Utai Sukviwatsirikul, profile picture
Uploaded byUtai Sukviwatsirikul
2,892 views

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

Embed presentation

Downloaded 39 times
1ก ISBN : 978-616-11-1839-6 พิมพ์ครั้งที่ 2 (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม)
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 พิมพ์ครั้งที่ 1 กันยายน 2555 จำ�นวน 5,000 เล่ม พิมพ์ครั้งที่ 2 กันยายน 2556 จำ�นวน 5,000 เล่ม (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม) จัดทำ�โดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ตึกอำ�นวยการชั้น 2 โรงพยาบาลโรคปอด ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สมาคมปราบวัณโรคในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค 116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝั่งขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 บรรณาธิการ แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต หน่วยงานจัดพิมพ์ กลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ออกแบบปก นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท พิมพ์ที่ สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถัมภ์ ISBN 978-616-11-1839-6 ข
แม้ความเจริญก้าวหน้าทางวิชาการในวงการแพทย์จะรุกหน้าไปไกลแต่วัณโรคก็ยังเป็นปัญหาใหญ่ สำ�หรับวงการสาธารณสุขไทย ไม่ว่าด้านการค้นหาผู้ป่วยใหม่ การควบคุมโรค และผลการรักษาให้ได้ ตามเป้าตามที่องค์การอนามัยโลกตั้งไว้ ปัจจัยหลายประการที่ทำ�ให้ความรุดหน้าด้านการดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคเป็นไปอย่างช้าได้แก่ ความเรื้อรังของโรคที่ต้องใช้เวลาในการติดตามรักษานาน และคุณลักษณะของโรค ซึ่งต้องพึ่งบุคลากรที่มีความชำ�นาญในการตรวจยืนยันวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติ การ อีกทั้งปัญหาจากแพทย์ที่ให้การรักษา ซึ่งมาจากหลายสาขาวิชาทำ�ให้การตัดสินใจรักษา และการ ใช้ยาไม่อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน เป็นที่น่ายินดีว่าคณะกรรมการร่างคู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับใหม่นี้ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญ จากหลายสาขาที่เกี่ยวข้องในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเนื้อหาในคู่มือจึงเป็นข้อสรุปที่เห็นพ้องต้องกัน ทุกฝ่าย และสอดคล้องกับความเป็นจริงที่สามารถปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบัน คำ�แนะนำ�การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในคู่มือฉบับนี้จึงเป็นคำ�แนะนำ�ที่นำ�ไปใช้ได้ในวงกว้าง ทั้งใน สถานพยาบาลระดับภูมิภาคและในโรงเรียนแพทย์ ในนามของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ดิฉันหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับนี้จะเป็นฉบับที่สามารถปฏิบัติได้จริงและนำ�ไปสู่การยกระดับการรักษา และควบคุมวัณโรคของประเทศไทยที่ได้มาตรฐาน คำ�นิยม ศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุมาลี เกียรติบุญศรี นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ค
สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ มีบทบาทสำ�คัญในการเป็น หน่วยงานอาสาสมัครด้านการควบคุมวัณโรคในประเทศไทย ซึ่งมีประวัติการริเริ่มก่อตั้งและ ดำ�เนินการสืบต่อกันมาเป็นระยะเวลาอันยาวนานถึง 77 ปี โดยได้รับความสนับสนุนร่วมมือทั้งจาก ภาครัฐและเอกชนตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าวัณโรคเป็นโรคซึ่งเป็นที่ หวาดกลัวของประชาชนและเป็นที่รังเกียจของสังคมเป็นอย่างมาก ในประเทศไทยวัณโรคจัดเป็น โรคที่ระบาดแพร่หลายมากในชุมชนตั้งแต่ในอดีตจนถึงในปี พ.ศ. 2463 ได้มีการริเริ่มทำ�การต่อต้าน และปราบวัณโรคขึ้นในประเทศไทยเป็นครั้งแรก แล้วหยุดชะงักไปชั่วคราวในระหว่างเกิดกรณีพิพาท อินโดจีนและสงครามโลกครั้งที่ 2 ปัจจุบันสมาคมมีวัตถุประสงค์เพื่อดำ�เนินการและสนับสนุน ร่วมมือกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แพทย์ และองค์การอื่นที่มีวัตถุประสงค์คล้ายคลึงกันในการป้องกัน รักษา ควบคุม และกำ�จัดวัณโรคให้หมดไป ปัจจุบันวัณโรคเป็นโรคติดต่อที่สำ�คัญและยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสืบเนื่องมาโดยตลอด จากการป่วยและการตายในหลายประเทศทั่วโลก การแพร่ระบาดของโรคเอดส์เป็นสาเหตุหลัก สาเหตุหนึ่งที่ทำ�ให้วัณโรคกลับมาเป็นปัญหาใหม่ทั่วโลก สืบเนื่องจากความยากจน การอพยพย้ายถิ่น และแรงงานเคลื่อนย้าย ตลอดจนการละเลยปัญหาวัณโรคของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในระดับต่างๆ ส่งผลให้การแพร่ระบาดของวัณโรคมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น และองค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้ วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วนตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ.2536 สืบเนื่องจนมาถึงปัจจุบันเป็นระยะเวลาถึง 19 ปี จากรายงานขององค์การอนามัยโลกเมื่อปี พ.ศ. 2553 ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคโดยประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยทั่วโลกอยู่ใน 22 ประเทศ ดังกล่าว ซึ่งประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาการระบาดของวัณโรคสูงด้วย ในนามนายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ขอแสดงความชื่นชม กับสำ�นักวัณโรค และทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านวัณโรคและโรคปอด จากหน่วยงานทั้งภาครัฐ และเอกชนได้ร่วมกันอุทิศ และเสียสละเวลาในการศึกษาค้นคว้าและร่วมกันพัฒนาคู่มือเวชปฏิบัติ ในการดูแลรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ขึ้นเป็นรูปเล่มที่สมบูรณ์ถูกต้อง เป็นประโยชน์แก่แพทย์ และบุคลากร ที่เกี่ยวข้องที่จะนำ�ไปเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคต่อไป คำ�นิยม พลอากาศโทนายแพทย์มานพ จิตต์จรัส นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ฆ
นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค คำ�นิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่าง ถูกต้องคือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คน รอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มี ปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปีพ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วย วัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้น ในระดับโลก การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐาน สำ�คัญยิ่งที่จะนำ�ไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อนำ�ไปปฏิบัติร่วมกับการกำ�กับ ติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะทำ�ให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะสำ�เร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิจากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจำ�นวนมาก สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทาง เวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะเป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะทำ�ให้เมืองไทย ปลอดวัณโรคได้สำ�เร็จในอนาคต 5 ค�านิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�าคัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่างถูกต้อง คือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกัน การดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปี พ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 86,000 ราย ต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 124 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก การจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐานส�าคัญยิ่งที่ จะน�าไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อน�าไปปฏิบัติร่วมกับการก�ากับติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะท�าให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะส�าเร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิ จากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจ�านวนมาก ส�านักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะ เป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะท�าให้เมืองไทยปลอดวัณโรคได้ส�าเร็จในอนาคต ง นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อ�ำนวยกำรส�ำนักวัณโรค ง
หลักการ • ข้อแนะนำ�ต่างๆ ในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ แตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีข้อจำ�กัดของสถานบริการ และทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ วัตถุประสงค์ • เป็นแนวทางดูแลรักษาผู้ใหญ่ที่สงสัยหรือป่วยเป็นวัณโรคที่ไม่มีความซับซ้อนมากนัก • ให้เข้าใจคำ�นิยามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนรักษาและผลการรักษา เพื่อลงทะเบียน ติดตามและ ประเมินผลการทำ�งานด้านวัณโรคตามมาตรฐานสากล กลุ่มเป้าหมาย • แพทย์พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ด้านการรักษา (เน้นผู้มีประสบการณ์ไม่มาก) รูปแบบการเขียน • ไม่ใช่ตำ�รา เน้นคำ�แนะนำ�เพื่อใช้ขณะปฏิบัติงาน เขียนทฤษฎีอย่างสั้นเฉพาะบางเรื่องที่สำ�คัญ เท่านั้น • คำ�แนะนำ�ส่วนใหญ่อ้างอิงจากองค์การอนามัยโลก แต่พิจารณาและปรับให้เข้ากับบริบทของ ประเทศไทย ข้อจำ�กัด • ไม่ครอบคลุมวัณโรคในเด็ก วัณโรคดื้อยา ผู้สัมผัสใกล้ชิด หรือหลักการป้องกันวัณโรค • ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยทุกรายในกรณีที่มีข้อสงสัยควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นรายๆไป • จัดทำ�ด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ในขณะจัดทำ� ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนในอนาคต การดำ�เนินงาน • แต่งตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ • แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเพื่อประชุมจัดทำ�ร่างแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 • จัดทำ�ประชาพิจารณ์(ตัวแทนจากโรงพยาบาลทุกระดับและทุกภาคและนักวิชาการสำ�นักงาน ควบคุมป้องกันโรคระดับเขตของกรมควบคุมโรค) • ประชุมและประมวลความคิดเห็นคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ สำ�นักวัณโรค เพื่อพิจารณาเนื้อหาที่จัดทำ�ขึ้น (เป็นระยะ) รวมถึงผลประชาพิจารณ์ เพื่อสรุปแนวทาง เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 เล่มนี้ จ
1. คณะกรรมการที่ปรึกษา ประกอบด้วย 1.1 อธิบดีกรมควบคุมโรค ประธาน 1.2 รองอธิบดีกรมควบคุมโรค กรรมการ 1.3 นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.4 นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย กรรมการ 1.5 นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.6 นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.7 นายแพทย์นัดดา ศรียาภัย กรรมการ 1.8 แพทย์หญิงประมวญ สุนากร กรรมการ 1.9 ศาสตราจารย์เกียรติคุณแพทย์หญิงคุณนันทา มาระเนตร์ กรรมการ 1.10 ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ชัยเวช นุชประยูร กรรมการ 1.11 ศาสตราจารย์นายแพทย์บัญญัติ ปริชญานนท์ กรรมการ 1.12 ศาสตราจารย์นายแพทย์สงคราม ทรัพย์เจริญ กรรมการ 1.13 ศาสตราจารย์นายแพทย์ประพาฬ ยงใจยุทธ กรรมการ 1.14 ศาสตราจารย์นายแพทย์ขจรศักดิ์ ศิลปโภชากุล กรรมการ 1.15 ศาสตราจารย์นายแพทย์วิศิษฎ์ อุดมพาณิชย์ กรรมการ 1.16 รองศาสตราจารย์(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ กรรมการ 1.17 นายแพทย์มนูญ ลีเชวงวงศ์ กรรมการ 1.18 แพทย์หญิงดารณี วิริยกิจจา กรรมการ 1.19 นายแพทย์ยุทธิชัย เกษตรเจริญ กรรมการ 1.20 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค กรรมการและเลขานุการ 1.21 หัวหน้ากลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2. คณะกรรมการวิชาการ ประกอบด้วย 2.1 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค ประธาน 2.2 ศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ กรรมการ 2.3 รองศาสตราจารย์นายแพทย์นิธิพัฒน์ เจียรกุล กรรมการ 2.4 รองศาสตราจารย์พันเอกนายแพทย์พิรังกูร เกิดพานิช กรรมการ 2.5 รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงเพณณินาท์ โอเบอร์ดอร์เฟอร์ กรรมการ 2.6 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์กมล แก้วกิติณรงค์ กรรมการ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ
2.7 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต คณิตทรัพย์ กรรมการ 2.8 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต กรรมการ 2.9 นายแพทย์เจริญ ชูโชติถาวร กรรมการ 2.10 นายแพทย์ไพรัช เกตุรัตนกุล กรรมการ 2.11 แพทย์หญิงศรีประพา เนตรนิยม กรรมการ 2.12 แพทย์หญิงเพชรวรรณ พึ่งรัศมี กรรมการ 2.13 นายแพทย์เฉลียว พูลศิริปัญญา กรรมการ 2.14 แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ กรรมการ 2.15 แพทย์หญิงเปี่ยมลาภ แสงสายัณย์ กรรมการ 2.16 นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ กรรมการและเลขานุการ 2.17 นางสาวจันทิมา จารณศรี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.18 นางสาวสายใจ สมิทธิการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.19 นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.20 นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 3. บรรณาธิการและกองบรรณาธิการ 3.1 บรรณาธิการ 1) แพทย์หญิงนาฎพธู สงวนวงศ์ 2) ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต 3.2 กองบรรณาธิการ 1) นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ สำ�นักวัณโรค 2) นางสุคนธ์ โลศิริ สำ�นักวัณโรค 3) นางสุภาษร สุริยะวงศ์ไพศาล สำ�นักวัณโรค 4) นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ สำ�นักวัณโรค 5) นางสาวสายใจ สมิทธิการ สำ�นักวัณโรค 6) นางสาวจันทิมา จารณศรี สำ�นักวัณโรค 7) นางสาวสงวนลักษณ์ สุขสวัสดิ์ สำ�นักวัณโรค 8) นายปรีชา ปาลกูล สำ�นักวัณโรค 9) นายอรรถกร จันทร์มาทอง สำ�นักวัณโรค 10) นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา สำ�นักวัณโรค 11) นางสาวอุษณี กิตติธนะบูรณ์ สำ�นักวัณโรค 12) นางสาวชวัลพัชร โลศิริ สำ�นักวัณโรค 13) นางสาววราพร สีหามาตย์ สำ�นักวัณโรค ช
AFB Acid-fast bacilli AIDS Acquired immunodeficiency syndrome ALT Alanine transaminase ART Antiretroviral therapy AST Aspartate transaminase Cs D-cycloserine CSF Cerebrospinal fluid CXR Chest X-ray DOT Directly observed therapy DST Drug susceptibility testing DR TB Drug-resistant tuberculosis E, EMB Ethambutol Eto Ethionamide EPTB Extrapulmonary tuberculosis FDC Fixed-dose combination FLDST First-line drug susceptibility testing H, INH Isoniazid HIV Human immunodeficiency virus INF Interferon IGRA Interferon-gamma release assay Km Kanamycin Lfx Levofloxacin MDR TB Multidrug-resistant tuberculosis MTB Mycobacterium tuberculosis NNRTIs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors NRTIs Nucleoside reverse transcriptase inhibitors NTM Non-tuberculous mycobacterium NTP National tuberculosis control programme PAS Para-aminosalicylic acid PCR Polymerase chain reaction คำ�ย่อ (Abbreviation) ซ
PIs Protease inhibitors PMN Polymorphonuclear cell PTB Pulmonary tuberculosis PTB + Sputum smear positive pulmonary tuberculosis PTB neg. Sputum smear negative pulmonary tuberculosis Rapid DST Rapid drug susceptibility testing R, RMP Rifampicin RT-PCR Real-time PCR SLDST Second-line drug susceptibility testing S, SM Streptomycin SSC Standard short-course chemotherapy (2HRZE/4HR) TAD Treatment after default TAF Treatment after failure TB Tuberculosis TB/HIV HIV-related TB TST Tuberculin skin test WHO World health organization XDR TB Extensively drug-resistant tuberculosis Z, PZA Pyrazinamide ฌ
นํ้าหนักคำ�แนะนำ� (strength of recommendation) นํ้าหนัก ++ “ควรทำ�” (strongly recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าว มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) นํ้าหนัก + “น่าทำ�” (recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจำ�เพาะ นํ้าหนัก +/- “อาจทำ�หรือไม่ทำ�” (neither recommend nor against) หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำ�แนะนำ� เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังไม่มีหลักฐาน เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรือไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อ ให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำ�ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ นํ้าหนัก - “ไม่น่าทำ�” (against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่าหากไม่จำ�เป็น นํ้าหนัก - - “ไม่ควรทำ�” (strongly against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษต่อผู้ป่วย คุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) ประเภท I หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ สุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (randomize-controlled clinical trials) หรือ • หลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อย่างน้อย 1 ฉบับ ประเภท II หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ ไม่สุ่มตัวอย่างแต่ มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ • มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบไม่สุ่มตัวอย่างแต่มีกลุ่มควบคุม เปรียบเทียบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน (Strength of Recommendation and Quality of Evidence) ญ
• มีหลักฐานการศึกษาไปข้างหน้าแบบติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาแบบ วิเคราะห์ย้อนหลังจากผลมายังเหตุ (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็น อย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ • มีหลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ�เนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึง ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนำ�ยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. 2480 ประเภท III หมายถึง 1) มีหลักฐานการศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรือ 2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพพอใช้ที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท IV หมายถึง 1) มีหลักฐานรายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ 2) มีหลักฐานรายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่มและผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย 2 ฉบับ ประเภท V หมายถึง เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) หรือความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะราย ฎ
สารบัญ หน้า แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 จ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ คำ�ย่อ (ABBREVIATION) ซ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน ญ (STRENGTH OF RECOMMENDATION AND QUALITY OF EVIDENCE) บทนำ� 1 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 2 วัณโรคปอด 5 2.1 การวินิจฉัยโรค 5 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก 5 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก 5 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 6 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assays (IGRA) 7 2.2 การรักษาวัณโรค 10 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา 10 2.2.2 สูตรยา 10 2.2.3 การติดตามการรักษา 13 2.2.4 การพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 18 (treatment after interruption) 2.2.5 การจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรค 19 (organization of tuberculosis treatment unit , TB Clinic) บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด 23 3.1 การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 23 3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด 26 ฏ
บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 29 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 4.2 หลักการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 30 4.3 ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา 31 4.4 ปฏิกิริยาระหว่างยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งกับยาอื่นๆ ที่สำ�คัญ 35 บทที่ 5 การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 37 5.1 วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ 37 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ 40 5.3 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต 40 5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 41 ภาคผนวก 43 ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม 44 ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา 44 ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา 47 ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส 48 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing 49 ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียน 51 ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556 ฐ
สารบัญตาราง ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 - 2012 1 และ อัตราป่วยวัณโรคทั่วโลกในปี ค.ศ. 2011 ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน 12 ตารางที่ 3 การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่ 13 ตารางที่ 4 การติดตามการรักษาผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 16 (Re-treatment regimen with first-line drugs) ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์วัณโรคนอกปอดชนิดต่างๆ กับการพบรอยโรคในปอด 23 ตารางที่ 6 โอกาสในการย้อมหรือเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 24 ตารางที่ 7 ลักษณะจำ�เพาะของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 25 ตารางที่ 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น 26 (Standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด ตารางที่ 9 การพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด 27 ตารางที่ 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 32 ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ 39 (Primary prophylaxis) และยาต้านไวรัส ตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรค ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง และยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า 41 creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที หรือได้รับการล้างไต (hemodialysis) ตารางที่ 14 สรุปการจำ�แนกผู้ป่วยตามอวัยวะ และผลเสมหะแบบย่อ 45 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยจำ�แนกตามผลการรักษาในอดีต 46 ตารางที่ 16 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา 47 ตารางที่ 17 สรุปเงื่อนไขการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา 54 ตารางที่ 18 ระยะเวลาการส่งข้อมูลมายังสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 58 ฑ
สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะทางคลินิก 8 เข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอาการผิดปกติ 9 แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 3 แนวทางการพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 19 แผนภูมิที่ 4 ลำ�ดับการพิจารณาการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) 31 แผนภูมิที่ 5 กระบวนการและขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา ปี 2556 57 ฒ
บทนำ� วัณโรคเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่มีความสำ�คัญมีการคาดประมาณว่าปัจจุบันทั่วโลกมีจำ�นวน ผู้ติดเชื้อวัณโรคมากกว่าร้อยละ 30 ในปีพศ. 2554 มีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ (new case) รวมถึงรายที่ กลับเป็นซํ้า (relapse) จำ�นวนถึง 8.6 ล้านคน และมีผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตจำ�นวนมากถึง 1.3 ล้านคน โดยภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้* เป็นภูมิภาคที่มีจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่เกิดขึ้นมากที่สุด องค์การอนามัยโลกได้จัดประเทศไทยอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูง 22 ประเทศ (High TB burden countries) ได้แก่ อัฟกานิสถาน บังคลาเทศ บราซิล กัมพูชา จีน คองโก เอธิโอเปีย อินเดีย อินโดนีเซีย เคนยา โมซัมบิก เมียนมาร์ ไนจีเรีย ปากีสถาน ฟิลิปปินส์ รัสเซีย แอฟริกาใต้ ไทย ยูกานดา แทนซาเนีย เวียดนาม และซิมบับเว ซึ่งในปัจจุบันผู้ป่วยวัณโรครายใหม่รวมกลับเป็นซํ้า ในกลุ่มประเทศนี้คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของโลก จากรายงานขององค์การอนามัยโลก ได้คาดประมาณจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคในประเทศต่างๆ ใน ปี พ.ศ. 2555 พบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตรา อุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหา วัณโรคดื้อยามีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 – 2012 และอัตราป่วยวัณโรคทั่วโลก * ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ในที่นี้แบ่งตามพื้นที่ความรับผิดชอบขององค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย 11 ประเทศ ได้แก่ บังคลาเทศ ภูฏาน เกาหลีเหนือ อินเดีย อินโดนีเซีย มัลดีฟส์ เมียนมาร์ เนปาล ศรีลังกา ไทย และติมอร์-เลสเต ** อัตราต่อประชากรแสนคน ประเทศไทย ทั่วโลก ค.ศ.2011 อัตรา** 128 178 15 13 อุบัติการณ์การป่วยวัณโรค ความชุกการป่วยวัณโรค ผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิต ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่ ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 94,000 137 86,000 124 80,000 119 130,000 182 110,000 161 110,000 159 11,000 16 9,800 14 9,200 14 15,000 22 13,000 18 12,000 18 ค.ศ. 2010 ค.ศ. 2011 ค.ศ. 2012 จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** 1
จำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียนรักษาในโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเครือข่ายการ รายงานมีประมาณปีละ 60,000 ราย ยังมีผู้ป่วยวัณโรคบางส่วนที่รักษากับโรงพยาบาลภาคเอกชน อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่อาจจะไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยและรักษาประเทศไทยมีการดำ�เนิน มาตรการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงและการให้ความรู้เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ว่า วัณโรคมีอาการอะไร บ้าง เมื่อใดควรสงสัยว่าเป็นวัณโรคและควรไปรับการตรวจวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การรักษาวัณโรคอย่างมีคุณภาพ คือวิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุด เพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคด้วย ความพยายามในการควบคุมวัณโรคในระยะที่ผ่านมาถึงแม้จะประสบความสำ�เร็จในระดับหนึ่ง แต่ก็ยัง ต้องการการเร่งรัดดำ�เนินงานอีกมากเพื่อจะให้วัณโรคลดลงจนไม่เป็นปัญหาสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคฉบับนี้ได้นำ�แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลก มาพิจารณามีการเปลี่ยนแปลงจากในอดีตที่สำ�คัญหลายประการในระยะสิบปีที่ผ่านมามีความก้าวหน้า ในการพัฒนาเทคโนโลยีการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาวัณโรค การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติจะ ใช้การพิจารณาอย่างรอบด้านโดยผู้เชี่ยวชาญสถาบันต่างๆ เพื่อให้การรักษาวัณโรคของประเทศไทยมี ความเหมาะสมที่สุด เอกสารอ้างอิง 1. รายงานข้อมูลวัณโรคปีงบประมาณ 2553. สำ�นักวัณโรค. กรมควบคุมโรค. 2. รายงานผลการดำ�เนินงาน โครงการเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก เครือข่ายเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก แห่งประเทศไทย ปี 2548-2552 ศูนย์ความร่วมมือ ไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข พ.ศ. 2554. 3. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16) Geneva: WHO Press;2011. 4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6) Geneva: WHO Press;2012. 5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. (WHO/HTM/TB/2013.11) Geneva: WHO Press;2013. 2
บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ สาเหตุ เชื้อวัณโรคจัดอยู่ใน Genus Mycobacterium เชื้อวัณโรคที่ก่อโรคในคนได้รวมเรียกว่า M. tuberculosis complex ได้แก่ M. tuberculosis (เชื้อวัณโรคของคน), M. africanum (เชื้อวัณโรคของคน),M.bovis(เชื้อวัณโรคของวัว/ควายแต่ก่อโรคในคนได้),M.canettiและM.microti (เชื้อวัณโรคของสัตว์ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะคล้ายหนู), M. pinnipedii, M. caprae และ M. mungi ซึ่งทั้ง 3 species นี้ มี DNA sequence คล้ายคลึงกัน จึงถูกจัดในกลุ่มเดียวกัน วัณโรคในคนส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ M. tuberculosis (MTB) การติดต่อ วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบairborne-transmittedinfectiousdisease สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม การติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรค (TB infection and TB disease) การติดเชื้อวัณโรค (TB infection) คือ การรับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายหลังมีการสัมผัสใกล้ชิด ผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในระยะแพร่เชื้อ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้สัมผัสใกล้ชิด วินิจฉัยได้ด้วย การทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (tuberculin skin test; TST) หรือการตรวจวัดระดับ interferon gamma (ที่เป็นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรค) จากเลือดโดยตรง โดยวิธี interferon-gamma release assay (IGRA) โดยทั่วไปหลังติดเชื้อวัณโรค คนส่วนใหญ่จะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ เลยตลอดชีวิต เรียกว่า การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไม่ใช่การป่วยเป็นวัณโรค และไม่สามารถ แพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่นได้ มีเพียงประมาณร้อยละ 10 ของ LTBI เท่านั้นที่ป่วยเป็นวัณโรคในภายหลัง (บางรายอาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อวัณโรคนานนับสิบปี) เรียกว่าวัณโรคกำ�เริบ (reactivated TB) สำ�หรับวัณโรคปฐมภูมิ (primary TB) คือ การป่วยเป็นวัณโรคหลังมีการติดเชื้อ ซึ่งอาจเกิดได้ ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการติดเชื้อมักเกิดในเด็กเล็ก หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า ภายหลังการรักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคมาตรฐานประมาณ 2 สัปดาห์ จำ�นวนเชื้อและอาการไอ ของผู้ป่วยจะลดลง ทำ�ให้การแพร่เชื้อของผู้ป่วยวัณโรคลดลงด้วย เชื้อวัณโรคที่เจือปนในสิ่งแวดล้อมถูกทำ�ลายได้ง่ายด้วยแสงแดด
บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 4 คำ�แนะนำ�ในการลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค • ไม่จำ�เป็นต้องรับตัวผู้ป่วยวัณโรคไว้รักษาในโรงพยาบาลในช่วง 2 สัปดาห์แรก ยกเว้นแต่มีข้อ บ่งชี้ทางการแพทย์หรือมีข้อจำ�เป็นอื่นๆที่มีเหตุผลสมควรขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ (++, I) • กรณีที่เป็นวัณโรคปอดเสมหะบวก แนะนำ�ให้แยกผู้ป่วยจากบุคคลอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แรกของการรักษาด้วย SSC เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (+, II) • แนะนำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคปอดใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับ ผู้อื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษาด้วย SSC หรือจนกว่าไม่ไอหรือไอน้อยลงมาก หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคแล้ว เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (++, II) • ใช้กระดาษเช็ดหน้าปิดปากและจมูกขณะไอหรือจามในช่วงที่ยังตรวจเสมหะพบเชื้อ ทิ้งกระดาษในภาชนะที่มีฝาปิดแล้วล้างมือทุกครั้ง (++, II) หรือบ้วนเสมหะใส่ชักโครกหรืออ่างล้างมือ ทำ�ความสะอาดบริเวณดังกล่าว แล้วล้างมือทุกครั้ง (+, IV) • แนะนำ�ให้บุคคลในครอบครัวหรือผู้อาศัยร่วมบ้านกับผู้ป่วยทุกคน มารับการตรวจคัดกรอง หาวัณโรค ที่โรงพยาบาล โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (++, II) ดูตัวอย่างแบบคัดกรองผู้อาศัย ร่วมบ้านผู้ป่วยวัณโรค ในภาคผนวกที่ 2 เอกสารอ้างอิง 1. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. วัณโรค. พิมพ์ครั้งที่ 5 กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2546. 2. สถาบันพระบรมราชชนก.คู่มือแนวทางการปฏิบัติงานเพื่อการป้องกันและควบคุม การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล. สำ�นักปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2553, กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด, 2553.
วัณโรคปอด 5 บทที่ 2 บทที่ 2 วัณโรคปอด 2.1 การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยวัณโรคปอด ใช้องค์ประกอบด้านต่างๆ ดังนี้ 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก อาการของวัณโรคปอด ไม่ค่อยมีความจำ�เพาะ ได้แก่ ไอเรื้อรัง ไอเป็นเลือด เหนื่อยง่ายเจ็บหน้าอกอ่อนเพลียไข้ตํ่าๆซึ่งมักเป็นตอนบ่ายเหงื่อออกตอนกลางคืนหลังไข้ลดเบื่ออาหาร นํ้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจฟังได้ยินเสียงralesขณะหายใจเข้าตรงบริเวณรอยโรคเมื่อฟังด้วยstethoscope โดยจะได้ยินชัดขึ้น เมื่อให้ผู้ป่วยไอแรงๆ (post-tussive rales) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยวัณโรคในระยะ เริ่มต้นอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ เลย คำ�แนะนำ� • ผู้มีอาการไอนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ไม่ว่าจะมี อาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ ควรได้รับการตรวจคัดกรองวัณโรคทุกราย • ผู้ที่มีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้กับวัณโรคปอดควรปฎิบัติตามแนวทางดังแผนภูมิที่1(ท้ายบท) 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรค เช่นรอยโรคลักษณะreticulonodular หรือ cavity ที่ตำ�แหน่งปอดกลีบบน เป็นต้น อย่างไรก็ตามรอยโรคเหล่านี้อาจเป็นรอยโรคเก่าของ วัณโรคที่ไม่จำ�เป็นต้องให้การรักษา หรือมีลักษณะคล้ายกับที่พบในโรคอื่นก็ได้ เช่นเนื้องอก ปอดอักเสบ จากการติดเชื้อชนิดอื่น เป็นต้น ดังนั้นภาพถ่ายรังสีทรวงอกแม้ว่ามีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค แต่มีความจำ�เพาะตํ่า คำ�แนะนำ� • ไม่ควรใช้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยวัณโรค เมื่อพบความผิดปกติ ของภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรค ต้องตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคร่วมด้วยเสมอ (++, I) • ในกรณีที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้ กับวัณโรค การนำ�ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเดิมมาเปรียบเทียบ จะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรค ดังแผนภูมิที่ 2 (ท้ายบท)
วัณโรคปอด 6 บทที่ 2 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 2.1.3.1 การย้อมเสมหะและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นวิธีการวินิจฉัยโรคที่ง่าย ได้ผลเร็ว และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย คำ�แนะนำ� • อธิบายการเก็บเสมหะที่มีคุณภาพ ให้ผู้ป่วยพยายามไอแรงๆ เพื่อให้ได้เสมหะจาก ส่วนลึกของหลอดลม (true sputum) เสมหะที่ได้ควรมีปริมาตรมากกว่า 2 มิลลิลิตร (ครึ่งช้อนชา) และ ส่งห้องปฏิบัติการทันที (++, II) • กรณีไม่สามารถนำ�เสมหะมาส่งทุกวัน ให้เก็บไว้ในตู้เย็น (ไม่ใส่ในช่องแช่แข็ง) แต่ไม่ควร เก็บนาน เกินกว่า 1 สัปดาห์ (++, II) ในกรณีไม่มีตู้เย็นให้วางไว้ที่ร่ม เย็น ไม่โดนแสงแดด และ รีบส่งตรวจให้เร็วที่สุดไม่ควรเก็บนานเกินกว่า 3 วัน (+, III) • ตรวจเสมหะที่มีคุณภาพอย่างน้อย 2 ครั้ง วันแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ (spot sputum) และ วันต่อมาต้องเป็นเสมหะตอนตื่นนอนเช้า (collected sputum) (++, II) • ในกรณีที่เสมหะไม่มีคุณภาพ เช่นนํ้าลายปนเสมหะหรือนํ้าลาย/เสมหะปนเลือด ควรส่งตรวจ ซํ้ามากกว่า 2 ครั้ง (++, IV) • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้หรือไม่มีเสมหะ อาจพิจารณาเก็บเสมหะ โดยวิธีต่างๆ ดังต่อไปนี้ (ทั้งนี้แล้วแต่ดุลพินิจของแพทย์และศักยภาพของสถานพยาบาล) o สูดดมละอองนํ้าเกลือเข้มข้น (3% saline via nebulization) เพื่อให้ไอเอาเสมหะ ส่งย้อมและเพาะเชื้อ(ทำ�ในบริเวณที่ไม่เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อในสถานพยาบาลเท่านั้นเช่นในห้อง เฉพาะที่มีระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคผ่านละอองฝอย หรือบริเวณโล่งที่มีการถ่ายเทอากาศ ตามธรรมชาติ เป็นต้น)แต่การตรวจนี้ไม่แนะนำ�ให้ทำ�ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดลมตีบเฉียบพลัน เช่น ผู้ที่มีภาวะภูมิไวเกินของหลอดลม ผู้ป่วยโรคหืด ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองหรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (+/-, IV) o ส่องกล้องตรวจหลอดลมเพื่อดูดนํ้าล้างหลอดลมส่งย้อมและ เพาะเชื้อวัณโรค และ/หรือ ตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ส่งตรวจพยาธิวิทยาร่วมด้วย (+/-, III) 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา การเพาะเชื้อวัณโรคถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค (goldstandard) และสามารถวินิจฉัยแยกโรคมัยโคแบคทีเรียมอื่นที่ไม่ใช่วัณโรค(non-tuberculous mycobacterium; NTM) ออกจากวัณโรคได้ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาสามารถช่วยในการวินิจฉัยวัณโรค ดื้อยาชนิดต่างๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยต่อไป ก่นอแปรงฟัน
วัณโรคปอด 7 บทที่ 2 คำ�แนะนำ� • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่ม การรักษาทุกราย (ไม่ว่าผู้ป่วยรายใหม่หรือรักษาซํ้า และไม่ว่าผลย้อมเสมหะก่อนการรักษาพบเชื้อ หรือไม่) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อวัณโรคดื้อยา กรณีต่อไปนี้ (++, II) o ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา o ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน เช่น มีประวัติขาดการรักษาติดต่อกัน 2 เดือน ขึ้นไป (default) เคยรักษาหายแล้วกลับเป็นซํ้า (relapse) เป็นต้น (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม) o ผู้ป่วยที่มีผลการรักษาล้มเหลว (treatment failure) (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.2) o กลุ่มเฉพาะอื่น เช่น ผู้ที่อยู่ในเรือนจำ� ผู้อพยพชายแดน ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเอดส์ เป็นต้น • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชื้อ NTM เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หรือผู้ป่วยเอดส์ ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในปอดเดิม เช่น ถุงลมโป่งพอง, bronchiectasis เป็นต้น (++, II) • สำ�หรับผู้ป่วยรายใหม่กรณีอื่น ยังไม่แนะนำ�ให้ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาทุกราย เนื่องจากความชุกของวัณโรคดื้อยาในผู้ป่วยรายใหม่ของ ประเทศไทยยังไม่สูง ให้พิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป (+, IV) 2.1.3.3 การตรวจทางอณูชีววิทยาเพื่อการวินิจฉัยวัณโรคปอดและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาบางชนิด (nucleic acid amplification test; NAAT) เช่น PCR, real-time PCR เป็นต้น เป็นการตรวจที่ได้ผลรวดเร็ว (rapid molecular testing) อาจนำ�มาช่วย ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดบางชนิด วินิจฉัยแยกโรคจาก NTM หรือช่วยในการ วินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคดื้อยาได้ 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assay (IGRA) ไม่สามารถนำ�มาใช้ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดเนื่องจากเป็นเพียงการตรวจทดสอบ ว่ามีภูมิต้านทานต่อเชื้อวัณโรคหรือไม่ ถ้าผลการทดสอบเป็นบวกบอกได้เพียงว่าเคยมีการติดเชื้อวัณโรค ในร่างกายเท่านั้น ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการติดเชื้อวัณโรคระยะสงบ หรือกำ�ลังป่วยเป็นวัณโรค
วัณโรคปอด 8 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะท�งคลินิกเข้�ได้กับวัณโรคปอด * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
วัณโรคปอด 9 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอ�ก�รผิดปกติ แต่ภ�พถ่�ยรังสีทรวงอก พบคว�มผิดปกติเข้�ได้กับวัณโรคปอด * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
วัณโรคปอด 10 บทที่ 2 2.2 การรักษาวัณโรค 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา คำ�แนะนำ� • พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย (++, I) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� เคยมีประวัติโรคตับ หรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ติดเชื้อเอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น (++, II) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของไตในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวาย เฉียบพลัน เช่น nephrotic syndrome ไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวานที่มีการทำ�หน้าที่ของไตบกพร่อง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่ม aminoglycosides (++, II) • พิจารณาตรวจสายตาในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ที่มีความผิดปกติของสายตาอยู่เดิม (+, III) • ผู้ป่วยที่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกราย ต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) 2.2.2 สูตรยา แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับล่าสุด (พ.ศ. 2552) ยกเลิก ระบบ Category 1 ถึง 4 โดยจัดระบบสูตรยาใหม่เป็น 3 สูตร ดังนี้ สูตรที่ 1: New patient regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยใหม่ที่ยังไม่เคยรักษา หรือเคยรักษามาไม่เกิน 1 เดือน) 2HRZE / 4HR คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 1 • ก่อนเริ่มการรักษาพิจารณาตามคำ�แนะนำ�ในหัวข้อ 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “new case” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียน ผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) • ในผู้ป่วยบางราย(เช่นผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่,ผู้ป่วยวัณโรคต่อมนํ้าเหลือง ที่รักษาครบ 6 เดือนแล้วแต่ต่อมยังไม่ยุบ ผู้ป่วยวัณโรคที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย, ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เป้นต้น)อาจมีความล่าช้าในการตอบสนองต่อการรักษา (delayedtreatmentresponse)สามารถยืด การรักษาในระยะต่อเนื่อง (continuation phase) ให้ระยะเวลาการรักษาด้วย SSC นานทั้งสิ้น 9-12 เดือน แต่ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ ไป (++, II)
วัณโรคปอด 11 บทที่ 2 สูตรที่ 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยา วัณโรคแนวที่หนึ่ง) 2HRZES/ 1HRZE / 5HRE ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ต้องรักษาวัณโรคซํ้าจาก default หรือ relapse (ดูรายละเอียดคำ�นิยามใน ภาคผนวกที่ 1) คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 2 • ก่อนเริ่มการรักษา ส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ก่อนเริ่มการรักษา ต้องตรวจเลือดดูการทำ�งานของหน้าที่ไต เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม • Streptomycin ควรให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 5 วัน ต่อสัปดาห์ • ไม่แนะนำ�ให้ใช้สูตรนี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยาหลายขนาน เช่น ผู้ป่วย treatment failure (ดูรายละเอียดคำ�นิยามในภาคผนวกที่ 1) • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “Relapse, หรือ TAD” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ 1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) สูตรที่ 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS)/ ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) ใช้เป็นสูตรมาตรฐานเริ่มต้นของการรักษาซํ้าในกรณี treatmentfailureหรือมีผลยืนยันวัณโรค ดื้อยาหลายขนาน คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 3 • ก่อนเริ่มการรักษาส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ควรให้การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือมีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หลายขนานมาก่อน (+, III) • ควรได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) ทุกราย เพื่อป้องกันการขาดยา (+, III) • ในกรณียังไม่ทราบผลการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (++, II) o เริ่มการรักษาโดยใช้ยาสูตรมาตรฐานข้างต้น หรือพิจารณาใช้ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมา ก่อน หรือเคยได้รับมาไม่เกิน 1 เดือน รวมกันอย่างน้อย 4 ชนิดขึ้นไป และหนึ่งในนั้นต้องเป็นยาฉีด o ติดตามผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา แล้วพิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม
วัณโรคปอด 12 บทที่ 2 • การรักษาในระยะเข้มข้น (ช่วงฉีดยา) o Kanamycin ควรฉีด 5 วันต่อสัปดาห์จะได้ผลดีที่สุด (++, II) o Kanamycin สามารถปรับลดเหลือ 3 วันต่อสัปดาห์ ในกรณีดังต่อไปนี้ แต่ควรปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ (+, IV) ก. มีเหตุจำ�เป็นที่ทำ�ให้ผู้ป่วยทนฉีดยา 5 วันต่อสัปดาห์ไม่ไหว เช่น ผู้ป่วยที่ผอมมาก เป็นต้น ข.เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาเช่นการทำ�งานของไตแย่ลงทั้งที่ปรับขนาดยาเหมาะสมแล้ว เป็นต้น o สามารถใช้ streptomycin ถ้ามีผลยืนยันว่าไม่ดื้อยา o ระยะเวลาฉีดยาทั้งหมด ต้องไม่น้อยกว่า 6 เดือนติดต่อกัน และต้องไม่น้อยกว่า 4 เดือน หลังผลเพาะเลี้ยงเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว ในระหว่างติดตามการรักษา (++, I) • ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดต้องไม่น้อยกว่า 18 เดือนหลังผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว (++, I) • ติดตามการรักษา โดยย้อมเสมหะและเพาะเชื้อวัณโรค ทุกเดือนจนสิ้นสุดระยะเข้มข้น ของการรักษา (ช่วงที่ฉีดยา) หลังจากนั้นทุก 3 เดือนจนสิ้นสุดการรักษา (ไม่ต้องทดสอบความไวของ เชื้อวัณโรคต่อยาระหว่างติดตามการรักษา ถ้าผู้ป่วยดีขึ้นตามลำ�ดับ) (+, III) ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน จะเลือกใช้สูตรที่ 2 หรือ 3 นั้น ให้พิจารณา ความเป็นไปได้ของการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนานเป็นหลัก (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน การจำ�แนกผู้ป่วยที่รักษาซํ้า ความเป็นไปได้ของการเกิด วัณโรคดื้อยาหลายขนาน สูตรยาเริ่มต้น สูตรยาหลังทราบผล DST Treatment after failure (TAF) สูง Empirical MDR-TB regimen: ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS) / ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) Relapse or treatment after default (TAD) ปานกลางถึงตํ่า Retreatment regimen: 2HRZES/1HRZE/5HRE พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม หรือตามผลการทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (อ่านเพิ่มเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคดื้อยา)
วัณโรคปอด 13 บทที่ 2 2.2.3 การติดตามการรักษา พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับตรวจย้อมเสมหะ (2 ครั้งต่อทุกการติดตาม) เป็นสำ�คัญ (ระหว่างการรักษาผู้ป่วยจะไอน้อยลง ไม่ค่อยมีเสมหะ แม้ว่าเสมหะที่ส่งอาจไม่ใช่เสมหะที่ มีคุณภาพ แต่แนะนำ�ให้ตรวจย้อม เพื่อประเมินการรักษา) ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ทำ�เมื่อ 1) ลักษณะทางคลินิกแย่ลงระหว่างการรักษา ก่อนพิจารณาเปลี่ยนแนวทางการรักษา 2) รักษาครบ เพื่อพิจารณาหยุดการรักษา คำ�แนะนำ�ในการติดตามการตรวจย้อมเสมหะ (++, II) กรณีใช้สูตรที่ 1: New patient regimen (ตารางที่ 3) ตารางที่ 3 การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่ ** - - - - * * กรณีก่อนเริ่มรักษาเสมหะพบเชื้อ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนที่ 2 พบเชื้อ ยังไม่ต้องส่งเพาะเชื้อและทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา ให้รอดูผลย้อมเสมหะเดือนที่ 3 กรณีก่อนเริ่มรักษาเสมหะไม่พบเชื้อ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนที่ 2 พบเชื้อ ให้ส่งเพาะเชื้อและทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา * ไม่ต้องติดตามผลเสมหะในเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษา ในผู้ป่วยที่ก่อนเริ่มรักษาย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และมีการตอบสนองต่อการรักษาดีตลอด การติดตาม การรักษา ลักษณะทางคลินิก ประเมินทุกครั้ง ทำ�ทุกราย ทำ�ทุกราย ทำ�* ทำ�*ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ตรวจย้อมเสมหะ เพาะเชื้อและ ทดสอบความไวของ เชื้อวัณโรคต่อยา 6 (หรือเดือน สุดท้ายของ การรักษา) ก่อนเริ่มรักษา สิ้นสุดเดือนที่รักษา 1 2 3 4 5 และ rapid molecular testing (ถ้ามี) ภาพถ่ายรังสี ทรวงอก ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มรักษา หรือ ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ก่อนเริ่มรักษาย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (ทำ�ภายใน 1 เดือนหลังรักษา) หรือ ในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงระหว่างการรักษา หรือ ในผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนสูตรการรักษา หรือ เพื่อประกอบการพิจารณาหยุดการรักษา
วัณโรคปอด 14 บทที่ 2 คำ�อธิบาย 1) ก่อนเริ่มการรักษา ดูคำ�แนะนำ�ในข้อ 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา 2) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดระยะเข้มข้นของการรักษาทุกราย (เดือนที่ 2 ของ การรักษา) ไม่ว่าก่อนรักษาจะเป็นผู้ป่วยวัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ไม่พบเชื้อ o ให้ลดยาเหลือ HR o ในกรณีผู้ป่วย PTB + ให้ติดตามตรวจย้อมเสมหะอีกครั้งเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 และเดือน สุดท้ายของการรักษาตามลำ�ดับ o ในกรณีผู้ป่วย PTB neg. ไม่ต้องติดตามตรวจย้อมเสมหะอีกถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อ การรักษาดี พิจารณาหยุดยาจากการตอบสนองของลักษณะทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอก เมื่อถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนการรักษา - กรณีไม่ได้ส่งตรวจ หรือยังไม่ได้ผลการตรวจ ให้ลดยาลงเหลือ HR (ผู้เชี่ยวชาญ บางท่านแนะนำ�ให้ HRZE ต่ออีก 1 เดือน) เน้นยํ้าการรับประทานยาให้สมํ่าเสมอ และติดตามการตรวจ ย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ของการรักษาอีกครั้ง - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้ปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ข้อสังเกต กรณีผลการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ นึกถึง 1. รับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ 2. ยาเสื่อมคุณภาพ 3. ขนาดของยาไม่เหมาะสม หรือมีปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ทำ�ให้ระดับยาในเลือดตํ่าลง 4. มีการตอบสนองต่อการรักษาช้าเนื่องจากความรุนแรงของโรค หรือเป็นผู้ที่มีระดับ ภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-compromised host) 5. เป็นเชื้อที่ตายแล้ว แต่ยังย้อมติดสี 6. มีเชื้อ NTM 7. วัณโรคดื้อยา 8. ผลบวกลวง
วัณโรคปอด 15 บทที่ 2 3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ของการรักษา (ทำ�กรณีผลย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อเท่านั้น) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ไม่พบเชื้อ o ให้ HR ต่อ (ในผู้ป่วยที่ยังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR ได้) และปฏิบัติเช่นเดียวกับ เมื่อผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมาถ้าพบวัณโรค ดื้อยา พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และพิจารณาส่ง rapid molecular testing (รายชื่อห้องปฏิบัติการในภาคผนวกที่ 3) และพิจารณาให้การรักษาตามผล rapid molecular testing ที่ได้ในเบื้องต้น o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ให้ HR ต่อ (ในผู้ป่วยที่ยังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR) - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 4) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา(ในกรณีมีการส่ง) - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ให้ HR ต่อ ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเดือนสุดท้ายของการ รักษา ถ้าย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ร่วมกับมีการตอบสนองจากการรักษา (พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ) ให้หยุดการรักษาได้ - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งและรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และคอยติดตาม เพื่อพิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o ให้จำ�หน่ายผู้ป่วยเป็น treatment failure* o ถ้าผล rapid molecular testing หรือเพาะเชื้อเข้าได้กับ MDR TB ให้การรักษาด้วย สูตรที่ 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ด้วยสูตรยาที่เหมาะสมได้เลย * ในกรณีที่มีข้อสงสัย เช่น เสมหะยังพบเชื้อ แต่ลักษณะทางคลินิกหรือภาพฉายรังสีปอดดีขึ้น ก่อนจำ�หน่ายผู้ป่วยเป็น treatment failure ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาเป็นรายๆ ไป
วัณโรคปอด 16 บทที่ 2 5) ในก�รติดต�มผลเสมหะเพ�ะเชื้อวัณโรคและทดสอบคว�มไวของเชื้อวัณโรคต่อย� หากพบ MDR-TB ให้จำาหน่ายเป็น treatment failure แล้วขึ้นทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วยอยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป 6) ห�กมีปัญห�ระหว่�งก�รรักษ�ไม่เข้�กับกรณีใดๆ ที่กล่�วม� ให้ปรึกษ�แพทย์ผู้เชี่ยวช�ญ ทันที กรณีใช้สูตรที่ 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (ต�ร�งที่ 4) ต�ร�งที่ 4 ก�รติดต�มก�รรักษ�ผู้ป่วยรักษ�ซำ้�ด้วยย�รักษ�วัณโรคแนวที่หนึ่ง (Re-treatment regimen with fi rst-line drugs) คำ�อธิบ�ย 1) ก่อนเริ่มรักษ� ส่งเสมหะเพ�ะเชื้อวัณโรคและทดสอบคว�มไวของเชื้อวัณโรคต่อย�ทุกร�ย ไม่ว่าผู้ป่วยตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม 2) ติดต�มก�รตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดก�รรักษ�ในระยะเข้มข้นทุกร�ย (เดือนที่ 3 ของ ก�รรักษ�) ไม่ว่าก่อนรักษาผู้ป่วยตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ ในผู้ป่วยทุกร�ยก่อนเริ่มรักษ� หรือ ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ก่อนเริ่มรักษ�ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (ทำาภายใน 1 เดือนหลังรักษา) หรือ ในผู้ป่วยที่มีลักษณะท�งคลินิกไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงระหว่างการรักษา หรือ ในผู้ป่วยที่มีก�รปรับเปลี่ยนสูตรก�รรักษ� หรือ เพื่อประกอบการพิจ�รณ�หยุดก�รรักษ�
วัณโรคปอด 17 บทที่ 2 • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ไม่พบเชื้อ o ลดยาเหลือ HRE o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษา และปรับสูตรยาให้เหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o ติดตามการตรวจย้อมเสมหะอีกครั้งในเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษา • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และพิจารณาส่ง rapid molecular testing (รายชื่อห้องปฏิบัติการในภาคผนวกที่ 3) และพิจารณาให้การรักษาตามผล rapid molecular testing ที่ได้ในเบื้องต้น o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษา - กรณียังไม่ได้ผล ลดยาเหลือ HRE และติดตามผลต่อไป - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ลดยาเหลือ HRE และติดตามการตรวจย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษาอีกครั้ง - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้ปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยาให้HRE ต่อแล้วติดตามการตรวจย้อมเสมหะเดือนสุดท้าย ของการรักษาถ้าย้อมเสมหะไม่พบเชื้อร่วมกับมีการตอบสนองจากการรักษา (พิจารณาจากลักษณะทาง คลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ) ให้หยุดการรักษาได้ - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งและรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และคอยติดตาม เพื่อพิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o อาจเป็น treatment failure หรือผู้ป่วยกินยาไม่สมํ่าเสมอ ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พิจารณาเป็นรายๆ ไป o ถ้าผล rapid molecular testing หรือเพาะเชื้อเข้าได้กับ MDR TB ให้การรักษา ด้วยสูตรที่ 3:MDRregimen(สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ด้วยสูตรยาที่เหมาะสมได้เลย
วัณโรคปอด 18 บทที่ 2 4) ในการติดตามผลเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา หากพบ MDR-TB ให้จำ�หน่ายเป็น treatment failure แล้วขึ้นทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วย อยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญต่อไป 2.2.4การพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยาหรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ(Treatmentafter interruption) มาตรการการจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรคมีเพื่อป้องกันผู้ป่วยขาดการรักษา (ดูรายละเอียดหัวข้อ 2.2.5) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำ�นวนหนึ่งต้องหยุดยาเนื่องจากความจำ�เป็น บางประการ เช่น อาการแพ้ยารุนแรง เหตุการณ์ความไม่ปกติใดๆทำ�ให้ไม่สามารถมารับยาตามนัดได้ หรือยาไม่พอจนถึงเวลานัด จึงต้องทราบหลักการในการรักษา โดยมีแนวทางการพิจารณาการรักษา ใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ (ดังแผนภูมิที่ 3) อย่างไรก็ตามการใช้แนวทาง ดังแผนภูมิที่ 3 จะเลือกใช้เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้คือ 1. ไม่มีลักษณะทางคลินิกที่แย่ลง และ 2. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่แย่ลง และ 3. ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อหรือพบปริมาณเชื้อไม่มากขึ้นกว่าเดิม คำ�แนะนำ� treatment after interruption (+, III) • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา ตามแผนภูมิที่ 3 • ในผู้ป่วยที่ต้องพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา โดยไม่มีเหตุอันควร ต้องหาวิธีแก้ปัญหา ที่ทำ�ให้ผู้ป่วยขาดยา และแนะนำ�ให้รักษาภายใต้ DOT ทุกราย • ในกรณีที่มีข้อสงสัยหรือตัดสินใจไม่ได้ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาเป็นรายๆ
วัณโรคปอด 19 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 3 แนวท�งก�รพิจ�รณ�ก�รรักษ�ใหม่หลังก�รข�ดย� หรือหยุดย�ด้วยเหตุผลใดๆ (Treatment after interruption) 2.2.5 ก�รจัดบริก�รก�รรักษ�ผู้ป่วยวัณโรค (Organization of tuberculosis treatment unit, TB Clinic) จำาเป็นต้องมี โดยประกอบด้วยมาตรการดังต่อไปนี้ 2.2.5.1 มีหน่วยง�นหรือผู้รับผิดชอบแน่นอน จัดแยกการให้บริการผู้ป่วยวัณโรค ออกจากการให้บริการผู้ป่วยประเภทอื่นๆ และจัดให้มีการคัดกรองแยกผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคออกจาก ผู้ป่วยประเภทอื่นๆ ให้เร็วที่สุดทั้งในแผนกผู้ป่วยนอกและแผนกผู้ป่วยใน เพื่อผลในการควบคุมป้องกัน การแพร่กระจายของวัณโรคในสถานพยาบาล
วัณโรคปอด 20 บทที่ 2 2.2.5.2 มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการรักษาทุกราย เพื่อบันทึกนัดหมาย การติดตามการรักษา และบันทึกผลการตรวจเมื่อผู้ป่วยมาติดตามการรักษา รวมถึงมีระบบ การตรวจสอบและมาตรการติดตามถ้าผู้ป่วยผิดนัด (ถ้าในระยะเข้มข้นของการรักษาผิดนัดเกิน 1-2วันหรือในระยะต่อเนื่องของการรักษาเกิน5-7วัน)เช่นโทรศัพท์จดหมายแจ้งให้หน่วยงานใกล้ที่อยู่ ผู้ป่วยช่วยติดตามโดยเร็วที่สุด 2.2.5.3มียารักษาวัณโรคที่มีคุณภาพมาตรฐานสำ�หรับจ่ายสมํ่าเสมอและมีการเตรียมยา ให้ผู้ป่วยกินได้โดยง่ายและสะดวก เช่น รวมยาหลายขนานไว้ในซองกินครั้งเดียวต่อวัน (daily package) หรือการใช้ยาเม็ดรวม (FDC) ที่ได้มาตรฐานในการผลิตและมีการศึกษา bioavailability ในคนโดยถูกต้องจากสถาบันที่เชื่อถือได้ โดยห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเสื่อมสภาพ ไม่ว่าเป็นยาเดี่ยว หรือยาเม็ดรวม 2.2.5.4 ให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ถึงความจำ�เป็นในการรักษาสมํ่าเสมอและ ครบถ้วน 2.2.5.5 มีมาตรการช่วยเหลือผู้ป่วยที่อาจมีปัญหาต่อการมารักษาสมํ่าเสมอ เช่น ไม่มีเงินค่ายา ไม่มีเงินค่ารถ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้และไม่มีคนดูแลที่บ้าน ไม่มีที่อยู่อาศัยเป็นหลัก แหล่ง แรงงานข้ามชาติ ประชากรย้ายถิ่น เป็นต้น 2.2.5.6 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ตรวจเสมหะพบเชื้อวัณโรค และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการขาดยาจากปัจจัยต่างๆ ได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับ (DOT) ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาสาสมัคร ผู้นำ�ชุมชนหรือสมาชิกครอบครัวผู้ป่วยเองที่ได้เชื่อถือได้ ซึ่งจะทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยครบถ้วนและป้องกันการเกิดวัณโรคดื้อยา 2.2.5.7 มีระบบส่งต่อและติดตามผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ เช่น การส่งต่อไปยัง สถานบริการที่อยู่ใกล้บ้านผู้ป่วย สามารถติดตามได้ว่าผู้ป่วยได้ไปรับการรักษาแล้ว เป็นต้น 2.2.5.8 ให้ความสะดวกแก่ผู้ป่วยในเรื่องเวลาให้บริการ วิธีการต่างๆ ไม่ยุ่งยาก ไม่ควรรอนาน “บริการประทับใจ” (การแสดงความห่วงใยและการให้บริการที่ดีของหน่วยบริการ เช่น การช่วยแก้ปัญหาอุปสรรคของผู้ป่วยในการมารับการรักษาการแจ้งผลความก้าวหน้าในการรักษาฯลฯ) เป็นปัจจัยสำ�คัญอีกข้อหนึ่งที่จูงใจให้ผู้ป่วยมารับการรักษาสมํ่าเสมอ
วัณโรคปอด 21 บทที่ 2 เอกสารอ้างอิง 1. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003;67:603 - 62. 2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes 3rd edition 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313) Geneva: WHO;2003. 3. WorldHealthOrganization.Treatmentoftuberculosis:Guidelines4th edition2009. (WHO/HTM/TB/2009.420) Geneva: WHO;2009.
วัณโรคปอด 22 บทที่ 2
วัณโรคนอกปอด 23 บทที่ 3 บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด เป็นการติดเชื้อแบบ primary หรือ reactivated TB ก็ได้ มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อเป็น จำ�นวนมาก หรือในผู้ที่มีภูมิต้านทานตํ่าจากสาเหตุใดๆก็ตาม โดยเชื้อวัณโรคจะแพร่กระจายไปตาม กระแสโลหิต ทำ�ให้เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆ เช่น ต่อมนํ้าเหลืองนอกทรวงอก เยื่อหุ้มสมอง กระดูกและข้อ ไต ระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น ความสัมพันธ์ของวัณโรคนอกปอดกับการพบรอยโรคในปอดมีความแตกต่างกันขึ้นกับชนิดของ วัณโรคนอกปอด ดังตารางที่ 5 นำ�มาใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษาได้ ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์วัณโรคนอกปอดชนิดต่างๆ กับการพบรอยโรคในปอด ตำ�แหน่ง ภาพรังสีทรวงอกพบรอยโรค ของวัณโรค (ร้อยละ) 3.1 การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด การวินิจฉัยวัณโรคของอวัยวะนอกปอดมีความยุ่งยากกว่าวัณโรคปอดเนื่องจากอาการและอาการ แสดงไม่มีความจำ�เพาะการวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่ต้องอาศัยทักษะ ไม่ว่าการตรวจนํ้าที่เจาะได้จากอวัยวะ ต่างๆ ส่งเพาะเชื้อวัณโรค เนื่องจากโอกาสตรวจย้อมพบเชื้อวัณโรคน้อย หรือการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (ดังตารางที่ 6) และไม่แนะนำ�ให้ใช้ tuberculin skin test (TST) มาช่วยใน การวินิจฉัย เนื่องจากเป็นการตรวจที่บ่งชี้การติดเชื้อวัณโรคเท่านั้น แต่ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการ ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงหรือกำ�ลังป่วยเป็นวัณโรค วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง 5 -44 วัณโรคเยื่อหุ้มปอด 30 -50 วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ 32 วัณโรคในช่องท้อง 20 - 28
วัณโรคนอกปอด 24 บทที่ 3 ตารางที่ 6 โอกาสในการย้อมหรือเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (ร้อยละ) นํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (ร้อยละ) นํ้าหล่อไขสันหลัง (ร้อยละ) ย้อมพบเชื้อวัณโรค < 10 <1 5-37 เพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค 12-70 25-60 40-80 เกณฑ์การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 1. มีลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับวัณโรคนอกปอด เช่น นํ้า จากในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น exudate และมี lymphocyte เด่น ร่วมกับมีค่า ADA สูงตามเกณฑ์ ย้อม สิ่งส่งตรวจพบเชื้อวัณโรค เป็นต้น หรือ 2. มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับวัณโรค หรือ 3. มีผลการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจพบเชื้อวัณโรค คำ�แนะนำ�ในการวินิจฉัยโรค • ควรเจาะนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรคส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีดังต่อไปนี้ o นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) o นํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) o นํ้าหล่อไขสันหลัง (CSF) การตรวจทางห้องปฏิบัติการสำ�หรับนํ้าที่เจาะจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค ดังตารางที่ 7
วัณโรคนอกปอด 25 บทที่ 3 ตารางที่ 7 ลักษณะจำ�เพาะของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค Appearance pH Cell count Cell differential Protein Glucose Cytology Pleural effusion usually straw colored rarely < 7.3, never > 7.4 1,000 – 5,000 lymphocytes 50–90%, eosinophils < 5%, few mesothelial cells usually > 2.5 g/dL usually < serum conc. no malignant cell Pericardial effusion straw colored or serosanguinous not well described not well described increased lymphocytes, PMN predominate early, latermononuclear cells predominate usually high low no malignant cell CSF clear early, turbid with chronicity not well described 100 – 500 PMN predominate early, later mononuclear cells predominate usually high (100-500 mg/dL) usually less than 40-50 mg/dL (50% of blood glucose) no malignant cell • ควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีดังต่อไปนี้ (เว้นแต่มีหนอง ให้ใช้เข็มเจาะ ดูดหนองส่งตรวจย้อม โดยไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ) o ต่อมนํ้าเหลือง o ผิวหนัง o กระดูกและข้อ o อวัยวะในช่องท้อง เช่น เยื่อบุช่องท้อง • นำ�สิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรคเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อ วัณโรคต่อยา เพื่อยืนยันการวินิจฉัยทุกราย • การตรวจทางอณูชีววิทยา(nucleicacidamplificationtest;NAAT)เช่นPCR,real-time PCR เป็นต้น อาจนำ�มาช่วยในการวินิจฉัยวัณโรคได้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยด้วยแนวทาง ตามมาตรฐาน
วัณโรคนอกปอด 26 บทที่ 3 3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด ให้การรักษาเช่นเดียวกับวัณโรคปอด แต่ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดบางรายต้องให้การรักษาที่นาน ขึ้น แม้ว่าใช้ SSC ก็ตาม (ดังตารางที่ 8) และบางรายต้องได้รับการพิจารณา systemic corticosteroid ร่วมในการรักษาด้วย (ดังตารางที่ 9) ตารางที่ 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น (standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด ตำ�แหน่ง วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบและ วัณโรคสมอง (tuberculoma) วัณโรคของกระดูกและข้อ วัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ วัณโรคชนิดแพร่กระจาย ระยะเวลาการรักษาอย่าง น้อย (เดือน) 6 6 6 ≥ 12 9 – 12 6 แล้วแต่อวัยวะเด่น Rating ++, I ++, II ++, II +, II ++, II +, II -
วัณโรคนอกปอด 27 บทที่ 3 ตารางที่ 9 การพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด ตำ�แหน่ง วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ วัณโรคของกระดูกและข้อ วัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ Corticosteroid ไม่แนะนำ� ไม่แนะนำ� แนะนำ�บางราย * แนะนำ�ทุกราย * ไม่แนะนำ� ไม่แนะนำ� Rating -, IV -, I ++, I ++, I -, IV -, IV * Prednisolone ขนาด 40-60 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2-4 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 30 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 15 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 1-2 สัปดาห์ (โดยเริ่มให้ตั้งแต่ สัปดาห์แรกของการรักษา) คำ�แนะนำ�ในการรักษา • ในกรณีตรวจย้อมพบเชื้อวัณโรคหรือตรวจชิ้นเนื้อมีลักษณะทางพยาธิสภาพเข้าได้กับวัณโรค สามารถให้ การรักษาแบบวัณโรคไปก่อนได้ ระหว่างรอผลเพาะเชื้อ (++, II) • ในผู้ป่วยวัณโรคต่อมนํ้าเหลือง ระหว่างการรักษา ต่อมนํ้าเหลืองอาจโตขึ้น หรือมีต่อมนํ้าเหลือง ใหม่เกิดขึ้น ให้เจาะดูดหนองออก o ถ้าตรวจไม่พบเชื้อ AFB สามารถให้การรักษาแบบเดิม (+, II) o แต่ถ้ายังตรวจพบเชื้อ AFB มีโอกาสเป็นวัณโรคดื้อยา หรือ NTM ให้ติดตามผลการ เพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนการรักษาและส่งสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อวัณโรค และทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาใหม่ แล้วปรับการรักษาตามผลเพาะเชื้อ (+, II) o ไม่แนะนำ� incision and drainage (++, III) • ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจบางราย หรือผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบทุกราย ให้พิจารณา systemic corticosteroid ดังตารางที่ 3.6 • ผู้ป่วยผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิด obstructive hydrocephalus ควรปรึกษา ศัลยแพทย์ระบบประสาท (+, II) • ผู้ป่วยวัณโรคกระดูกสันหลัง การทำ� surgical debridement หรือ radical operation ร่วมกับการใช้ยาไม่มีประโยชน์เพิ่มเติม เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาอย่างเดียว (++, I)
วัณโรคนอกปอด 28 บทที่ 3 o พิจารณาการผ่าตัดในกรณีดังต่อไปนี้ 1. ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาหรือมีข้อมูลว่ายังมีการติดเชื้ออยู่ 2. ลดภาวะ cord compression ในผู้ที่มี persistence หรือ recurrence of neurological deficit 3. Instability of spine • ผู้ป่วยวัณโรคที่ไต ให้พิจารณาการทำ� nephrectomy เมื่อมีภาวะ nonfunctioning หรือ poorly functioning kidney โดยเฉพาะถ้ามีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย หรือมีอาการปวดบั้นเอว เรื้อรัง (continuous flank pain) (+, I) เอกสารอ้างอิง 1. Fanning A. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary disease. CMAJ 1999;160:1597-603. 2. Richter C, Ndosi B, Mnammy AS, Mbwambo RK. Extrapulmonary tuberculosis-a simple diagnosis. Tropical and Geographical Medicine 1991;43:375-8. 3. Sharma S.K, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120:316-53. 4. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-78.
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 บทที่ 4 * ในกรณีนํ้าหนัก < 35 หรือ > 70 กิโลกรัม ให้คำ�นวณขนาดยาตามนํ้าหนักตัว ** ในผู้ป่วย > 60 ปี ไม่ควรให้เกิน 750 มิลลิกรัมต่อวัน คำ�แนะนำ� • การใช้ยาเม็ดรวม (FDC) เช่น HR, HRZE จะช่วยเพิ่มความสะดวกในการจัดและรับประทาน ยา และหลีกเลี่ยงการเลือกรับประทานยาบางขนานได้ แต่ต้องคำ�นวณขนาดยาแต่ละชนิดตามนํ้าหนัก ตัวว่า ขนาดยาทุกชนิดเหมาะสมทั้งหมดหรือไม่ ถ้าพบว่าขนาดยาบางตัวมากหรือน้อยไป ไม่แนะนำ� ให้ใช้ • หลีกเลี่ยงการให้ streptomycin ในหญิงที่กำ�ลังตั้งครรภ์ (++, II) • การให้ streptomycin ในผู้ป่วยสูงอายุ (> 60 ปี) ไม่ควรให้ขนาดเกิน 750 มิลลิกรัมต่อวัน แม้ขนาดยาคำ�นวณตามนํ้าหนักจะเกิน 750 มิลลิกรัมต่อวันก็ตาม (++, III) นํ้าหนัก ก่อนเริ่ม การรักษา (กก.) 35*-49 40-49 50-59 60-69* ขนาดของยา H (มก.) (4-8 มก./ กก./วัน) 300 300 300 300 R (มก.) (8-12 มก./ กก./วัน) 450 450 600 600 Z (มก.) (20-30 มก./ กก./วัน) 1,000 1,000 1,250 1,500 E (มก.) (15-20 มก./ กก./วัน) 600 800 1,000 1,200 S (มก.) 15 มก./กก./ วัน** บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง ขนาดของยาที่แนะนำ�สำ�หรับผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 14 ปี) ดังตารางที่ 10 ตารางที่ 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 30 บทที่ 4 4.2 หลักการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง การรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้นที่ใช้ในปัจจุบัน (standard short-course chemotherapy;SSC)เป็นระบบยาที่ได้รับการยอมรับในระดับสากลว่ามีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดี ที่สุดในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคให้หายได้เกือบ 100% ถ้าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีโดยคำ�นึงถึงสิ่งต่อไปนี้ 4.2.1 ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจำ�นวน ยาบางชนิดมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อ ในขณะที่บางชนิดมีฤทธิ์ หยุดยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อการรักษาวัณโรคไม่สามารถใช้ยาเพียงหนึ่งหรือสองขนานได้โดยเฉพาะ ในระยะเข้มข้นของการรักษา (initial phase หรือ intensive phase) เป็นระยะที่สำ�คัญ ซึ่งต้องการ ยาหลายชนิดที่ออกฤทธิ์แตกต่างกัน เพื่อช่วยกำ�จัดเชื้อวัณโรคให้มีปริมาณลดลงอย่างรวดเร็ว ทำ�ให้ ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ควบคุมโรค และพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อในที่สุด หลังจากนั้นในระยะต่อเนื่องของ การรักษา (continuation phase) จะใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด ซึ่งจะมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อวัณโรคที่หลงเหลืออยู่ เพื่อให้เหลือเชื้อที่เป็น dormant form น้อยที่สุด เพื่อป้องกันการกลับเป็นซํ้า 4.2.2 ให้ยาถูกต้องตามขนาด ถ้าขนาดของยาตํ่าเกินไปเชื้อวัณโรคจะไม่ตายและจะก่อ ให้เกิดปัญหาการดื้อยา ในขณะเดียวกันหากขนาดของยาสูงเกินไป ผู้ป่วยจะได้รับอันตรายจาก ผลข้างเคียงของยา 4.2.3 ให้ยาระยะนานเพียงพอ ระบบยามาตรฐานระยะสั้นมีระยะเวลาแตกต่างกันตั้งแต่ 6 เดือนถึงประมาณ 12 เดือน การได้ยาครบตามกำ�หนดจึงเป็นสิ่งที่สำ�คัญเป็นอย่างยิ่ง มิฉะนั้น ผู้ป่วย จะกลับเป็นวัณโรคซํ้าอีกครั้งหรือเกิดเป็นวัณโรคดื้อยาได้ 4.2.4 ความต่อเนื่องของการรักษา หากผู้ป่วยรักษาไม่ต่อเนื่อง จะทำ�ให้ผู้ป่วยรายนั้น ไม่หายหรือเกิดเป็นวัณโรคดื้อยาได้ ดังนั้นการให้ความรู้และดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอเป็น สิ่งจำ�เป็นอย่างยิ่งการรักษาวัณโรคภายใต้การกำ�กับการรักษา directly observed treatment (DOT) จึงเป็นสิ่งที่ควรปฏิบัติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเข้มข้นของการรักษาซึ่งมีความสำ�คัญอย่างที่กล่าวมา คำ�แนะนำ�ในการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง • ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งทุกขนาน ควรกินวันละครั้ง แนะนำ�เวลาท้องว่างเช่น ก่อนนอน ควรจัดรวมในซองเดียวกัน (daily package) หรือใช้เป็นยารวมเม็ด (fixed-dose drug combination; FDC) เพื่อสะดวกแก่ผู้ป่วยและป้องกันการรับประทานยาผิดพลาด และห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเสื่อมสภาพ • ในกรณีที่มีอาการคลื่นไส้ผะอืดผะอมต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะตับอักเสบในกรณีที่พบ ว่าไม่มีภาวะตับอักเสบ อาจแยกชนิดยารับประทานในมื้อต่างกัน ไม่แนะนำ�ให้แยกยาชนิดเดียวกัน ออกเป็นหลายมื้อ (+, II) • ผู้ป่วยต้องได้รับสูตรยา ขนาดยา เหมาะสมตามนํ้าหนักตัว และครบตามระยะเวลาที่ ถูกต้องเหมาะสม และไม่ควรเพิ่ม, ลดยา หรือเปลี่ยนยาทีละตัว • ผู้ป่วยที่มีเสมหะพบเชื้อ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการรับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ หรือเสี่ยงต่อ การขาดการรักษา หรือเคยมีประวัติรักษาวัณโรคมาก่อน ควรได้รับการรักษาภายใต้ DOT ดังแผนภูมิที่ 4
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 31 บทที่ 4 แผนภูมิที่ 4 ลำ�ดับการพิจารณาการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) ผู้ป่วยสามารถมาที่สถานบริการ ได้ทุกวัน 1. คัดเลือกเจ้าหน้าที่ในสถานบริการเป็นพี่เลี้ยง 2. ให้ผู้ป่วยมารับยาทุกวันในวันราชการ 3. ให้ยา 2-3 วัน สำ�หรับวันก่อนวันหยุด 1. ให้ยาผู้ป่วย 1 สัปดาห์ และนัดตรวจเมื่อยาหมด 2. ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงในการ DOT 3. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง 1. ให้ยาผู้ป่วย 1 สัปดาห์ และนัดตรวจเมื่อยาหมด 2. ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงในการ DOT 3. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง 1. ให้ญาติเป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT 2. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง มีผู้นำ�ชุมชนที่น่าเชื่อถือให้สามารถ เป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT มีญาติของผู้ป่วยที่น่าเชื่อถือที่ สามารถเป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในหมู่บ้าน ใกล้เคียงหรือไม่ (เจ้าหน้าที่ สอ. หรืออื่นๆ) ได้ ไม่ได้ ไม่มี ไม่มี มี มี มี 4.3 ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา ผู้ป่วยวัณโรคจำ�นวนมากรับประทานยาวัณโรคได้จนสิ้นสุดการรักษาโดยไม่เกิดผลข้างเคียง ที่สำ�คัญ ในขณะที่มีผู้ป่วยบางรายเกิดผลข้างเคียงจนอาจต้องหยุดยาระหว่างการรักษา ผลข้างเคียง ที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งแบ่งเป็น2ประเภทคือผลข้างเคียงรุนแรง(majorsideeffects) ซึ่งต้องหยุดยา และผลข้างเคียงไม่รุนแรง (minor side effects) ซึ่งไม่จำ�เป็นต้องหยุดยา ดังตารางที่ 11
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 32 บทที่ 4 ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง (++, III) ผลข้างเคียงรุนแรง ผื่นผิวหนัง หูหนวก เวียนศีรษะ (vertigo และ nystagmus) ดีซ่าน ตับอักเสบ สับสน การมองเห็นภาพผิดปกติ ผื่นpurpuraเกร็ดเลือดตํ่าไตวายเฉียบพลันช็อค ปัสสาวะออกน้อย ไตวาย ผลข้างเคียงไม่รุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปวดข้อโดยไม่มีอาการข้ออักเสบรุนแรง ชาปลายมือปลายเท้า ง่วง อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ การดูแลรักษา หยุดยาที่เป็นสาเหตุ รับประทานยาพร้อมอาหารหรือก่อนนอน ให้ aspirin, NSAIDS หรือ paracetamol ให้ pyridoxine 50-100 มก.ต่อวัน ให้ยาก่อนนอน พิจารณาหยุดยาถ้าอาการรุนแรง ยาที่เป็นสาเหตุ ทุกตัว S S H, R, Z ยาส่วนใหญ่ E R S ยาที่เป็นสาเหตุ Z, R, H Z > E H H R 4.3.1 ปฎิกริยาทางผิวหนัง ยาทุกชนิดเป็นสาเหตุที่ทำ�ให้เกิดปฎิกริยาทางผิวหนังได้ แบ่งความรุนแรงของอาการ ออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ อาการคันที่ไม่มีผื่น ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบเช่น ไข้ร่วมด้วย และ ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย ให้ยาต่อได้ ตรวจสอบขนาดยา ให้เติมและแก้ไขโดย
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 33 บทที่ 4 คำ�แนะนำ�เมื่อเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนัง (++, III) • มีอาการคันแต่ไม่มีผื่น ให้ยาต้านฮิสตามีน รับประทานยาต่อได้ อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น อาจใช้ เวลาหลายสัปดาห์ • ผื่นลักษณะคล้ายสิวและอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให้ยาต่อได้เนื่องจาก ไม่เป็นอันตรายเพียงแต่อาจมีผลด้านความสวยงาม • ผื่นผิวหนังลักษณะ maculopapular rash ที่เป็นทั้งตัว ให้หยุดยาทุกชนิด ให้ยาต้านฮีสตามีน และพิจารณาให้ prednisolone ขนาดตํ่า • ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด รับตัวไว้รักษา ในโรงพยาบาล ให้ systemic steroid ขนาดสูงเช่น prednisolone 40-60 มิลลิกรัมต่อวันและค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา • ในระหว่างที่มีการหยุดยา ถ้าวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรง ให้เลือกใช้ยาสำ�รองกลุ่มอื่นไปก่อน • เมื่อผื่นหายดีจากกรณีผื่นผิวหนังที่ไม่รุนแรงมาก พิจารณาให้ยาใหม่ทีละตัว โดยมีแนวทางดังนี้ o เริ่มให้ยา H หรือ R ต่อด้วย E และ Z เป็นตัวสุดท้าย o ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้วเพิ่มจนถึงขนาดสูงสุด ใน 2-3 วัน แล้วเริ่มยาตัวถัดไปได้เลยถ้ายาตัวก่อนหน้านั้นไม่เกิดปัญหา o ถ้าผื่นขึ้นขณะได้ยาตัวใด ให้หยุดยาตัวดังกล่าวรอให้ผื่นยุบหมดแล้วจึงเริ่มยาตัวถัดไปและ ปรับสูตรยาให้เหมาะสม 4.3.2 คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง และตับอักเสบ อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาจเป็นผลของยาโดยตรงที่ระคายเคืองทางเดินอาหาร โดยไม่ได้เป็นตับอักเสบ มักเกิดเฉพาะหลังการรับประทานยา ไม่ได้เป็นทั้งวัน โดยอาการจะค่อยๆ ดีขึ้นภายในวันเดียวกันเมื่อระยะเวลาห่างออกไปจากมื้อยา ส่วนใหญ่พบในช่วงสัปดาห์แรกๆ ของการ รับประทานยา ส่วนอาการของตับอักเสบซึ่งมักมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้หรืออาเจียนร่วมด้วยมักเป็น ทั้งวัน และอาจพบหลังจากเริ่มรับประทานยาไปแล้วหลายสัปดาห์อย่างไรก็ตามการแยกภาวะตับอักเสบ ออกจากผลของยาที่ทำ�ให้มีอาการคลื่นไส้หรือปวดท้องนั้น ทำ�ได้โดยตรวจการทำ�งานของตับเท่านั้น ยาที่เป็นสาเหตุให้เกิดตับอักเสบได้แก่ H, R และ Z ส่วนกรณีที่มีเฉพาะค่า bilirubin สูงขึ้นโดยไม่ค่อยมี ความผิดปกติของ AST/ALT มักเกิดจากยา R คำ�แนะนำ�ก่อนเริ่มรักษาวัณโรคเพื่อป้องกันภาวะตับอักเสบจากยา • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สูงอายุ > 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� มีประวัติเคยเป็นโรคตับ หรือมีเชื้อไวรัสตับอักเสบ การติดเชื้อ เอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น (++, III) • ถ้าพบความผิดปกติ ให้ปฎิบัติตามแนวทางในบทที่ 5 หัวข้อ 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 34 บทที่ 4 คำ�แนะนำ�การตรวจเลือดดูการทำ�งานของตับระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงชัดเจนในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณีที่มีอาการสงสัยตับอักเสบ • ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ TB ทุก 1-2 สัปดาห์ ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากนั้นพิจารณาเจาะตาม ความเหมาะสม คำ�แนะนำ�เมื่อผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ให้เจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการคลื่นไส้ หรืออาเจียน • ถ้า AST/ALT ≥ 3 เท่าของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z และให้ยา E, quinolone, และ streptomycin ไปก่อน • ถ้า AST/ALT < 3 เท่าของค่าปกติ รับประทานยาต่อ สืบค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจพบร่วม และติดตามหน้าที่ของตับภายใน 3 วัน คำ�แนะนำ�ในกรณีผลเลือดผิดปกติโดยไม่มีอาการระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ถ้า TB > 3 มก./ดล แต่ AST/ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มขึ้นไม่เกิน 3 เท่า หยุดเฉพาะ R • ถ้า AST/ALT ≥ 5 เท่าของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z และให้ยา E, quinolone และ streptomycin ไปก่อน • ถ้า AST/ALT < 5 เท่าของค่าปกติ ให้รับประทานยาต่อ เจาะเลือดดูการทำ�งานของตับทุก 1 สัปดาห์ คำ�แนะนำ�ในการ re-challenge ยาวัณโรค (++, II) • ในกรณีที่เป็น fulminant hepatitis ห้ามใช้ยาในกลุ่มนี้อีก • เริ่มเมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติ และ TB ลดลงจน < 1.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร • เรียงการให้ยาจาก H, R และ Z ตามลำ�ดับ ให้เริ่มจากขนาดยาปกติได้เลย (++, II) • ระยะห่างของการให้ยาแต่ละชนิดคือ 1 สัปดาห์ • หลังการให้ยาแต่ละชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และ TB ภายใน 1 สัปดาห์ ถ้าไม่พบความ ผิดปกติจึงจะเริ่มยาตัวต่อไปได้ • ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือ TB กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ที่กล่าวไว้ก่อนหน้า ให้หยุดยาตัวนั้น และห้ามใช้ยาตัวนั้นอีก
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 35 บทที่ 4 4.3.3 ประสาทตาอักเสบ (optic neuritis, retrobulbar neuritis) ยาที่ทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงนี้คือ ethambutol โดยมีความสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ และอาจพบจากยา isoniazid ได้ อาการแรกสุดอาจเป็นการมองเห็นสีผิดปกติ (dyschromatopsia สีแดง-เขียวหรือ นํ้าเงิน-เหลือง) อาการอื่นของประสาทตาอักเสบได้แก่ ตามัว ภาพตรงกลางดำ�มืด (central scotoma) มองเห็นภาพไม่ชัดในเวลากลางคืน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเจ็บตาเวลา กลอกตานำ�มาก่อนในช่วงแรก ประสาทตาอักเสบมักเกิดหลังได้รับยามาเป็นเดือน โดยมักพบในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีการทำ�หน้าที่ของไตผิดปกติ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงนี้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วย มากกว่าร้อยละ 50 หายได้เป็นปกติหลังจากหยุดยา คำ�แนะนำ�ก่อนเริ่มให้ยา ethambutol • สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นก่อนเริ่มให้ยาทุกราย • ตรวจการมองเห็น (visual acuity) และภาวะตาบอดสี ถ้าสงสัยมีความผิดปกติ (+, III) คำ�แนะนำ�ระหว่างการให้ยา ethambutol • เลือกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วัน และไม่เกิน 20 มก./กก./วัน (++, II) • แจ้งให้ผู้ป่วยหยุดยาทันทีเมื่อเกิดความผิดปกติในการมองเห็นและแจ้งให้แพทย์ทราบ • ไม่จำ�เป็นต้องตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสีทุกครั้ง (++, III) • สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา • ถ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี หยุดยา และ ปรึกษาจักษุแพทย์ • กรณีที่อาการไม่ดีขึ้นอาจเกิดจากยา INH ให้พิจารณาหยุด INH ด้วย 4.4 ปฏิกิริยาระหว่างยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งกับยาอื่นๆที่สำ�คัญ Rifampicin (R) มีปฏิกิริยาที่มีความสำ�คัญทางคลินิกกับยาหลายกลุ่ม เช่น ยาคุมกำ�เนิด ในกลุ่ม estrogen ยากันชัก ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งตัว ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ยาเคมีบำ�บัดบางตัว ยาเบาหวานบางกลุ่ม รวมถึงยาในกลุ่มหลอดเลือดและหัวใจบางชนิด เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องใช้ยา กลุ่มดังกล่าวด้วยความระมัดระวัง และปรับยาหรือขนาดยาให้เหมาะสมต่อไป
ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 36 บทที่ 4 เอกสารอ้างอิง 1. American Thoracic Society, Centers of Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America (2003) Treatment of tuberculosis. MMWR 52. 2. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 3. Ethambutol efficacy and toxicity; literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365. 4. Lode H, Rebhan K, Schaberg T. Risk for side-effects of isoniazid, rifampin and pyrazinamide in patient hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1996;9:2026-30. 5. Luna JAC. A tuberculosis guide for specialist physicians 2004. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). 6. Sharma SK, Singla R, Sarda P, et al. Safety of 3 different reintroduction regimens of antituberculosis drugs after development of antituberculosis treatment-induced hepatotoxicity. Clin Infect Dis 2010;50:833-9. 7. Talbert Estlin KA, Sadun AA. Risk factors for ethambutol optic toxicity. Int Ophthalmol 2010;30:63-72. 8. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, et al. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-7.
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 37 บทที่ 5 บทที่ 5 การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 5.1 วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ การดูแลวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความยุ่งยากกว่าวัณโรคทั่วไป ปัจจัยที่ต้องคำ�นึงถึง หลายประการ คือ 1. วัณโรคส่งผลให้การดำ�เนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวีเร็วขึ้น มีโอกาสป่วยจากโรคติดเชื้อ ฉวยโอกาสหรือโรคอื่นๆ มากขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุทำ�ให้เสียชีวิตได้ 2. ผู้ป่วยเอดส์ (CD4 ≤ 200 cells/µL) พบวัณโรคนอกปอด หรือวัณโรคแพร่กระจายมากขึ้น ตอบสนองต่อการรักษาลดลง ส่งผลให้ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น แต่ผลการรักษาไม่ดี ไม่ว่าอัตรา การหายขาด อัตราการกลับเป็นโรคซํ้า โอกาสเกิดวัณโรคดื้อยา หรือแม้กระทั่งอัตราการเสียชีวิต 3. เสี่ยงต่อความไม่สมํ่าเสมอในการรับประทานยา หรือมาพบแพทย์ตามนัด 4. เสี่ยงต่อปฏิกิริยาระหว่างยาวัณโรค เช่น RMP กับยาอื่นๆ ที่ถูกนำ�มาใช้ร่วมในการรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เช่น ยาต้านไวรัสในกลุ่ม protease inhibitors (PIs) ยาฆ่าเชื้อราในกลุ่ม azole (เช่น itraconazole ketoconazole) ยาในกลุ่ม macrolides เป็นต้น ทำ�ให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น 5. ผลข้างเคียงที่รุนแรงจากยาพบได้บ่อยขึ้น เช่น ผื่นแพ้ยาแบบรุนแรง (Stevens-Johnson Syndrome; SJS หรือ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรือตับอักเสบ เป็นต้น 6. มีโอกาสเกิด paradoxical reaction หรือ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขึ้น ลักษณะทางคลินิกของวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเมื่อ CD4 ≤ 200 cells/µL ไม่มีความจำ�เพาะในผู้ป่วยเอดส์ (CD4 ≤ 200 cells/µL) พบอุบัติการณ์ของวัณโรคนอกปอด หรือแบบแพร่กระจายได้สูงขึ้น ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่มีอาการทางปอดเลย แต่มาด้วยอาการของอวัยวะนอก ปอดต่างๆ เช่น ต่อมนํ้าเหลืองโต ตับหรือม้ามโต ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรืออาการของเยื่อ หุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น แต่ส่วนใหญ่มักมีอาการเรื้อรังและมี constitutional symptoms เช่น ไข้ เหงื่อออกเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร นํ้าหนักลด ในขณะเดียวกันอุบัติการณ์ของ NTM ก็พบได้มากขึ้นเมื่อ CD4 < 50 cells/µL ซึ่งต้องวินิจฉัย แยกโรคในกรณีย้อม AFB เป็นบวก ลักษณะภาพถ่ายรังสีทรวงอก การเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกของวัณโรคปอดในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ขึ้นกับ CD4 มีข้อสังเกตว่าเมื่อ CD4 ≤ 200 cells/µL การเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอก สามารถพบได้ ทุกรูปแบบ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแบบ interstitial infiltration หรือ miliary infiltration พบได้
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 38 บทที่ 5 บ่อยขึ้น อันแสดงถึงการติดเชื้อแบบแพร่กระจายทางเลือดหรือนํ้าเหลือง ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมาด้วยไข้ เบื่ออาหาร นํ้าหนักลด เหนื่อยง่าย อาจไม่ไอ หรือไอไม่มีเสมหะ และตรวจเสมหะอาจไม่พบเชื้อวัณโรค และอาจพบลักษณะทางคลินิกของวัณโรคนอกปอดอื่นๆ ร่วมด้วย คำ�แนะนำ�ในการวินิจฉัย • ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่พบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอกทุกรายต้องได้รับการตรวจเสมหะ หาเชื้อวัณโรค (++, II) • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค และวินิจฉัยแยกโรค NTM และ ทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษาทุกราย (++, II) • ในกรณีที่พบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอก แต่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรค มี แนวทางดังนี้ o มองหาความผิดปกติของอวัยวะนอกปอด ที่จะสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจย้อมและเพาะ เชื้อวัณโรคได้ เช่น ต่อมนํ้าเหลือง ตับหรือม้ามโตผิดปกติ ให้ใช้เข็มดูด (needle aspiration) หรือ ตัดชิ้นเนื้อ (tissue biopsy) หรือพิจารณาเจาะไขกระดูก (bone marrow aspiration) ในรายที่มีภาวะ pancytopenia หรือตรวจนํ้าหล่อเลี้ยงไขสันหลัง (CSF) ในรายที่มีอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น (+, IV) o ถ้าไม่สามารถให้การวินิจฉัยวัณโรคจากอวัยวะนอกปอด อาจพิจารณาส่องกล้องตรวจ หลอดลม (ขึ้นกับศักยภาพของสถานพยาบาล) หรือให้การรักษาแบบวัณโรคไปก่อน (เป็น therapeutic diagnosis) ดูการตอบสนองต่อการรักษาภายใน 2 สัปดาห์ (+, IV) o เพาะเชื้อวัณโรคจากเลือด ในกรณีที่มีไข้ไม่ทราบสาเหตุ (+, III) คำ�แนะนำ�ในการรักษา การรักษาวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีไม่แตกต่างจากการรักษาวัณโรคโดยทั่วไป แนะนำ�ให้ใช้ สูตรยามาตรฐานระยะสั้น (SSC) แต่มีรายละเอียดปลีกย่อยโดยสรุปคือ • ในกรณีให้การรักษาแบบวัณโรคไปก่อน (therapeutic diagnosis) ถ้าไม่มีการตอบสนองต่อ การรักษาภายใน 2 สัปดาห์ ให้คิดถึงสาเหตุอื่นนอกจากวัณโรค ควรประเมินผู้ป่วยใหม่ (+, IV) • ในกรณีมีการตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่าที่ควรเป็น เช่น เสมหะยังพบเชื้อวัณโรคเมื่อ สิ้นสุดระยะเข้มข้น โดยไม่มีเชื้อวัณโรคดื้อยา ให้ยืดเวลาการรักษาจาก 6 เดือนเป็น 9 เดือน เพื่อลด อุบัติการณ์การเกิดวัณโรคซํ้า (++, II) • ไม่ควรหยุดยา RMP โดยไม่จำ�เป็น เนื่องจากสูตรยาวัณโรคที่ไม่มี RMP จะทำ�ให้ sputum conversion ช้าลง และระยะเวลาการรักษาอาจยาวนาน (++, II) • รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อ ระบบประสาท (++, II)
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 39 บทที่ 5 • แนวทางการรักษาวัณโรคของผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ขาดการรักษา ยังไม่มีการศึกษา โดยเฉพาะ ให้ยึดแนวทางปฏิบัติโดยทั่วไป (ดูรายละเอียดในหัวข้อ 2.2.4) แต่แพทย์ควรสังเกตอาการ อย่างต่อเนื่อง (++, IV) • ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายควรได้รับการประเมินระดับCD4 เพื่อพิจารณายาป้องกัน โรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น หรือยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้ (++, I) (ตารางที่ 12) (ดูรายละเอียดการให้ยาต้านไวรัสในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ) ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ (Primary prophy laxis) และยาต้านไวรัสตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรคที่มีการ ติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ ระดับ CD4 (cells/µl) < 50 50 – 200* > 200 ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Primary prophylaxis) Co-trimoxazole Fluconazole Co-trimoxazole Fluconazole** - ยาต้านไวรัสสูตรเริ่มต้นใน ผู้ที่ไม่เคยได้รับมาก่อน 2 NRTIs+1 NNRTI ภายใน 2 สัปดาห์แรก ของการรักษาวัณโรค 2 NRTIs+1 NNRTI 2 สัปดาห์ - 2 เดือนแรก ของการรักษาวัณโรค 2 NRTIs+1 NNRTI หลัง 2 เดือนของการรักษาวัณโรค หมายเหตุ : * ในผู้ที่โรคมีความรุนแรงหรือลักษณะทางคลินิกอื่นๆไม่ดี (เช่น BMI ตํ่า, Karnofsky score ตํ่า, ซีดมาก หรือมีทุพโภชนาการมาก เป็นต้น) ควรเริ่มยาต้านไวรัสในช่วง 2-4 สัปดาห์ ของการรักษาวัณโรค ** เฉพาะในผู้ที่ CD4 < 100 cells/µl สำ�หรับ TB meningitis/HIV พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอดส์ หลังเริ่มรักษายาวัณโรคไปแล้ว 2 เดือน ไม่ว่าจะมีระดับ CD4 เท่าใดก็ตาม
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 40 บทที่ 5 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ คำ�แนะนำ� • ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคตับ เช่น เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบชนิดต่างๆ เคยมีประวัติเป็น โรคตับอักเสบ หรือ ดื่มสุรามาก แม้ว่าไม่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรัง ควรตรวจเลือดเพื่อดูการ ทำ�งานของตับก่อนการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติการทำ�งานของตับ เพิ่มขึ้นเมื่อได้รับการรักษาวัณโรคด้วย SSC • ผู้ที่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรังและระดับ ALT ในเลือด > 3 เท่าของค่าปกติ ควรเลือก สูตรยาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับน้อยลง มีหลักการพิจารณาตามลำ�ดับดังนี้ (ทั้งนี้ขึ้นกับระดับ ความรุนแรงของโรคตับของผู้ป่วย) o สูตรยาที่มียาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับ 2 ชนิด 2 SHRE / 7HR (++, II) 9 HRE (++, II) 6-9 RZE (+, III) o สูตรยาที่มียาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับ 1 ชนิด 2 SHE/16 HE (+, III) o สูตรยาที่ไม่มีผลต่อตับอักเสบ 18-24 SE + Fluoroquiniolone (+, III) • ผู้ป่วยทุกรายต้องนัดติดตามอาการทางคลินิกทุก 1 สัปดาห์ในช่วง 2 - 3 สัปดาห์แรกของการ รักษา และทุก 2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหว่างนั้นถ้ามีอาการทางคลินิก สงสัยตับอักเสบ ต้องได้รับการตรวจเลือดเพื่อติดตามการทำ�งานของตับทันที (++, II) • ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และระมัดระวังการใช้ยาอื่น ที่อาจมีผลต่อตับ(ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) • ในผู้ป่วยโรคตับทุกรายที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเกิดขึ้นภายหลังเริ่มการรักษาวัณโรค ให้การรักษาเหมือนกรณีที่เกิดผล ข้างเคียงจากยารักษาวัณโรค (ดูรายละเอียดในหัวข้อ 4.3.2) 5.3 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต คำ�แนะนำ� • ยา INH และ RMP ไม่จำ�เป็นต้องมีการปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตวาย เนื่องจากขับออกทาง นํ้าดี (++, II)
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 41 บทที่ 5 • ยา EMB และ metabolites ของ PZA ขับออกทางไต ดังนั้นจึงต้องปรับยาดังกล่าวใน ผู้ป่วยโรคไตที่มี creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที การให้ยาจะไม่ลดขนาดยาลงแต่จะ ยืดระยะเวลาในการให้ยานานขึ้น เนื่องจากฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อขึ้นอยู่กับขนาดของยา (concentration dependent bactericidal) ขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตวายแสดงในตารางที่ 13 • ยา SM ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อไตและ หูมากขึ้น (++, II) • ในผู้ป่วยไตวายที่ได้ยาINHพิจารณาให้รับประทานวิตามินบี6(pyridoxine)ในขนาด25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • ในผู้ป่วยไตวายที่ต้องล้างไต (hemodialysis) ควรให้ยาหลังทำ�การล้างไต โดยเฉพาะยา PZA จะถูกกำ�จัดโดย hemodialysis (++, II) ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวที่หนึ่งและยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที หรือได้รับการล้างไต (hemodialysis) (++, II) ยา H R E Z S การปรับยา ไม่ปรับ ไม่ปรับ ปรับ ปรับ ไม่แนะนำ�ให้ใช้ ขนาดยาที่แนะนำ� เหมือนเดิม เหมือนเดิม 15-20 มิลลิกรัมต่อวัน 3 วันต่อสัปดาห์ 20-30 มิลลิกรัมต่อวัน 3 วันต่อสัปดาห์ 5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ คำ�แนะนำ� • ผู้ป่วยวัณโรคที่ตั้งครรภ์สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐาน SSC ได้ตามปกติ คำ�นวณขนาดยา ตามนํ้าหนักก่อนตั้งครรภ์ • ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • หญิงที่ให้นมบุตรสามารถให้นมได้ตามปกติเนื่องจากมีปริมาณยาน้อยในนํ้านมดังนั้นไม่มีผล ต่อเด็ก แต่ต้องระวังการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากมารดาสู่บุตร ในกรณียังไอมากและเสมหะ ยังพบเชื้อ อาจเลี่ยงโดยการบีบนํ้านมแม่ใส่ขวด แล้วให้เด็กดูดจากขวดแทน (++, IV)
การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 42 บทที่ 5 • หลีกเลี่ยงการให้ยา aminoglycosides ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตรด้วย เนื่องจากเกิด พิษต่อหู (ototoxic) ของทารกในครรภ์ (++, III) • หลีกเลี่ยงยากลุ่ม fluoroquinolone ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร ถ้ามีความจำ�เป็นต้อง ใช้ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและญาติเป็นรายๆไป (++, III) เอกสารอ้างอิง 1. Abouya L, Coulibaly IM, Coulibaly D, Kassim S, Ackah A, Greenberg AE, et al. Radiologic manifestations ofpulmonary tuberculosis inHIV-1 andHIV-2-infected patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. Tuber Lung Dis 1995;76:436-40. 2. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:602-62. 3. Barnes PF, Lakey DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am 2002;16:107-26. 4. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1999;340:367-73. 5. Jones BE, Young SM, Antoniskis D. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7. 6. Marries A, Maher D, Graham S, editors. TB/HIV a clinical manual, 2nd ed., WHO 2004. 7. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010.3. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 8. วินัย รัตนสุวรรณ โรคติดเชื้อ Mycobacteria ในผู้ป่วยเอชไอวีและเอดส์ ใน: พรรณทิพย์ ฉายากุล, ชิษณุ พันธุ์เจริญ, ชุษณา สวนกระต่าย, สุรภี เทียนกริม, ยุพิน ศุพุทธมงคล, ศศิธร ลิขิตนุกูล, บรรณาธิการ. ตำ�ราโรคติดเชื้อ, พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2548, 1177-91.
ภาค ผนวก 43 ภาคผนวก ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนตามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียนในระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556
ภาค ผนวก 44 ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนตามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา ตามคำ�นิยามขององค์การอนามัยโลกล่าสุดปีพ.ศ. 2552 จำ�แนกผู้ป่วย 4 แบบ ดังนี้ 1.1.1. จำ�แนกตามอวัยวะที่เป็นวัณโรค 1.1.2 จำ�แนกตามผลเสมหะ (ในกรณีวัณโรคปอด) 1.1.3. จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต 1.1.4. จำ�แนกตามการติดเชื้อเอชไอวี 1.1.1. และ 1.1.2 จำ�แนกตามอวัยวะที่เป็นวัณโรคและผลเสมหะ (ดังตารางที่ 14) • วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คือ การที่มีพยาธิสภาพของวัณโรคในเนื้อปอด หรือเป็นวัณโรคนอกปอดที่มีรอยโรคในปอด ร่วมด้วย (ดูรายละเอียดการวินิจฉัยในบทที่ 2) o วัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อ (PTB +) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีผลย้อมเสมหะก่อนเริ่มรักษาพบเชื้อวัณโรคอย่างน้อย1 ครั้ง o วัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (PTB neg.) หมายถึง 1) ผู้ที่มีลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับวัณโรค ร่วมกับ - ตรวจย้อมเสมหะที่มีคุณภาพ 2 ครั้ง ไม่พบเชื้อวัณโรค (ต้องเป็น collected sputum อย่างน้อย 1 ครั้ง) และ - ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม และ - ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะหลังให้การรักษาแบบปอดติดเชื้อ (ไม่ควรใช้ยา ในกลุ่ม fluoloquinolone ในการรักษาปอดติดเชื้อที่ไม่สามารถแยกได้กับวัณโรคเนื่องจากยาดังกล่าว มีฤทธิ์ต่อเชื้อวัณโรคอาจมีผลทำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคมีอาการดีขึ้นชั่วคราว)หรือมีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 2) ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีผลย้อมเสมหะก่อนเริ่มรักษาไม่พบเชื้อวัณโรคหรือไม่ได้ย้อม แต่ผลเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค (M. tuberculosis) องค์การอนามัยโลกแนะนำ�ว่าผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อทุกราย ต้องส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ถ้าประเทศนั้นมีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี มากกว่าร้อยละ 1 ในหญิงตั้งครรภ์ หรือมากกว่าร้อยละ 5 ในผู้ป่วยวัณโรค (เช่น ประเทศไทย เป็นต้น) o วัณโรคปอดไม่มีผลตรวจย้อมเสมหะ (PTB sputum smear not done) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ได้รับการรักษาวัณโรคโดยไม่ได้ตรวจเสมหะก่อนการรักษา ภาคผนวกที่1
ภาค ผนวก 45 • วัณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คือ การที่มีพยาธิสภาพวัณโรคที่อวัยวะอื่นๆที่มิใช่เนื้อปอด เช่น ที่เยื่อหุ้มปอด ต่อมนํ้าเหลือง ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง กระดูก/ข้อ และเยื่อหุ้มสมอง เป็นต้น (ดูรายละเอียด การวินิจฉัยในบทที่ 3) ถ้าพบเพียงความผิดปกติที่ต่อมนํ้าเหลืองในทรวงอก (mediastinal and/or hilar lymph nodes) หรือนํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) โดยไม่พบแผลในเนื้อปอด จะจำ�แนกเป็นวัณโรคนอกปอด ในกรณีมีวัณโรคเกิดขึ้นในหลายอวัยวะพร้อมๆกัน ต้องคำ�นึงถึงอวัยวะที่เกิดความรุนแรงของ โรคและใช้ระยะเวลาในการรักษาที่นานที่สุดเป็นสำ�คัญในการลงการวินิจฉัยโรค ตารางที่ 14 สรุปการจำ�แนกผู้ป่วยตามอวัยวะและผลเสมหะแบบย่อ รอยโรคในปอด (มี, ไม่มี) มี มี มี ไม่มี รอยโรคของอวัยวะ นอกปอด (มี, ไม่มี) มี หรือ ไม่มี มี หรือ ไม่มี มี หรือ ไม่มี มี ผลการตรวจย้อม หาวัณโรค เสมหะพบเชื้อ เสมหะไม่พบเชื้อ (แต่ควรมีผลเพาะ เชื้อเพื่อยืนยันการ วินิจฉัย) ไม่มีผลเสมหะ ไม่ว่าพบเชื้อหรือไม่ (แต่ควรมีผลเพาะ เชื้อยืนยันการ วินิจฉัย) สรุปการจำ�แนกผู้ป่วย PTB+ PTB neg. PTB sputum smear not done EPTB * ดูรายละเอียดปลีกย่อยในคำ�บรรยาย ภาคผนวกที่1
ภาค ผนวก 46 1.1.3. จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโดยใช้ประวัติผลการรักษาที่ผ่านมา ดังตารางที่ 15 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยจำ�แนกตามผลการรักษาในอดีต ผลการรักษาครั้งที่ผ่านมาล่าสุด ไม่เคยมีประวัติการรักษา หรือเคยรักษา มาไม่เกิน 1 เดือน Defaulted ** Treatment success ** Treatment failed ** ผู้ป่วยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียนวัณโรคแล้ว และถูกส่งตัวมาจากที่อื่น o ไม่ทราบประวัติการรักษาในอดีต o เคยมีประวัติการรักษาแต่ไม่ทราบผล การรักษาในอดีตที่ชัดเจน o เคยรักษาและทราบผลการรักษา ในอดีต o รักษาแบบวัณโรคนอกปอดโดยไม่มี ผลการตรวจสนับสนุนว่าพบเชื้อ วัณโรคจริง o อื่นๆ ที่ไม่เข้ากับนิยามข้างต้น ผลตรวจหา เชื้อวัณโรค ในการป่วยครั้งนี้ * pos. หรือ neg. pos. pos. pos. pos. หรือ neg. pos. หรือ neg. neg. การขึ้นทะเบียนในครั้งนี้ ผู้ป่วยรายใหม่ (New) ผู้ป่วยรักษาซํ้า (Previously treated) TAD Relapse ** TAF โอนเข้า (Transfer in) อื่นๆ (Other) * pos. ผลย้อมเสมหะพบเชื้อ หรือเพาะเชื้อพบ M. tuberculosis neg. ผลย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และเพาะเชื้อไม่พบ M. tuberculosis ** ดูคำ�นิยามในตารางภาคผนวกที่ 1.2 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา ประกอบ ภาคผนวกที่1
ภาค ผนวก 47 1.1.4. จำ�แนกตามการติดเชื้อเอชไอวี การรู้สถานะผู้ป่วยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยหรือไม่ มีความสำ�คัญต่อการดำ�เนินโรค การวางแผนการรักษา และการพยากรณ์โรค ดังนั้นผู้ป่วยวัณโรคทุกราย ไม่ว่าวัณโรคปอดหรือวัณโรค นอกปอด และไม่ว่าเป็นผู้ป่วยรายใหม่หรือเคยได้รับการรักษามาก่อน ควรได้รับคำ�ปรึกษาเพื่อตรวจ และวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีควบคู่กับความรู้เรื่องวัณโรค เพื่อรักษาควบคู่กันในกรณีที่พบทั้ง วัณโรคและการติดเชื้อเอชไอวี ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา รายละเอียด ดังตารางที่ 16 ตารางที่ 16 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา ผลการรักษา รักษาหายขาด (Cure) รักษาครบ (Treatment completed) รักษาสำ�เร็จ (Treatment success) รักษาล้มเหลว (Treatment failure) ตาย (Died) ขาดการรักษา (Default) โอนออก (Transfer out) คำ�จำ�กัดความ ผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อที่รักษาจนครบ ร่วมกับมีผล ย้อมเสมหะเดือนสุดท้ายและผลย้อมเสมหะก่อนหน้านั้นในระหว่าง การรักษาไม่พบเชื้อ อีกอย่างน้อย 1 ครั้ง o ในผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อที่ได้รับการรักษาจนครบ และแพทย์ตัดสินใจให้หยุดการรักษาได้ (แต่ไม่มีผลเสมหะหลัง การรักษาครบเกณฑ์รักษาหายขาดข้างต้น) o ในผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อหรือวัณโรคนอกปอด ที่ได้รับการรักษาจนครบและแพทย์ตัดสินใจให้หยุดการรักษาได้ ผลรวมของรักษาหายและรักษาครบ o ผู้ป่วยวัณโรคปอดไม่ว่ารายใหม่หรือรักษาซํ้าที่ผลเสมหะ (ไม่ว่า ย้อมหรือเพาะเชื้อ) ยังพบเชื้อ เมื่อเดือนที่ 5 ของรักษา หรือ o ผู้ป่วยวัณโรคใดๆ ที่มีผล DST ยืนยันว่าเป็น MDR-TB ขณะ รักษาอยู่ไม่ว่านานแค่ไหน และไม่ว่าขณะนั้นผลย้อมเสมหะหรือ สิ่งส่งตรวจใดๆ จะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม ตายไม่ว่าจากสาเหตุใดๆในระหว่างการรักษาวัณโรค ขาด/หยุดการรักษาติดต่อกัน 2 เดือนขึ้นไป ไม่ว่าจากสาเหตุใดๆ ผู้ป่วยวัณโรคที่ถูกขึ้นทะเบียนแล้ว แต่ต้องโอนไปรักษาที่อื่น และ ไม่สามารถติดตามผลการรักษากลับมาได้ ภาคผนวกที่1
ภาค ผนวก 48 ภาคผนวกที่2แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส 48 แบบฟอร์มกำรตรวจหำกำรป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส ชื่อผู้ป่วย .........................................อายุ ..............ปี ประเภทผู้ป่วย ...............................TB. No. …………………วันเริ่มรักษา ..............................โรงพยาบาล..................................................... วันที่เยี่ยมคัดกรอง ...................................ที่อยู่ ..................................................................................สถานีอนามัยที่รับผิดชอบ .....................................ผู้คัดกรอง ............................................ ล�ำ ดับ ผู้สัมผัสอำยุ (ปี) ควำมสัมพันธ์กับผู้ป่วย และลักษณะกำรสัมผัส ข้อบ่งชี้ที่สงสัยว่ำมีโอกำสติดวัณโรคตรวจ เสมหะ ผลเสมหะผลภำพถ่ำย รังสีทรวงอก ผลกำร ตรวจอื่นๆ สรุปผล อำกำรทำงคลินิกโรคประจ�ำตัว12 ชื่อ.................................. นามสกุล…………………… เบอร์โทร........................ ร่วมบ้าน ใกล้ชิดอื่นๆ ไม่มีอาการ ไอเรื้อรังเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุ น�้าหนักลด เหงื่อออกผิดปกติ ตอนกลางคืน ไม่มี เบาหวาน มะเร็ง…..........… กินยากดภูมิคุ้มกัน อื่น ๆ................ ไม่ส่ง ส่ง ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ไม่ส่ง ส่ง ปกติ ผิดปกติ ไม่ป่วย ป่วยเป็นวัณโรค ชื่อ.................................. นามสกุล……………......… เบอร์โทร....................... ร่วมบ้าน ใกล้ชิดอื่นๆ ไม่มีอาการ ไอเรื้อรังเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุ น�้าหนักลด เหงื่อออกผิดปกติ ตอนกลางคืน ไม่มี เบาหวาน มะเร็ง….........… กินยากดภูมิคุ้มกัน อื่น ๆ................ ไม่ส่ง ส่ง ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ไม่ส่ง ส่ง ปกติ ผิดปกติ ไม่ป่วย ป่วยเป็นวัณโรค สรุปผลกำรคัดกรอง จ�านวนผู้อาศัยร่วมบ้าน ......คน (ไม่รวมผู้ป่วย) เป็น เด็กอายุตั้งแต่แรกเกิด – 5 ปี จ�านวน ......คน สัมภาษณ์คัดกรองวัณโรค ......คน อาการสงสัยวัณโรค ......คน ตรวจเสมหะ ......คน เอ็กซเรย์ปอด จ�านวน ......คน พบเป็นวัณโรค จ�านวน ......คน ส่งรับการรักษา ......คน สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 ภาคผนวกที่2
ภาค ผนวก 49 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing ภาคผนวกที่3 ลำ� หน่วยบริการ ทดสอบ วิธี สิ่งส่งตรวจ ราคา ดับ ตรวจ (บาท) ช่วง เวลา ออกผล (วัน ทำ�การ) ผู้ติดต่อ โทรศัพท์ 1 กลุ่มปฏิบัติการ อ้างอิงชันสูตร วัณโรคแห่งชาติ สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค 2 สถาบัน บำ�ราศนราดูร 3 สถาบันวิจัย วิทยาศาสตร์ สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ 4 สถาบันโรค ทรวงอก กรมการแพทย์ 5 ทุนวิจัยวัณโรค ดื้อยา ศิริราช มูลนิธิ 6 โรงพยาบาล ศิริราช 7 โรงพยาบาล รามาธิบดี 8 Chulalongkorn clinical research center (Chula CRC) โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ ตึก อปร. ชั้น 7 Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP LPA RT-PCR LPA PCR RT-PCR LPA RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue Sputum, Isolated Culture Sputum, Isolated Culture Sputum, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue, Isolated Culture, Paraflim block Sputum 1,500 1,500 1,500 600 1,500 1,500 1,500 1,500 2,000 2,000 1,500 2-7 1-2 2-7 3-5 2-7 2-7 2-7 2-7 3-5 2-7 1-2 นายสมศักดิ์ เหรียญทอง นางอัญชนา ถาวรวัน ดร. เบญจวรรณ เพชรสุขศิริ นางจิรกานต์ ปุญญโสพรรณ ดร. อังคณา ฉายประเสริฐ ดร. ศุภร ฟุ้งลัดดา ผศ. ดร. พิทักษ์ สันตินิรันดร์ ศศิวิมล อุบลแย้ม 02-212-2279 ต่อ 207 02-5903567-69 Fax 02-5903574 02-580-1593 02-580-3423 ต่อ 1267 02-411-0241 02-419-7062 02-419-7063 02-201-1389 02-201-1399 02-2511381 02-2566448
ภาค ผนวก 50 ภาคผนวกที่3 ลำ� หน่วยบริการ ทดสอบ วิธี สิ่งส่งตรวจ ราคา ดับ ตรวจ (บาท) ช่วง เวลา ออกผล (วัน ทำ�การ) ผู้ติดต่อ โทรศัพท์ 9 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี 10 โรงพยาบาล มะการักษ์ 11 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 7 อุบลราชธานี 12 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 10 เชียงใหม่ 13 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 12 สงขลา (TB ยะลา) 14 โรงพยาบาล วชิระภูเก็ต Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP RT-PCR RT-PCR LPA RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum Sputum 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 2-7 1-2 2-7 1-2 2-7 1-2 1-2 1-2 นายไกรฤกษ์ สุธรรม นายวินัย หรูเจริญ นางสาววัลยา สิทธิิ นายวรศักดิ์ สุทาชัย นาสาโรน เจาะเละ นางวัชรินทร์ ญาติรักษ์ 032-310-761-3 034-542 031 ต่อ 121 045-255-836 053-140-772 073-212-332 ต่อ 116 Fax 073-211-727 076-361 234 ต่อ 1580 หมายเหตุ: ค่าใช้จ่ายในการตรวจอาจเปลี่ยนแปลงในกรณีที่หน่วยบริการตรวจขึ้นทะเบียนกับ สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.)
ภาค ผนวก 51 ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียน ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556 1. ความเป็นมา ปัจจุบันวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากข้อมูลของการดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) และจากการสำ�รวจวัณโรคดื้อยาในปี พ.ศ. 2549-2550 ที่เป็นภาพรวมของประเทศพบว่า มีอัตราการดื้อยาชนิด MDR-TB ในกลุ่มผู้ป่วยใหม่ ร้อยละ 1.65 และกลุ่มผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษา มาแล้ว ร้อยละ 34 สำ�หรับพื้นที่เสี่ยงบางแห่ง เช่น บริเวณชายแดน เรือนจำ� จะพบว่ามีอัตราการดื้อยา ชนิด MDR-TB ในกลุ่มผู้ป่วยใหม่โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ6 ทำ�ให้มีการนำ�ยาสำ�รองที่เป็นยาแนวทาง ที่ 2 (second line drug) มาใช้ควบคู่กับการกำ�กับการกินยาแบบมีผู้สังเกตโดยตรง แต่ในทางปฏิบัติ การรักษาเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานเหล่านี้ไม่ได้มีการควบคุมอย่างใกล้ชิด หลักการสำ�คัญในการ ควบคุมการแพร่ระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานเหล่านี้ คือ ต้องตรวจหาเชื้อมัยโคแบคทีเรีย จากสิ่งส่งตรวจ และพิสูจน์ชนิดเชื้อวัณโรค และเชื้อมัยโคแบคทีเรียอื่นๆ ให้ได้อย่างรวดเร็ว และให้การ รักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพทันที เพื่อตัดการแพร่กระจายของเชื้อนั่นหมายความว่า ต้องเพาะแยกเชื้อ ให้ได้รวดเร็วโดยอาจใช้อาหารแข็งผสมไข่ Lowenstein-Jensen Media และอาหารเหลว โดยเครื่องอัตโนมัติ Bactec MGIT 960 แล้วนำ�เชื้อที่เพาะเลี้ยงได้ไปทดสอบความไวต่อยา ทั้งระบบยา ที่เป็นยามาตรฐาน(firstlinedrug)และระบบยาสำ�รอง(second linedrug)ข้อมูลการเฝ้าระวังฯจะเป็น ประโยชน์ต่อแนวทางในการเลือกสูตรยาที่เหมาะสมดังนั้นในปีงบประมาณ 2556สำ�นักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงมีแนวทางในการสนับสนุนการให้บริการทางห้องปฏิบัติการวัณโรค สำ�หรับ การตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรคโดยการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ เป็นหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อสนับสนุนให้บริการ การตรวจเพาะเชื้อและการทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคกับผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมาย เพื่อให้ผู้ป่วย วัณโรคสามารถเข้าถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ในการเฝ้าระวังเชื้อวัณโรคดื้อยา เป็นข้อมูลสำ�หรับแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาต่อไป 2. วัตถุประสงค์ 2.1 เพื่อสนับสนุนการให้บริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคด้านการเพาะเชื้อ และ การทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคแนวที่ 1 (first line drug) ที่มีประสิทธิภาพ และ ให้ผลที่รวดเร็ว แก่ผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มเป้าหมาย จำ�นวน 10,000 ราย ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 52 2.2 เพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสนับสนุน การจ่ายเงินชดเชยสำ�หรับการตรวจเพาะเชื้อ และการทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค แก่หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.3 เพิ่มประสิทธิภาพการประสานงานการเฝ้าระวังเชื้อวัณโรคดื้อยา และเป็นข้อมูลสำ�หรับ แพทย์นำ�ไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา 3. การขึ้นทะเบียนหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา สปสช.ขึ้นทะเบียนและจัดกลุ่มหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยาในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เป็น 3 กลุ่มตามศักยภาพหน่วยตรวจ ได้แก่ 3.1 หน่วยตรวจเพาะเชื้อวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid 3.2 หน่วยตรวจทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid 3.3 หน่วยตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay หน่วยตรวจแต่ละแห่งสามารถขึ้นทะเบียนกับ สปสช. ได้มากกว่า 1 กลุ่มตามศักยภาพการ บริการตามเกณฑ์มาตรฐานที่ สปสช.ประกาศ ทั้งนี้ สปสช.จะดำ�เนินการตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียน หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และแจ้งหน่วยบริการ ทุกแห่งทราบปีละ 1 ครั้ง หน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.เท่านั้น จึงสามารถรับชดเชยค่าบริการ ทางห้องปฏิบัติการจาก สปสช.ได้ หมายเหตุ - การเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid / liquid หมายถึง การเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first line) โดยใช้ solid หรือ liquid media - การตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay หมายถึง การตรวจหาเชื้อวัณโรคดื้อยา ด้วยเทคนิค real time PCR หรือ เทคนิค line probe assay ซึ่งครอบคลุมถึงการพิสูจน์เชื้อวัณโรค (identification of MTB) และตรวจหาเชื้อดื้อยาวัณโรคดื้อยาแนวที่ 1 (first line DST) ได้แก่ rifampicinและ/หรือ isoniazid 4. เกณฑ์การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา 4.1 การตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay ตรวจได้ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้ 4.1.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามเงื่อนไขผู้มีสิทธิ ขอรับบริการดังนี้ 4.1.1.1 สัญชาติไทย มีเลขประจำ�ตัวประชาชน 13 หลัก และมีสิทธิหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิว่าง ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 53 4.1.1.2 บุคคลไร้สถานะซึ่งได้รับสิทธิหลักประกันสุขภาพ ตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อ 23 มีค. 2553 4.1.2 เป็นผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ต่อไปนี้ - Re-treatment ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยวัณโรคที่กลับเป็นซํ้า (Relapse) หรือขาดยา มากกว่า2 เดือนแล้วกลับมารักษา (Treatment After Default ) - On-treatment ได้แก่กลุ่มผู้ป่วยวัณโรครายใหม่เสมหะบวก ที่มีผลการตรวจเสมหะ ยังคงเป็นบวก หลังการรักษา 3 เดือน - Pre-treatment เฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา ร่วมบ้าน (household MDR-TB contact) 4.1.3 สามารถส่งตรวจ molecular assay ได้เฉพาะกรณี เสมหะบวก (smear positive) เท่านั้น หมายเหตุ - หากมีความจำ�เป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษ จากสปสช. หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง 4.2 การเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid media ตรวจได้ ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้ 4.2.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคที่ส่งตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay (ผู้ป่วยที่ ส่งตรวจตามเกณฑ์ข้อ 4.1 ทุกราย มีสิทธิได้รับการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรค ด้วยวิธี solid or liquid ควบคู่กันไป) หรือ 4.2.2 เป็นผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ที่มีเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย หรือ 4.2.3 เป็นผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ในเรือนจำ� 4.2.4 สามารถส่งตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา ได้ทั้งกรณีเสมหะบวก หรือลบ ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 54 54 ตำรำงที่ 17 สรุปเงื่อนไขกำรส่งตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรวัณโรคดื้อยำ Molecular assay Solid / Liquid Culture & DST สิทธิประโยชน์ ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับสิทธิ Re-treatment ที่เสมหะบวก Re-treatment เสมหะบวก และลบ On-treatment ที่เสมหะบวก หลังการรักษา 3 เดือน On-treatment เสมหะบวก หลังการรักษา 3 เดือน Pre-treatment (new case) เฉพาะ Household MDR-TB contact ที่เสมหะบวก Pre-treatment (new case) ในกลุ่ม Household MDR-TB contact, HIV และผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจ�าทุกราย ข้อก�าหนดเรื่องเสมหะ ส่งตรวจเฉพาะกรณีเสมหะบวกเท่านั้น ส่งได้ทั้งเสมหะบวก และเสมหะลบ (ยกเว้นกลุ่ม On treatment ที่ส่งได้ เฉพาะเสมหะบวก) หมำยเหตุ - ผู้ป่วยวัณโรค Re-treatment และ On-treatment หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้าตามเกณฑ์ในข้อ 4.1.2 - สปสช.ให้สิทธิผู้ป่วยวัณโรคทุกรายที่ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธี Molecular assay ได้รับการตรวจด้วย วิธีเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาควบคู่กันไปทุกครั้ง - สปสช.ไม่ให้สิทธิการส่งตรวจด้วยวิธี Molecular assay ในผู้ป่วยเสมหะลบทุกกรณี - หน่วยบริการสามารถส่งเสมหะเพื่อตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา หรือ Molecular assay โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ ได้เฉพาะหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ในแต่ละกลุ่มเท่านั้น ทั้งนี้ สปสช. จะสนับสนุนงบประมาณค่าตรวจให้แก่หน่วยตรวจโดยตรง (ตรวจรายชื่อหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนในแต่ละ กลุ่มได้ที่ภาคผนวกท้ายเล่ม) - หากมีความจ�าเป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษจาก สปสช.หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 ตารางที่ 17 สรุปเงื่อนไขการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา หมายเหตุ - ผู้ป่วยวัณโรคRe-treatmentและOn-treatmentหมายถึงผู้ป่วยที่เข้าตามเกณฑ์ในข้อ4.1.2 - สปสช.ให้สิทธิผู้ป่วยวัณโรคทุกรายที่ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธี molecularassayได้รับการตรวจ ด้วยวิธีเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาควบคู่กันไปทุกครั้ง - สปสช.ไม่ให้สิทธิการส่งตรวจด้วยวิธี molecular assay ในผู้ป่วยเสมหะลบทุกกรณี - หน่วยบริการสามารถส่งเสมหะเพื่อตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาหรือmolecular assay โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ ได้เฉพาะหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ในแต่ละกลุ่มเท่านั้น ทั้งนี้ สปสช.จะสนับสนุนงบประมาณค่าตรวจให้แก่หน่วยตรวจโดยตรง (ตรวจรายชื่อหน่วยตรวจที่ขึ้น ทะเบียนในแต่ละกลุ่มได้ที่ภาคผนวกท้ายเล่ม) - หากมีความจำ�เป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษ จากสปสช.หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 55 5. การชดเชยค่าบริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีงบประมาณสนับสนุนการตรวจเพาะเชื้อ และทดสอบ ความไวต่อยารักษาวัณโรคในปีงบประมาณ 2556 โดยมีแนวทางการบริหารการจ่ายชดเชยการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการดังนี้ • การจ่ายชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ 1. ชดเชยการตรวจเพาะเชื้อและการทำ� identification 2. ชดเชยการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค (DST) 3. ชดเชยการตรวจด้วยวิธี molecular assay โดยสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะจ่ายชดเชยให้หน่วยตรวจฯ เฉพาะผู้ป่วยสิทธิ UC ที่เข้าเกณฑ์ RE-ON-PRE เป็นรายไตรมาส ตามอัตราที่กำ�หนด • อัตราการชดเชย ขึ้นอยู่กับเทคนิคที่หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการใช้ และการจ่ายชดเชย ดังกล่าวเป็นการคิดรวมการให้บริการทั้งหมด (รวมการตรวจ workload และค่าภาระการตรวจ หรือ อื่นๆ) สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำ�หนดการจ่ายชดเชยตามเทคนิคการตรวจโดยชดเชย เป็นเงินให้หน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ไม่เกิน 1 ครั้ง ต่อ course การรักษาในอัตราดังนี้ • การตรวจ culture และ identification 200 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ (solid or liquid) • การทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค 200 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ (solid or liquid) • molecular assay 850 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ หมายเหตุ 1. สปสช.อนุมัติชดเชยการตรวจเพาะเชื้อและตรวจความไวของเชื้อวัณโรค (culture & DST) ด้วยวิธี liquid media ด้วยเงื่อนไขและอัตราชดเชยเดิมในปีงบประมาณ 2555 สำ�หรับเสมหะที่ส่ง ตรวจและรายงานผลภายใน 31 ธันวาคม 2555 เท่านั้น 2. สปสช. จะจ่ายเงินชดเชยให้ตามเทคนิคการตรวจของหน่วยบริการ 3. การตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค สำ�หรับการวินิจฉัยให้ กับผู้ป่วยวัณโรคกลุ่มอื่นนอกเหนือจากผู้ป่วยกลุ่ม RE-ON-PRE ที่กำ�หนด การชดเชยบริการจะรวมอยู่ ในงบเหมาจ่ายรายหัว 4. การตรวจด้วยเทคนิค solid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค LJ media, direct M7H10, direct M7H11 หรือเทคนิคที่คล้ายกัน 5. การตรวจด้วยเทคนิค liquid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค MGIT system หรือเทคนิคที่คล้ายกัน 6. การตรวจด้วยเทคนิค molecular assay หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค real time PCR หรือ line probe assay ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 56 6. การขึ้นทะเบียน และการกำ�หนดเครือข่ายทางห้องปฏิบัติการ สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะขึ้นทะเบียนหน่วยบริการเป็นห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรค ดื้อยาในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตามศักยภาพของหน่วยตรวจฯ รายละเอียดตามหัวข้อ 3 โดยมีแนวทางในการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนี้ 1. หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการทำ�หนังสือแจ้งความจำ�นงขอขึ้นทะเบียน ผ่าน สำ�นักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต หรือ กองทุนเพื่อบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์และผู้ป่วยวัณโรค 2. กองทุนเอดส์ฯ ประสานผู้ตรวจภายนอก นักเทคนิคการแพทย์ที่มีประสบการณ์ทาง ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก ประสานสปสช.เขต และหน่วยบริการที่แสดงความจำ�นงเพื่อนัดหมาย วัน เวลา ในการเข้าตรวจ โดยทีมตรวจประเมินประกอบด้วย ผู้ตรวจภายนอก 1 คน เจ้าหน้าที่กองทุน เอดส์ 1 คน และสปสช.เขต 1 คน โดยทีมตรวจประเมินจะพิจารณาการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ จาก การประเมินด้านสถานที่ (ห้องปฏิบัติการ) บุคลากร เครื่องมือ/อุปกรณ์ที่จำ�เป็น การดำ�เนินงานด้าน คุณภาพ (IQC,EQA) และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (LA, ISO อื่นๆ) 3. กรณีที่หน่วยบริการผ่านการประเมินการตรวจทางห้องปฏิบัติการเรียบร้อยแล้วทางสำ�นักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ เป็นหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยหน่วยตรวจฯ ดังกล่าวจะได้รับเงินชดเชยการตรวจเพาะเชื้อ และทดสอบ DST ตามวิธีที่ สปสช.กำ�หนด 7. แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคและการจ่ายเงินชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้อง ปฏิบัติการวัณโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 1. โรงพยาบาลดำ�เนินการส่งสิ่งส่งตรวจ เพื่อตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและ/หรือทดสอบความไวต่อยา รักษาวัณโรค พร้อมทัง้ บนั ทกึ ขอ้ มลู ลงใน “แบบฟอรม์ สง่ ตรวจเพาะเลีย้ งเชื้อวณั โรค และทดสอบ ความไวของเชือ้ ต่อยารักษาวัณโรค (NHSOLABTB05)” และส่งมายังหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ วัณโรค รายละเอียดตามเอกสารแนบหมายเลข 1 2. หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดำ�เนินการตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค 3. หน่วยตรวจฯ บันทึกข้อมูลการตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและ/หรือข้อมูลการตรวจทดสอบความไว ต่อยารักษาวัณโรคและผลการทดสอบ ในโปรแกรมการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา (TB system หรือโปรแกรมอื่นๆ ที่สอดคล้องกับ TB DATA SET for LAB เริ่มดำ�เนินการส่งข้อมูลเข้าระบบ เดือนมกราคม 2556) 4. หน่วยตรวจฯ ส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไว มาที่สำ�นักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดย export ข้อมูลแบบ zip file และส่งข้อมูลมาที่ http://tbdatahub. nhso.go.th/tbdatahub/เพื่อขอรับการชดเชยตามผลงานตรวจ ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 57 57 รพ. ส่ง Specimen พร้อมแนบแบบฟอร์ม NHSOLAB TB05 มายังศูนย์ตรวจ LAB แจ้งผลการตรวจ กลับไปที่ รพ. ตามระบบปกติ บันทึกข้อมูล/ผลตรวจ ผู้ป่วยในโปรแกรม หน่วยบริการสามารถเข้า ไปดูรายงานผลการตรวจ LAB และ Download ข้อมูลคืนกลับให้ หน่วยบริการได้ ศูนย์ LAB สามารถ ตรวจสอบค่าชดเชยการตรวจ Cuture, DST ผ่านเว็บไซด์ และผลการด�าเนินงานของศูนย์ฯ TB DATA SET For LAB TB DATA HUB ศูนย์ตรวจ LAB ด�าเนินการตรวจ Cuture และ/หรือ DST 5) ส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด�าเนินการตรวจสอบและค�านวณการจ่ายเงินชดเชยให้กับ หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ และแจ้งผลการชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคทราบ เป็นรายไตรมาส 6) ส�านักบริหารกองทุนฯ ด�าเนินการโอนเงินชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพาะเลี้ยงเชื้อและ ทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค ไปยังหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แผนภูมิที่ 5 แสดงกระบวนกำรและขั้นตอนกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรเชื้อวัณโรคดื้อยำ ปี 2556 สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 หมำยเหตุ : - หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค มาที่ระบบสารสนเทศ TB data hub เพื่อขอรับการชดเชยจาก สปสช. ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2556 เป็นต้นไป - ก�าหนดให้หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจทางห้องปฏิบัติวัณโรค ประจ�าปี 2556 มาที่ระบบสารสนเทศงานวัณโรค สปสช. ย้อนหลังได้ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป 5. สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดำ�เนินการตรวจสอบและคำ�นวณการจ่ายเงินชดเชย ให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการและแจ้งผลการชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ทราบเป็นรายไตรมาส 6. สำ�นักบริหารกองทุนฯ ดำ�เนินการโอนเงินชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพาะเลี้ยงเชื้อ และทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค ไปยังหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า แผนภูมิที่ 5 แสดงกระบวนการและขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา ปี 2556 หมายเหตุ • หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยา วัณโรคมาที่ระบบสารสนเทศ TB data hub เพื่อขอรับการชดเชยจาก สปสช. ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2556 เป็นต้นไป • กำ�หนดให้หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจทางห้องปฏิบัติวัณโรค ประจำ�ปี 2556มาที่ระบบสารสนเทศงานวัณโรค สปสช. ย้อนหลังได้ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป ภาคผนวกที่4
ภาค ผนวก 58 8. ช่วงระยะเวลาในการส่งข้อมูล กำ�หนดให้หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการส่งข้อมูลตามแบบรายงานเพื่อชดเชยภาระงานมายัง สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตามช่วงระยะเวลา ที่ สปสช.กำ�หนด 9. ผู้รับผิดชอบและผู้ประสานงาน 9.1 นางพิชญ์นรี แก้วศรชัย : สำ�นักบริหารกองทุน เบอร์ติดต่อ : 02-141-4171 มือถือ : 08-4387-8042 อีเมล์ : pitnaree.k@nhso.go.th 9.2 นางสาวจิตติญา ลัดดากลม : สำ�นักสนับสนุนเครือข่ายบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ เบอร์ติดต่อ : 02-141-4195 มือถือ : 090-197-5137 อีเมล์ : jittiya.l@nhso.go.th 9.3 นางสาวเรขวรรณ เรขะคณะกุล : สำ�นักสนับสนุนเครือข่ายบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ เบอร์ติดต่อ : 02-141-4194 มือถือ : 084-4390095 อีเมล์ : rekawan.r@nhso.go.th ภาคผนวกที่4
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555
แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

More Related Content

PDF
แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Guideline for using herbal medicine substituent in government hospital แนวทาง...
byVorawut Wongumpornpinit
 
PPT
จำแนกประเภท
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
PDF
Naranjo
bySasi Oh
 
PDF
การบริหารจัดการข้อร้องเรียน
bySuradet Sriangkoon
 
PDF
วิธีการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
GPP กับการจัดการเชิงคุณภาพ (Quality Management)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือการผลิตและประกันคุณภาพเภสัชตำรับโรงพยาบาลยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งช...
byVorawut Wongumpornpinit
 
แนวทางการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
Guideline for using herbal medicine substituent in government hospital แนวทาง...
byVorawut Wongumpornpinit
 
จำแนกประเภท
byกรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
 
Naranjo
bySasi Oh
 
การบริหารจัดการข้อร้องเรียน
bySuradet Sriangkoon
 
วิธีการดูแลเท้าในผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน
byUtai Sukviwatsirikul
 
GPP กับการจัดการเชิงคุณภาพ (Quality Management)
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือการผลิตและประกันคุณภาพเภสัชตำรับโรงพยาบาลยาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแห่งช...
byVorawut Wongumpornpinit
 

What's hot

PDF
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การให้ยาฉีด
byCC Nakhon Pathom Rajabhat University
 
PPTX
คู่มือการจัดทำบัญชีข้อมูลยา ของ รพ.สต. (Drug Catalogue)
bySakarin Habusaya
 
PPT
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
PPTX
Ppt. med error.2
byPrachaya Sriswang
 
PDF
บัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร พ.ศ.2566.pdf
byVorawut Wongumpornpinit
 
PDF
กฏหมายกับพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 
PDF
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
พยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดี
byอบต. เหล่าโพนค้อ
 
PDF
Drug
byUtai Sukviwatsirikul
 
PPTX
Ppt. HT
byPrachaya Sriswang
 
PPTX
บันทึกทางการพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 
PDF
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือสำหรับเภสัชกรในการดำเนินงานเภสัชกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แผ่นพับปรับวิถีชีวิตพิชิตโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
byCAPD AngThong
 
DOCX
Berodual salbutamol solution
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Rdu book
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คู่มือให้บริการ รพสต
bysivapong klongpanich
 
PDF
การจัดการข้อร้องเรียน
bySuradet Sriangkoon
 
PDF
โรค มือ ปาก เท้าเปื่อย
byLoveis1able Khumpuangdee
 
การประเมินระบบกระดูก กล้ามเนื้อและข้อ
byUtai Sukviwatsirikul
 
การให้ยาฉีด
byCC Nakhon Pathom Rajabhat University
 
คู่มือการจัดทำบัญชีข้อมูลยา ของ รพ.สต. (Drug Catalogue)
bySakarin Habusaya
 
การใช้ยาในผู้สูงอายุ
bySirinoot Jantharangkul
 
Ppt. med error.2
byPrachaya Sriswang
 
บัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร พ.ศ.2566.pdf
byVorawut Wongumpornpinit
 
กฏหมายกับพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
byUtai Sukviwatsirikul
 
พยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดี
byอบต. เหล่าโพนค้อ
 
Drug
byUtai Sukviwatsirikul
 
Ppt. HT
byPrachaya Sriswang
 
บันทึกทางการพยาบาล
bySutthiluck Kaewboonrurn
 
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือสำหรับเภสัชกรในการดำเนินงานเภสัชกรรมในหน่วยบริการปฐมภูมิ
byUtai Sukviwatsirikul
 
แผ่นพับปรับวิถีชีวิตพิชิตโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
byCAPD AngThong
 
Berodual salbutamol solution
byUtai Sukviwatsirikul
 
Rdu book
byUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือให้บริการ รพสต
bysivapong klongpanich
 
การจัดการข้อร้องเรียน
bySuradet Sriangkoon
 
โรค มือ ปาก เท้าเปื่อย
byLoveis1able Khumpuangdee
 

Similar to แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

PDF
CPG Thai Tuberculosis 2543
byThorsang Chayovan
 
PDF
คู่มือแนวทางการดําเนินงานด้านโรควัณโรค สำนักการแพทย์ กทม.
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
คูมูมอืือแนวทางการดําําเนนิินงานดานวัณั โรค คมู อื แนวทางการดาํ เนินงานด...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Tb update 2012_dr_petchawan_pdf
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
CPG warfarin use Thailand
byThorsang Chayovan
 
PDF
แบบตอบคำถาม Dis 2
byTechin Pha-In
 
PPTX
Ppt. วัณโรค
byPrachaya Sriswang
 
PDF
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
byvveerapong
 
PDF
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
byvveerapong
 
PDF
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ 2559
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
2016 rcpt dyslipidemia clinical practice guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
2016 rcpt dyslipidemia clinical practice guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Dyslipidemia clinical practice guideline 2016
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
วัณโรค (Tuberculosis)
byWan Ngamwongwan
 
PDF
แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน 2553
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Clinical practice guidelines for anaphylaxis 2017
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
01 recent advance 2
byLoveis1able Khumpuangdee
 
PDF
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
DOC
2523
bykrujittima
 
CPG Thai Tuberculosis 2543
byThorsang Chayovan
 
คู่มือแนวทางการดําเนินงานด้านโรควัณโรค สำนักการแพทย์ กทม.
byUtai Sukviwatsirikul
 
คูมูมอืือแนวทางการดําําเนนิินงานดานวัณั โรค คมู อื แนวทางการดาํ เนินงานด...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Tb update 2012_dr_petchawan_pdf
byUtai Sukviwatsirikul
 
CPG warfarin use Thailand
byThorsang Chayovan
 
แบบตอบคำถาม Dis 2
byTechin Pha-In
 
Ppt. วัณโรค
byPrachaya Sriswang
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
byvveerapong
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
byvveerapong
 
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ 2559
byUtai Sukviwatsirikul
 
2016 rcpt dyslipidemia clinical practice guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป็องกันโรคหัวใจและหลอดเลื...
byUtai Sukviwatsirikul
 
2016 rcpt dyslipidemia clinical practice guideline
byUtai Sukviwatsirikul
 
Dyslipidemia clinical practice guideline 2016
byUtai Sukviwatsirikul
 
วัณโรค (Tuberculosis)
byWan Ngamwongwan
 
แนวทางการรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน 2553
byUtai Sukviwatsirikul
 
Clinical practice guidelines for anaphylaxis 2017
byUtai Sukviwatsirikul
 
01 recent advance 2
byLoveis1able Khumpuangdee
 
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลโภชนบำบัดในโรคเบาหวาน
byUtai Sukviwatsirikul
 
2523
bykrujittima
 

More from Utai Sukviwatsirikul

PDF
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
PDF
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 
Nanoxร้านยาใช้สื่อ Social อย่างไร ให้ได้ยอดขาย…อย่างยั่งยืน
byUtai Sukviwatsirikul
 
Clinical Guidance for Acute Pain Management เเนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการจัดการความเสี่ยงที่ส่งผลต่อต้นทุนการจัดการสินค้าคงคลัง ของร้านขายยา ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Supply chain management
byUtai Sukviwatsirikul
 
Best practice in communication
byUtai Sukviwatsirikul
 
Basic communication skills 2554
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea
byUtai Sukviwatsirikul
 
SME Handbook
byUtai Sukviwatsirikul
 
การใช้โพรไบโอติกทางการแพทย์ (Medical Uses of Probiotic)
byUtai Sukviwatsirikul
 
Scientific evidence of BIOFLOR
byUtai Sukviwatsirikul
 
Drugs Used in Acute Diarrhea Wandee Varavithya
byUtai Sukviwatsirikul
 
Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the preventi...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Meta-Analysis of Probiotics for the Prevention of Antibiotic Associated Diarr...
byUtai Sukviwatsirikul
 
Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea ...
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
byUtai Sukviwatsirikul
 
ความรู้เรื่องโรคไต
byUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการพัฒนาการตรวจรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. ๒๕๕๔)
byUtai Sukviwatsirikul
 
พระราชบัญญัติว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ
byUtai Sukviwatsirikul
 
ข้อเท็จจริงเรื่องยาคุมฉุกเฉิน
byUtai Sukviwatsirikul
 

แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555

  • 3.
    1ก ISBN : 978-616-11-1839-6 พิมพ์ครั้งที่2 (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม)
  • 4.
    แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 พิมพ์ครั้งที่1 กันยายน 2555 จำ�นวน 5,000 เล่ม พิมพ์ครั้งที่ 2 กันยายน 2556 จำ�นวน 5,000 เล่ม (ฉบับปรับปรุงเพิ่มเติม) จัดทำ�โดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ตึกอำ�นวยการชั้น 2 โรงพยาบาลโรคปอด ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สมาคมปราบวัณโรคในพระบรมราชูปถัมภ์ 1281 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กทม. 10400 สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค 116 ถนนสุดประเสริฐ (ฝั่งขวา) แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120 บรรณาธิการ แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต หน่วยงานจัดพิมพ์ กลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ออกแบบปก นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท พิมพ์ที่ สำ�นักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก ในพระบรมราชูปถัมภ์ ISBN 978-616-11-1839-6 ข
  • 5.
    แม้ความเจริญก้าวหน้าทางวิชาการในวงการแพทย์จะรุกหน้าไปไกลแต่วัณโรคก็ยังเป็นปัญหาใหญ่ สำ�หรับวงการสาธารณสุขไทย ไม่ว่าด้านการค้นหาผู้ป่วยใหม่ การควบคุมโรคและผลการรักษาให้ได้ ตามเป้าตามที่องค์การอนามัยโลกตั้งไว้ ปัจจัยหลายประการที่ทำ�ให้ความรุดหน้าด้านการดูแลรักษา ผู้ป่วยวัณโรคเป็นไปอย่างช้าได้แก่ ความเรื้อรังของโรคที่ต้องใช้เวลาในการติดตามรักษานาน และคุณลักษณะของโรค ซึ่งต้องพึ่งบุคลากรที่มีความชำ�นาญในการตรวจยืนยันวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติ การ อีกทั้งปัญหาจากแพทย์ที่ให้การรักษา ซึ่งมาจากหลายสาขาวิชาทำ�ให้การตัดสินใจรักษา และการ ใช้ยาไม่อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน เป็นที่น่ายินดีว่าคณะกรรมการร่างคู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับใหม่นี้ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญ จากหลายสาขาที่เกี่ยวข้องในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคเนื้อหาในคู่มือจึงเป็นข้อสรุปที่เห็นพ้องต้องกัน ทุกฝ่าย และสอดคล้องกับความเป็นจริงที่สามารถปฏิบัติได้อย่างเหมาะสมในสถานการณ์ปัจจุบัน คำ�แนะนำ�การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในคู่มือฉบับนี้จึงเป็นคำ�แนะนำ�ที่นำ�ไปใช้ได้ในวงกว้าง ทั้งใน สถานพยาบาลระดับภูมิภาคและในโรงเรียนแพทย์ ในนามของสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ดิฉันหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือการดูแลรักษาวัณโรคฉบับนี้จะเป็นฉบับที่สามารถปฏิบัติได้จริงและนำ�ไปสู่การยกระดับการรักษา และควบคุมวัณโรคของประเทศไทยที่ได้มาตรฐาน คำ�นิยม ศาสตราจารย์แพทย์หญิงสุมาลี เกียรติบุญศรี นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ค
  • 6.
    สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ มีบทบาทสำ�คัญในการเป็น หน่วยงานอาสาสมัครด้านการควบคุมวัณโรคในประเทศไทย ซึ่งมีประวัติการริเริ่มก่อตั้งและ ดำ�เนินการสืบต่อกันมาเป็นระยะเวลาอันยาวนานถึง77 ปี โดยได้รับความสนับสนุนร่วมมือทั้งจาก ภาครัฐและเอกชนตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน เป็นที่ทราบกันโดยทั่วไปว่าวัณโรคเป็นโรคซึ่งเป็นที่ หวาดกลัวของประชาชนและเป็นที่รังเกียจของสังคมเป็นอย่างมาก ในประเทศไทยวัณโรคจัดเป็น โรคที่ระบาดแพร่หลายมากในชุมชนตั้งแต่ในอดีตจนถึงในปี พ.ศ. 2463 ได้มีการริเริ่มทำ�การต่อต้าน และปราบวัณโรคขึ้นในประเทศไทยเป็นครั้งแรก แล้วหยุดชะงักไปชั่วคราวในระหว่างเกิดกรณีพิพาท อินโดจีนและสงครามโลกครั้งที่ 2 ปัจจุบันสมาคมมีวัตถุประสงค์เพื่อดำ�เนินการและสนับสนุน ร่วมมือกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แพทย์ และองค์การอื่นที่มีวัตถุประสงค์คล้ายคลึงกันในการป้องกัน รักษา ควบคุม และกำ�จัดวัณโรคให้หมดไป ปัจจุบันวัณโรคเป็นโรคติดต่อที่สำ�คัญและยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขสืบเนื่องมาโดยตลอด จากการป่วยและการตายในหลายประเทศทั่วโลก การแพร่ระบาดของโรคเอดส์เป็นสาเหตุหลัก สาเหตุหนึ่งที่ทำ�ให้วัณโรคกลับมาเป็นปัญหาใหม่ทั่วโลก สืบเนื่องจากความยากจน การอพยพย้ายถิ่น และแรงงานเคลื่อนย้าย ตลอดจนการละเลยปัญหาวัณโรคของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในระดับต่างๆ ส่งผลให้การแพร่ระบาดของวัณโรคมีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น และองค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้ วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วนตั้งแต่เดือนเมษายน พ.ศ.2536 สืบเนื่องจนมาถึงปัจจุบันเป็นระยะเวลาถึง 19 ปี จากรายงานขององค์การอนามัยโลกเมื่อปี พ.ศ. 2553 ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคโดยประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยทั่วโลกอยู่ใน 22 ประเทศ ดังกล่าว ซึ่งประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาการระบาดของวัณโรคสูงด้วย ในนามนายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ขอแสดงความชื่นชม กับสำ�นักวัณโรค และทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านวัณโรคและโรคปอด จากหน่วยงานทั้งภาครัฐ และเอกชนได้ร่วมกันอุทิศ และเสียสละเวลาในการศึกษาค้นคว้าและร่วมกันพัฒนาคู่มือเวชปฏิบัติ ในการดูแลรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ขึ้นเป็นรูปเล่มที่สมบูรณ์ถูกต้อง เป็นประโยชน์แก่แพทย์ และบุคลากร ที่เกี่ยวข้องที่จะนำ�ไปเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคต่อไป คำ�นิยม พลอากาศโทนายแพทย์มานพ จิตต์จรัส นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ฆ
  • 7.
    นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค คำ�นิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำ�คัญของประเทศไทยและของโลกการรักษาวัณโรคอย่าง ถูกต้องคือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คน รอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มี ปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปีพ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วย วัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้น ในระดับโลก การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐาน สำ�คัญยิ่งที่จะนำ�ไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อนำ�ไปปฏิบัติร่วมกับการกำ�กับ ติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะทำ�ให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะสำ�เร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิจากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจำ�นวนมาก สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทาง เวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะเป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะทำ�ให้เมืองไทย ปลอดวัณโรคได้สำ�เร็จในอนาคต 5 ค�านิยม วัณโรคยังเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส�าคัญของประเทศไทยและของโลก การรักษาวัณโรคอย่างถูกต้อง คือ วิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุดเพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกัน การดื้อยาของเชื้อวัณโรคอีกด้วย ประเทศไทยจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก ในปี พ.ศ. 2555 องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 86,000 ราย ต่อปี หรือคิดเป็นอัตราอุบัติการณ์ 124 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหาวัณโรคดื้อยาก็มีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก การจัดท�าแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ของประเทศไทยนี้ นับเป็นพื้นฐานส�าคัญยิ่งที่ จะน�าไปสู่การรักษาวัณโรคให้หาย แนวทางการรักษาที่ดีเมื่อน�าไปปฏิบัติร่วมกับการก�ากับติดตามการรักษา และระบบข้อมูลประเมินผลการรักษาจะท�าให้ปัญหาวัณโรคของไทยลดลงต่อไปได้ แนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะส�าเร็จลงไม่ได้เลย หากไม่ได้รับความกรุณาจากอาจารย์ ผู้ทรงคุณวุฒิ จากสถาบันต่างๆ ที่ได้อุทิศเวลาในการทบทวนเอกสารวิชาการที่เกี่ยวข้องจ�านวนมาก ส�านักวัณโรค กรมควบคุมโรค ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านไว้ ณ โอกาสนี้ และเชื่อมั่นว่าแนวทางเวชปฏิบัติฯ ฉบับนี้จะ เป็นประโยชน์แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านวัณโรคทุกระดับ และจะท�าให้เมืองไทยปลอดวัณโรคได้ส�าเร็จในอนาคต ง นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อ�ำนวยกำรส�ำนักวัณโรค ง
  • 8.
    หลักการ • ข้อแนะนำ�ต่างๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติ แตกต่างไปจากข้อแนะนำ�นี้ได้ ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีข้อจำ�กัดของสถานบริการ และทรัพยากร หรือมีเหตุผลที่สมควรอื่นๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับและอยู่บนพื้นฐาน หลักวิชาการและจรรยาบรรณ วัตถุประสงค์ • เป็นแนวทางดูแลรักษาผู้ใหญ่ที่สงสัยหรือป่วยเป็นวัณโรคที่ไม่มีความซับซ้อนมากนัก • ให้เข้าใจคำ�นิยามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนรักษาและผลการรักษา เพื่อลงทะเบียน ติดตามและ ประเมินผลการทำ�งานด้านวัณโรคตามมาตรฐานสากล กลุ่มเป้าหมาย • แพทย์พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ด้านการรักษา (เน้นผู้มีประสบการณ์ไม่มาก) รูปแบบการเขียน • ไม่ใช่ตำ�รา เน้นคำ�แนะนำ�เพื่อใช้ขณะปฏิบัติงาน เขียนทฤษฎีอย่างสั้นเฉพาะบางเรื่องที่สำ�คัญ เท่านั้น • คำ�แนะนำ�ส่วนใหญ่อ้างอิงจากองค์การอนามัยโลก แต่พิจารณาและปรับให้เข้ากับบริบทของ ประเทศไทย ข้อจำ�กัด • ไม่ครอบคลุมวัณโรคในเด็ก วัณโรคดื้อยา ผู้สัมผัสใกล้ชิด หรือหลักการป้องกันวัณโรค • ไม่สามารถใช้ได้กับผู้ป่วยทุกรายในกรณีที่มีข้อสงสัยควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นรายๆไป • จัดทำ�ด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์ในขณะจัดทำ� ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนในอนาคต การดำ�เนินงาน • แต่งตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ • แต่งตั้งคณะอนุกรรมการเพื่อประชุมจัดทำ�ร่างแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 • จัดทำ�ประชาพิจารณ์(ตัวแทนจากโรงพยาบาลทุกระดับและทุกภาคและนักวิชาการสำ�นักงาน ควบคุมป้องกันโรคระดับเขตของกรมควบคุมโรค) • ประชุมและประมวลความคิดเห็นคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการวิชาการ สำ�นักวัณโรค เพื่อพิจารณาเนื้อหาที่จัดทำ�ขึ้น (เป็นระยะ) รวมถึงผลประชาพิจารณ์ เพื่อสรุปแนวทาง เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 เล่มนี้ จ
  • 9.
    1. คณะกรรมการที่ปรึกษา ประกอบด้วย 1.1 อธิบดีกรมควบคุมโรค ประธาน 1.2 รองอธิบดีกรมควบคุมโรค กรรมการ 1.3 นายกสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.4 นายกสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย กรรมการ 1.5 นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.6 นายกสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย กรรมการ 1.7 นายแพทย์นัดดา ศรียาภัย กรรมการ 1.8 แพทย์หญิงประมวญ สุนากร กรรมการ 1.9 ศาสตราจารย์เกียรติคุณแพทย์หญิงคุณนันทา มาระเนตร์ กรรมการ 1.10 ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ชัยเวช นุชประยูร กรรมการ 1.11 ศาสตราจารย์นายแพทย์บัญญัติ ปริชญานนท์ กรรมการ 1.12 ศาสตราจารย์นายแพทย์สงคราม ทรัพย์เจริญ กรรมการ 1.13 ศาสตราจารย์นายแพทย์ประพาฬ ยงใจยุทธ กรรมการ 1.14 ศาสตราจารย์นายแพทย์ขจรศักดิ์ ศิลปโภชากุล กรรมการ 1.15 ศาสตราจารย์นายแพทย์วิศิษฎ์ อุดมพาณิชย์ กรรมการ 1.16 รองศาสตราจารย์(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ กรรมการ 1.17 นายแพทย์มนูญ ลีเชวงวงศ์ กรรมการ 1.18 แพทย์หญิงดารณี วิริยกิจจา กรรมการ 1.19 นายแพทย์ยุทธิชัย เกษตรเจริญ กรรมการ 1.20 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค กรรมการและเลขานุการ 1.21 หัวหน้ากลุ่มพัฒนาวิชาการ สำ�นักวัณโรค กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2. คณะกรรมการวิชาการ ประกอบด้วย 2.1 ผู้อำ�นวยการสำ�นักวัณโรค ประธาน 2.2 ศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ กรรมการ 2.3 รองศาสตราจารย์นายแพทย์นิธิพัฒน์ เจียรกุล กรรมการ 2.4 รองศาสตราจารย์พันเอกนายแพทย์พิรังกูร เกิดพานิช กรรมการ 2.5 รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงเพณณินาท์ โอเบอร์ดอร์เฟอร์ กรรมการ 2.6 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์กมล แก้วกิติณรงค์ กรรมการ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ
  • 10.
    2.7 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์อภิชาต คณิตทรัพย์ กรรมการ 2.8 ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต กรรมการ 2.9 นายแพทย์เจริญ ชูโชติถาวร กรรมการ 2.10 นายแพทย์ไพรัช เกตุรัตนกุล กรรมการ 2.11 แพทย์หญิงศรีประพา เนตรนิยม กรรมการ 2.12 แพทย์หญิงเพชรวรรณ พึ่งรัศมี กรรมการ 2.13 นายแพทย์เฉลียว พูลศิริปัญญา กรรมการ 2.14 แพทย์หญิงนาฏพธู สงวนวงศ์ กรรมการ 2.15 แพทย์หญิงเปี่ยมลาภ แสงสายัณย์ กรรมการ 2.16 นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ กรรมการและเลขานุการ 2.17 นางสาวจันทิมา จารณศรี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.18 นางสาวสายใจ สมิทธิการ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.19 นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 2.20 นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ 3. บรรณาธิการและกองบรรณาธิการ 3.1 บรรณาธิการ 1) แพทย์หญิงนาฎพธู สงวนวงศ์ 2) ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์มนะพล กุลปราณีต 3.2 กองบรรณาธิการ 1) นายแพทย์ภวงค์ศักดิ์ เหรียญไตรรัตน์ สำ�นักวัณโรค 2) นางสุคนธ์ โลศิริ สำ�นักวัณโรค 3) นางสุภาษร สุริยะวงศ์ไพศาล สำ�นักวัณโรค 4) นางอริสา ศรีมุษิกโพธิ์ สำ�นักวัณโรค 5) นางสาวสายใจ สมิทธิการ สำ�นักวัณโรค 6) นางสาวจันทิมา จารณศรี สำ�นักวัณโรค 7) นางสาวสงวนลักษณ์ สุขสวัสดิ์ สำ�นักวัณโรค 8) นายปรีชา ปาลกูล สำ�นักวัณโรค 9) นายอรรถกร จันทร์มาทอง สำ�นักวัณโรค 10) นางสาวลัดดาวัลย์ ปัญญา สำ�นักวัณโรค 11) นางสาวอุษณี กิตติธนะบูรณ์ สำ�นักวัณโรค 12) นางสาวชวัลพัชร โลศิริ สำ�นักวัณโรค 13) นางสาววราพร สีหามาตย์ สำ�นักวัณโรค ช
  • 11.
    AFB Acid-fastbacilli AIDS Acquired immunodeficiency syndrome ALT Alanine transaminase ART Antiretroviral therapy AST Aspartate transaminase Cs D-cycloserine CSF Cerebrospinal fluid CXR Chest X-ray DOT Directly observed therapy DST Drug susceptibility testing DR TB Drug-resistant tuberculosis E, EMB Ethambutol Eto Ethionamide EPTB Extrapulmonary tuberculosis FDC Fixed-dose combination FLDST First-line drug susceptibility testing H, INH Isoniazid HIV Human immunodeficiency virus INF Interferon IGRA Interferon-gamma release assay Km Kanamycin Lfx Levofloxacin MDR TB Multidrug-resistant tuberculosis MTB Mycobacterium tuberculosis NNRTIs Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors NRTIs Nucleoside reverse transcriptase inhibitors NTM Non-tuberculous mycobacterium NTP National tuberculosis control programme PAS Para-aminosalicylic acid PCR Polymerase chain reaction คำ�ย่อ (Abbreviation) ซ
  • 12.
    PIs Protease inhibitors PMN Polymorphonuclear cell PTB Pulmonary tuberculosis PTB + Sputum smear positive pulmonary tuberculosis PTB neg. Sputum smear negative pulmonary tuberculosis Rapid DST Rapid drug susceptibility testing R, RMP Rifampicin RT-PCR Real-time PCR SLDST Second-line drug susceptibility testing S, SM Streptomycin SSC Standard short-course chemotherapy (2HRZE/4HR) TAD Treatment after default TAF Treatment after failure TB Tuberculosis TB/HIV HIV-related TB TST Tuberculin skin test WHO World health organization XDR TB Extensively drug-resistant tuberculosis Z, PZA Pyrazinamide ฌ
  • 13.
    นํ้าหนักคำ�แนะนำ� (strength ofrecommendation) นํ้าหนัก ++ “ควรทำ�” (strongly recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าว มีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) นํ้าหนัก + “น่าทำ�” (recommend) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ให้ทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและอาจคุ้มค่าในภาวะจำ�เพาะ นํ้าหนัก +/- “อาจทำ�หรือไม่ทำ�” (neither recommend nor against) หมายถึง ความมั่นใจยังไม่เพียงพอในการให้คำ�แนะนำ� เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังไม่มีหลักฐาน เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรือไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ก่อ ให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระทำ�ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ นํ้าหนัก - “ไม่น่าทำ�” (against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับปานกลางเนื่องจากมาตรการดังกล่าวไม่มีประโยชน์ ต่อผู้ป่วยและไม่คุ้มค่าหากไม่จำ�เป็น นํ้าหนัก - - “ไม่ควรทำ�” (strongly against) หมายถึง ความมั่นใจของคำ�แนะนำ�ห้ามทำ�อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษต่อผู้ป่วย คุณภาพหลักฐาน (quality of evidence) ประเภท I หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ สุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (randomize-controlled clinical trials) หรือ • หลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบสุ่มตัวอย่างและมีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (well-designed, randomize-controlled, clinical trial) อย่างน้อย 1 ฉบับ ประเภท II หมายถึง • มีหลักฐานการทบทวนอย่างมีระบบ (systematic review) ของการศึกษาทางคลินิกแบบ ไม่สุ่มตัวอย่างแต่ มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (non-randomized, controlled, clinical trials) หรือ • มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพดีเยี่ยมแบบไม่สุ่มตัวอย่างแต่มีกลุ่มควบคุม เปรียบเทียบ (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน (Strength of Recommendation and Quality of Evidence) ญ
  • 14.
    • มีหลักฐานการศึกษาไปข้างหน้าแบบติดตามเหตุไปหาผล (cohort)หรือการศึกษาแบบ วิเคราะห์ย้อนหลังจากผลมายังเหตุ (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็น อย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ • มีหลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ�เนินการ หรือหลักฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึง ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนำ�ยาเพ็นนิซิลินมาใช้ในราว พ.ศ. 2480 ประเภท III หมายถึง 1) มีหลักฐานการศึกษาเชิงพรรณนา (descriptive studies) หรือ 2) มีหลักฐานการศึกษาทางคลินิกที่มีคุณภาพพอใช้ที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท IV หมายถึง 1) มีหลักฐานรายงานของคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญบนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ 2) มีหลักฐานรายงานอนุกรมผู้ป่วยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุ่มและผู้ศึกษาต่างคณะ อย่างน้อย 2 ฉบับ ประเภท V หมายถึง เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) หรือความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะราย ฎ
  • 15.
    สารบัญ หน้า แนวทางการจัดทำ�เวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 จ คณะกรรมการและคณะทำ�งานจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2555 ฉ คำ�ย่อ (ABBREVIATION) ซ การให้นํ้าหนักคำ�แนะนำ�และคุณภาพหลักฐาน ญ (STRENGTH OF RECOMMENDATION AND QUALITY OF EVIDENCE) บทนำ� 1 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 2 วัณโรคปอด 5 2.1 การวินิจฉัยโรค 5 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก 5 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก 5 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 6 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assays (IGRA) 7 2.2 การรักษาวัณโรค 10 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา 10 2.2.2 สูตรยา 10 2.2.3 การติดตามการรักษา 13 2.2.4 การพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 18 (treatment after interruption) 2.2.5 การจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรค 19 (organization of tuberculosis treatment unit , TB Clinic) บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด 23 3.1 การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 23 3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด 26 ฏ
  • 16.
    บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง(first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 29 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 4.2 หลักการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 30 4.3 ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา 31 4.4 ปฏิกิริยาระหว่างยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งกับยาอื่นๆ ที่สำ�คัญ 35 บทที่ 5 การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 37 5.1 วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ 37 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ 40 5.3 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต 40 5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 41 ภาคผนวก 43 ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม 44 ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา 44 ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา 47 ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส 48 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing 49 ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียน 51 ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556 ฐ
  • 17.
    สารบัญตาราง ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทยค.ศ. 2010 - 2012 1 และ อัตราป่วยวัณโรคทั่วโลกในปี ค.ศ. 2011 ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน 12 ตารางที่ 3 การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่ 13 ตารางที่ 4 การติดตามการรักษาผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 16 (Re-treatment regimen with first-line drugs) ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์วัณโรคนอกปอดชนิดต่างๆ กับการพบรอยโรคในปอด 23 ตารางที่ 6 โอกาสในการย้อมหรือเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 24 ตารางที่ 7 ลักษณะจำ�เพาะของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค 25 ตารางที่ 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น 26 (Standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด ตารางที่ 9 การพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด 27 ตารางที่ 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 32 ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ 39 (Primary prophylaxis) และยาต้านไวรัส ตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรค ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง และยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า 41 creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที หรือได้รับการล้างไต (hemodialysis) ตารางที่ 14 สรุปการจำ�แนกผู้ป่วยตามอวัยวะ และผลเสมหะแบบย่อ 45 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยจำ�แนกตามผลการรักษาในอดีต 46 ตารางที่ 16 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา 47 ตารางที่ 17 สรุปเงื่อนไขการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา 54 ตารางที่ 18 ระยะเวลาการส่งข้อมูลมายังสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 58 ฑ
  • 18.
    สารบัญแผนภูมิ แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะทางคลินิก 8 เข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในการวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอาการผิดปกติ 9 แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคปอด แผนภูมิที่ 3 แนวทางการพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ 19 แผนภูมิที่ 4 ลำ�ดับการพิจารณาการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) 31 แผนภูมิที่ 5 กระบวนการและขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา ปี 2556 57 ฒ
  • 19.
    บทนำ� วัณโรคเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่มีความสำ�คัญมีการคาดประมาณว่าปัจจุบันทั่วโลกมีจำ�นวน ผู้ติดเชื้อวัณโรคมากกว่าร้อยละ 30 ในปีพศ. 2554 มีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ (new case) รวมถึงรายที่ กลับเป็นซํ้า (relapse) จำ�นวนถึง 8.6 ล้านคน และมีผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิตจำ�นวนมากถึง 1.3 ล้านคน โดยภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้* เป็นภูมิภาคที่มีจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่เกิดขึ้นมากที่สุด องค์การอนามัยโลกได้จัดประเทศไทยอยู่ในกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูง 22 ประเทศ (High TB burden countries) ได้แก่ อัฟกานิสถาน บังคลาเทศ บราซิล กัมพูชา จีน คองโก เอธิโอเปีย อินเดีย อินโดนีเซีย เคนยา โมซัมบิก เมียนมาร์ ไนจีเรีย ปากีสถาน ฟิลิปปินส์ รัสเซีย แอฟริกาใต้ ไทย ยูกานดา แทนซาเนีย เวียดนาม และซิมบับเว ซึ่งในปัจจุบันผู้ป่วยวัณโรครายใหม่รวมกลับเป็นซํ้า ในกลุ่มประเทศนี้คิดเป็นประมาณร้อยละ 80 ของโลก จากรายงานขององค์การอนามัยโลก ได้คาดประมาณจำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคในประเทศต่างๆ ใน ปี พ.ศ. 2555 พบว่าประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ประมาณ 80,000 รายต่อปี หรือคิดเป็นอัตรา อุบัติการณ์ 119 ต่อประชากรแสนคน สูงกว่าประเทศตะวันตกบางประเทศถึง 30 เท่า ในขณะที่ปัญหา วัณโรคดื้อยามีแนวโน้มพบได้มากขึ้นในระดับโลก ตารางที่ 1 จำ�นวนและอัตราป่วยวัณโรคในประเทศไทย ค.ศ. 2010 – 2012 และอัตราป่วยวัณโรคทั่วโลก * ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ในที่นี้แบ่งตามพื้นที่ความรับผิดชอบขององค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย 11 ประเทศ ได้แก่ บังคลาเทศ ภูฏาน เกาหลีเหนือ อินเดีย อินโดนีเซีย มัลดีฟส์ เมียนมาร์ เนปาล ศรีลังกา ไทย และติมอร์-เลสเต ** อัตราต่อประชากรแสนคน ประเทศไทย ทั่วโลก ค.ศ.2011 อัตรา** 128 178 15 13 อุบัติการณ์การป่วยวัณโรค ความชุกการป่วยวัณโรค ผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิต ผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่ ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 94,000 137 86,000 124 80,000 119 130,000 182 110,000 161 110,000 159 11,000 16 9,800 14 9,200 14 15,000 22 13,000 18 12,000 18 ค.ศ. 2010 ค.ศ. 2011 ค.ศ. 2012 จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** จำ�นวน อัตรา** 1
  • 20.
    จำ�นวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียนรักษาในโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเครือข่ายการ รายงานมีประมาณปีละ 60,000 รายยังมีผู้ป่วยวัณโรคบางส่วนที่รักษากับโรงพยาบาลภาคเอกชน อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่อาจจะไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยและรักษาประเทศไทยมีการดำ�เนิน มาตรการค้นหาผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงและการให้ความรู้เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ว่า วัณโรคมีอาการอะไร บ้าง เมื่อใดควรสงสัยว่าเป็นวัณโรคและควรไปรับการตรวจวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การรักษาวัณโรคอย่างมีคุณภาพ คือวิธีการควบคุมป้องกันโรคที่ดีที่สุด เพราะจะลดการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยไปสู่คนรอบข้าง และป้องกันการดื้อยาของเชื้อวัณโรคด้วย ความพยายามในการควบคุมวัณโรคในระยะที่ผ่านมาถึงแม้จะประสบความสำ�เร็จในระดับหนึ่ง แต่ก็ยัง ต้องการการเร่งรัดดำ�เนินงานอีกมากเพื่อจะให้วัณโรคลดลงจนไม่เป็นปัญหาสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคฉบับนี้ได้นำ�แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลก มาพิจารณามีการเปลี่ยนแปลงจากในอดีตที่สำ�คัญหลายประการในระยะสิบปีที่ผ่านมามีความก้าวหน้า ในการพัฒนาเทคโนโลยีการวินิจฉัย การป้องกัน และการรักษาวัณโรค การจัดทำ�แนวทางเวชปฏิบัติจะ ใช้การพิจารณาอย่างรอบด้านโดยผู้เชี่ยวชาญสถาบันต่างๆ เพื่อให้การรักษาวัณโรคของประเทศไทยมี ความเหมาะสมที่สุด เอกสารอ้างอิง 1. รายงานข้อมูลวัณโรคปีงบประมาณ 2553. สำ�นักวัณโรค. กรมควบคุมโรค. 2. รายงานผลการดำ�เนินงาน โครงการเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก เครือข่ายเฝ้าระวังวัณโรคเชิงรุก แห่งประเทศไทย ปี 2548-2552 ศูนย์ความร่วมมือ ไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข พ.ศ. 2554. 3. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. (WHO/HTM/TB/2011.16) Geneva: WHO Press;2011. 4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. (WHO/HTM/TB/2012.6) Geneva: WHO Press;2012. 5. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. (WHO/HTM/TB/2013.11) Geneva: WHO Press;2013. 2
  • 21.
    บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 3 บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ สาเหตุ เชื้อวัณโรคจัดอยู่ใน Genus Mycobacterium เชื้อวัณโรคที่ก่อโรคในคนได้รวมเรียกว่า M. tuberculosis complex ได้แก่ M. tuberculosis (เชื้อวัณโรคของคน), M. africanum (เชื้อวัณโรคของคน),M.bovis(เชื้อวัณโรคของวัว/ควายแต่ก่อโรคในคนได้),M.canettiและM.microti (เชื้อวัณโรคของสัตว์ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะคล้ายหนู), M. pinnipedii, M. caprae และ M. mungi ซึ่งทั้ง 3 species นี้ มี DNA sequence คล้ายคลึงกัน จึงถูกจัดในกลุ่มเดียวกัน วัณโรคในคนส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ M. tuberculosis (MTB) การติดต่อ วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบairborne-transmittedinfectiousdisease สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม การติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรค (TB infection and TB disease) การติดเชื้อวัณโรค (TB infection) คือ การรับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายหลังมีการสัมผัสใกล้ชิด ผู้ป่วยวัณโรคที่อยู่ในระยะแพร่เชื้อ ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้สัมผัสใกล้ชิด วินิจฉัยได้ด้วย การทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (tuberculin skin test; TST) หรือการตรวจวัดระดับ interferon gamma (ที่เป็นภูมิคุ้มกันต่อเชื้อวัณโรค) จากเลือดโดยตรง โดยวิธี interferon-gamma release assay (IGRA) โดยทั่วไปหลังติดเชื้อวัณโรค คนส่วนใหญ่จะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ เลยตลอดชีวิต เรียกว่า การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไม่ใช่การป่วยเป็นวัณโรค และไม่สามารถ แพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่นได้ มีเพียงประมาณร้อยละ 10 ของ LTBI เท่านั้นที่ป่วยเป็นวัณโรคในภายหลัง (บางรายอาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อวัณโรคนานนับสิบปี) เรียกว่าวัณโรคกำ�เริบ (reactivated TB) สำ�หรับวัณโรคปฐมภูมิ (primary TB) คือ การป่วยเป็นวัณโรคหลังมีการติดเชื้อ ซึ่งอาจเกิดได้ ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการติดเชื้อมักเกิดในเด็กเล็ก หรือผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันตํ่า ภายหลังการรักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคมาตรฐานประมาณ 2 สัปดาห์ จำ�นวนเชื้อและอาการไอ ของผู้ป่วยจะลดลง ทำ�ให้การแพร่เชื้อของผู้ป่วยวัณโรคลดลงด้วย เชื้อวัณโรคที่เจือปนในสิ่งแวดล้อมถูกทำ�ลายได้ง่ายด้วยแสงแดด
  • 22.
    บทที่ 1 สาเหตุและการติดต่อ 4 คำ�แนะนำ�ในการลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค • ไม่จำ�เป็นต้องรับตัวผู้ป่วยวัณโรคไว้รักษาในโรงพยาบาลในช่วง2 สัปดาห์แรก ยกเว้นแต่มีข้อ บ่งชี้ทางการแพทย์หรือมีข้อจำ�เป็นอื่นๆที่มีเหตุผลสมควรขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ (++, I) • กรณีที่เป็นวัณโรคปอดเสมหะบวก แนะนำ�ให้แยกผู้ป่วยจากบุคคลอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แรกของการรักษาด้วย SSC เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (+, II) • แนะนำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคปอดใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับ ผู้อื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษาด้วย SSC หรือจนกว่าไม่ไอหรือไอน้อยลงมาก หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรคแล้ว เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ (++, II) • ใช้กระดาษเช็ดหน้าปิดปากและจมูกขณะไอหรือจามในช่วงที่ยังตรวจเสมหะพบเชื้อ ทิ้งกระดาษในภาชนะที่มีฝาปิดแล้วล้างมือทุกครั้ง (++, II) หรือบ้วนเสมหะใส่ชักโครกหรืออ่างล้างมือ ทำ�ความสะอาดบริเวณดังกล่าว แล้วล้างมือทุกครั้ง (+, IV) • แนะนำ�ให้บุคคลในครอบครัวหรือผู้อาศัยร่วมบ้านกับผู้ป่วยทุกคน มารับการตรวจคัดกรอง หาวัณโรค ที่โรงพยาบาล โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (++, II) ดูตัวอย่างแบบคัดกรองผู้อาศัย ร่วมบ้านผู้ป่วยวัณโรค ในภาคผนวกที่ 2 เอกสารอ้างอิง 1. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์. วัณโรค. พิมพ์ครั้งที่ 5 กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2546. 2. สถาบันพระบรมราชชนก.คู่มือแนวทางการปฏิบัติงานเพื่อการป้องกันและควบคุม การแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล. สำ�นักปลัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข พ.ศ.2553, กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กัด, 2553.
  • 23.
    วัณโรคปอด 5 บทที่ 2 บทที่ 2 วัณโรคปอด 2.1 การวินิจฉัยโรค การวินิจฉัยวัณโรคปอด ใช้องค์ประกอบด้านต่างๆ ดังนี้ 2.1.1 ลักษณะทางคลินิก อาการของวัณโรคปอด ไม่ค่อยมีความจำ�เพาะ ได้แก่ ไอเรื้อรัง ไอเป็นเลือด เหนื่อยง่ายเจ็บหน้าอกอ่อนเพลียไข้ตํ่าๆซึ่งมักเป็นตอนบ่ายเหงื่อออกตอนกลางคืนหลังไข้ลดเบื่ออาหาร นํ้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ อาจฟังได้ยินเสียงralesขณะหายใจเข้าตรงบริเวณรอยโรคเมื่อฟังด้วยstethoscope โดยจะได้ยินชัดขึ้น เมื่อให้ผู้ป่วยไอแรงๆ (post-tussive rales) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยวัณโรคในระยะ เริ่มต้นอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ เลย คำ�แนะนำ� • ผู้มีอาการไอนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ไม่ว่าจะมี อาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ ควรได้รับการตรวจคัดกรองวัณโรคทุกราย • ผู้ที่มีลักษณะทางคลินิกที่เข้าได้กับวัณโรคปอดควรปฎิบัติตามแนวทางดังแผนภูมิที่1(ท้ายบท) 2.1.2 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรค เช่นรอยโรคลักษณะreticulonodular หรือ cavity ที่ตำ�แหน่งปอดกลีบบน เป็นต้น อย่างไรก็ตามรอยโรคเหล่านี้อาจเป็นรอยโรคเก่าของ วัณโรคที่ไม่จำ�เป็นต้องให้การรักษา หรือมีลักษณะคล้ายกับที่พบในโรคอื่นก็ได้ เช่นเนื้องอก ปอดอักเสบ จากการติดเชื้อชนิดอื่น เป็นต้น ดังนั้นภาพถ่ายรังสีทรวงอกแม้ว่ามีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรค แต่มีความจำ�เพาะตํ่า คำ�แนะนำ� • ไม่ควรใช้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยวัณโรค เมื่อพบความผิดปกติ ของภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรค ต้องตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคร่วมด้วยเสมอ (++, I) • ในกรณีที่ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ แต่ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบความผิดปกติเข้าได้ กับวัณโรค การนำ�ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเดิมมาเปรียบเทียบ จะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรค ดังแผนภูมิที่ 2 (ท้ายบท)
  • 24.
    วัณโรคปอด 6 บทที่ 2 2.1.3 การตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรค 2.1.3.1การย้อมเสมหะและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นวิธีการวินิจฉัยโรคที่ง่าย ได้ผลเร็ว และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อย คำ�แนะนำ� • อธิบายการเก็บเสมหะที่มีคุณภาพ ให้ผู้ป่วยพยายามไอแรงๆ เพื่อให้ได้เสมหะจาก ส่วนลึกของหลอดลม (true sputum) เสมหะที่ได้ควรมีปริมาตรมากกว่า 2 มิลลิลิตร (ครึ่งช้อนชา) และ ส่งห้องปฏิบัติการทันที (++, II) • กรณีไม่สามารถนำ�เสมหะมาส่งทุกวัน ให้เก็บไว้ในตู้เย็น (ไม่ใส่ในช่องแช่แข็ง) แต่ไม่ควร เก็บนาน เกินกว่า 1 สัปดาห์ (++, II) ในกรณีไม่มีตู้เย็นให้วางไว้ที่ร่ม เย็น ไม่โดนแสงแดด และ รีบส่งตรวจให้เร็วที่สุดไม่ควรเก็บนานเกินกว่า 3 วัน (+, III) • ตรวจเสมหะที่มีคุณภาพอย่างน้อย 2 ครั้ง วันแรกที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์ (spot sputum) และ วันต่อมาต้องเป็นเสมหะตอนตื่นนอนเช้า (collected sputum) (++, II) • ในกรณีที่เสมหะไม่มีคุณภาพ เช่นนํ้าลายปนเสมหะหรือนํ้าลาย/เสมหะปนเลือด ควรส่งตรวจ ซํ้ามากกว่า 2 ครั้ง (++, IV) • ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้หรือไม่มีเสมหะ อาจพิจารณาเก็บเสมหะ โดยวิธีต่างๆ ดังต่อไปนี้ (ทั้งนี้แล้วแต่ดุลพินิจของแพทย์และศักยภาพของสถานพยาบาล) o สูดดมละอองนํ้าเกลือเข้มข้น (3% saline via nebulization) เพื่อให้ไอเอาเสมหะ ส่งย้อมและเพาะเชื้อ(ทำ�ในบริเวณที่ไม่เสี่ยงต่อการแพร่กระจายเชื้อในสถานพยาบาลเท่านั้นเช่นในห้อง เฉพาะที่มีระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคผ่านละอองฝอย หรือบริเวณโล่งที่มีการถ่ายเทอากาศ ตามธรรมชาติ เป็นต้น)แต่การตรวจนี้ไม่แนะนำ�ให้ทำ�ในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหลอดลมตีบเฉียบพลัน เช่น ผู้ที่มีภาวะภูมิไวเกินของหลอดลม ผู้ป่วยโรคหืด ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองหรือหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (+/-, IV) o ส่องกล้องตรวจหลอดลมเพื่อดูดนํ้าล้างหลอดลมส่งย้อมและ เพาะเชื้อวัณโรค และ/หรือ ตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ส่งตรวจพยาธิวิทยาร่วมด้วย (+/-, III) 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา การเพาะเชื้อวัณโรคถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค (goldstandard) และสามารถวินิจฉัยแยกโรคมัยโคแบคทีเรียมอื่นที่ไม่ใช่วัณโรค(non-tuberculous mycobacterium; NTM) ออกจากวัณโรคได้ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาสามารถช่วยในการวินิจฉัยวัณโรค ดื้อยาชนิดต่างๆ ซึ่งมีประโยชน์ในการวางแผนการรักษาผู้ป่วยต่อไป ก่นอแปรงฟัน
  • 25.
    วัณโรคปอด 7 บทที่ 2 คำ�แนะนำ� • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่ม การรักษาทุกราย (ไม่ว่าผู้ป่วยรายใหม่หรือรักษาซํ้า และไม่ว่าผลย้อมเสมหะก่อนการรักษาพบเชื้อ หรือไม่) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อวัณโรคดื้อยา กรณีต่อไปนี้ (++, II) o ผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา o ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน เช่น มีประวัติขาดการรักษาติดต่อกัน 2 เดือน ขึ้นไป (default) เคยรักษาหายแล้วกลับเป็นซํ้า (relapse) เป็นต้น (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม) o ผู้ป่วยที่มีผลการรักษาล้มเหลว (treatment failure) (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.2) o กลุ่มเฉพาะอื่น เช่น ผู้ที่อยู่ในเรือนจำ� ผู้อพยพชายแดน ผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ป่วยเอดส์ เป็นต้น • พิจารณาส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่สงสัยการติดเชื้อ NTM เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หรือผู้ป่วยเอดส์ ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในปอดเดิม เช่น ถุงลมโป่งพอง, bronchiectasis เป็นต้น (++, II) • สำ�หรับผู้ป่วยรายใหม่กรณีอื่น ยังไม่แนะนำ�ให้ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาทุกราย เนื่องจากความชุกของวัณโรคดื้อยาในผู้ป่วยรายใหม่ของ ประเทศไทยยังไม่สูง ให้พิจารณาความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป (+, IV) 2.1.3.3 การตรวจทางอณูชีววิทยาเพื่อการวินิจฉัยวัณโรคปอดและทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาบางชนิด (nucleic acid amplification test; NAAT) เช่น PCR, real-time PCR เป็นต้น เป็นการตรวจที่ได้ผลรวดเร็ว (rapid molecular testing) อาจนำ�มาช่วย ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดบางชนิด วินิจฉัยแยกโรคจาก NTM หรือช่วยในการ วินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคดื้อยาได้ 2.1.4 การตรวจ tuberculin skin test, interferon gamma release assay (IGRA) ไม่สามารถนำ�มาใช้ในการวินิจฉัยวัณโรคปอดเนื่องจากเป็นเพียงการตรวจทดสอบ ว่ามีภูมิต้านทานต่อเชื้อวัณโรคหรือไม่ ถ้าผลการทดสอบเป็นบวกบอกได้เพียงว่าเคยมีการติดเชื้อวัณโรค ในร่างกายเท่านั้น ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการติดเชื้อวัณโรคระยะสงบ หรือกำ�ลังป่วยเป็นวัณโรค
  • 26.
    วัณโรคปอด 8 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 1 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่มีลักษณะท�งคลินิกเข้�ได้กับวัณโรคปอด *ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่เข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
  • 27.
    วัณโรคปอด 9 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 2 หลักปฏิบัติในก�รวินิจฉัยวัณโรคปอดในผู้ที่ไม่มีอ�ก�รผิดปกติแต่ภ�พถ่�ยรังสีทรวงอก พบคว�มผิดปกติเข้�ได้กับวัณโรคปอด * ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม เช่น patchy infi ltrates with/without cavitary lesion เป็นต้น หรือภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่อาจเข้าได้กับรอยโรคเก่าของวัณโรค เช่น fi broreticular infi ltrates with/without calcifi cation เป็นต้น
  • 28.
    วัณโรคปอด 10 บทที่ 2 2.2 การรักษาวัณโรค 2.2.1 การพิจารณาก่อนเริ่มการรักษา คำ�แนะนำ� • พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย (++, I) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� เคยมีประวัติโรคตับ หรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง ติดเชื้อเอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น (++, II) • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของไตในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวาย เฉียบพลัน เช่น nephrotic syndrome ไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวานที่มีการทำ�หน้าที่ของไตบกพร่อง ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่ม aminoglycosides (++, II) • พิจารณาตรวจสายตาในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ที่มีความผิดปกติของสายตาอยู่เดิม (+, III) • ผู้ป่วยที่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ทุกราย ต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) 2.2.2 สูตรยา แนวทางการรักษาวัณโรคขององค์การอนามัยโลกฉบับล่าสุด (พ.ศ. 2552) ยกเลิก ระบบ Category 1 ถึง 4 โดยจัดระบบสูตรยาใหม่เป็น 3 สูตร ดังนี้ สูตรที่ 1: New patient regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยใหม่ที่ยังไม่เคยรักษา หรือเคยรักษามาไม่เกิน 1 เดือน) 2HRZE / 4HR คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 1 • ก่อนเริ่มการรักษาพิจารณาตามคำ�แนะนำ�ในหัวข้อ 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและ การทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “new case” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียน ผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) • ในผู้ป่วยบางราย(เช่นผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีแผลโพรงขนาดใหญ่,ผู้ป่วยวัณโรคต่อมนํ้าเหลือง ที่รักษาครบ 6 เดือนแล้วแต่ต่อมยังไม่ยุบ ผู้ป่วยวัณโรคที่มีโรคเบาหวานร่วมด้วย, ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เป้นต้น)อาจมีความล่าช้าในการตอบสนองต่อการรักษา (delayedtreatmentresponse)สามารถยืด การรักษาในระยะต่อเนื่อง (continuation phase) ให้ระยะเวลาการรักษาด้วย SSC นานทั้งสิ้น 9-12 เดือน แต่ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ ไป (++, II)
  • 29.
    วัณโรคปอด 11 บทที่ 2 สูตรที่ 2: Re-treatmentregimen with first-line drugs (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยรักษาซํ้าด้วยยา วัณโรคแนวที่หนึ่ง) 2HRZES/ 1HRZE / 5HRE ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ต้องรักษาวัณโรคซํ้าจาก default หรือ relapse (ดูรายละเอียดคำ�นิยามใน ภาคผนวกที่ 1) คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 2 • ก่อนเริ่มการรักษา ส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ก่อนเริ่มการรักษา ต้องตรวจเลือดดูการทำ�งานของหน้าที่ไต เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม • Streptomycin ควรให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 5 วัน ต่อสัปดาห์ • ไม่แนะนำ�ให้ใช้สูตรนี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยาหลายขนาน เช่น ผู้ป่วย treatment failure (ดูรายละเอียดคำ�นิยามในภาคผนวกที่ 1) • ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยเป็น “Relapse, หรือ TAD” (ดูรายละเอียดในภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม หัวข้อ 1.1.3 จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต) สูตรที่ 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS)/ ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) ใช้เป็นสูตรมาตรฐานเริ่มต้นของการรักษาซํ้าในกรณี treatmentfailureหรือมีผลยืนยันวัณโรค ดื้อยาหลายขนาน คำ�แนะนำ�ในการใช้ยาสูตรที่ 3 • ก่อนเริ่มการรักษาส่งเสมหะเพาะเชื้อทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และ rapid molecular testing ทุกราย (++, II) • ควรให้การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือมีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา หลายขนานมาก่อน (+, III) • ควรได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา (DOT) ทุกราย เพื่อป้องกันการขาดยา (+, III) • ในกรณียังไม่ทราบผลการทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (++, II) o เริ่มการรักษาโดยใช้ยาสูตรมาตรฐานข้างต้น หรือพิจารณาใช้ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมา ก่อน หรือเคยได้รับมาไม่เกิน 1 เดือน รวมกันอย่างน้อย 4 ชนิดขึ้นไป และหนึ่งในนั้นต้องเป็นยาฉีด o ติดตามผลทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา แล้วพิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม
  • 30.
    วัณโรคปอด 12 บทที่ 2 • การรักษาในระยะเข้มข้น(ช่วงฉีดยา) o Kanamycin ควรฉีด 5 วันต่อสัปดาห์จะได้ผลดีที่สุด (++, II) o Kanamycin สามารถปรับลดเหลือ 3 วันต่อสัปดาห์ ในกรณีดังต่อไปนี้ แต่ควรปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาเป็นรายๆ (+, IV) ก. มีเหตุจำ�เป็นที่ทำ�ให้ผู้ป่วยทนฉีดยา 5 วันต่อสัปดาห์ไม่ไหว เช่น ผู้ป่วยที่ผอมมาก เป็นต้น ข.เกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาเช่นการทำ�งานของไตแย่ลงทั้งที่ปรับขนาดยาเหมาะสมแล้ว เป็นต้น o สามารถใช้ streptomycin ถ้ามีผลยืนยันว่าไม่ดื้อยา o ระยะเวลาฉีดยาทั้งหมด ต้องไม่น้อยกว่า 6 เดือนติดต่อกัน และต้องไม่น้อยกว่า 4 เดือน หลังผลเพาะเลี้ยงเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว ในระหว่างติดตามการรักษา (++, I) • ระยะเวลาการรักษาทั้งหมดต้องไม่น้อยกว่า 18 เดือนหลังผลเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว (++, I) • ติดตามการรักษา โดยย้อมเสมหะและเพาะเชื้อวัณโรค ทุกเดือนจนสิ้นสุดระยะเข้มข้น ของการรักษา (ช่วงที่ฉีดยา) หลังจากนั้นทุก 3 เดือนจนสิ้นสุดการรักษา (ไม่ต้องทดสอบความไวของ เชื้อวัณโรคต่อยาระหว่างติดตามการรักษา ถ้าผู้ป่วยดีขึ้นตามลำ�ดับ) (+, III) ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคมาก่อน จะเลือกใช้สูตรที่ 2 หรือ 3 นั้น ให้พิจารณา ความเป็นไปได้ของการเกิดวัณโรคดื้อยาหลายขนานเป็นหลัก (ตารางที่ 2) ตารางที่ 2 การพิจารณาสูตรยารักษาในผู้ป่วยที่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน การจำ�แนกผู้ป่วยที่รักษาซํ้า ความเป็นไปได้ของการเกิด วัณโรคดื้อยาหลายขนาน สูตรยาเริ่มต้น สูตรยาหลังทราบผล DST Treatment after failure (TAF) สูง Empirical MDR-TB regimen: ≥ 6KmLfxEtoCs (±PAS) / ≥ 12LfxEtoCs (±PAS) Relapse or treatment after default (TAD) ปานกลางถึงตํ่า Retreatment regimen: 2HRZES/1HRZE/5HRE พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม หรือตามผลการทดสอบ ความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา (อ่านเพิ่มเติมในแนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคดื้อยา)
  • 31.
    วัณโรคปอด 13 บทที่ 2 2.2.3 การติดตามการรักษา พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับตรวจย้อมเสมหะ (2 ครั้งต่อทุกการติดตาม) เป็นสำ�คัญ (ระหว่างการรักษาผู้ป่วยจะไอน้อยลง ไม่ค่อยมีเสมหะ แม้ว่าเสมหะที่ส่งอาจไม่ใช่เสมหะที่ มีคุณภาพ แต่แนะนำ�ให้ตรวจย้อม เพื่อประเมินการรักษา) ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ทำ�เมื่อ 1) ลักษณะทางคลินิกแย่ลงระหว่างการรักษา ก่อนพิจารณาเปลี่ยนแนวทางการรักษา 2) รักษาครบ เพื่อพิจารณาหยุดการรักษา คำ�แนะนำ�ในการติดตามการตรวจย้อมเสมหะ (++, II) กรณีใช้สูตรที่ 1: New patient regimen (ตารางที่ 3) ตารางที่ 3 การติดตามการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอดรายใหม่ ** - - - - * * กรณีก่อนเริ่มรักษาเสมหะพบเชื้อ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนที่ 2 พบเชื้อ ยังไม่ต้องส่งเพาะเชื้อและทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา ให้รอดูผลย้อมเสมหะเดือนที่ 3 กรณีก่อนเริ่มรักษาเสมหะไม่พบเชื้อ ถ้าผลย้อมเสมหะเดือนที่ 2 พบเชื้อ ให้ส่งเพาะเชื้อและทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา * ไม่ต้องติดตามผลเสมหะในเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษา ในผู้ป่วยที่ก่อนเริ่มรักษาย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และมีการตอบสนองต่อการรักษาดีตลอด การติดตาม การรักษา ลักษณะทางคลินิก ประเมินทุกครั้ง ทำ�ทุกราย ทำ�ทุกราย ทำ�* ทำ�*ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ทำ� (ถ้าย้อมเสมหะ พบเชื้อ ตรวจย้อมเสมหะ เพาะเชื้อและ ทดสอบความไวของ เชื้อวัณโรคต่อยา 6 (หรือเดือน สุดท้ายของ การรักษา) ก่อนเริ่มรักษา สิ้นสุดเดือนที่รักษา 1 2 3 4 5 และ rapid molecular testing (ถ้ามี) ภาพถ่ายรังสี ทรวงอก ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มรักษา หรือ ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ก่อนเริ่มรักษาย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (ทำ�ภายใน 1 เดือนหลังรักษา) หรือ ในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงระหว่างการรักษา หรือ ในผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนสูตรการรักษา หรือ เพื่อประกอบการพิจารณาหยุดการรักษา
  • 32.
    วัณโรคปอด 14 บทที่ 2 คำ�อธิบาย 1) ก่อนเริ่มการรักษาดูคำ�แนะนำ�ในข้อ 2.1.3.2 การเพาะเชื้อวัณโรคและการทดสอบความไว ของเชื้อวัณโรคต่อยา 2) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดระยะเข้มข้นของการรักษาทุกราย (เดือนที่ 2 ของ การรักษา) ไม่ว่าก่อนรักษาจะเป็นผู้ป่วยวัณโรคปอดตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ไม่พบเชื้อ o ให้ลดยาเหลือ HR o ในกรณีผู้ป่วย PTB + ให้ติดตามตรวจย้อมเสมหะอีกครั้งเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 และเดือน สุดท้ายของการรักษาตามลำ�ดับ o ในกรณีผู้ป่วย PTB neg. ไม่ต้องติดตามตรวจย้อมเสมหะอีกถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อ การรักษาดี พิจารณาหยุดยาจากการตอบสนองของลักษณะทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอก เมื่อถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนการรักษา - กรณีไม่ได้ส่งตรวจ หรือยังไม่ได้ผลการตรวจ ให้ลดยาลงเหลือ HR (ผู้เชี่ยวชาญ บางท่านแนะนำ�ให้ HRZE ต่ออีก 1 เดือน) เน้นยํ้าการรับประทานยาให้สมํ่าเสมอ และติดตามการตรวจ ย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ของการรักษาอีกครั้ง - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้ปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ข้อสังเกต กรณีผลการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อ นึกถึง 1. รับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ 2. ยาเสื่อมคุณภาพ 3. ขนาดของยาไม่เหมาะสม หรือมีปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-to-drug / drug-to-food interaction) ทำ�ให้ระดับยาในเลือดตํ่าลง 4. มีการตอบสนองต่อการรักษาช้าเนื่องจากความรุนแรงของโรค หรือเป็นผู้ที่มีระดับ ภูมิคุ้มกันผิดปกติ (immuno-compromised host) 5. เป็นเชื้อที่ตายแล้ว แต่ยังย้อมติดสี 6. มีเชื้อ NTM 7. วัณโรคดื้อยา 8. ผลบวกลวง
  • 33.
    วัณโรคปอด 15 บทที่ 2 3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3ของการรักษา (ทำ�กรณีผลย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 พบเชื้อเท่านั้น) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ไม่พบเชื้อ o ให้ HR ต่อ (ในผู้ป่วยที่ยังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR ได้) และปฏิบัติเช่นเดียวกับ เมื่อผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 2 ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมาถ้าพบวัณโรค ดื้อยา พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และพิจารณาส่ง rapid molecular testing (รายชื่อห้องปฏิบัติการในภาคผนวกที่ 3) และพิจารณาให้การรักษาตามผล rapid molecular testing ที่ได้ในเบื้องต้น o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ให้ HR ต่อ (ในผู้ป่วยที่ยังได้รับ HRZE ให้ลดยาเหลือ HR) - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 4) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา(ในกรณีมีการส่ง) - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ให้ HR ต่อ ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเดือนสุดท้ายของการ รักษา ถ้าย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ร่วมกับมีการตอบสนองจากการรักษา (พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ) ให้หยุดการรักษาได้ - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (และเดือนสุดท้ายของการรักษา) พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งและรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และคอยติดตาม เพื่อพิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o ให้จำ�หน่ายผู้ป่วยเป็น treatment failure* o ถ้าผล rapid molecular testing หรือเพาะเชื้อเข้าได้กับ MDR TB ให้การรักษาด้วย สูตรที่ 3: MDR regimen (สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ด้วยสูตรยาที่เหมาะสมได้เลย * ในกรณีที่มีข้อสงสัย เช่น เสมหะยังพบเชื้อ แต่ลักษณะทางคลินิกหรือภาพฉายรังสีปอดดีขึ้น ก่อนจำ�หน่ายผู้ป่วยเป็น treatment failure ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาเป็นรายๆ ไป
  • 34.
    วัณโรคปอด 16 บทที่ 2 5) ในก�รติดต�มผลเสมหะเพ�ะเชื้อวัณโรคและทดสอบคว�มไวของเชื้อวัณโรคต่อย� หากพบ MDR-TB ให้จำาหน่ายเป็น treatment failure แล้วขึ้นทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วยอยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป 6)ห�กมีปัญห�ระหว่�งก�รรักษ�ไม่เข้�กับกรณีใดๆ ที่กล่�วม� ให้ปรึกษ�แพทย์ผู้เชี่ยวช�ญ ทันที กรณีใช้สูตรที่ 2: Re-treatment regimen with first-line drugs (ต�ร�งที่ 4) ต�ร�งที่ 4 ก�รติดต�มก�รรักษ�ผู้ป่วยรักษ�ซำ้�ด้วยย�รักษ�วัณโรคแนวที่หนึ่ง (Re-treatment regimen with fi rst-line drugs) คำ�อธิบ�ย 1) ก่อนเริ่มรักษ� ส่งเสมหะเพ�ะเชื้อวัณโรคและทดสอบคว�มไวของเชื้อวัณโรคต่อย�ทุกร�ย ไม่ว่าผู้ป่วยตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม 2) ติดต�มก�รตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดก�รรักษ�ในระยะเข้มข้นทุกร�ย (เดือนที่ 3 ของ ก�รรักษ�) ไม่ว่าก่อนรักษาผู้ป่วยตรวจเสมหะพบเชื้อหรือไม่ ในผู้ป่วยทุกร�ยก่อนเริ่มรักษ� หรือ ในผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ก่อนเริ่มรักษ�ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (ทำาภายใน 1 เดือนหลังรักษา) หรือ ในผู้ป่วยที่มีลักษณะท�งคลินิกไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงระหว่างการรักษา หรือ ในผู้ป่วยที่มีก�รปรับเปลี่ยนสูตรก�รรักษ� หรือ เพื่อประกอบการพิจ�รณ�หยุดก�รรักษ�
  • 35.
    วัณโรคปอด 17 บทที่ 2 • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 ไม่พบเชื้อ o ลดยาเหลือ HRE o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษา และปรับสูตรยาให้เหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o ติดตามการตรวจย้อมเสมหะอีกครั้งในเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษา • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 3 พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และพิจารณาส่ง rapid molecular testing (รายชื่อห้องปฏิบัติการในภาคผนวกที่ 3) และพิจารณาให้การรักษาตามผล rapid molecular testing ที่ได้ในเบื้องต้น o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษา - กรณียังไม่ได้ผล ลดยาเหลือ HRE และติดตามผลต่อไป - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยา ลดยาเหลือ HRE และติดตามการตรวจย้อมเสมหะ เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 และเดือนสุดท้ายของการรักษาอีกครั้ง - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้ปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 3) ติดตามการตรวจย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) ไม่พบเชื้อ o ตามผลการเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาที่ผ่านมา - กรณีไม่พบวัณโรคดื้อยาให้HRE ต่อแล้วติดตามการตรวจย้อมเสมหะเดือนสุดท้าย ของการรักษาถ้าย้อมเสมหะไม่พบเชื้อร่วมกับมีการตอบสนองจากการรักษา (พิจารณาจากลักษณะทาง คลินิก และภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ) ให้หยุดการรักษาได้ - กรณีพบวัณโรคดื้อยา ให้พิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ • ถ้าผลย้อมเสมหะเมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 (รวมถึงเดือนสุดท้ายของการรักษา) พบเชื้อ o ติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกประกอบ o ส่งและรอผลปรับยาตามผล rapid molecular testing o ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา และคอยติดตาม เพื่อพิจารณาปรับสูตรยาให้เหมาะสม หรือปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o อาจเป็น treatment failure หรือผู้ป่วยกินยาไม่สมํ่าเสมอ ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พิจารณาเป็นรายๆ ไป o ถ้าผล rapid molecular testing หรือเพาะเชื้อเข้าได้กับ MDR TB ให้การรักษา ด้วยสูตรที่ 3:MDRregimen(สูตรสำ�หรับผู้ป่วยที่ยืนยันการวินิจฉัยหรือมีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรคดื้อยา หลายขนาน) ด้วยสูตรยาที่เหมาะสมได้เลย
  • 36.
    วัณโรคปอด 18 บทที่ 2 4) ในการติดตามผลเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาหากพบ MDR-TB ให้จำ�หน่ายเป็น treatment failure แล้วขึ้นทะเบียนเป็น MDR-TB ได้เลย (ไม่ว่าผู้ป่วย อยู่ระหว่างการรักษาเดือนที่เท่าไรก็ตาม) และให้การรักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสมหรือปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญต่อไป 2.2.4การพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยาหรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ(Treatmentafter interruption) มาตรการการจัดบริการการรักษาผู้ป่วยวัณโรคมีเพื่อป้องกันผู้ป่วยขาดการรักษา (ดูรายละเอียดหัวข้อ 2.2.5) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยจำ�นวนหนึ่งต้องหยุดยาเนื่องจากความจำ�เป็น บางประการ เช่น อาการแพ้ยารุนแรง เหตุการณ์ความไม่ปกติใดๆทำ�ให้ไม่สามารถมารับยาตามนัดได้ หรือยาไม่พอจนถึงเวลานัด จึงต้องทราบหลักการในการรักษา โดยมีแนวทางการพิจารณาการรักษา ใหม่หลังการขาดยา หรือหยุดยาด้วยเหตุผลใดๆ (ดังแผนภูมิที่ 3) อย่างไรก็ตามการใช้แนวทาง ดังแผนภูมิที่ 3 จะเลือกใช้เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้คือ 1. ไม่มีลักษณะทางคลินิกที่แย่ลง และ 2. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่แย่ลง และ 3. ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อหรือพบปริมาณเชื้อไม่มากขึ้นกว่าเดิม คำ�แนะนำ� treatment after interruption (+, III) • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยา ตามแผนภูมิที่ 3 • ในผู้ป่วยที่ต้องพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยา โดยไม่มีเหตุอันควร ต้องหาวิธีแก้ปัญหา ที่ทำ�ให้ผู้ป่วยขาดยา และแนะนำ�ให้รักษาภายใต้ DOT ทุกราย • ในกรณีที่มีข้อสงสัยหรือตัดสินใจไม่ได้ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาเป็นรายๆ
  • 37.
    วัณโรคปอด 19 บทที่ 2 แผนภูมิที่ 3 แนวท�งก�รพิจ�รณ�ก�รรักษ�ใหม่หลังก�รข�ดย�หรือหยุดย�ด้วยเหตุผลใดๆ (Treatment after interruption) 2.2.5 ก�รจัดบริก�รก�รรักษ�ผู้ป่วยวัณโรค (Organization of tuberculosis treatment unit, TB Clinic) จำาเป็นต้องมี โดยประกอบด้วยมาตรการดังต่อไปนี้ 2.2.5.1 มีหน่วยง�นหรือผู้รับผิดชอบแน่นอน จัดแยกการให้บริการผู้ป่วยวัณโรค ออกจากการให้บริการผู้ป่วยประเภทอื่นๆ และจัดให้มีการคัดกรองแยกผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคออกจาก ผู้ป่วยประเภทอื่นๆ ให้เร็วที่สุดทั้งในแผนกผู้ป่วยนอกและแผนกผู้ป่วยใน เพื่อผลในการควบคุมป้องกัน การแพร่กระจายของวัณโรคในสถานพยาบาล
  • 38.
    วัณโรคปอด 20 บทที่ 2 2.2.5.2 มีการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการรักษาทุกรายเพื่อบันทึกนัดหมาย การติดตามการรักษา และบันทึกผลการตรวจเมื่อผู้ป่วยมาติดตามการรักษา รวมถึงมีระบบ การตรวจสอบและมาตรการติดตามถ้าผู้ป่วยผิดนัด (ถ้าในระยะเข้มข้นของการรักษาผิดนัดเกิน 1-2วันหรือในระยะต่อเนื่องของการรักษาเกิน5-7วัน)เช่นโทรศัพท์จดหมายแจ้งให้หน่วยงานใกล้ที่อยู่ ผู้ป่วยช่วยติดตามโดยเร็วที่สุด 2.2.5.3มียารักษาวัณโรคที่มีคุณภาพมาตรฐานสำ�หรับจ่ายสมํ่าเสมอและมีการเตรียมยา ให้ผู้ป่วยกินได้โดยง่ายและสะดวก เช่น รวมยาหลายขนานไว้ในซองกินครั้งเดียวต่อวัน (daily package) หรือการใช้ยาเม็ดรวม (FDC) ที่ได้มาตรฐานในการผลิตและมีการศึกษา bioavailability ในคนโดยถูกต้องจากสถาบันที่เชื่อถือได้ โดยห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเสื่อมสภาพ ไม่ว่าเป็นยาเดี่ยว หรือยาเม็ดรวม 2.2.5.4 ให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ถึงความจำ�เป็นในการรักษาสมํ่าเสมอและ ครบถ้วน 2.2.5.5 มีมาตรการช่วยเหลือผู้ป่วยที่อาจมีปัญหาต่อการมารักษาสมํ่าเสมอ เช่น ไม่มีเงินค่ายา ไม่มีเงินค่ารถ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้และไม่มีคนดูแลที่บ้าน ไม่มีที่อยู่อาศัยเป็นหลัก แหล่ง แรงงานข้ามชาติ ประชากรย้ายถิ่น เป็นต้น 2.2.5.6 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยวัณโรคทุกรายโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ตรวจเสมหะพบเชื้อวัณโรค และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการขาดยาจากปัจจัยต่างๆ ได้รับการรักษาภายใต้การกำ�กับ (DOT) ของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาสาสมัคร ผู้นำ�ชุมชนหรือสมาชิกครอบครัวผู้ป่วยเองที่ได้เชื่อถือได้ ซึ่งจะทำ�ให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยครบถ้วนและป้องกันการเกิดวัณโรคดื้อยา 2.2.5.7 มีระบบส่งต่อและติดตามผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพ เช่น การส่งต่อไปยัง สถานบริการที่อยู่ใกล้บ้านผู้ป่วย สามารถติดตามได้ว่าผู้ป่วยได้ไปรับการรักษาแล้ว เป็นต้น 2.2.5.8 ให้ความสะดวกแก่ผู้ป่วยในเรื่องเวลาให้บริการ วิธีการต่างๆ ไม่ยุ่งยาก ไม่ควรรอนาน “บริการประทับใจ” (การแสดงความห่วงใยและการให้บริการที่ดีของหน่วยบริการ เช่น การช่วยแก้ปัญหาอุปสรรคของผู้ป่วยในการมารับการรักษาการแจ้งผลความก้าวหน้าในการรักษาฯลฯ) เป็นปัจจัยสำ�คัญอีกข้อหนึ่งที่จูงใจให้ผู้ป่วยมารับการรักษาสมํ่าเสมอ
  • 39.
    วัณโรคปอด 21 บทที่ 2 เอกสารอ้างอิง 1. American ThoracicSociety/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003;67:603 - 62. 2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes 3rd edition 2003. (WHO/CDS/TB/2003.313) Geneva: WHO;2003. 3. WorldHealthOrganization.Treatmentoftuberculosis:Guidelines4th edition2009. (WHO/HTM/TB/2009.420) Geneva: WHO;2009.
  • 40.
  • 41.
    วัณโรคนอกปอด 23 บทที่ 3 บทที่ 3 วัณโรคนอกปอด เป็นการติดเชื้อแบบ primary หรือ reactivated TB ก็ได้ มักเกิดในผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อเป็น จำ�นวนมาก หรือในผู้ที่มีภูมิต้านทานตํ่าจากสาเหตุใดๆก็ตาม โดยเชื้อวัณโรคจะแพร่กระจายไปตาม กระแสโลหิต ทำ�ให้เกิดพยาธิสภาพของอวัยวะต่างๆ เช่น ต่อมนํ้าเหลืองนอกทรวงอก เยื่อหุ้มสมอง กระดูกและข้อ ไต ระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น ความสัมพันธ์ของวัณโรคนอกปอดกับการพบรอยโรคในปอดมีความแตกต่างกันขึ้นกับชนิดของ วัณโรคนอกปอด ดังตารางที่ 5 นำ�มาใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษาได้ ตารางที่ 5 ความสัมพันธ์วัณโรคนอกปอดชนิดต่างๆ กับการพบรอยโรคในปอด ตำ�แหน่ง ภาพรังสีทรวงอกพบรอยโรค ของวัณโรค (ร้อยละ) 3.1 การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด การวินิจฉัยวัณโรคของอวัยวะนอกปอดมีความยุ่งยากกว่าวัณโรคปอดเนื่องจากอาการและอาการ แสดงไม่มีความจำ�เพาะการวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่ต้องอาศัยทักษะ ไม่ว่าการตรวจนํ้าที่เจาะได้จากอวัยวะ ต่างๆ ส่งเพาะเชื้อวัณโรค เนื่องจากโอกาสตรวจย้อมพบเชื้อวัณโรคน้อย หรือการตัดชิ้นเนื้อ (biopsy) ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา (ดังตารางที่ 6) และไม่แนะนำ�ให้ใช้ tuberculin skin test (TST) มาช่วยใน การวินิจฉัย เนื่องจากเป็นการตรวจที่บ่งชี้การติดเชื้อวัณโรคเท่านั้น แต่ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นการ ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงหรือกำ�ลังป่วยเป็นวัณโรค วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง 5 -44 วัณโรคเยื่อหุ้มปอด 30 -50 วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ 32 วัณโรคในช่องท้อง 20 - 28
  • 42.
    วัณโรคนอกปอด 24 บทที่ 3 ตารางที่ 6 โอกาสในการย้อมหรือเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรคของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (ร้อยละ) นํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (ร้อยละ) นํ้าหล่อไขสันหลัง (ร้อยละ) ย้อมพบเชื้อวัณโรค < 10 <1 5-37 เพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค 12-70 25-60 40-80 เกณฑ์การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด 1. มีลักษณะทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้กับวัณโรคนอกปอด เช่น นํ้า จากในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น exudate และมี lymphocyte เด่น ร่วมกับมีค่า ADA สูงตามเกณฑ์ ย้อม สิ่งส่งตรวจพบเชื้อวัณโรค เป็นต้น หรือ 2. มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับวัณโรค หรือ 3. มีผลการเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจพบเชื้อวัณโรค คำ�แนะนำ�ในการวินิจฉัยโรค • ควรเจาะนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรคส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีดังต่อไปนี้ o นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) o นํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) o นํ้าหล่อไขสันหลัง (CSF) การตรวจทางห้องปฏิบัติการสำ�หรับนํ้าที่เจาะจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค ดังตารางที่ 7
  • 43.
    วัณโรคนอกปอด 25 บทที่ 3 ตารางที่ 7 ลักษณะจำ�เพาะของนํ้าจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรค Appearance pH Cellcount Cell differential Protein Glucose Cytology Pleural effusion usually straw colored rarely < 7.3, never > 7.4 1,000 – 5,000 lymphocytes 50–90%, eosinophils < 5%, few mesothelial cells usually > 2.5 g/dL usually < serum conc. no malignant cell Pericardial effusion straw colored or serosanguinous not well described not well described increased lymphocytes, PMN predominate early, latermononuclear cells predominate usually high low no malignant cell CSF clear early, turbid with chronicity not well described 100 – 500 PMN predominate early, later mononuclear cells predominate usually high (100-500 mg/dL) usually less than 40-50 mg/dL (50% of blood glucose) no malignant cell • ควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีดังต่อไปนี้ (เว้นแต่มีหนอง ให้ใช้เข็มเจาะ ดูดหนองส่งตรวจย้อม โดยไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ) o ต่อมนํ้าเหลือง o ผิวหนัง o กระดูกและข้อ o อวัยวะในช่องท้อง เช่น เยื่อบุช่องท้อง • นำ�สิ่งส่งตรวจจากอวัยวะที่สงสัยวัณโรคเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อ วัณโรคต่อยา เพื่อยืนยันการวินิจฉัยทุกราย • การตรวจทางอณูชีววิทยา(nucleicacidamplificationtest;NAAT)เช่นPCR,real-time PCR เป็นต้น อาจนำ�มาช่วยในการวินิจฉัยวัณโรคได้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยด้วยแนวทาง ตามมาตรฐาน
  • 44.
    วัณโรคนอกปอด 26 บทที่ 3 3.2 การรักษาวัณโรคนอกปอด ให้การรักษาเช่นเดียวกับวัณโรคปอด แต่ผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดบางรายต้องให้การรักษาที่นาน ขึ้น แม้ว่าใช้ SSC ก็ตาม (ดังตารางที่ 8) และบางรายต้องได้รับการพิจารณา systemic corticosteroid ร่วมในการรักษาด้วย (ดังตารางที่ 9) ตารางที่ 8 ระยะเวลาการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้น (standard short-course chemotherapy; SSC) ในผู้ป่วยวัณโรคนอกปอด ตำ�แหน่ง วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบและ วัณโรคสมอง (tuberculoma) วัณโรคของกระดูกและข้อ วัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ วัณโรคชนิดแพร่กระจาย ระยะเวลาการรักษาอย่าง น้อย (เดือน) 6 6 6 ≥ 12 9 – 12 6 แล้วแต่อวัยวะเด่น Rating ++, I ++, II ++, II +, II ++, II +, II -
  • 45.
    วัณโรคนอกปอด 27 บทที่ 3 ตารางที่ 9 การพิจารณาให้corticosteroid ในผู้ป่วยวัณโรคของอวัยวะนอกปอด ตำ�แหน่ง วัณโรคต่อมนํ้าเหลือง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด วัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจ วัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ วัณโรคของกระดูกและข้อ วัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ Corticosteroid ไม่แนะนำ� ไม่แนะนำ� แนะนำ�บางราย * แนะนำ�ทุกราย * ไม่แนะนำ� ไม่แนะนำ� Rating -, IV -, I ++, I ++, I -, IV -, IV * Prednisolone ขนาด 40-60 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2-4 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 30 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 15 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 1-2 สัปดาห์ (โดยเริ่มให้ตั้งแต่ สัปดาห์แรกของการรักษา) คำ�แนะนำ�ในการรักษา • ในกรณีตรวจย้อมพบเชื้อวัณโรคหรือตรวจชิ้นเนื้อมีลักษณะทางพยาธิสภาพเข้าได้กับวัณโรค สามารถให้ การรักษาแบบวัณโรคไปก่อนได้ ระหว่างรอผลเพาะเชื้อ (++, II) • ในผู้ป่วยวัณโรคต่อมนํ้าเหลือง ระหว่างการรักษา ต่อมนํ้าเหลืองอาจโตขึ้น หรือมีต่อมนํ้าเหลือง ใหม่เกิดขึ้น ให้เจาะดูดหนองออก o ถ้าตรวจไม่พบเชื้อ AFB สามารถให้การรักษาแบบเดิม (+, II) o แต่ถ้ายังตรวจพบเชื้อ AFB มีโอกาสเป็นวัณโรคดื้อยา หรือ NTM ให้ติดตามผลการ เพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนการรักษาและส่งสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อวัณโรค และทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาใหม่ แล้วปรับการรักษาตามผลเพาะเชื้อ (+, II) o ไม่แนะนำ� incision and drainage (++, III) • ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มหัวใจบางราย หรือผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบทุกราย ให้พิจารณา systemic corticosteroid ดังตารางที่ 3.6 • ผู้ป่วยผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิด obstructive hydrocephalus ควรปรึกษา ศัลยแพทย์ระบบประสาท (+, II) • ผู้ป่วยวัณโรคกระดูกสันหลัง การทำ� surgical debridement หรือ radical operation ร่วมกับการใช้ยาไม่มีประโยชน์เพิ่มเติม เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาอย่างเดียว (++, I)
  • 46.
    วัณโรคนอกปอด 28 บทที่ 3 o พิจารณาการผ่าตัดในกรณีดังต่อไปนี้ 1. ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาหรือมีข้อมูลว่ายังมีการติดเชื้ออยู่ 2. ลดภาวะ cord compression ในผู้ที่มี persistence หรือ recurrence of neurological deficit 3. Instability of spine • ผู้ป่วยวัณโรคที่ไต ให้พิจารณาการทำ� nephrectomy เมื่อมีภาวะ nonfunctioning หรือ poorly functioning kidney โดยเฉพาะถ้ามีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย หรือมีอาการปวดบั้นเอว เรื้อรัง (continuous flank pain) (+, I) เอกสารอ้างอิง 1. Fanning A. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary disease. CMAJ 1999;160:1597-603. 2. Richter C, Ndosi B, Mnammy AS, Mbwambo RK. Extrapulmonary tuberculosis-a simple diagnosis. Tropical and Geographical Medicine 1991;43:375-8. 3. Sharma S.K, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004;120:316-53. 4. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med 1985;79:467-78.
  • 47.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 29 บทที่ 4 * ในกรณีนํ้าหนัก < 35หรือ > 70 กิโลกรัม ให้คำ�นวณขนาดยาตามนํ้าหนักตัว ** ในผู้ป่วย > 60 ปี ไม่ควรให้เกิน 750 มิลลิกรัมต่อวัน คำ�แนะนำ� • การใช้ยาเม็ดรวม (FDC) เช่น HR, HRZE จะช่วยเพิ่มความสะดวกในการจัดและรับประทาน ยา และหลีกเลี่ยงการเลือกรับประทานยาบางขนานได้ แต่ต้องคำ�นวณขนาดยาแต่ละชนิดตามนํ้าหนัก ตัวว่า ขนาดยาทุกชนิดเหมาะสมทั้งหมดหรือไม่ ถ้าพบว่าขนาดยาบางตัวมากหรือน้อยไป ไม่แนะนำ� ให้ใช้ • หลีกเลี่ยงการให้ streptomycin ในหญิงที่กำ�ลังตั้งครรภ์ (++, II) • การให้ streptomycin ในผู้ป่วยสูงอายุ (> 60 ปี) ไม่ควรให้ขนาดเกิน 750 มิลลิกรัมต่อวัน แม้ขนาดยาคำ�นวณตามนํ้าหนักจะเกิน 750 มิลลิกรัมต่อวันก็ตาม (++, III) นํ้าหนัก ก่อนเริ่ม การรักษา (กก.) 35*-49 40-49 50-59 60-69* ขนาดของยา H (มก.) (4-8 มก./ กก./วัน) 300 300 300 300 R (มก.) (8-12 มก./ กก./วัน) 450 450 600 600 Z (มก.) (20-30 มก./ กก./วัน) 1,000 1,000 1,250 1,500 E (มก.) (15-20 มก./ กก./วัน) 600 800 1,000 1,200 S (มก.) 15 มก./กก./ วัน** บทที่ 4 ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first-line anti-tuberculosis drugs; FLD) 4.1 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง ขนาดของยาที่แนะนำ�สำ�หรับผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 14 ปี) ดังตารางที่ 10 ตารางที่ 10 ขนาดยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง
  • 48.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 30 บทที่ 4 4.2 หลักการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง การรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานระยะสั้นที่ใช้ในปัจจุบัน (standard short-course chemotherapy;SSC)เป็นระบบยาที่ได้รับการยอมรับในระดับสากลว่ามีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดี ที่สุดในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคให้หายได้เกือบ 100% ถ้าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีโดยคำ�นึงถึงสิ่งต่อไปนี้ 4.2.1 ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจำ�นวน ยาบางชนิดมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อ ในขณะที่บางชนิดมีฤทธิ์ หยุดยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อการรักษาวัณโรคไม่สามารถใช้ยาเพียงหนึ่งหรือสองขนานได้โดยเฉพาะ ในระยะเข้มข้นของการรักษา (initial phase หรือ intensive phase) เป็นระยะที่สำ�คัญ ซึ่งต้องการ ยาหลายชนิดที่ออกฤทธิ์แตกต่างกัน เพื่อช่วยกำ�จัดเชื้อวัณโรคให้มีปริมาณลดลงอย่างรวดเร็ว ทำ�ให้ ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ควบคุมโรค และพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อในที่สุด หลังจากนั้นในระยะต่อเนื่องของ การรักษา (continuation phase) จะใช้ยาอย่างน้อย 2 ชนิด ซึ่งจะมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อวัณโรคที่หลงเหลืออยู่ เพื่อให้เหลือเชื้อที่เป็น dormant form น้อยที่สุด เพื่อป้องกันการกลับเป็นซํ้า 4.2.2 ให้ยาถูกต้องตามขนาด ถ้าขนาดของยาตํ่าเกินไปเชื้อวัณโรคจะไม่ตายและจะก่อ ให้เกิดปัญหาการดื้อยา ในขณะเดียวกันหากขนาดของยาสูงเกินไป ผู้ป่วยจะได้รับอันตรายจาก ผลข้างเคียงของยา 4.2.3 ให้ยาระยะนานเพียงพอ ระบบยามาตรฐานระยะสั้นมีระยะเวลาแตกต่างกันตั้งแต่ 6 เดือนถึงประมาณ 12 เดือน การได้ยาครบตามกำ�หนดจึงเป็นสิ่งที่สำ�คัญเป็นอย่างยิ่ง มิฉะนั้น ผู้ป่วย จะกลับเป็นวัณโรคซํ้าอีกครั้งหรือเกิดเป็นวัณโรคดื้อยาได้ 4.2.4 ความต่อเนื่องของการรักษา หากผู้ป่วยรักษาไม่ต่อเนื่อง จะทำ�ให้ผู้ป่วยรายนั้น ไม่หายหรือเกิดเป็นวัณโรคดื้อยาได้ ดังนั้นการให้ความรู้และดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอเป็น สิ่งจำ�เป็นอย่างยิ่งการรักษาวัณโรคภายใต้การกำ�กับการรักษา directly observed treatment (DOT) จึงเป็นสิ่งที่ควรปฏิบัติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเข้มข้นของการรักษาซึ่งมีความสำ�คัญอย่างที่กล่าวมา คำ�แนะนำ�ในการให้ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง • ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งทุกขนาน ควรกินวันละครั้ง แนะนำ�เวลาท้องว่างเช่น ก่อนนอน ควรจัดรวมในซองเดียวกัน (daily package) หรือใช้เป็นยารวมเม็ด (fixed-dose drug combination; FDC) เพื่อสะดวกแก่ผู้ป่วยและป้องกันการรับประทานยาผิดพลาด และห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเสื่อมสภาพ • ในกรณีที่มีอาการคลื่นไส้ผะอืดผะอมต้องวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะตับอักเสบในกรณีที่พบ ว่าไม่มีภาวะตับอักเสบ อาจแยกชนิดยารับประทานในมื้อต่างกัน ไม่แนะนำ�ให้แยกยาชนิดเดียวกัน ออกเป็นหลายมื้อ (+, II) • ผู้ป่วยต้องได้รับสูตรยา ขนาดยา เหมาะสมตามนํ้าหนักตัว และครบตามระยะเวลาที่ ถูกต้องเหมาะสม และไม่ควรเพิ่ม, ลดยา หรือเปลี่ยนยาทีละตัว • ผู้ป่วยที่มีเสมหะพบเชื้อ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการรับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ หรือเสี่ยงต่อ การขาดการรักษา หรือเคยมีประวัติรักษาวัณโรคมาก่อน ควรได้รับการรักษาภายใต้ DOT ดังแผนภูมิที่ 4
  • 49.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 31 บทที่ 4 แผนภูมิที่ 4 ลำ�ดับการพิจารณาการรักษาภายใต้การกำ�กับการรักษา(DOT) ผู้ป่วยสามารถมาที่สถานบริการ ได้ทุกวัน 1. คัดเลือกเจ้าหน้าที่ในสถานบริการเป็นพี่เลี้ยง 2. ให้ผู้ป่วยมารับยาทุกวันในวันราชการ 3. ให้ยา 2-3 วัน สำ�หรับวันก่อนวันหยุด 1. ให้ยาผู้ป่วย 1 สัปดาห์ และนัดตรวจเมื่อยาหมด 2. ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงในการ DOT 3. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง 1. ให้ยาผู้ป่วย 1 สัปดาห์ และนัดตรวจเมื่อยาหมด 2. ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเป็นพี่เลี้ยงในการ DOT 3. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง 1. ให้ญาติเป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT 2. มอบยาแก่พี่เลี้ยงสัปดาห์ละ 1 ครั้งและนัดผู้ป่วย มาตรวจเดือนละ 1 ครั้ง มีผู้นำ�ชุมชนที่น่าเชื่อถือให้สามารถ เป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT มีญาติของผู้ป่วยที่น่าเชื่อถือที่ สามารถเป็นพี่เลี้ยงในการทำ� DOT มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในหมู่บ้าน ใกล้เคียงหรือไม่ (เจ้าหน้าที่ สอ. หรืออื่นๆ) ได้ ไม่ได้ ไม่มี ไม่มี มี มี มี 4.3 ผลข้างเคียงจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งและการรักษา ผู้ป่วยวัณโรคจำ�นวนมากรับประทานยาวัณโรคได้จนสิ้นสุดการรักษาโดยไม่เกิดผลข้างเคียง ที่สำ�คัญ ในขณะที่มีผู้ป่วยบางรายเกิดผลข้างเคียงจนอาจต้องหยุดยาระหว่างการรักษา ผลข้างเคียง ที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งแบ่งเป็น2ประเภทคือผลข้างเคียงรุนแรง(majorsideeffects) ซึ่งต้องหยุดยา และผลข้างเคียงไม่รุนแรง (minor side effects) ซึ่งไม่จำ�เป็นต้องหยุดยา ดังตารางที่ 11
  • 50.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 32 บทที่ 4 ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงที่พบบ่อยจากยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง(++, III) ผลข้างเคียงรุนแรง ผื่นผิวหนัง หูหนวก เวียนศีรษะ (vertigo และ nystagmus) ดีซ่าน ตับอักเสบ สับสน การมองเห็นภาพผิดปกติ ผื่นpurpuraเกร็ดเลือดตํ่าไตวายเฉียบพลันช็อค ปัสสาวะออกน้อย ไตวาย ผลข้างเคียงไม่รุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ปวดข้อโดยไม่มีอาการข้ออักเสบรุนแรง ชาปลายมือปลายเท้า ง่วง อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ การดูแลรักษา หยุดยาที่เป็นสาเหตุ รับประทานยาพร้อมอาหารหรือก่อนนอน ให้ aspirin, NSAIDS หรือ paracetamol ให้ pyridoxine 50-100 มก.ต่อวัน ให้ยาก่อนนอน พิจารณาหยุดยาถ้าอาการรุนแรง ยาที่เป็นสาเหตุ ทุกตัว S S H, R, Z ยาส่วนใหญ่ E R S ยาที่เป็นสาเหตุ Z, R, H Z > E H H R 4.3.1 ปฎิกริยาทางผิวหนัง ยาทุกชนิดเป็นสาเหตุที่ทำ�ให้เกิดปฎิกริยาทางผิวหนังได้ แบ่งความรุนแรงของอาการ ออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ อาการคันที่ไม่มีผื่น ผื่นผิวหนังที่อาจมีอาการตามระบบเช่น ไข้ร่วมด้วย และ ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย ให้ยาต่อได้ ตรวจสอบขนาดยา ให้เติมและแก้ไขโดย
  • 51.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 33 บทที่ 4 คำ�แนะนำ�เมื่อเกิดปฏิกิริยาทางผิวหนัง (++, III) • มีอาการคันแต่ไม่มีผื่น ให้ยาต้านฮิสตามีน รับประทานยาต่อได้ อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น อาจใช้ เวลาหลายสัปดาห์ • ผื่นลักษณะคล้ายสิวและอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให้ยาต่อได้เนื่องจาก ไม่เป็นอันตรายเพียงแต่อาจมีผลด้านความสวยงาม • ผื่นผิวหนังลักษณะ maculopapular rash ที่เป็นทั้งตัว ให้หยุดยาทุกชนิด ให้ยาต้านฮีสตามีน และพิจารณาให้ prednisolone ขนาดตํ่า • ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเยื่อบุต่างๆ ร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด รับตัวไว้รักษา ในโรงพยาบาล ให้ systemic steroid ขนาดสูงเช่น prednisolone 40-60 มิลลิกรัมต่อวันและค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อวางแผนการรักษา • ในระหว่างที่มีการหยุดยา ถ้าวัณโรคยังอยู่ในระยะรุนแรง ให้เลือกใช้ยาสำ�รองกลุ่มอื่นไปก่อน • เมื่อผื่นหายดีจากกรณีผื่นผิวหนังที่ไม่รุนแรงมาก พิจารณาให้ยาใหม่ทีละตัว โดยมีแนวทางดังนี้ o เริ่มให้ยา H หรือ R ต่อด้วย E และ Z เป็นตัวสุดท้าย o ยาแต่ละชนิด เริ่มจากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แล้วเพิ่มจนถึงขนาดสูงสุด ใน 2-3 วัน แล้วเริ่มยาตัวถัดไปได้เลยถ้ายาตัวก่อนหน้านั้นไม่เกิดปัญหา o ถ้าผื่นขึ้นขณะได้ยาตัวใด ให้หยุดยาตัวดังกล่าวรอให้ผื่นยุบหมดแล้วจึงเริ่มยาตัวถัดไปและ ปรับสูตรยาให้เหมาะสม 4.3.2 คลื่นไส้/อาเจียน ปวดท้อง และตับอักเสบ อาการคลื่นไส้ อาเจียน อาจเป็นผลของยาโดยตรงที่ระคายเคืองทางเดินอาหาร โดยไม่ได้เป็นตับอักเสบ มักเกิดเฉพาะหลังการรับประทานยา ไม่ได้เป็นทั้งวัน โดยอาการจะค่อยๆ ดีขึ้นภายในวันเดียวกันเมื่อระยะเวลาห่างออกไปจากมื้อยา ส่วนใหญ่พบในช่วงสัปดาห์แรกๆ ของการ รับประทานยา ส่วนอาการของตับอักเสบซึ่งมักมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้หรืออาเจียนร่วมด้วยมักเป็น ทั้งวัน และอาจพบหลังจากเริ่มรับประทานยาไปแล้วหลายสัปดาห์อย่างไรก็ตามการแยกภาวะตับอักเสบ ออกจากผลของยาที่ทำ�ให้มีอาการคลื่นไส้หรือปวดท้องนั้น ทำ�ได้โดยตรวจการทำ�งานของตับเท่านั้น ยาที่เป็นสาเหตุให้เกิดตับอักเสบได้แก่ H, R และ Z ส่วนกรณีที่มีเฉพาะค่า bilirubin สูงขึ้นโดยไม่ค่อยมี ความผิดปกติของ AST/ALT มักเกิดจากยา R คำ�แนะนำ�ก่อนเริ่มรักษาวัณโรคเพื่อป้องกันภาวะตับอักเสบจากยา • พิจารณาเจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สูงอายุ > 60 ปี ดื่มสุราเป็นประจำ� มีประวัติเคยเป็นโรคตับ หรือมีเชื้อไวรัสตับอักเสบ การติดเชื้อ เอชไอวี มีภาวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น (++, III) • ถ้าพบความผิดปกติ ให้ปฎิบัติตามแนวทางในบทที่ 5 หัวข้อ 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ
  • 52.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 34 บทที่ 4 คำ�แนะนำ�การตรวจเลือดดูการทำ�งานของตับระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงชัดเจนในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin (TB) เฉพาะในกรณีที่มีอาการสงสัยตับอักเสบ • ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ TB ทุก 1-2 สัปดาห์ ภายใน 1 เดือนแรก หลังจากนั้นพิจารณาเจาะตาม ความเหมาะสม คำ�แนะนำ�เมื่อผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ให้เจาะเลือดดูการทำ�งานของตับในผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการคลื่นไส้ หรืออาเจียน • ถ้า AST/ALT ≥ 3 เท่าของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z และให้ยา E, quinolone, และ streptomycin ไปก่อน • ถ้า AST/ALT < 3 เท่าของค่าปกติ รับประทานยาต่อ สืบค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจพบร่วม และติดตามหน้าที่ของตับภายใน 3 วัน คำ�แนะนำ�ในกรณีผลเลือดผิดปกติโดยไม่มีอาการระหว่างรักษาวัณโรค (++, III) • ถ้า TB > 3 มก./ดล แต่ AST/ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มขึ้นไม่เกิน 3 เท่า หยุดเฉพาะ R • ถ้า AST/ALT ≥ 5 เท่าของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z และให้ยา E, quinolone และ streptomycin ไปก่อน • ถ้า AST/ALT < 5 เท่าของค่าปกติ ให้รับประทานยาต่อ เจาะเลือดดูการทำ�งานของตับทุก 1 สัปดาห์ คำ�แนะนำ�ในการ re-challenge ยาวัณโรค (++, II) • ในกรณีที่เป็น fulminant hepatitis ห้ามใช้ยาในกลุ่มนี้อีก • เริ่มเมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติ และ TB ลดลงจน < 1.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร • เรียงการให้ยาจาก H, R และ Z ตามลำ�ดับ ให้เริ่มจากขนาดยาปกติได้เลย (++, II) • ระยะห่างของการให้ยาแต่ละชนิดคือ 1 สัปดาห์ • หลังการให้ยาแต่ละชนิด เจาะเลือดดู AST/ALT และ TB ภายใน 1 สัปดาห์ ถ้าไม่พบความ ผิดปกติจึงจะเริ่มยาตัวต่อไปได้ • ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือ TB กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ที่กล่าวไว้ก่อนหน้า ให้หยุดยาตัวนั้น และห้ามใช้ยาตัวนั้นอีก
  • 53.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 35 บทที่ 4 4.3.3 ประสาทตาอักเสบ(optic neuritis, retrobulbar neuritis) ยาที่ทำ�ให้เกิดผลข้างเคียงนี้คือ ethambutol โดยมีความสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ และอาจพบจากยา isoniazid ได้ อาการแรกสุดอาจเป็นการมองเห็นสีผิดปกติ (dyschromatopsia สีแดง-เขียวหรือ นํ้าเงิน-เหลือง) อาการอื่นของประสาทตาอักเสบได้แก่ ตามัว ภาพตรงกลางดำ�มืด (central scotoma) มองเห็นภาพไม่ชัดในเวลากลางคืน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเจ็บตาเวลา กลอกตานำ�มาก่อนในช่วงแรก ประสาทตาอักเสบมักเกิดหลังได้รับยามาเป็นเดือน โดยมักพบในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีการทำ�หน้าที่ของไตผิดปกติ อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงนี้ อย่างไรก็ตามผู้ป่วย มากกว่าร้อยละ 50 หายได้เป็นปกติหลังจากหยุดยา คำ�แนะนำ�ก่อนเริ่มให้ยา ethambutol • สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นก่อนเริ่มให้ยาทุกราย • ตรวจการมองเห็น (visual acuity) และภาวะตาบอดสี ถ้าสงสัยมีความผิดปกติ (+, III) คำ�แนะนำ�ระหว่างการให้ยา ethambutol • เลือกขนาดยา ethambutol 15 มก./กก./วัน และไม่เกิน 20 มก./กก./วัน (++, II) • แจ้งให้ผู้ป่วยหยุดยาทันทีเมื่อเกิดความผิดปกติในการมองเห็นและแจ้งให้แพทย์ทราบ • ไม่จำ�เป็นต้องตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสีทุกครั้ง (++, III) • สอบถามความผิดปกติของการมองเห็นทุกครั้งที่มาติดตามการรักษา • ถ้ามีความผิดปกติในการมองเห็น ให้ตรวจการมองเห็นและภาวะตาบอดสี หยุดยา และ ปรึกษาจักษุแพทย์ • กรณีที่อาการไม่ดีขึ้นอาจเกิดจากยา INH ให้พิจารณาหยุด INH ด้วย 4.4 ปฏิกิริยาระหว่างยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่งกับยาอื่นๆที่สำ�คัญ Rifampicin (R) มีปฏิกิริยาที่มีความสำ�คัญทางคลินิกกับยาหลายกลุ่ม เช่น ยาคุมกำ�เนิด ในกลุ่ม estrogen ยากันชัก ยาป้องกันลิ่มเลือดแข็งตัว ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ยาเคมีบำ�บัดบางตัว ยาเบาหวานบางกลุ่ม รวมถึงยาในกลุ่มหลอดเลือดและหัวใจบางชนิด เป็นต้น ดังนั้นจึงต้องใช้ยา กลุ่มดังกล่าวด้วยความระมัดระวัง และปรับยาหรือขนาดยาให้เหมาะสมต่อไป
  • 54.
    ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง 36 บทที่ 4 เอกสารอ้างอิง 1. American ThoracicSociety, Centers of Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America (2003) Treatment of tuberculosis. MMWR 52. 2. An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 3. Ethambutol efficacy and toxicity; literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children. WHO/HTM/TB/2006.365. 4. Lode H, Rebhan K, Schaberg T. Risk for side-effects of isoniazid, rifampin and pyrazinamide in patient hospitalized for pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1996;9:2026-30. 5. Luna JAC. A tuberculosis guide for specialist physicians 2004. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). 6. Sharma SK, Singla R, Sarda P, et al. Safety of 3 different reintroduction regimens of antituberculosis drugs after development of antituberculosis treatment-induced hepatotoxicity. Clin Infect Dis 2010;50:833-9. 7. Talbert Estlin KA, Sadun AA. Risk factors for ethambutol optic toxicity. Int Ophthalmol 2010;30:63-72. 8. Yee D, Valiquette C, Pelletier M, et al. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-7.
  • 55.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 37 บทที่ 5 บทที่ 5 การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 5.1 วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ การดูแลวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความยุ่งยากกว่าวัณโรคทั่วไป ปัจจัยที่ต้องคำ�นึงถึง หลายประการ คือ 1. วัณโรคส่งผลให้การดำ�เนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวีเร็วขึ้น มีโอกาสป่วยจากโรคติดเชื้อ ฉวยโอกาสหรือโรคอื่นๆ มากขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุทำ�ให้เสียชีวิตได้ 2. ผู้ป่วยเอดส์ (CD4 ≤ 200 cells/µL) พบวัณโรคนอกปอด หรือวัณโรคแพร่กระจายมากขึ้น ตอบสนองต่อการรักษาลดลง ส่งผลให้ระยะเวลาในการรักษานานขึ้น แต่ผลการรักษาไม่ดี ไม่ว่าอัตรา การหายขาด อัตราการกลับเป็นโรคซํ้า โอกาสเกิดวัณโรคดื้อยา หรือแม้กระทั่งอัตราการเสียชีวิต 3. เสี่ยงต่อความไม่สมํ่าเสมอในการรับประทานยา หรือมาพบแพทย์ตามนัด 4. เสี่ยงต่อปฏิกิริยาระหว่างยาวัณโรค เช่น RMP กับยาอื่นๆ ที่ถูกนำ�มาใช้ร่วมในการรักษา ผู้ติดเชื้อเอชไอวี เช่น ยาต้านไวรัสในกลุ่ม protease inhibitors (PIs) ยาฆ่าเชื้อราในกลุ่ม azole (เช่น itraconazole ketoconazole) ยาในกลุ่ม macrolides เป็นต้น ทำ�ให้การรักษายุ่งยากมากขึ้น 5. ผลข้างเคียงที่รุนแรงจากยาพบได้บ่อยขึ้น เช่น ผื่นแพ้ยาแบบรุนแรง (Stevens-Johnson Syndrome; SJS หรือ toxic epidermal necrolysis; TEN ) หรือตับอักเสบ เป็นต้น 6. มีโอกาสเกิด paradoxical reaction หรือ immune restoration inflammatory syndrome (IRIS) มากขึ้น ลักษณะทางคลินิกของวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเมื่อ CD4 ≤ 200 cells/µL ไม่มีความจำ�เพาะในผู้ป่วยเอดส์ (CD4 ≤ 200 cells/µL) พบอุบัติการณ์ของวัณโรคนอกปอด หรือแบบแพร่กระจายได้สูงขึ้น ผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่มีอาการทางปอดเลย แต่มาด้วยอาการของอวัยวะนอก ปอดต่างๆ เช่น ต่อมนํ้าเหลืองโต ตับหรือม้ามโต ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรืออาการของเยื่อ หุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น แต่ส่วนใหญ่มักมีอาการเรื้อรังและมี constitutional symptoms เช่น ไข้ เหงื่อออกเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร นํ้าหนักลด ในขณะเดียวกันอุบัติการณ์ของ NTM ก็พบได้มากขึ้นเมื่อ CD4 < 50 cells/µL ซึ่งต้องวินิจฉัย แยกโรคในกรณีย้อม AFB เป็นบวก ลักษณะภาพถ่ายรังสีทรวงอก การเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอกของวัณโรคปอดในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ขึ้นกับ CD4 มีข้อสังเกตว่าเมื่อ CD4 ≤ 200 cells/µL การเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีทรวงอก สามารถพบได้ ทุกรูปแบบ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกแบบ interstitial infiltration หรือ miliary infiltration พบได้
  • 56.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 38 บทที่ 5 บ่อยขึ้น อันแสดงถึงการติดเชื้อแบบแพร่กระจายทางเลือดหรือนํ้าเหลือง ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมาด้วยไข้ เบื่ออาหารนํ้าหนักลด เหนื่อยง่าย อาจไม่ไอ หรือไอไม่มีเสมหะ และตรวจเสมหะอาจไม่พบเชื้อวัณโรค และอาจพบลักษณะทางคลินิกของวัณโรคนอกปอดอื่นๆ ร่วมด้วย คำ�แนะนำ�ในการวินิจฉัย • ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่พบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอกทุกรายต้องได้รับการตรวจเสมหะ หาเชื้อวัณโรค (++, II) • ส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค และวินิจฉัยแยกโรค NTM และ ทดสอบความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาก่อนเริ่มรักษาทุกราย (++, II) • ในกรณีที่พบความผิดปกติของภาพถ่ายรังสีทรวงอก แต่ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อวัณโรค มี แนวทางดังนี้ o มองหาความผิดปกติของอวัยวะนอกปอด ที่จะสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจย้อมและเพาะ เชื้อวัณโรคได้ เช่น ต่อมนํ้าเหลือง ตับหรือม้ามโตผิดปกติ ให้ใช้เข็มดูด (needle aspiration) หรือ ตัดชิ้นเนื้อ (tissue biopsy) หรือพิจารณาเจาะไขกระดูก (bone marrow aspiration) ในรายที่มีภาวะ pancytopenia หรือตรวจนํ้าหล่อเลี้ยงไขสันหลัง (CSF) ในรายที่มีอาการของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นต้น (+, IV) o ถ้าไม่สามารถให้การวินิจฉัยวัณโรคจากอวัยวะนอกปอด อาจพิจารณาส่องกล้องตรวจ หลอดลม (ขึ้นกับศักยภาพของสถานพยาบาล) หรือให้การรักษาแบบวัณโรคไปก่อน (เป็น therapeutic diagnosis) ดูการตอบสนองต่อการรักษาภายใน 2 สัปดาห์ (+, IV) o เพาะเชื้อวัณโรคจากเลือด ในกรณีที่มีไข้ไม่ทราบสาเหตุ (+, III) คำ�แนะนำ�ในการรักษา การรักษาวัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีไม่แตกต่างจากการรักษาวัณโรคโดยทั่วไป แนะนำ�ให้ใช้ สูตรยามาตรฐานระยะสั้น (SSC) แต่มีรายละเอียดปลีกย่อยโดยสรุปคือ • ในกรณีให้การรักษาแบบวัณโรคไปก่อน (therapeutic diagnosis) ถ้าไม่มีการตอบสนองต่อ การรักษาภายใน 2 สัปดาห์ ให้คิดถึงสาเหตุอื่นนอกจากวัณโรค ควรประเมินผู้ป่วยใหม่ (+, IV) • ในกรณีมีการตอบสนองต่อการรักษาช้ากว่าที่ควรเป็น เช่น เสมหะยังพบเชื้อวัณโรคเมื่อ สิ้นสุดระยะเข้มข้น โดยไม่มีเชื้อวัณโรคดื้อยา ให้ยืดเวลาการรักษาจาก 6 เดือนเป็น 9 เดือน เพื่อลด อุบัติการณ์การเกิดวัณโรคซํ้า (++, II) • ไม่ควรหยุดยา RMP โดยไม่จำ�เป็น เนื่องจากสูตรยาวัณโรคที่ไม่มี RMP จะทำ�ให้ sputum conversion ช้าลง และระยะเวลาการรักษาอาจยาวนาน (++, II) • รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อ ระบบประสาท (++, II)
  • 57.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 39 บทที่ 5 • แนวทางการรักษาวัณโรคของผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ขาดการรักษายังไม่มีการศึกษา โดยเฉพาะ ให้ยึดแนวทางปฏิบัติโดยทั่วไป (ดูรายละเอียดในหัวข้อ 2.2.4) แต่แพทย์ควรสังเกตอาการ อย่างต่อเนื่อง (++, IV) • ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายควรได้รับการประเมินระดับCD4 เพื่อพิจารณายาป้องกัน โรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น หรือยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้ (++, I) (ตารางที่ 12) (ดูรายละเอียดการให้ยาต้านไวรัสในแนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ เอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ) ตารางที่ 12 แนวทางการพิจารณายาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสแบบปฐมภูมิ (Primary prophy laxis) และยาต้านไวรัสตามระดับ CD4 ในผู้ป่วยวัณโรคที่มีการ ติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ ระดับ CD4 (cells/µl) < 50 50 – 200* > 200 ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Primary prophylaxis) Co-trimoxazole Fluconazole Co-trimoxazole Fluconazole** - ยาต้านไวรัสสูตรเริ่มต้นใน ผู้ที่ไม่เคยได้รับมาก่อน 2 NRTIs+1 NNRTI ภายใน 2 สัปดาห์แรก ของการรักษาวัณโรค 2 NRTIs+1 NNRTI 2 สัปดาห์ - 2 เดือนแรก ของการรักษาวัณโรค 2 NRTIs+1 NNRTI หลัง 2 เดือนของการรักษาวัณโรค หมายเหตุ : * ในผู้ที่โรคมีความรุนแรงหรือลักษณะทางคลินิกอื่นๆไม่ดี (เช่น BMI ตํ่า, Karnofsky score ตํ่า, ซีดมาก หรือมีทุพโภชนาการมาก เป็นต้น) ควรเริ่มยาต้านไวรัสในช่วง 2-4 สัปดาห์ ของการรักษาวัณโรค ** เฉพาะในผู้ที่ CD4 < 100 cells/µl สำ�หรับ TB meningitis/HIV พิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสเอดส์ หลังเริ่มรักษายาวัณโรคไปแล้ว 2 เดือน ไม่ว่าจะมีระดับ CD4 เท่าใดก็ตาม
  • 58.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 40 บทที่ 5 5.2 วัณโรคในผู้ป่วยโรคตับ คำ�แนะนำ� • ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคตับ เช่น เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบชนิดต่างๆ เคยมีประวัติเป็น โรคตับอักเสบ หรือ ดื่มสุรามาก แม้ว่าไม่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรัง ควรตรวจเลือดเพื่อดูการ ทำ�งานของตับก่อนการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดปกติการทำ�งานของตับ เพิ่มขึ้นเมื่อได้รับการรักษาวัณโรคด้วย SSC • ผู้ที่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรังและระดับ ALT ในเลือด > 3 เท่าของค่าปกติ ควรเลือก สูตรยาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับน้อยลง มีหลักการพิจารณาตามลำ�ดับดังนี้ (ทั้งนี้ขึ้นกับระดับ ความรุนแรงของโรคตับของผู้ป่วย) o สูตรยาที่มียาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับ 2 ชนิด 2 SHRE / 7HR (++, II) 9 HRE (++, II) 6-9 RZE (+, III) o สูตรยาที่มียาที่มีผลต่อการทำ�งานของตับ 1 ชนิด 2 SHE/16 HE (+, III) o สูตรยาที่ไม่มีผลต่อตับอักเสบ 18-24 SE + Fluoroquiniolone (+, III) • ผู้ป่วยทุกรายต้องนัดติดตามอาการทางคลินิกทุก 1 สัปดาห์ในช่วง 2 - 3 สัปดาห์แรกของการ รักษา และทุก 2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหว่างนั้นถ้ามีอาการทางคลินิก สงสัยตับอักเสบ ต้องได้รับการตรวจเลือดเพื่อติดตามการทำ�งานของตับทันที (++, II) • ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับคำ�แนะนำ�ให้หยุดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และระมัดระวังการใช้ยาอื่น ที่อาจมีผลต่อตับ(ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำ�แนะนำ�ของแพทย์) (++, II) • ในผู้ป่วยโรคตับทุกรายที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • ผู้ป่วยที่มีตับอักเสบเกิดขึ้นภายหลังเริ่มการรักษาวัณโรค ให้การรักษาเหมือนกรณีที่เกิดผล ข้างเคียงจากยารักษาวัณโรค (ดูรายละเอียดในหัวข้อ 4.3.2) 5.3 วัณโรคในผู้ป่วยโรคไต คำ�แนะนำ� • ยา INH และ RMP ไม่จำ�เป็นต้องมีการปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตวาย เนื่องจากขับออกทาง นํ้าดี (++, II)
  • 59.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 41 บทที่ 5 • ยาEMB และ metabolites ของ PZA ขับออกทางไต ดังนั้นจึงต้องปรับยาดังกล่าวใน ผู้ป่วยโรคไตที่มี creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที การให้ยาจะไม่ลดขนาดยาลงแต่จะ ยืดระยะเวลาในการให้ยานานขึ้น เนื่องจากฤทธิ์ในการฆ่าเชื้อขึ้นอยู่กับขนาดของยา (concentration dependent bactericidal) ขนาดยาในผู้ป่วยโรคไตวายแสดงในตารางที่ 13 • ยา SM ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อไตและ หูมากขึ้น (++, II) • ในผู้ป่วยไตวายที่ได้ยาINHพิจารณาให้รับประทานวิตามินบี6(pyridoxine)ในขนาด25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • ในผู้ป่วยไตวายที่ต้องล้างไต (hemodialysis) ควรให้ยาหลังทำ�การล้างไต โดยเฉพาะยา PZA จะถูกกำ�จัดโดย hemodialysis (++, II) ตารางที่ 13 ขนาดยาวัณโรคแนวที่หนึ่งและยาทางเลือกที่แนะนำ�ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 30 มิลลิลิตรต่อนาที หรือได้รับการล้างไต (hemodialysis) (++, II) ยา H R E Z S การปรับยา ไม่ปรับ ไม่ปรับ ปรับ ปรับ ไม่แนะนำ�ให้ใช้ ขนาดยาที่แนะนำ� เหมือนเดิม เหมือนเดิม 15-20 มิลลิกรัมต่อวัน 3 วันต่อสัปดาห์ 20-30 มิลลิกรัมต่อวัน 3 วันต่อสัปดาห์ 5.4 วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ คำ�แนะนำ� • ผู้ป่วยวัณโรคที่ตั้งครรภ์สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐาน SSC ได้ตามปกติ คำ�นวณขนาดยา ตามนํ้าหนักก่อนตั้งครรภ์ • ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ยา INH พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อป้องกันผลต่อระบบประสาท (++, II) • หญิงที่ให้นมบุตรสามารถให้นมได้ตามปกติเนื่องจากมีปริมาณยาน้อยในนํ้านมดังนั้นไม่มีผล ต่อเด็ก แต่ต้องระวังการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากมารดาสู่บุตร ในกรณียังไอมากและเสมหะ ยังพบเชื้อ อาจเลี่ยงโดยการบีบนํ้านมแม่ใส่ขวด แล้วให้เด็กดูดจากขวดแทน (++, IV)
  • 60.
    การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ 42 บทที่ 5 • หลีกเลี่ยงการให้ยาaminoglycosides ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตรด้วย เนื่องจากเกิด พิษต่อหู (ototoxic) ของทารกในครรภ์ (++, III) • หลีกเลี่ยงยากลุ่ม fluoroquinolone ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร ถ้ามีความจำ�เป็นต้อง ใช้ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยและญาติเป็นรายๆไป (++, III) เอกสารอ้างอิง 1. Abouya L, Coulibaly IM, Coulibaly D, Kassim S, Ackah A, Greenberg AE, et al. Radiologic manifestations ofpulmonary tuberculosis inHIV-1 andHIV-2-infected patients in Abidjan, Cote d'Ivoire. Tuber Lung Dis 1995;76:436-40. 2. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:602-62. 3. Barnes PF, Lakey DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients with HIV infection. Infect Dis Clin North Am 2002;16:107-26. 4. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1999;340:367-73. 5. Jones BE, Young SM, Antoniskis D. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7. 6. Marries A, Maher D, Graham S, editors. TB/HIV a clinical manual, 2nd ed., WHO 2004. 7. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010.3. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 8. วินัย รัตนสุวรรณ โรคติดเชื้อ Mycobacteria ในผู้ป่วยเอชไอวีและเอดส์ ใน: พรรณทิพย์ ฉายากุล, ชิษณุ พันธุ์เจริญ, ชุษณา สวนกระต่าย, สุรภี เทียนกริม, ยุพิน ศุพุทธมงคล, ศศิธร ลิขิตนุกูล, บรรณาธิการ. ตำ�ราโรคติดเชื้อ, พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, 2548, 1177-91.
  • 61.
    ภาค ผนวก 43 ภาคผนวก ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนตามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา ภาคผนวกที่ 2 แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ rapid molecular testing ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียนในระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2556
  • 62.
    ภาค ผนวก 44 ภาคผนวกที่ 1 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยและคำ�นิยาม ภาคผนวกที่ 1.1 การขึ้นทะเบียนตามการจำ�แนกผู้ป่วยก่อนการรักษา ตามคำ�นิยามขององค์การอนามัยโลกล่าสุดปีพ.ศ. 2552 จำ�แนกผู้ป่วย 4 แบบ ดังนี้ 1.1.1. จำ�แนกตามอวัยวะที่เป็นวัณโรค 1.1.2 จำ�แนกตามผลเสมหะ (ในกรณีวัณโรคปอด) 1.1.3. จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต 1.1.4. จำ�แนกตามการติดเชื้อเอชไอวี 1.1.1. และ 1.1.2 จำ�แนกตามอวัยวะที่เป็นวัณโรคและผลเสมหะ (ดังตารางที่ 14) • วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis: PTB) คือ การที่มีพยาธิสภาพของวัณโรคในเนื้อปอด หรือเป็นวัณโรคนอกปอดที่มีรอยโรคในปอด ร่วมด้วย (ดูรายละเอียดการวินิจฉัยในบทที่ 2) o วัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อ (PTB +) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีผลย้อมเสมหะก่อนเริ่มรักษาพบเชื้อวัณโรคอย่างน้อย1 ครั้ง o วัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ (PTB neg.) หมายถึง 1) ผู้ที่มีลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับวัณโรค ร่วมกับ - ตรวจย้อมเสมหะที่มีคุณภาพ 2 ครั้ง ไม่พบเชื้อวัณโรค (ต้องเป็น collected sputum อย่างน้อย 1 ครั้ง) และ - ภาพถ่ายรังสีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรคระยะลุกลาม และ - ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะหลังให้การรักษาแบบปอดติดเชื้อ (ไม่ควรใช้ยา ในกลุ่ม fluoloquinolone ในการรักษาปอดติดเชื้อที่ไม่สามารถแยกได้กับวัณโรคเนื่องจากยาดังกล่าว มีฤทธิ์ต่อเชื้อวัณโรคอาจมีผลทำ�ให้ผู้ป่วยวัณโรคมีอาการดีขึ้นชั่วคราว)หรือมีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 2) ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่มีผลย้อมเสมหะก่อนเริ่มรักษาไม่พบเชื้อวัณโรคหรือไม่ได้ย้อม แต่ผลเพาะเชื้อพบเชื้อวัณโรค (M. tuberculosis) องค์การอนามัยโลกแนะนำ�ว่าผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อทุกราย ต้องส่งเสมหะเพาะเชื้อวัณโรคเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ถ้าประเทศนั้นมีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี มากกว่าร้อยละ 1 ในหญิงตั้งครรภ์ หรือมากกว่าร้อยละ 5 ในผู้ป่วยวัณโรค (เช่น ประเทศไทย เป็นต้น) o วัณโรคปอดไม่มีผลตรวจย้อมเสมหะ (PTB sputum smear not done) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ได้รับการรักษาวัณโรคโดยไม่ได้ตรวจเสมหะก่อนการรักษา ภาคผนวกที่1
  • 63.
    ภาค ผนวก 45 • วัณโรคนอกปอด(Extrapulmonary Tuberculosis: EPTB) คือ การที่มีพยาธิสภาพวัณโรคที่อวัยวะอื่นๆที่มิใช่เนื้อปอด เช่น ที่เยื่อหุ้มปอด ต่อมนํ้าเหลือง ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนัง กระดูก/ข้อ และเยื่อหุ้มสมอง เป็นต้น (ดูรายละเอียด การวินิจฉัยในบทที่ 3) ถ้าพบเพียงความผิดปกติที่ต่อมนํ้าเหลืองในทรวงอก (mediastinal and/or hilar lymph nodes) หรือนํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) โดยไม่พบแผลในเนื้อปอด จะจำ�แนกเป็นวัณโรคนอกปอด ในกรณีมีวัณโรคเกิดขึ้นในหลายอวัยวะพร้อมๆกัน ต้องคำ�นึงถึงอวัยวะที่เกิดความรุนแรงของ โรคและใช้ระยะเวลาในการรักษาที่นานที่สุดเป็นสำ�คัญในการลงการวินิจฉัยโรค ตารางที่ 14 สรุปการจำ�แนกผู้ป่วยตามอวัยวะและผลเสมหะแบบย่อ รอยโรคในปอด (มี, ไม่มี) มี มี มี ไม่มี รอยโรคของอวัยวะ นอกปอด (มี, ไม่มี) มี หรือ ไม่มี มี หรือ ไม่มี มี หรือ ไม่มี มี ผลการตรวจย้อม หาวัณโรค เสมหะพบเชื้อ เสมหะไม่พบเชื้อ (แต่ควรมีผลเพาะ เชื้อเพื่อยืนยันการ วินิจฉัย) ไม่มีผลเสมหะ ไม่ว่าพบเชื้อหรือไม่ (แต่ควรมีผลเพาะ เชื้อยืนยันการ วินิจฉัย) สรุปการจำ�แนกผู้ป่วย PTB+ PTB neg. PTB sputum smear not done EPTB * ดูรายละเอียดปลีกย่อยในคำ�บรรยาย ภาคผนวกที่1
  • 64.
    ภาค ผนวก 46 1.1.3. จำ�แนกตามประวัติการรักษาในอดีต การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยโดยใช้ประวัติผลการรักษาที่ผ่านมา ดังตารางที่ 15 ตารางที่ 15 การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยจำ�แนกตามผลการรักษาในอดีต ผลการรักษาครั้งที่ผ่านมาล่าสุด ไม่เคยมีประวัติการรักษา หรือเคยรักษา มาไม่เกิน 1 เดือน Defaulted ** Treatment success ** Treatment failed ** ผู้ป่วยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียนวัณโรคแล้ว และถูกส่งตัวมาจากที่อื่น o ไม่ทราบประวัติการรักษาในอดีต o เคยมีประวัติการรักษาแต่ไม่ทราบผล การรักษาในอดีตที่ชัดเจน o เคยรักษาและทราบผลการรักษา ในอดีต o รักษาแบบวัณโรคนอกปอดโดยไม่มี ผลการตรวจสนับสนุนว่าพบเชื้อ วัณโรคจริง o อื่นๆ ที่ไม่เข้ากับนิยามข้างต้น ผลตรวจหา เชื้อวัณโรค ในการป่วยครั้งนี้ * pos. หรือ neg. pos. pos. pos. pos. หรือ neg. pos. หรือ neg. neg. การขึ้นทะเบียนในครั้งนี้ ผู้ป่วยรายใหม่ (New) ผู้ป่วยรักษาซํ้า (Previously treated) TAD Relapse ** TAF โอนเข้า (Transfer in) อื่นๆ (Other) * pos. ผลย้อมเสมหะพบเชื้อ หรือเพาะเชื้อพบ M. tuberculosis neg. ผลย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ และเพาะเชื้อไม่พบ M. tuberculosis ** ดูคำ�นิยามในตารางภาคผนวกที่ 1.2 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา ประกอบ ภาคผนวกที่1
  • 65.
    ภาค ผนวก 47 1.1.4. จำ�แนกตามการติดเชื้อเอชไอวี การรู้สถานะผู้ป่วยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยหรือไม่ มีความสำ�คัญต่อการดำ�เนินโรค การวางแผนการรักษา และการพยากรณ์โรค ดังนั้นผู้ป่วยวัณโรคทุกราย ไม่ว่าวัณโรคปอดหรือวัณโรค นอกปอด และไม่ว่าเป็นผู้ป่วยรายใหม่หรือเคยได้รับการรักษามาก่อน ควรได้รับคำ�ปรึกษาเพื่อตรวจ และวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีควบคู่กับความรู้เรื่องวัณโรค เพื่อรักษาควบคู่กันในกรณีที่พบทั้ง วัณโรคและการติดเชื้อเอชไอวี ภาคผนวกที่ 1.2 การขึ้นทะเบียนผลการรักษา รายละเอียด ดังตารางที่ 16 ตารางที่ 16 คำ�จำ�กัดความผลการรักษา ผลการรักษา รักษาหายขาด (Cure) รักษาครบ (Treatment completed) รักษาสำ�เร็จ (Treatment success) รักษาล้มเหลว (Treatment failure) ตาย (Died) ขาดการรักษา (Default) โอนออก (Transfer out) คำ�จำ�กัดความ ผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อที่รักษาจนครบ ร่วมกับมีผล ย้อมเสมหะเดือนสุดท้ายและผลย้อมเสมหะก่อนหน้านั้นในระหว่าง การรักษาไม่พบเชื้อ อีกอย่างน้อย 1 ครั้ง o ในผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะพบเชื้อที่ได้รับการรักษาจนครบ และแพทย์ตัดสินใจให้หยุดการรักษาได้ (แต่ไม่มีผลเสมหะหลัง การรักษาครบเกณฑ์รักษาหายขาดข้างต้น) o ในผู้ป่วยวัณโรคปอดย้อมเสมหะไม่พบเชื้อหรือวัณโรคนอกปอด ที่ได้รับการรักษาจนครบและแพทย์ตัดสินใจให้หยุดการรักษาได้ ผลรวมของรักษาหายและรักษาครบ o ผู้ป่วยวัณโรคปอดไม่ว่ารายใหม่หรือรักษาซํ้าที่ผลเสมหะ (ไม่ว่า ย้อมหรือเพาะเชื้อ) ยังพบเชื้อ เมื่อเดือนที่ 5 ของรักษา หรือ o ผู้ป่วยวัณโรคใดๆ ที่มีผล DST ยืนยันว่าเป็น MDR-TB ขณะ รักษาอยู่ไม่ว่านานแค่ไหน และไม่ว่าขณะนั้นผลย้อมเสมหะหรือ สิ่งส่งตรวจใดๆ จะพบเชื้อหรือไม่ก็ตาม ตายไม่ว่าจากสาเหตุใดๆในระหว่างการรักษาวัณโรค ขาด/หยุดการรักษาติดต่อกัน 2 เดือนขึ้นไป ไม่ว่าจากสาเหตุใดๆ ผู้ป่วยวัณโรคที่ถูกขึ้นทะเบียนแล้ว แต่ต้องโอนไปรักษาที่อื่น และ ไม่สามารถติดตามผลการรักษากลับมาได้ ภาคผนวกที่1
  • 66.
    ภาค ผนวก 48 ภาคผนวกที่2แบบฟอร์มการตรวจหาการป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส 48 แบบฟอร์มกำรตรวจหำกำรป่วยวัณโรคในผู้สัมผัส ชื่อผู้ป่วย .........................................อายุ ..............ปี ประเภทผู้ป่วย ...............................TB. No. …………………วันเริ่มรักษา ..............................โรงพยาบาล..................................................... วันที่เยี่ยมคัดกรอง ...................................ที่อยู่ ..................................................................................สถานีอนามัยที่รับผิดชอบ .....................................ผู้คัดกรอง ............................................ ล�ำ ดับ ผู้สัมผัสอำยุ (ปี) ควำมสัมพันธ์กับผู้ป่วย และลักษณะกำรสัมผัส ข้อบ่งชี้ที่สงสัยว่ำมีโอกำสติดวัณโรคตรวจ เสมหะ ผลเสมหะผลภำพถ่ำย รังสีทรวงอก ผลกำร ตรวจอื่นๆ สรุปผล อำกำรทำงคลินิกโรคประจ�ำตัว12 ชื่อ.................................. นามสกุล…………………… เบอร์โทร........................ ร่วมบ้าน ใกล้ชิดอื่นๆ ไม่มีอาการ ไอเรื้อรังเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุ น�้าหนักลด เหงื่อออกผิดปกติ ตอนกลางคืน ไม่มี เบาหวาน มะเร็ง…..........… กินยากดภูมิคุ้มกัน อื่น ๆ................ ไม่ส่ง ส่ง ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ไม่ส่ง ส่ง ปกติ ผิดปกติ ไม่ป่วย ป่วยเป็นวัณโรค ชื่อ.................................. นามสกุล……………......… เบอร์โทร....................... ร่วมบ้าน ใกล้ชิดอื่นๆ ไม่มีอาการ ไอเรื้อรังเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด ไข้เรื้อรังไม่รู้สาเหตุ น�้าหนักลด เหงื่อออกผิดปกติ ตอนกลางคืน ไม่มี เบาหวาน มะเร็ง….........… กินยากดภูมิคุ้มกัน อื่น ๆ................ ไม่ส่ง ส่ง ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ว/ด/ป ........... Lab No. ........... ไม่ส่ง ส่ง ปกติ ผิดปกติ ไม่ป่วย ป่วยเป็นวัณโรค สรุปผลกำรคัดกรอง จ�านวนผู้อาศัยร่วมบ้าน ......คน (ไม่รวมผู้ป่วย) เป็น เด็กอายุตั้งแต่แรกเกิด – 5 ปี จ�านวน ......คน สัมภาษณ์คัดกรองวัณโรค ......คน อาการสงสัยวัณโรค ......คน ตรวจเสมหะ ......คน เอ็กซเรย์ปอด จ�านวน ......คน พบเป็นวัณโรค จ�านวน ......คน ส่งรับการรักษา ......คน สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 ภาคผนวกที่2
  • 67.
    ภาค ผนวก 49 ภาคผนวกที่ 3 รายชื่อห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจrapid molecular testing ภาคผนวกที่3 ลำ� หน่วยบริการ ทดสอบ วิธี สิ่งส่งตรวจ ราคา ดับ ตรวจ (บาท) ช่วง เวลา ออกผล (วัน ทำ�การ) ผู้ติดต่อ โทรศัพท์ 1 กลุ่มปฏิบัติการ อ้างอิงชันสูตร วัณโรคแห่งชาติ สำ�นักวัณโรค กรมควบคุมโรค 2 สถาบัน บำ�ราศนราดูร 3 สถาบันวิจัย วิทยาศาสตร์ สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ 4 สถาบันโรค ทรวงอก กรมการแพทย์ 5 ทุนวิจัยวัณโรค ดื้อยา ศิริราช มูลนิธิ 6 โรงพยาบาล ศิริราช 7 โรงพยาบาล รามาธิบดี 8 Chulalongkorn clinical research center (Chula CRC) โรงพยาบาล จุฬาลงกรณ์ ตึก อปร. ชั้น 7 Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH DST: RMP+INH Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP LPA RT-PCR LPA PCR RT-PCR LPA RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue Sputum, Isolated Culture Sputum, Isolated Culture Sputum, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue, Isolated Culture Sputum, Body Fluid, Body Tissue, Isolated Culture, Paraflim block Sputum 1,500 1,500 1,500 600 1,500 1,500 1,500 1,500 2,000 2,000 1,500 2-7 1-2 2-7 3-5 2-7 2-7 2-7 2-7 3-5 2-7 1-2 นายสมศักดิ์ เหรียญทอง นางอัญชนา ถาวรวัน ดร. เบญจวรรณ เพชรสุขศิริ นางจิรกานต์ ปุญญโสพรรณ ดร. อังคณา ฉายประเสริฐ ดร. ศุภร ฟุ้งลัดดา ผศ. ดร. พิทักษ์ สันตินิรันดร์ ศศิวิมล อุบลแย้ม 02-212-2279 ต่อ 207 02-5903567-69 Fax 02-5903574 02-580-1593 02-580-3423 ต่อ 1267 02-411-0241 02-419-7062 02-419-7063 02-201-1389 02-201-1399 02-2511381 02-2566448
  • 68.
    ภาค ผนวก 50 ภาคผนวกที่3 ลำ� หน่วยบริการ ทดสอบวิธี สิ่งส่งตรวจ ราคา ดับ ตรวจ (บาท) ช่วง เวลา ออกผล (วัน ทำ�การ) ผู้ติดต่อ โทรศัพท์ 9 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 4 ราชบุรี 10 โรงพยาบาล มะการักษ์ 11 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 7 อุบลราชธานี 12 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 10 เชียงใหม่ 13 สำ�นักงานป้องกัน ควบคุมโรคที่ 12 สงขลา (TB ยะลา) 14 โรงพยาบาล วชิระภูเก็ต Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP Diagnose: MTB DST: RMP+INH (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP (Gene Xpert) Diagnose: MTB DST: RMP RT-PCR RT-PCR LPA RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum, Isolated Culture Sputum Sputum Sputum 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 1,500 2-7 1-2 2-7 1-2 2-7 1-2 1-2 1-2 นายไกรฤกษ์ สุธรรม นายวินัย หรูเจริญ นางสาววัลยา สิทธิิ นายวรศักดิ์ สุทาชัย นาสาโรน เจาะเละ นางวัชรินทร์ ญาติรักษ์ 032-310-761-3 034-542 031 ต่อ 121 045-255-836 053-140-772 073-212-332 ต่อ 116 Fax 073-211-727 076-361 234 ต่อ 1580 หมายเหตุ: ค่าใช้จ่ายในการตรวจอาจเปลี่ยนแปลงในกรณีที่หน่วยบริการตรวจขึ้นทะเบียนกับ สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.)
  • 69.
    ภาค ผนวก 51 ภาคผนวกที่ 4 แนวทางสำ�หรับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียน ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปีงบประมาณ 2556 1. ความเป็นมา ปัจจุบันวัณโรคดื้อยาในประเทศไทย มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากข้อมูลของการดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) และจากการสำ�รวจวัณโรคดื้อยาในปี พ.ศ. 2549-2550 ที่เป็นภาพรวมของประเทศพบว่า มีอัตราการดื้อยาชนิด MDR-TB ในกลุ่มผู้ป่วยใหม่ ร้อยละ 1.65 และกลุ่มผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษา มาแล้ว ร้อยละ 34 สำ�หรับพื้นที่เสี่ยงบางแห่ง เช่น บริเวณชายแดน เรือนจำ� จะพบว่ามีอัตราการดื้อยา ชนิด MDR-TB ในกลุ่มผู้ป่วยใหม่โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ6 ทำ�ให้มีการนำ�ยาสำ�รองที่เป็นยาแนวทาง ที่ 2 (second line drug) มาใช้ควบคู่กับการกำ�กับการกินยาแบบมีผู้สังเกตโดยตรง แต่ในทางปฏิบัติ การรักษาเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานเหล่านี้ไม่ได้มีการควบคุมอย่างใกล้ชิด หลักการสำ�คัญในการ ควบคุมการแพร่ระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนานเหล่านี้ คือ ต้องตรวจหาเชื้อมัยโคแบคทีเรีย จากสิ่งส่งตรวจ และพิสูจน์ชนิดเชื้อวัณโรค และเชื้อมัยโคแบคทีเรียอื่นๆ ให้ได้อย่างรวดเร็ว และให้การ รักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพทันที เพื่อตัดการแพร่กระจายของเชื้อนั่นหมายความว่า ต้องเพาะแยกเชื้อ ให้ได้รวดเร็วโดยอาจใช้อาหารแข็งผสมไข่ Lowenstein-Jensen Media และอาหารเหลว โดยเครื่องอัตโนมัติ Bactec MGIT 960 แล้วนำ�เชื้อที่เพาะเลี้ยงได้ไปทดสอบความไวต่อยา ทั้งระบบยา ที่เป็นยามาตรฐาน(firstlinedrug)และระบบยาสำ�รอง(second linedrug)ข้อมูลการเฝ้าระวังฯจะเป็น ประโยชน์ต่อแนวทางในการเลือกสูตรยาที่เหมาะสมดังนั้นในปีงบประมาณ 2556สำ�นักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงมีแนวทางในการสนับสนุนการให้บริการทางห้องปฏิบัติการวัณโรค สำ�หรับ การตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรคโดยการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ เป็นหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อสนับสนุนให้บริการ การตรวจเพาะเชื้อและการทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคกับผู้ป่วยในกลุ่มเป้าหมาย เพื่อให้ผู้ป่วย วัณโรคสามารถเข้าถึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ในการเฝ้าระวังเชื้อวัณโรคดื้อยา เป็นข้อมูลสำ�หรับแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาต่อไป 2. วัตถุประสงค์ 2.1 เพื่อสนับสนุนการให้บริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคด้านการเพาะเชื้อ และ การทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรคแนวที่ 1 (first line drug) ที่มีประสิทธิภาพ และ ให้ผลที่รวดเร็ว แก่ผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มเป้าหมาย จำ�นวน 10,000 ราย ภาคผนวกที่4
  • 70.
    ภาค ผนวก 52 2.2 เพื่อขึ้นทะเบียนหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และสนับสนุน การจ่ายเงินชดเชยสำ�หรับการตรวจเพาะเชื้อ และการทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค แก่หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2.3 เพิ่มประสิทธิภาพการประสานงานการเฝ้าระวังเชื้อวัณโรคดื้อยา และเป็นข้อมูลสำ�หรับ แพทย์นำ�ไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา 3. การขึ้นทะเบียนหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา สปสช.ขึ้นทะเบียนและจัดกลุ่มหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยาในระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ เป็น 3 กลุ่มตามศักยภาพหน่วยตรวจ ได้แก่ 3.1 หน่วยตรวจเพาะเชื้อวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid 3.2 หน่วยตรวจทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid 3.3 หน่วยตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay หน่วยตรวจแต่ละแห่งสามารถขึ้นทะเบียนกับ สปสช. ได้มากกว่า 1 กลุ่มตามศักยภาพการ บริการตามเกณฑ์มาตรฐานที่ สปสช.ประกาศ ทั้งนี้ สปสช.จะดำ�เนินการตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียน หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และแจ้งหน่วยบริการ ทุกแห่งทราบปีละ 1 ครั้ง หน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.เท่านั้น จึงสามารถรับชดเชยค่าบริการ ทางห้องปฏิบัติการจาก สปสช.ได้ หมายเหตุ - การเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid / liquid หมายถึง การเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาวัณโรคแนวที่หนึ่ง (first line) โดยใช้ solid หรือ liquid media - การตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay หมายถึง การตรวจหาเชื้อวัณโรคดื้อยา ด้วยเทคนิค real time PCR หรือ เทคนิค line probe assay ซึ่งครอบคลุมถึงการพิสูจน์เชื้อวัณโรค (identification of MTB) และตรวจหาเชื้อดื้อยาวัณโรคดื้อยาแนวที่ 1 (first line DST) ได้แก่ rifampicinและ/หรือ isoniazid 4. เกณฑ์การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา 4.1 การตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay ตรวจได้ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้ 4.1.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามเงื่อนไขผู้มีสิทธิ ขอรับบริการดังนี้ 4.1.1.1 สัญชาติไทย มีเลขประจำ�ตัวประชาชน 13 หลัก และมีสิทธิหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติหรือสิทธิว่าง ภาคผนวกที่4
  • 71.
    ภาค ผนวก 53 4.1.1.2 บุคคลไร้สถานะซึ่งได้รับสิทธิหลักประกันสุขภาพ ตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อ 23 มีค. 2553 4.1.2 เป็นผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่ง ต่อไปนี้ - Re-treatment ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยวัณโรคที่กลับเป็นซํ้า (Relapse) หรือขาดยา มากกว่า2 เดือนแล้วกลับมารักษา (Treatment After Default ) - On-treatment ได้แก่กลุ่มผู้ป่วยวัณโรครายใหม่เสมหะบวก ที่มีผลการตรวจเสมหะ ยังคงเป็นบวก หลังการรักษา 3 เดือน - Pre-treatment เฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา ร่วมบ้าน (household MDR-TB contact) 4.1.3 สามารถส่งตรวจ molecular assay ได้เฉพาะกรณี เสมหะบวก (smear positive) เท่านั้น หมายเหตุ - หากมีความจำ�เป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษ จากสปสช. หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง 4.2 การเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรคด้วยวิธี solid or liquid media ตรวจได้ ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา โดยมีหลักเกณฑ์ดังนี้ 4.2.1 เป็นผู้ป่วยวัณโรคที่ส่งตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี molecular assay (ผู้ป่วยที่ ส่งตรวจตามเกณฑ์ข้อ 4.1 ทุกราย มีสิทธิได้รับการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาวัณโรค ด้วยวิธี solid or liquid ควบคู่กันไป) หรือ 4.2.2 เป็นผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ที่มีเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย หรือ 4.2.3 เป็นผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ ในเรือนจำ� 4.2.4 สามารถส่งตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา ได้ทั้งกรณีเสมหะบวก หรือลบ ภาคผนวกที่4
  • 72.
    ภาค ผนวก 54 54 ตำรำงที่ 17 สรุปเงื่อนไขกำรส่งตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรวัณโรคดื้อยำ Molecular assaySolid / Liquid Culture & DST สิทธิประโยชน์ ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ไม่เกิน 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับสิทธิ Re-treatment ที่เสมหะบวก Re-treatment เสมหะบวก และลบ On-treatment ที่เสมหะบวก หลังการรักษา 3 เดือน On-treatment เสมหะบวก หลังการรักษา 3 เดือน Pre-treatment (new case) เฉพาะ Household MDR-TB contact ที่เสมหะบวก Pre-treatment (new case) ในกลุ่ม Household MDR-TB contact, HIV และผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจ�าทุกราย ข้อก�าหนดเรื่องเสมหะ ส่งตรวจเฉพาะกรณีเสมหะบวกเท่านั้น ส่งได้ทั้งเสมหะบวก และเสมหะลบ (ยกเว้นกลุ่ม On treatment ที่ส่งได้ เฉพาะเสมหะบวก) หมำยเหตุ - ผู้ป่วยวัณโรค Re-treatment และ On-treatment หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้าตามเกณฑ์ในข้อ 4.1.2 - สปสช.ให้สิทธิผู้ป่วยวัณโรคทุกรายที่ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธี Molecular assay ได้รับการตรวจด้วย วิธีเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาควบคู่กันไปทุกครั้ง - สปสช.ไม่ให้สิทธิการส่งตรวจด้วยวิธี Molecular assay ในผู้ป่วยเสมหะลบทุกกรณี - หน่วยบริการสามารถส่งเสมหะเพื่อตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา หรือ Molecular assay โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ ได้เฉพาะหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ในแต่ละกลุ่มเท่านั้น ทั้งนี้ สปสช. จะสนับสนุนงบประมาณค่าตรวจให้แก่หน่วยตรวจโดยตรง (ตรวจรายชื่อหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนในแต่ละ กลุ่มได้ที่ภาคผนวกท้ายเล่ม) - หากมีความจ�าเป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษจาก สปสช.หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 ตารางที่ 17 สรุปเงื่อนไขการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคดื้อยา หมายเหตุ - ผู้ป่วยวัณโรคRe-treatmentและOn-treatmentหมายถึงผู้ป่วยที่เข้าตามเกณฑ์ในข้อ4.1.2 - สปสช.ให้สิทธิผู้ป่วยวัณโรคทุกรายที่ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธี molecularassayได้รับการตรวจ ด้วยวิธีเพาะเชื้อ และทดสอบความไวต่อยาควบคู่กันไปทุกครั้ง - สปสช.ไม่ให้สิทธิการส่งตรวจด้วยวิธี molecular assay ในผู้ป่วยเสมหะลบทุกกรณี - หน่วยบริการสามารถส่งเสมหะเพื่อตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยาหรือmolecular assay โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ ได้เฉพาะหน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ในแต่ละกลุ่มเท่านั้น ทั้งนี้ สปสช.จะสนับสนุนงบประมาณค่าตรวจให้แก่หน่วยตรวจโดยตรง (ตรวจรายชื่อหน่วยตรวจที่ขึ้น ทะเบียนในแต่ละกลุ่มได้ที่ภาคผนวกท้ายเล่ม) - หากมีความจำ�เป็นตรวจมากกว่า 1 ครั้งต่อคอร์สการรักษา ต้องได้รับอนุมัติเป็นกรณีพิเศษ จากสปสช.หรือผู้เชี่ยวชาญที่ สปสช.แต่งตั้ง ภาคผนวกที่4
  • 73.
    ภาค ผนวก 55 5. การชดเชยค่าบริการการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีงบประมาณสนับสนุนการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบ ความไวต่อยารักษาวัณโรคในปีงบประมาณ 2556 โดยมีแนวทางการบริหารการจ่ายชดเชยการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการดังนี้ • การจ่ายชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ 1. ชดเชยการตรวจเพาะเชื้อและการทำ� identification 2. ชดเชยการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค (DST) 3. ชดเชยการตรวจด้วยวิธี molecular assay โดยสำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะจ่ายชดเชยให้หน่วยตรวจฯ เฉพาะผู้ป่วยสิทธิ UC ที่เข้าเกณฑ์ RE-ON-PRE เป็นรายไตรมาส ตามอัตราที่กำ�หนด • อัตราการชดเชย ขึ้นอยู่กับเทคนิคที่หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการใช้ และการจ่ายชดเชย ดังกล่าวเป็นการคิดรวมการให้บริการทั้งหมด (รวมการตรวจ workload และค่าภาระการตรวจ หรือ อื่นๆ) สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำ�หนดการจ่ายชดเชยตามเทคนิคการตรวจโดยชดเชย เป็นเงินให้หน่วยตรวจที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.ไม่เกิน 1 ครั้ง ต่อ course การรักษาในอัตราดังนี้ • การตรวจ culture และ identification 200 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ (solid or liquid) • การทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค 200 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ (solid or liquid) • molecular assay 850 บาท/ตัวอย่างส่งตรวจ หมายเหตุ 1. สปสช.อนุมัติชดเชยการตรวจเพาะเชื้อและตรวจความไวของเชื้อวัณโรค (culture & DST) ด้วยวิธี liquid media ด้วยเงื่อนไขและอัตราชดเชยเดิมในปีงบประมาณ 2555 สำ�หรับเสมหะที่ส่ง ตรวจและรายงานผลภายใน 31 ธันวาคม 2555 เท่านั้น 2. สปสช. จะจ่ายเงินชดเชยให้ตามเทคนิคการตรวจของหน่วยบริการ 3. การตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและการทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค สำ�หรับการวินิจฉัยให้ กับผู้ป่วยวัณโรคกลุ่มอื่นนอกเหนือจากผู้ป่วยกลุ่ม RE-ON-PRE ที่กำ�หนด การชดเชยบริการจะรวมอยู่ ในงบเหมาจ่ายรายหัว 4. การตรวจด้วยเทคนิค solid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค LJ media, direct M7H10, direct M7H11 หรือเทคนิคที่คล้ายกัน 5. การตรวจด้วยเทคนิค liquid media หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค MGIT system หรือเทคนิคที่คล้ายกัน 6. การตรวจด้วยเทคนิค molecular assay หมายถึง การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยเทคนิค real time PCR หรือ line probe assay ภาคผนวกที่4
  • 74.
    ภาค ผนวก 56 6. การขึ้นทะเบียน และการกำ�หนดเครือข่ายทางห้องปฏิบัติการ สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะขึ้นทะเบียนหน่วยบริการเป็นห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรค ดื้อยาในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตามศักยภาพของหน่วยตรวจฯ รายละเอียดตามหัวข้อ 3 โดยมีแนวทางในการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนี้ 1. หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการทำ�หนังสือแจ้งความจำ�นงขอขึ้นทะเบียน ผ่าน สำ�นักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต หรือ กองทุนเพื่อบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์และผู้ป่วยวัณโรค 2. กองทุนเอดส์ฯ ประสานผู้ตรวจภายนอก นักเทคนิคการแพทย์ที่มีประสบการณ์ทาง ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาคลินิก ประสานสปสช.เขต และหน่วยบริการที่แสดงความจำ�นงเพื่อนัดหมาย วัน เวลา ในการเข้าตรวจ โดยทีมตรวจประเมินประกอบด้วย ผู้ตรวจภายนอก 1 คน เจ้าหน้าที่กองทุน เอดส์ 1 คน และสปสช.เขต 1 คน โดยทีมตรวจประเมินจะพิจารณาการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ จาก การประเมินด้านสถานที่ (ห้องปฏิบัติการ) บุคลากร เครื่องมือ/อุปกรณ์ที่จำ�เป็น การดำ�เนินงานด้าน คุณภาพ (IQC,EQA) และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (LA, ISO อื่นๆ) 3. กรณีที่หน่วยบริการผ่านการประเมินการตรวจทางห้องปฏิบัติการเรียบร้อยแล้วทางสำ�นักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ เป็นหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยหน่วยตรวจฯ ดังกล่าวจะได้รับเงินชดเชยการตรวจเพาะเชื้อ และทดสอบ DST ตามวิธีที่ สปสช.กำ�หนด 7. แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคและการจ่ายเงินชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้อง ปฏิบัติการวัณโรค ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 1. โรงพยาบาลดำ�เนินการส่งสิ่งส่งตรวจ เพื่อตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและ/หรือทดสอบความไวต่อยา รักษาวัณโรค พร้อมทัง้ บนั ทกึ ขอ้ มลู ลงใน “แบบฟอรม์ สง่ ตรวจเพาะเลีย้ งเชื้อวณั โรค และทดสอบ ความไวของเชือ้ ต่อยารักษาวัณโรค (NHSOLABTB05)” และส่งมายังหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ วัณโรค รายละเอียดตามเอกสารแนบหมายเลข 1 2. หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นห้องปฏิบัติการวัณโรคในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดำ�เนินการตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไวต่อยารักษาวัณโรค 3. หน่วยตรวจฯ บันทึกข้อมูลการตรวจเพาะเลี้ยงเชื้อและ/หรือข้อมูลการตรวจทดสอบความไว ต่อยารักษาวัณโรคและผลการทดสอบ ในโปรแกรมการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา (TB system หรือโปรแกรมอื่นๆ ที่สอดคล้องกับ TB DATA SET for LAB เริ่มดำ�เนินการส่งข้อมูลเข้าระบบ เดือนมกราคม 2556) 4. หน่วยตรวจฯ ส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไว มาที่สำ�นักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดย export ข้อมูลแบบ zip file และส่งข้อมูลมาที่ http://tbdatahub. nhso.go.th/tbdatahub/เพื่อขอรับการชดเชยตามผลงานตรวจ ภาคผนวกที่4
  • 75.
    ภาค ผนวก 57 57 รพ. ส่ง Specimen พร้อมแนบแบบฟอร์ม NHSOLAB TB05 มายังศูนย์ตรวจ LAB แจ้งผลการตรวจ กลับไปที่ รพ. ตามระบบปกติ บันทึกข้อมูล/ผลตรวจ ผู้ป่วยในโปรแกรม หน่วยบริการสามารถเข้า ไปดูรายงานผลการตรวจ LAB และ Download ข้อมูลคืนกลับให้ หน่วยบริการได้ ศูนย์ LAB สามารถ ตรวจสอบค่าชดเชยการตรวจ Cuture, DST ผ่านเว็บไซด์ และผลการด�าเนินงานของศูนย์ฯ TB DATA SETFor LAB TB DATA HUB ศูนย์ตรวจ LAB ด�าเนินการตรวจ Cuture และ/หรือ DST 5) ส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด�าเนินการตรวจสอบและค�านวณการจ่ายเงินชดเชยให้กับ หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ และแจ้งผลการชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรคทราบ เป็นรายไตรมาส 6) ส�านักบริหารกองทุนฯ ด�าเนินการโอนเงินชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพาะเลี้ยงเชื้อและ ทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค ไปยังหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แผนภูมิที่ 5 แสดงกระบวนกำรและขั้นตอนกำรตรวจทำงห้องปฏิบัติกำรเชื้อวัณโรคดื้อยำ ปี 2556 สาเหตุและการติดต่อ/วัณโรคปอด/วัณโรคนอกปอด/ยารักษาวัณโรคแนวที่หนึ่ง/ การรักษาผู้ป่วยวัณโรคในกรณีพิเศษต่างๆ/ภาคผนวก/ภาคผนวกที่1/ภาคผนวกที่2/ภาคผนวกที่3/ภาคผนวกที่4 หมำยเหตุ : - หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค มาที่ระบบสารสนเทศ TB data hub เพื่อขอรับการชดเชยจาก สปสช. ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2556 เป็นต้นไป - ก�าหนดให้หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจทางห้องปฏิบัติวัณโรค ประจ�าปี 2556 มาที่ระบบสารสนเทศงานวัณโรค สปสช. ย้อนหลังได้ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป 5. สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดำ�เนินการตรวจสอบและคำ�นวณการจ่ายเงินชดเชย ให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการและแจ้งผลการชดเชยให้กับหน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการวัณโรค ทราบเป็นรายไตรมาส 6. สำ�นักบริหารกองทุนฯ ดำ�เนินการโอนเงินชดเชยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพาะเลี้ยงเชื้อ และทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยาวัณโรค ไปยังหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า แผนภูมิที่ 5 แสดงกระบวนการและขั้นตอนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเชื้อวัณโรคดื้อยา ปี 2556 หมายเหตุ • หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อเชื้อดื้อยา วัณโรคมาที่ระบบสารสนเทศ TB data hub เพื่อขอรับการชดเชยจาก สปสช. ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2556 เป็นต้นไป • กำ�หนดให้หน่วยตรวจฯ สามารถส่งข้อมูลผลงานการตรวจทางห้องปฏิบัติวัณโรค ประจำ�ปี 2556มาที่ระบบสารสนเทศงานวัณโรค สปสช. ย้อนหลังได้ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป ภาคผนวกที่4
  • 76.
    ภาค ผนวก 58 8. ช่วงระยะเวลาในการส่งข้อมูล กำ�หนดให้หน่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการส่งข้อมูลตามแบบรายงานเพื่อชดเชยภาระงานมายัง สำ�นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ตามช่วงระยะเวลา ที่ สปสช.กำ�หนด 9. ผู้รับผิดชอบและผู้ประสานงาน 9.1 นางพิชญ์นรี แก้วศรชัย : สำ�นักบริหารกองทุน เบอร์ติดต่อ : 02-141-4171 มือถือ : 08-4387-8042 อีเมล์ : pitnaree.k@nhso.go.th 9.2 นางสาวจิตติญา ลัดดากลม : สำ�นักสนับสนุนเครือข่ายบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ เบอร์ติดต่อ : 02-141-4195 มือถือ : 090-197-5137 อีเมล์ : jittiya.l@nhso.go.th 9.3 นางสาวเรขวรรณ เรขะคณะกุล : สำ�นักสนับสนุนเครือข่ายบริการทุติยภูมิและตติยภูมิ เบอร์ติดต่อ : 02-141-4194 มือถือ : 084-4390095 อีเมล์ : rekawan.r@nhso.go.th ภาคผนวกที่4