4. İmmünhistokimyasalOlarak ER ve PR Değerlendirmesi: ASCO/CAP* Önerileri Endokrin tedaviye yanıtın belirlenmesinde ER ve PR için eşik değerler: - Klinik olarak (prognoza göre) ER ve PR için belirlenmiş eşik değerler ER ve PR hormon durumunun belirlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanmasında uygulanacak işlemlerin iyileştirilmesi için kontrol edilmesi gereken faktörler (değişkenler): Standardizasyon - Preanalitik - Analitik - Postanalitik ASCO/CAP*: AmericanSociety of ClinicalOncology/College of AmericanPathologists
5. Preanalitik Standardizasyon Meme dokusunun cerrahi olarak çıkartılmasından tesbit (fiksasyon) işlemine kadar geçen süre içerisinde geçirdiği aşamalar Tesbit solüsyonunun özellikleri Doku tesbitiiçin gereken süre
6. Analitik Standardizasyon ER ve PR için antikor seçimi İntrinsik (internal) ve ekstrinsik (eksternal) pozitif doku kontrolleri ve boyanma özellikleri
7. Postanalitik Standardizasyon ER ve PR boyanmasının değerlendirilmesi ER ve PR hormon durumunun raporlanması ER ve PR için internal kalite kontrol ve onayı
8. Preanalitik Standardizasyon Meme dokusunun cerrahi olarak çıkartılmasından tesbit (fiksasyon) işlemine kadar geçen süre içerisinde geçirdiği aşamalar Ameliyathane Klinik tedavinin hedef aldığı moleküller için protein ekspresyon seviyelerindeki farklılıklar biyolojik açıdan anlamlı, doku işlemine bağlı artefakt olarak değerlendirilmemeli Doku iskemisi, asidoz ve enzimetikdegradasyon Sıcak iskemi süresi Soğuk iskemi süresi ≤ 1 saat Tümörün kan desteğinin kesilmesi Eksizyon Zaman: Dokunun cerrahi olarak çıkartılıp, bir kaba konulduğu zaman ile dokunun tesbit solüsyonuna konulduğu zamanın kaydedilmesi Doku fiksasyonu Tesbit solüsyonu: En az spesimen hacminin 10 katı Transport: Doku tümörden geçecek şekide ikiye ayrılmalı Patoloji Laboratuvarı Spesimen oryantasyonu Cerrahi sınırların doku boyası ile boyanması Dokuya 5 mm aralıklar ile kesi atılması %10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin ile doku fiksasyonu Küçük bir tümör dokusu ile birlikte normal meme dokusu bir kasette örneklenmeli
9. Preanalitik Standardizasyon Tesbit solüsyonunun kimyasal özellikleri - Meme dokusunun tesbiti (fiksasyon) için sadece %10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin solüsyonu kullanılmalı, bu solüsyona alternatif bir tesbit solüsyonu kullanılmamalı
10. Preanalitik Standardizasyon Doku tesbiti için gereken süre Doku tesbiti zaman gerektiren bir kimyasal reaksiyondur! - Dokunun normalde tamamen tesbit olması: 24 saat Önerilen süre: > 6 saat, < 72 saat - Formalinin doku penetrasyon hızı 1mm/saat - Formaldehit dokuya penetre olmadan fiksasyon başlamaz - Formalinin doku penetrasyonu ≠ fiksasyonun kimyasal reaksiyonu (kimyasal fiksasyon: amino asitlerin çapraz bağlanması) - Dokunun belirtilen sürelerden daha kısa/daha uzun sürede tesbit olması (“underfixation”/“overfixation”): Yalancı negatif ER/PR sonuçları Antijenin açığa çıkartılması (“antigenretrieval”) işleminin yeterli olmaması - Normal “antigenretrieval” protokolleri 24 saatlik fiksasyona göre optimize edilmiştir
11. Analitik Standardizasyon ER ve PR için antikor seçimi -Endokrin tedaviye yanıtın belirlenmesinde yüksek spesifisite ve sensitiviteye sahip antikorlar - Klinik olarak kullanılabilirliği kanıtlanmış antikorlar ER PR 1A6 1294 312 1D5 6F11 SP1 1D5+ER.2.123 SP2: Düşük spesifiteye sahip, PR hormonuna karşı geliştirilmiş rabbitmonoklonal antikoru ER: ESR1 gen ürünü olan ERα
12. Analitik Standardizasyon İntrinsik (internal) ve ekstrinsik (eksternal) pozitif doku kontrolleri ve boyanma özellikleri - Her boyanmada pozitif ve negatif kontrol kullanılmalı - Ektrinsik doku kontrolü: ER/PR durumu bilinen endometrial doku - İntrinsik doku kontrolü: Normal meme dokusu - Lüminal hücrelerde heterojen boyanma paterni olmalı - Lüminal hücrelerde homojen boyanma paterni olur ise: Yalancı- negatiflik olasılığı/riski yüksek! - Myoepitelyal ve stromal hücreler: Normal meme dokusunda negatif kontrol - Heterojen boyanma paternleri gösteren meme tümörleri
13. Analitik Standardizasyon Kontrol dokularla ilgili sorunlar İnternal kontrol elemanları bulundurmayan bir dokuda: - Tümör hücrelerinin ER/PR boyanma durumu - Tümörün histolojik tipi - Tümörün fiksasyon durumu - Eksternal kontrolün boyanma durumu Eksternal ve internal kontrollerde beklenen boyanma reaksiyonu izlenmediğinde: - Beklenen ER ve PR reaktivitesi elde edilene kadar işlemin tekrar edilmesi ER/PR negatifliği beklenmeyen bir histolojik tip gösteren meme tümöründe (tubuler, müsinöz, lobüler morfoloji veya Nottingham skor 1 tümör): - Aynı tümörün farklı bir bloğu veya farklı bir tümörde işlemin tekrar edilmesi - Aynı tümör bloğunun referans laboratuvarına gönderilmesi
22. Doku tesbitiPozitif Tümör hücrelerinin nükleusları Herhangi bir boyanma şiddeti gösteren tümör hücrelerinin ≥%1
23. ER/PR İçin Raporda Belirtilmesi Gerekenler Boyanan tümör hücrelerinin (nükleuslar) yüzdesi/oranı - Tüm tümör içeren alanların oran açısından değerlendirilmesi - Boyanan tümör hücrelerinin tahmini oranı veya manuel/image analiz ile tümör hücrelerinin kantitatif olarak değerlendirilmesi - Sitoloji materyalinde en az 100 hücrenin sayılması Boyanma şiddeti (soluk, orta şiddette veya kuvvetli) - Pozitif boyanma gösteren tümör hücrelerinin ortalama boyanma şiddeti İmmünhistokimyasal reaksiyonun yorumu - ER/PR pozitif tümör - ER/PR negatif tümör ER/PR ile ilgili sonuçların değerlendirilemediği durumların nedenleri
24. ER/PR İmmünreaktivitesinin Değerlendirilmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Tümör hücrelerinin sitoplazmik boyanmaları durumunda işlemin tekrar edilmesi veya farklı tümör bloğundan çalışılması İnternal kontrolün pozitiflik göstermediği ve hiçbir tümör hücresinin boyanmadığı bir durumda bu tümör örneğinden bir daha işlem yapılmaması Doku örneklerinin dekalsifikasyon işleminden geçirildiği veya sadece nekrotik alanların boyandığı durumlar gibi artefakt içermesinde bu tümör örneğinden bir daha işlem yapılmaması
25. ER/PR İçin Uygun Hasta Popülasyonu ve Spesimen Türü Yeni tanı almış invaziv meme kanseri - Multipl senkron tümör varlığında tercihen en büyük tümör Yeni tanı almış duktalkarsinoma in situ (DKİS) - ASCO/CAP Kılavuzu DKİS’nin değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünmekle birlikte kararı klinisyenlere bırakmakta - DKİS tipinin belirtilmesi Meme kanseri nüksü - Önceki ER/PR negatifliği gerçek negatiflik mi? Yalancı negatiflik mi? - Tümörde oluşabilecek biyolojik değişikliklerin değerlendirilmesi Spesimen türü olarak en uygun: Kor biyopsiler - Yeteri kadar büyük ve rezeksiyon materyalini temsil etmekte ise ER/PR değerlendirmesinin bu örneklerden yapılması önerilmekte (%10’luk nötral (fosfat) tamponlu formalin solüsyonu kullanarak en az 6 saat fiksasyon ile)
