1. Atenció al pacients
geriàtrics, crònics i
pluripatològics
ICS
Vilanova, 19 de novembre 2012

2. Casos clínics
Dr. Ramon Morera
Metge de família

3. Cas 1
Pilar té 67 anys, viu sola, té 2 fills prop i és
hipertensa, però "no és molt de metges" i no li
agraden els medicaments, a més, es troba bé i per
això no es preocupa massa de la seva hipertensió.
No havia tingut cap complicació coneguda per la
hipertensió ni és coneixedora de cap cardiopatia. Fa
uns dies, quan es va despertar, mobilitzava
malament la meitat dreta del cos, "com si ho
tingués tot adormit", no es podia ni posar en peu. Es
va angoixar molt i va avisar el seu metge de família.

4. Cas 1
• Què fem davant d'aquesta
situació?

5. Cas 1
Visita a domicili
Exploració (TA 178/98, FC arrítmica 124)
Aproximació diagnòstica
Derivació
Alta hospitalària

6. Cas 1
• Cóm s'ha d'abordar la nova
situació de la pacient?

7. Cas 1
Continuum assistencial
Atenció domicili infermera i metge de
família
Valoració biopsicosocial i funcional
Escala de la OMS Fragilitat
Valoració geriàtrica global

8. Cas 1
• Cóm es defineix l'autonomia?

9. autonomia
L’autonomia és aquella condició de les
persones que els hi permet desenvolupar
les diverses funcions de la vida sense
dependre de ningú

10. Valoració biomèdica:
-Història clínica complerta (HCCC)
-Revisió per sistemes/síndromes geriàtrics
-Exploració física
-Tractament farmacològic

11. Síndromes geriàtrics:
• Trastorns de la marxa
• Caigudes • Úlceres per pressió
• Trastorns de la son • Trastorns de conducta
• Abusos i negligències • Delirium
• Deshidratació • Incontinència urinària
• Pacient pal·liatiu • Estrenyiment
• Síndrome de la davallada • Dolor agut i crònic
• Patologia oral • Deprivació sensorial
• Desnutrició • Sobrecàrrega del cuidador
• Disfàgia

12. Cas 1 - Farmacologia
Tractament hipotensor
Tractament de AC*FA:
Tractament antiagregant o anticoagulant

13. AC * FA
• Prevalença del 5 % en > 65 a i del 10-15 %
en > 80 anys
• Cal descartar malaltia estructural > ECO
• Valorar posibilitats de cardioversió
• Maneig pel Metge de Familía

14. AC * FA
Valorar antiagregació o TAO
• TAO Sintrom vs Dabigatran
Control FC
• Beta Bq (atenolol, carvedlol, metoprolol, bisoprolol )
• Calciantagonistes ( diltiazem i verapamil )
• Digoxina
• Amiodarona, Dronedarona ( Multaq ) no amb Sintrom o
digoxina
• Propafenona flecainida

15. Dabigatrán vs Sintron
Dabigatrán
Efectivitat – Seguretat
110 mg / 12 h vs 150 mg / 12 h

16. Dabigatrán vs Sintron
El dabigatrán estaría indicado para los que no hayan
conseguido valores regulares (entre 2 y 3) del INR
en más de un 60% de las determinaciones a pesar
de un buen cumplimiento, para los que tienen
problemas de movilidad o dificultades para
desplazarse para determinar el INR, y para los que
presentan alergia o intolerancia a los efectos
adversos de los anticoagulantes orales.

18. Cas 2
Joaquim era mestre i, malgrat els seus 82 anys, ha conservat
l'interès per la lectura i per estar al dia del que passa al món.
Viu en una residència geriàtrica i li agrada continuar fent una
vida tan autònoma com pugui, regularment va al centre de
salut perquè la seva infermera i la seva metgessa de família
realitzen el seguiment dels seus problemes de salut crònics.
Pateix coxartrosi lleu, hipertròfia benigna de pròstata i es
queixa sovint de restrenyiment i insomni. Des de la darrera
visita han passat 3 mesos i, en entrar al consultori, se li veu
menys atent, més passiu de l'habitual. Explica que ha perdut
memòria i "no recorda res". L'auxiliar geriàtrica que
l'acompanya diu que ha deixat de llegir i que no surt de
l'habitació. El procés l'han detectat a la residència des de fa
algunes setmanes. El pacient refereix que el que li passa és
per la vellesa i que espera morir aviat.

19. Cas 2
• Quina és la valoració inicial i com
s'ha d'actuar?

20. Cas 2
Anamnesi, esfera psíquica, orgànica i
cognitiva
possible deteriorament cognitiu i conductual
inespecífic
Test

21. Cas 2
• Quins instruments es poden
utilitzar per valorar al pacient ?

23. Cas 2
Minimental
– 1. MEC: versió espanyola de MMSE Folstein
(Lobo): en > 65 anys
• < 24: deterior cognitiu
• 24-29: borderline
• >29: normal

24. Cas 2
Deteriorament cognitiu associat a
l’edat/lleuger
Forma amnèsica
Diversos dominis cognitius

25. Escala de depressió geriàtrica de
Yesavage
•Està bàsicament satisfet amb la •Prefereix quedar-se a casa que
seva vida? potser sortir i fer coses noves?
•Ha renunciat a moltes de les •Li fa l'efecte que té més errors
seves activitats i passatemps? de memòria que els altres?
•¿Sent que la seva vida està buida?
•Creu que és agradable estar
•Es troba sovint avorrit/da?
viu?
•Es troba alegre i optimista, amb
bon ànim gairebé tot el temps? •Actualment se sent un inútil?
•¿Tem que li passi alguna cosa •Se sent ple d'energia?
dolenta?
•Sent sense esperances en
•Se sent feliç, content la major
part del temps? aquest moment?
•Se sent sovint desemparat/da o •Creu que la majoria de la gent
desprotegit/da? està en millor situació que
vostè?

26. Escala de depressió geriàtrica de
Yesavage-5
•Està bàsicament satisfet amb la seva vida?
•Se sent sovint desemparat/da o desprotegit/da?
•Es troba sovint avorrit/da?
•Prefereix quedar-se a casa que potser sortir i fer coses
noves?
•Actualment se sent un inútil?

27. Cas 2
• Quins altres aspectes mèdics del
pacient és essencial avaluar?

28. Cas 2
Consum de fàrmacs
Analítica bàsica TSH vitB12 Àcid fòlic ,
hemograma, VSG, Ions i Ca, Bioquimica basica. Lues, HIV
TAC Craneal: multinfart, Hidrocefalia ...

29. Fàrmacs antidepresius
Triciclics Amitriptilina, Imipramina i nortriptilina
Sertralina, Paroxetina, Fluoxetina ...
Ciatlopram i escitalopram 10
Trazodona (Deprax)
olanzapina (Zyprexa)
DURACIÓ entre 6 i 12 mesos

31. Cas 3
Estant de guàrdia al centre de salut, arriba el senyor Josep,
de 72 anys, acompanyat de la seva filla que fa que el seu
pare, el qual estava prèviament bé, en pocs dies "ha
perdut el cap", es despista, a la nit està agitat i fa com si
tingués visions. També presenta incontinència urinària
total, cosa que anteriorment no tenia, i ha deixat de
caminar. La filla manifesta que així li és molt difícil tenir
cura d'ell i que el seu pare fins ara era una persona molt
sana. Interrogat i explorat, destaca una lleu desorientació
temporal i espacial, un lleu deteriorament cognitiu,
intranquil·litat i dificultat per a la marxa. Aparentment no
presenta altres dèficits neurològics, ni febre, ni dispnea, ni
altres elements que orientin el procés patològic.

32. Cas 3
• Quina és la primera sospita
diagnòstica en aquest pacient?

33. Cas 3
• Com es defineix la síndrome
confusional aguda?

34. Definició
És la manifestació d’una alteració
orgànica cerebral global que s’inicia de
manera aguda. Genera canvis a l’estat
mental i a la conducta, amb alteracions a
l’atenció i deterior cognitiu fluctuant.

35. Criteris DSM-IV per al diagnòstic
de deliri
- Alteració de la consciència amb disminució de la capacitat
per centrar, mantenir o dirigir l’atenció
- Canvi en les funcions cognoscitives o presència d’una
alteració perceptiva que no s’explica per l’existència d’una
demència prèvia o en desenvolupament
- L’alteració es presenta en un període curt de temps
(habitualment en hores o dies) i tendeix a fluctuar al llarg
del dia
- Demostració, a través de la història, de l’exploració física i
de les proves de laboratori que l’alteració és un efecte
directe d’una malaltia mèdica

36. Cas 3
• Es pot considerar un tipus de
demència?

37. Cas 3 – Anamnesis del pacient
Antecedent de pèrdua de memòria lleu
Autònom
Diabètic en tractament ADO
Insomni amb tractament amb
benzodiacepina
Estranyiment amb tractament plantago ovata

38. Cas 3 – Anamnesis
Incontinència urinària recent
Lleu desorientació especialment nocturna
Anorèxia
Sensació distèrmica

39. Cas 3
Exploració física amb Tª
Glucèmia capil·lar
Tira reactiva d’orina
ECG

40. Cas 3 – Diagnòstic
Síndrome confusional agut per infecció
d’orina que ha descompensat diabetis,
amb deshidratació lleu

41. Cas 3 – Cóm actuar
Informació a la família
Tractament antibiòtic
Control diabetis
Rehidratació oral
Seguiment molt proper
Derivació si evolució dolenta

42. Cas 3 –Cóm actuar
Evitar auto-lesions
Entorn tranquil
Estimular l’ús d’ulleres i audífons
Acompanyament familiar

43. Cas 3 - Fàrmacs
Clometiazol (Distraneurine) – tiaprizal
Haloperidol
Deprax
Risperidona
Quetiapina
Olanzapina
Lyrica

44. EMA Lyrica está indicado para:
• el tratamiento de pacientes adultos que padecen las siguientes
enfermedades: dolor neuropático (dolor debido a trastorno
nervioso). Lyrica puede utilizarse para el tratamiento del dolor
neuropático periférico, como el que sufren los pacientes diabéticos
o los pacientes que han padecido herpes zoster (varicela), y el dolor
neuropático central, como el que sufren los pacientes que han
tenido una lesión en la médula espinal. epilepsia. Lyrica se utiliza
como tratamiento ‘complementario’ al tratamiento existente en
pacientes que sufren crisis parciales (crisis epilépticas que surgen en
un lugar específico del cerebro) que no pueden controlarse con su
tratamiento actual. trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad
prolongada o nerviosismo en la vida diaria).

46. Cas 4
Maria té 80 anys i destaca en el seu historial mèdic una
obesitat amb un índex de massa corporal de 30, una
gonartrosi severa pendent de cirurgia que la invalida per
caminar i una hipertensió de 28 anys d'evolució. De
tractament pren un diürètic tiazídic a dosis baixes,
paracetamol i sovint s'automedica amb un antiinflamatori
per tractar el dolor, aquests dies presentava dolor articular i
ha pres diàriament diclofenac 50mg cada 8 hores. Consulta
perquè des de fa pocs dies ha deixat de sortir de casa i
necessita ajuda per desenvolupar part de les activitats de la
vida diària. Refereix que ha perdut la gana, està molt
cansada i se li inflen els turmells. "Únicament estic bé al llit”

47. Cas 4
• Davant aquesta pacient, cóm s'ha
d'actuar?

48. Cas 4
Anamnesis, especialment de l’esfera psíquica
i orgànica
Exploració física
Medicació crònica. AINE

49. Cas 4
L’anorèxia i astèmia
Ortopnea
Dispnea paroxística nocturna
Dispnea d’esforç
FC, TA, Sat O2, , AP, AC, Edemes
ECG i RX Tòrax

50. Cas 4
• En quin diagnòstic fa pensar
aquest quadre?

52. Cas 4
• Quines són les causes més
freqüents d'insuficiència cardíaca i
quina és la prevalença?

53. Cas 4
• HTA
• És el resultat final de diverses malalties
cardiaques, sobretot la C Isquèmica
• AC*FA

54. Cas 4
• Prevalença entre 6 i 10 % en majors de 65
anys
• Aporta una gran càrrega de malaltia al
sistema sanitari

55. Cas 4: com actuem
• Diagnòstic de pressunció
• RX
• ECG
• Confirmació per Ecocardio (FE)
• Test NT-proBNP en sang o orina (cost-efectiu
per AP)

56. ECO CARDIO

57. Cas 4 - Fàrmacs
• Furosemida-torasemida
• Espirolactona
• IECA-ARA II
• Blocadors beta
• K, nitrits, antiarítmics,

58. Criteris de derivació al cardiòleg
- Decartar etiologia amb tractament
quirúrgic
- Avaluació revascularització
- Ràpida progressió de l’IC
- Miocardiopaties primàries
- Tractament d’arítmies complexes

59. Cas 4 - Seguiment
•Cumpliment dieta i ingesta de líquids
•Control pes
•Cumpliment medicació i ajustament dosis
diurètics
•Comprovació de la capacitat del pacient i
cuidadors per reconèixer descompensacions
•Activitat física

60. Cas 4
New York Heart Association (NYHA)
Tipus Símptomes del pacient
Classe I (lleu) No hi ha limitació de l'activitat física. L’activitat física ordinària no causa fatiga
excessiva, palpitacions o dispnea (falta d'aire).
Classe II (lleu) Lleugera limitació de l'activitat física. Confortables en repòs, però en activitat
ordinària causa fatiga, palpitacions o dispnea.
Classe III Marcada limitació de l'activitat física. Còmode en repòs, però menys de l'activitat
(moderat) ordinària causa fatiga, palpitacions o dispnea.
Classe IV (sever) No es pot dur a terme qualsevol activitat física sense molèsties. Presenta símptomes
d’insuficiència cardíaca en repòs. Si qualsevol activitat física es porta a terme, el
malestar augmenta.

61. Cas 4
Cochrane 2012 “els equips
multidisciplinaris i el seguiment “in
person” a la comunitat, entre profesional
formats/infermeres gestores de casos i
pacients, redueix la mortalitat i els
reingresos hospitalaris entre un 25 i un
30 %.

63. Cas 5
Pacient de 57 anys que ens consulta en visita
espontània al centre de salut referint certa
“falta d’aire” al realitzar les activitats
habituals.

64. Cas 5
Antecedents personals d’exfumador de 35
paquets / any. Hipertens ben controlat.
Síndrome prostàtic en estudi. Insomni amb
tractament amb benzodiazepinas.
En RX de control fa 2 anys, diagnosticat de
cardiomegalia i reforç de la trama
peribronquial.

66. Cas 5
Diagnòstic diferencial de la dispnea:
Cardíaca Respiratòria

67. Cas 5
Anamnesis i exploració d’aquest pacient:
-Tos
-Sibilants
-Expectoració
-Tª, TA, FC, Sat O2
-AP, AC, abdomen
-RX

68. Cas 5 - MPOC
• Obstrucció crònic i poc reversible al fluxe aeri.
Incurable.
• Causa principal la reacció inflamatoria al fum del Tabac.
• Relació FEV1/FVC en espirometria forçada
postbroncodilatador es inferior a 0,7
• Lleu FEV1 < 80%
• Moderada FEV1 50%
• Greu FEV1 30%
2001 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD

69. ESPIROMETRIA

73. Cas 5 – Cóm actuar
•Abordatge del procés agut
•Posterior estudi i confirmació de la sospita
de MPOC
•Empoderament del pacient – autocura
•Vacunacions

74. Cas 5 - Fàrmacs
• Betamimètics inhalats de curta i llarga
durada, sols o associats.
• Anticolinèrgics inhalats, B Ipatropi i Tiotropi
Paper de les nebulitzacions
• Corticoides inhalats

75. Cas 5 - Fàrmacs
• Altres broncodilatadors
• Mucolítics-hidratació
• Corticoides orals (40 mg diaris prednisona <
2 setm)
• Tractament antibiòtic (5 dies)

76. • Vacunacions; grip i antineumococica
• Rehabilitació respiratòria, redueix reingressos
i mortalitat. (3 sessions setmanals, 8 setmanes.
Especialment membres superiors)

77. Gracies per la vostra atenció ¡
www.ramonmorera.com