Diagnosi e terapia dell'HPV

1. HPV: DIAGNOSI E
TERAPIA
Dott. Antonio Canino
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
www.antoninocanino.it

3. Il virus del papilloma
umano
Shah, KV. Sexually Transmitted Diseases, 1990

7. La condilomatosi
genitale e la
displasia
cervicale sono
le più
comuni manifestazioni cliniche
dell’infezione dei genitali femminili da
Human Papilloma Virus (HPV)

8. I dati epidemiologici sono alquanto
discordanti circa l’incidenza reale
dell’infezione da HPV genitale nel
suo complesso, indipendentemente
dal tipo di virus coinvolto e dal tipo
di infezione instaurata (latente,
subclinica e clinica)

9. INCIDENZA INFEZIONE
DA HPV
Nei diversi studi l’incidenza
varia dal 10 al 60 %
nell’ambito di una popolazione
sana.

10. Le manifestazioni cliniche
hanno in realtà
un’incidenza attorno
all’3-4 %.

14. Trasmissione dell’infezione
genitale da HPV
• Contatto
sessuale
• Perinatale
• Altre modalità
– fomite
– digitale

15. I
N
F
E
Z
I
O
N
E
Decorso naturale
dell’infezione da HPV
Lesione
iniziale
Incubazione
(1-8 mesi)
Risposta
immunitaria
Circa
9
mesi
Remissione
clinica
prolungata
Crescita attiva
(3-6 mesi)
Stadio
finale
Contenimento
dell’ospite
(3-6 mesi)
Malattia
persistente o
ricorrente

16. Meccanismo oncogeno dell’HPV
Geni HPV-integrati
HPV DNA extracromosomico
Cromosoma
ospite
Espressione deregolata
dell’HPV E6 e E7
Interazione con proteine
regolatrici cellulari
Crescita o condiloma
benigno
Tumore maligno
Beutner, Am J Med, 1997

17. Punti chiave dell’HPV
• Un’infezione da HPV può rimanere latente per
molti anni. La maggior parte delle donne si
liberano di un’infezione da HPV nell’arco di 9-15
mesi.1
• Le donne affette da infezione persistente da HPV
ad alto rischio sono 300 volte più soggette a
sviluppare HSIL.2
• Un’infezione persistente da HPV ad alto rischio è
necessaria per lo sviluppo e il mantenimento di
CIN3.3
1.
Ho GY, et al. New England Journal of Medicine. 1998,338:423-428.
2.
Bory JP, et al. Int J Cancer, 2002;102:519-525.
3.
Nobbenhuis MAE, et al. Lancet. 1999;354:20-25.

18. Cancro del collo dell’utero
• È il secondo tipo di cancro più diffuso
tra le donne a livello mondiale.1
• In Europa si verificano circa 25.000
nuovi casi di cancro del collo dell’utero
ogni anno e circa 12.000 decessi. 2
1.
Walboomers JM, et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19.
2.
Black RJ, et al. Eur J Cancer. 1997; 33:1075-1107.

19. I virus HPV ad alto rischio sono stati
rilevati nel 99.7 % dei cancri della
cervice uterina.

20. I sottotipi 6 e 11 sono generalmente
associati con lesioni epidermoidali benigne
come verruche, papillomi e condilomi acuminati o
tutt'al più con lesioni intraepiteliali a basso
rischio, solo eccezionalmente si ritrovano nel
carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide.
Ad alto rischio sono invece i sottotipi 16,
18, 31, 45 che si riscontrano in un'alta
percentuale di CIN ed in molte patologie
maligne quali la malattia di Bowen o il sarcoma
bowenoide della vulva, nonché nelle metastasi
linfonodali e a distanza dell'adenocarcinoma e del
carcinoma spinocellulare della cervice uterina.

21. L’infezione da HPV
è
la “condizione necessaria” nell’eziologia
del carcinoma della cervice.

22. La generalizzazione del
termine di
“infezione genitale da HPV”
ha causato una distorsione
del messaggio scientifico
sia nei confronti del
curante che della paziente

23. Il rischio di CIN attribuibile all’infezione
da HPV è superiore al 90%
(ma la maggioranza delle donne con
infezione da HPV non svilupperà il cancro
della cervice perché il virus è necessario
ma non sufficiente per l’oncogenesi)

24. La HPV positività è età dipendente
• 20% <30 anni
• 4-5% a 45 anni

25. Donne < 30 anni
• Elevata prevalenza di HPV
• Basso rischio di carcinoma

26. L’HPV è da considerarsi
una MTS che ha il picco
massimo d’incidenza nelle
donne tra i 25
ed i 35 anni di età
cioè negli anni di maggior
fertilità.

28. Diagnosi convenzionale
dei condilomi genitali
Esame clinico
Se necessario: colposcopia, biopsia,
uretroscopia, ecc.

36. Indicazioni per la biopsia
• Per escludere malignità
• In caso di diagnosi dubbia
• Nessuna risposta alla terapia
• Lesioni estese o pigmentate
• Tutte le lesioni cervicali
sospette

37. Diagnosi differenziale
dei condilomi genitali
• Anatomia normale
• Altre MST
• Lesioni cutanee
benigne
• Neoplasie
• Molluscum
contagiosum

38. Diagnosi differenziale delle
verruche genitali: neoplasie

Lesioni atipiche dovrebbero essere
sottoposte a biopsia
 Valutato

il ricorso a test HPV DNA
Le affezioni neoplastiche includono:
 La
papulosi bowenoide
 Il carcinoma a cellule squamose e a cellule
basali
 I melanomi maligni
 I condilomi giganti (Buschke Löwenstein)

41. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali:
Mollusco Contagioso

43. HPV DNA-TEST
La possibilità di stabilire
se il virus in causa è un HPV
ad alto o a basso rischio oncogeno
rappresenta un ulteriore vantaggio
nella valutazione dell’importanza
della lesione,
a condizione che ciò non sia
motivo di apprensione per la donna.

44. Counselling !

45. Reazioni della paziente alla
diagnosi di condilomatosi genitale
• Shock
• Imbarazzo
• Paura
• Rabbia
• Rifiuto

46. Impatto psico-sessuale della
diagnosi di condilomatosi genitale
• Timori su trasmissione e recidive
• Modifiche allo stile di vita - astinenza,
cautela, preservativi
• Depressione o scarsa stima di sé
• Logoramento e possibile rottura della
relazione
• Ansia causata dalla necessità di dover
informare il partner

47. Domande dei pazienti
• Come ho contratto l’infezione?
• Posso trasmetterla al mio partner? O ai
miei bambini?
• Esiste una cura?
• Avrò un cancro?
• I condilomi si diffonderanno o
recidiveranno?
• Cosa succederà se rimango incinta?
• Mi renderà infertile?

48. Counselling appropriato
• Rassicurare
• Essere empatici
• Consigliare uno specialista
appropriato

49. Counselling
• Cambiamenti nell’attività sessuale
• Trattamento dei condilomi genitali
• Informazione del partner
• Risposta alle paure dei rischi o di
contrarre un tumore
• Rassicurazione
• Stop al fumo

50. Obiettivi del Counselling
• Far comprendere la natura e il trattamento
della patologia
• Ridurre i rischi
• Incoraggiare il dialogo
• Rafforzare la discussione con informazioni
scritte

51. Perché trattare i condilomi genitali?

52. Perché trattare i condilomi genitali...
• Motivi estetici
• Ridurre trasmissione
• Ridurre il disagio provocato dai
sintomi
• Migliorare la stima di sè

53. Opzioni per il trattamento
• Somministrato da un operatore sanitario
(terapia ambulatoriale)
• Applicato dal paziente
(terapia domestica)

54. Podofillotossina
(Soluzione, crema o gel)
• Estratto purificato della
pianta di podofillo
• Applicato 2x/die, 3 giorni
consecutivi a settimana fino
a 4 settimane
• Ha un basso potenziale di
tossicità sistemica, causa
lievi irritazioni locali.
• Controindicato durante la
gravidanza
Insert photo
Atlas fig 9.1 page 365

55. Acido tricloroacetico
• 80-90% sol. Applicata
settimanalmente
• Indicato per condilomi
piani di piccole
dimensioni sulle mucose
• Bruciore doloroso postapplicazione
• Estrema attenzione rischio di fuoriuscite
durante l’uso
• Può ulcerare

56. Crioterapia
• Azoto liquido applicato con la punta di un
bastoncino cotonato o tramite sonda 12x/settimana
• Può essere necessario ripetere il trattamento
• Ampia variabilità delle tecniche di
applicazione
• Dolorosa ma non lascia quasi mai cicatrici

57. Chirurgia laser
• Anestesia (loc/gen)
• Apparecchiature costose
e formazione
specialistica
• I condilomi possono
essere eliminati in
un’unica sessione
• Non residuano cicatrici

62. 1
2
3

63. Elettrocoagulazione
• Anestesia (loc/gen)
• Può causare
depigmentazione
• Possono residuare
micro-cicatrici e in
qualche caso
vulvodinia

64. Escissione chirurgica
• Utile per aree limitate o
forme peduncolate
dell’infezione
• Condilomi sul prepuzio
possono richiedere
circoncisione

78. Interferoni
• Regimi multipli - per esempio
5MU 3x/settimana per 3
settimane sotto la lesione
• Possono causare sintomi
similinfluenzali per 6-8 ore
• Richiedono iniezione-scomodi
• Studi con risultati alterni
• Di scarsa utilità per infezione
estesa

79. imiquimod
nel trattamento dei
condilomi acuminati esterni
(HPV 6 o 11)
Meccanism Riduzione del carico virale
o
tramite rafforzamento locale
d’azione: della risposta immunitaria

80. Terapie applicate dal paziente:
eliminazione e recidive
Tasso di
eliminazione
Tasso di
recidive
Imiquimod
40-77%
13%
Podofillotossina
68-88%
16-34%
5-FU*
68-97%
0-8%
* Non più raccomandato
Beutner, Am J Med, 1997.

81. Terapie future per i
condilomi genitali
• Miglioramento delle modalità di
somministrazione in situ dei trattamenti
esistenti
• Migliori procedure
• Antivirali specifici
• Vaccini