Cmv

4,507 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,507
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
44
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • FIGURE 311-1. Phases of predictable opportunistic infections among HSCT recipients. Immune defects predisposing to infection are bordered by color (neutropenia = pink, lymphopenia = blue, and hypogammaglobulinemia = green). Barrier defects predisposing to infection are shaded in color (mucosal breakdown = yellow, skin breakdown = silver).Contribution of defects to infections occurring with high incidence are designated by border color (for immune defects) and/or shading (for barrier defects). (Adapted from Van Burik J-AH, Freifeld AG. Infection in the severely imunocompromised host. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, et al, eds. Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004:942.)
  • Several tests for CMV monitoring have been introduced in the last decade. The most commonly used techniques are the antigenaemia assay and CMV DNA detection by PCR. More recently, detection of viral load has become increasingly common. It is also possible to detect mRNA for example by nucleic acid sequence-based amplification (NASBA).
  • The second landmark study to be published on pre-emptive therapy was performed by Einsele et al . The shell vial/rapid culture technique was compared with the PCR and it was shown that PCR could overcome the limitations of the less sensitive shell vial technique, allowing earlier initiation of antiviral therapy and thereby resulting in a lower risk for CMV disease and CMV associated death. Einsele H, Ehninger G, Hebart H, Wittkowski KM, Schuler U, Jahn G, et al . Polymerase chain reaction monitoring reduces the incidence of cytomegalovirus disease and the duration and side effects of antiviral therapy after bone marrow transplantation. Blood 1995; 86: 2815-2820.
  • Cmv

    1. 1. Citomegalovirus (CMV) Infezione primaria Infezione nei soggetti immunodepressi Infezione congenita
    2. 2. Citomegaloviru s (CMV) <ul><li>β -herpes virus </li></ul><ul><li>HHV5 </li></ul><ul><li>Presente in molte specie </li></ul><ul><li>Specie specifico </li></ul>
    3. 3. Il genoma del CMV è di 240 Kb diviso in 2 regioni U L e U S fiancheggiate da: sequenze terminali ripetute o internamente invertite 0,8kb TR L TR S 2 Kb IR L IR S U L 175Kb 11Kb Il genoma presenta 200 ORF 134 nella regione UL 36 nella regione US
    4. 4. Inclusioni citomegaliche in cellule infette
    5. 5. Citomegalovirus (CMV) <ul><li>Nel soggetto immunocompetente l’infezione si manifesta come una sindrome mononucleosis-like </li></ul><ul><li>In genere il sistema immune controlla l’infezione </li></ul><ul><li>Persiste in forma latente nei tessuti dell’ ospite per tutta la vita . </li></ul>
    6. 6. Epidemiologia <ul><li>Gli esseri umani sono l’ unica riserva di infezione </li></ul><ul><li>La trasmissione avviene per contatto tra individui </li></ul><ul><li>Virus molto labile, necessari contatti intimi per la trasmissione </li></ul><ul><li>CMV può essere trasmesso anche con le trasfusioni </li></ul>
    7. 7. Epidemiologia <ul><li>Infezione endemica ,non epidemica </li></ul><ul><li>Infezione frequente e nella gran parte dei casi asintomatica </li></ul><ul><li>Il 60% dei soggetti si infetta prima dei 14 anni </li></ul><ul><li>Possibili le riattivazioni </li></ul>
    8. 8. La prevalenza negli adulti varia a seconda dello stato socio-economico della popolazione
    9. 9. Fonti di infezione <ul><li>Secrezioni orofaringee </li></ul><ul><li>Urina </li></ul><ul><li>Secrezioni cervicali e vaginali </li></ul><ul><li>Sangue, Feci, Latte </li></ul>
    10. 10. Patogenesi <ul><li>Il diffondersi dell’infezione avviene o per passaggio del virus cellula-cellula o per fusione cellula infetta-cellula sana </li></ul><ul><li>La diffusione rapida e massiva non è possibile </li></ul><ul><li>La fase di presenza nel sangue é breve, in altri fluidi é più prolungata </li></ul>
    11. 11. Patogenesi <ul><li>CMV ha bassa patogenicità. </li></ul><ul><li>Replicazione virale lenta </li></ul><ul><li>I virus erpetici esaurito lo stadio acuto permangono nell’organismo allo stadio “ latente” </li></ul><ul><li>Possibili riattivazioni della infezione produttiva </li></ul><ul><li>Le cellule salivari e i tubuli renali sono siti di latenza del CMV </li></ul><ul><li>Probabilmente anche le cellule ematiche sono siti di latenza </li></ul>
    12. 12. Metodologie Diagnostiche -Ricerca Anticorpi: IgG-IgM -Ricerca virale diretta: PCR – IF -Ricerca virale indiretta: Coltura , Istologia Diagnostica sierologica avanzata : Western blot IgM, Avidity IgG
    13. 13. Citomegalovirus Infezione nei soggetti immunodepressi: trapiantati e HIV positivi
    14. 14. Infezione da CMV: trapiantati <ul><li>L’ infezione da CMV è una delle complicanze più temibili sia del SOT che del HSCT </li></ul><ul><li>altà mortalità </li></ul><ul><li>rigetto del trapianto </li></ul>
    15. 15. Slide Fasi delle infezioni opportunistiche nei riceventi HSCT Haemopoetic stem cell transplantation
    16. 16. Sequenza delle infezioni dopo trapianto d’ organo Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751
    17. 17. Infezione latente Infezione attiva Effetti diretti Effetti indiretti Sindrome virale Invasione di organi Nefrite-epatite ecc immunosoppressione Infezioni opportunistiche Effetti sul trapianto Rigetto acuto o cronico Altri effetti
    18. 18. <ul><li>Distinta sulla base di dati di laboratorio, di segni clinici e istologici </li></ul><ul><li>Infezione attiva: i dati di laboratorio indicano replicazione virale </li></ul><ul><li>2) Infezione sintomatica: replicazione virale e febbre, leucopenia , trombocitopenia </li></ul><ul><li>3) Malattia da CMV : dati di laboratorio e clinici con segni istologici di manifestazioni di interessamento degli organi (fegato, rene, polmone ecc.) </li></ul>La patologia da CMV
    19. 19. <ul><li>Le opzioni di prevenzione terapeutica includono la </li></ul><ul><ul><li>terapia pre-emptive : somministrazione di farmaci antivirali ai pazienti in cui sono individuati livelli viremici al di sopra di un valore ritenuto di rischio (cut off) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indispensabile un adeguato sistema di monitoraggio dei valori viremici </li></ul></ul><ul><li>profilassi , ossia la somministrazione di farmaci antivirali a tutti i pazienti indipendentemente dal monitoraggio per l’ infezione da CMV. </li></ul>Trattamento e/o profilassi
    20. 20. Test diagnostici per il monitoraggio della viremia CMV <ul><li>Shell vial Scarsa sensibilità </li></ul><ul><li>Antigenemia (pp65) Semi-quantitativo </li></ul><ul><li>PCR Qualitative Sensibile </li></ul><ul><li>PCR Quantitativa Buona valutazione del rischio, bassa sensibilità </li></ul><ul><li>Real Time PCR Sensibile, ampio range diagnostico </li></ul>
    21. 21. L’ efficacia della terapia pre-emptive dipende dalla sensibilità della metodica utilizzata per il monitoraggio <ul><li>Randomized test of technique- IV ganciclovir on positive shell vial/rapid culture or PCR result </li></ul><ul><li>PCR Rapid culture </li></ul><ul><li>CMV disease 5% P = 0.02 23% </li></ul><ul><li>CMV - associated death 0% P = 0.02 14% </li></ul>. Einsele et al. Blood 1995; 86: 2815-2820
    22. 22. Ricerca pp 65 CMV nei PMN <ul><li>Laboriosa – interpretazione soggettiva </li></ul><ul><li>Necessita di operatori esperti </li></ul><ul><li>Comparazione dati tra laboratori non possibile </li></ul><ul><li>Persistenza della positività </li></ul><ul><li>Non valuta la carica virale </li></ul>
    23. 23. pp65 su PMN Ab anti p65 Coniugati con Perossidasi Ab anti p65 marcati con Fluorescina > Sensibilità
    24. 24. Ricerca del CMV DNA (PCR) quantitativa <ul><li>Buona riproducibilità –sensibilità-standardizzazione , dati comparabili </li></ul><ul><li>Automazione </li></ul><ul><li>Valuta la replicazione virale -migliore valutazione risposta virologica alla terapia </li></ul><ul><li>Eseguibile su vari tipi di campioni </li></ul><ul><li>Positiva prima dei sintomi: alto valore predittiv o </li></ul>
    25. 25. Relazione temporale tra comparsa dei sintomi e test diagnostici Storch: Diagnostic Virology, 2000
    26. 26. Effetto paradosso della ricerca della pp65 in corso di terapia Il monitoraggio della terapia mediante ricerca della p65 ha fatto erroneamente ipotizzare la comparsa di farmacoresistenza
    27. 27. CMV DNA: Real time PCR La Real Time PCR ha un ampio range diagnostico, una elevata sensibilità. False positività praticamente assenti
    28. 28. CMV DNA (Real Time PCR) e pp65 Mengelle C et al J Medical Virology 69:225–231 (2003) Gruppo 1: negativi Gruppo 2: <50/200 000 Gruppo 3: > 50/200 000
    29. 29. Quale compartimento ? La ricerca del CMV DNA sul sangue intero aumenta la sensibilità della metodologia Cut off più alto
    30. 30. Citomegalovirus Infezione congenita e perinatale
    31. 31. Infezione congenita da CMV <ul><li>Principale causa virale di patologie congenite </li></ul><ul><li>Più comune causa di ritardo mentale nel mondo occidentale </li></ul>
    32. 32. Infezione congenita <ul><li>Infezione primaria nei primi sei mesi di gravidanza determina nel 30-40 % dei casi infezione fetale </li></ul><ul><li>10-15% delle infezioni fetali causa patologie congenite </li></ul><ul><li>Sordità, calcificazioni periventricolari e microcefalia </li></ul>
    33. 33. Congenital CMV and Pregnancy
    34. 34. Congenital CMV and Pregnancy
    35. 35. Infezioni congenite sintomatologia asintomatici 10-15% 90% 5%CID 5% quadro atipico 10% segni tardivi sordità,ritardo mentale Cytomegalic inclusion disease (CID) Petecchie 80% Ittero-epatosplenomegalia 70% Corioretinite 12% Ritardo gestazionale 40% Morte 30%
    36. 36. Cytomegalic inclusion disease (CID)
    37. 37. Infezione congenita <ul><li>Riattivazioni : 0.5-1% di infezioni fetali e basso rischio di patologie congenite </li></ul><ul><li>Indispensabile distinguere tra: </li></ul><ul><li>infezione primaria, </li></ul><ul><li>riattivazioni, </li></ul><ul><li>persistenze IgM anti CMV </li></ul><ul><li>false positività delle IgM anti CMV </li></ul>
    38. 38. Diagnosi di infezione da CMV in gravidanza IgM Le gravide IgM positive devono essere considerate a rischio I test diagnostici disponibili hanno circa il 30% di discordanza
    39. 39. CMV congenito: diagnosi avanzata <ul><li>Conferma IgM Western blot </li></ul><ul><li>Determinazione indice di avidity delle IgG </li></ul><ul><li>Ricerca del virus nel Liquido amniotico </li></ul>
    40. 40. A confirmatory test for CMV-IgM New immunoblot 1) Contains both structural and nonstructural proteins 2) Agrees with consensus of different ELISAs 3) Is easy to standardize 4) Is easy to interpret rp150 rp52 rp130 CKS rp38 Purified native viral proteins Recombinant proteins Vp28 Vp65 Vp82 Vp150 
    41. 41. Antibody affinity: the strength of a single antigen–antibody bond Antibody avidity: the strength with which a multivalent antibody binds a multivalent antigen high-affinity – high attraction low-affinity – low attraction Good fit Poor fit
    42. 42. Weeks after beginning of symptoms Avidity index (%) 70 0 60 50 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 Congenital CMV infections Low IgG avidity is linked to primary infection
    43. 43. Transmission of CMV through the placenta barrier and infection of the fetus Infected mother viraemia infection of placenta trophoblasts Infection of fetal endothelial cells Viral replication in target organs (kidney) Fetal viruria Virus in amniotic fluid Infection of the oropharynx Fetal viraemia
    44. 44. T. Lazzarotto et al. / Journal of Clinical Virology 41 (2008) 192–197 Rapporto tra CMV DNA nel LA ed esito della gravidanza
    45. 45. CMV in gravidanza Schema diagnostico
    46. 46. Infezione perinatale <ul><li>Infezione molto comune , 30-50% dei casi </li></ul><ul><li>Trasmissione al passaggio nel canale del parto o con il latte e altre secrezioni materne </li></ul><ul><li>Infezione subclinica </li></ul><ul><li>Causa di polmonite <6 mesi </li></ul>
    47. 47. Le infezioni congenite da CMV si distinguono da quelle neonatali o perinatali se si dimostra l’assenza o meno di eliminazione virale ( PCR o coltura) nelle prime due settimane di vita Infezioni intrauterine,perinatali,neonatali: diagnosi
    48. 48. Citomegalovirus (CMV) Infezione primaria
    49. 49. Manifestazioni cliniche <ul><li>Asintomatica o sindrome simil influenzale (<90%) </li></ul><ul><li>Quadro simil Mononucleosi </li></ul><ul><ul><li>Febbre, mialgie ecc </li></ul></ul><ul><ul><li>Lieve epatite, leucocitosi atipica </li></ul></ul><ul><ul><li>Epatomegalia, splenomegalia, faringite < EBV </li></ul></ul><ul><li>Meningoencefalite,, pericardite, miocardite, rash, GI ulcere, </li></ul><ul><li>Riattivazione-Infezione con altri strain </li></ul>www.crprc.ucdavis.edu
    50. 50. CMV: Infezione primaria <ul><li>Ricerca Ig G / IgM </li></ul><ul><li>Confermare la positività delle Ig M (Western blot) </li></ul><ul><li>Valutare la Avidity delle IgG </li></ul><ul><li>Ricerca CMV DNA poco utile-viremia transitoria </li></ul>

    ×