.ประสานนิ้วหันผ่ามือออกด้านนอก และเหยียดแขนไป ข้างหน้า จนรู้สึกแขนและหลังตึง
5.กระดกปลายนิ้วเท้าขึ้นลง หมุนเป็นวงกลม
6.ย้าเท้าอยู่กับที่

54. แนวทางปฏิบัติในการให้บริการทางกิจกรรมบาบัด สาหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลาบากจากโรคหลอดเลือดสมอง (Occupational therapy for post stroke dysphagia: a clinical guideline)
งานกิจกรรมบาบัด
กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู กลุ่มภารกิจวิชาการ
ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ (2554)

56. ขอบคุณครับ