Houd diabetes uit het oog

“Houd diabetes uit het oog”
1
Projectvoorstel voor tertiaire preventie, gericht op het voorkomen van diabetische
retinopathie bij patiënten met Diabetes mellitus 2.
juli 2011, Open Universiteit Nederland: Gezondheidspsychologische interventies
ten tijde van werkzaamheden bij Koninklijke Visio.
Lonneke C. Mechelse
l.mechelse@gmail.com

2
Samenvatting
Voor u ligt een projectplan voor preventie van diabetische retinopathie bij patiënten
met Diabetes mellitus 2. Diabetes is een zeer veel voorkomende aandoening waarbij
vaak complicaties ontstaan. Een van de meest gevreesde en meest voorkomende
complicaties van diabetes is diabetische retinopathie. Aandacht voor preventie van
deze vermijdbare oogcomplicatie is op dit moment onvoldoende. Dit heeft onnodig
lijden tot gevolg en brengt daarnaast aanzienlijke extra kosten voor de Nederlandse
gezondheidszorg met zich mee. Doel van de hier voorgestelde interventie is dan ook
het beperken/voorkomen van de complicatie diabetische retinopathie bij patiënten
met diabetes mellitus 2. Dit gebeurt volgens een model van planmatige
gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering.
Probleemanalyse
Toelichting diabetes mellitus.
Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte die gepaard gaat met een te
hoog glucosegehalte in het bloed door een gebrek aan het hormoon insuline. Insuline
is nodig om glucose uit het bloed te krijgen. Een te hoog glucosegehalte is
bedreigend voor de gezondheid. De twee meest voorkomende vormen van diabetes
zijn type 1 en 2 diabetes (Jacobs-van der Bruggen e.a. 2004).
Diabetes type 1 komt tot stand door een acuut tekort aan het hormoon insuline. Dit
hormoon wordt geproduceerd door cellen in de alvleesklier. Bij diabetes 1 worden
deze beta-cellen afgebroken, waardoor de bloedglucose sterk daalt. Zonder
aanvulling van insuline ontstaat dan snel een levensgevaarlijke situatie. In geval van
de diabetesvariant type 2, is er ook een probleem met de insulinehuishouding
waardoor op termijn een te hoog bloedglucosegehalte ontstaat. De afscheiding of het
gebruik van in het lichaam aanwezige insuline is verstoord. Ook dit geeft allerlei
klachten en complicaties (Baan CA *, 2009).

3
Op jonge leeftijd bestaat de prevalentie van diabetes bijna helemaal uit type 1.
Naarmate de leeftijd stijgt, wordt het aandeel van type 1 diabetes kleiner (Baan,
2009). Over het totaal gezien heeft het leeuwendeel van de diabetespatiënten (circa
90%) type 2 diabetes. Dit type komt met name voor op middelbare en oudere leeftijd.
Nederland heeft 408.000 bij de huisarts bekende diabetes type 2 patiënten: 185.000
mannen en 223.000 vrouwen (Jacobs-van der Bruggen e.a. 2004).
De incidentie.
Het aantal nieuwe diabetespatienten per jaar lag in 2007 op 71.000, waarvan meer
mannen dan vrouwen (4.6 per 1000 mannen en 4.1 per 1000 vrouwen). De incidentie
bleek ook te stijgen met de leeftijd (Baan, 2009). Als er niets verandert, dan groeit
diabetes in de toekomst uit tot volksziekte nummer één, aldus informatie van de
Nederlandse Diabetes Federatie (NDF, 2007).
Naar verwachting zal puur door de vergrijzing het aantal mensen met diabetes in
2020 met 35% zijn gestegen (Gijsen e.a, 2004). Als het overgewicht verder toeneemt
binnen Nederland, zal het werkelijk aantal mensen met diabetes hoger liggen dan nu
ingeschat wordt (Bemelmans e.a., 2004).
Uit toekomstprognoses blijkt het aantal mensen in Nederland met diabetes in 2025
fors hoger uit te vallen dan alleen op basis van de demografie verwacht mag worden,
en kan dit aantal oplopen tot 1,14 miljoen mensen in 2025 (Blokstra e.a., 2007).
De kosten voor de gezondheidszorg.
De directe medische kosten voor diabetes werden in 2007 geschat op 735 miljoen
euro, dat is 1.3% van de Nederlandse gezondheidszorgkosten. De werkelijke kosten
liggen zelfs nog hoger omdat niet alle complicaties zijn meegenomen (Os e.a., 2000).
Patiënten die tien jaar of langer diabetes hebben, hebben vrijwel allemaal
complicaties (Jacobs-van der Bruggen e.a., 2004). Uit een metastudie door het RIVM
(van Wieren e.a., 2010) blijkt de verhouding van directe diabeteskosten en kosten
van diabetescomplicaties op tweederde versus ruim één derde te liggen. Verder blijkt
ongeveer de helft van de diabeteskosten aan medicatie en hulpmiddelen te worden
besteed; ongeveer een kwart aan ziekenhuiskosten en ongeveer één tiende aan
ouderenzorg. Qua leeftijd worden de meeste kosten gemaakt bij diabetici in de
leeftijdscategorie van 65 tot 80 jaar. Ruim 54% van de kosten worden bij vrouwen
gemaakt. (van Wieren e.a., 2010).

4
Gevolgen voor de kwaliteit van leven.
Uit onderzoek bij onder meer Nederlandse patiënten in het kader van de CODE-
studie (Cost of Diabetes in Europe) blijkt dat niet zozeer het hebben van diabetes zelf
de kwaliteit van leven voor de patiënt vermindert. Het zijn met name de complicaties
ten gevolge van diabetes die een grote invloed hebben op de ervaren kwaliteit van
leven van patiënten en die ook de levensverwachting doen dalen (Koopmanschap,
2002; Redekop e.a., 2002). Bij afwezigheid van diabetescomplicaties was in dit
onderzoek de gerapporteerde kwaliteit van leven bijna gelijk aan die van mensen
zonder diabetes, maar de aanwezigheid van diabetescomplicaties leidde tot een
verminderde kwaliteit van leven.
Chronische complicaties komen bij minimaal 40-56% van de diabetes mellitus type 2
patiënten voor (Feskens e.a.,2005). Waarschijnlijk liggen deze percentages hoger.
Daarbij neemt met de ziekteduur het risico op complicaties verder toe, terwijl
diabetes type 2 juist ook steeds meer onder jongeren voor komt (Gijsen e.a.,2003).
De ziekteduur neemt dus alleen maar toe en de kans op complicaties daarmee dus
ook. Een van de meest voorkomende complicaties van diabetes, diabetische
retinopathie (zie ook bijlage), tast het netvlies aan (Guillausseau e.a.,1998).
Deze complicatie die betrekking heeft op verlies van het gezichtsvermogen, blijkt
duidelijk verband te hebben met een verminderde kwaliteit van leven (Fakiri e.a.
2003) . Het blijkt zelfs dat mensen die door diabetes blind zijn geworden, driekwart
van hun resterende levensjaren zouden opgeven om weer te kunnen zien (Hanninen
e.a., 1998; Assendelft e.a. 2007; NDF, 2010).
Het is niet voor niets dat de Nederlandse Diabetes Federatie de onderzoeksprijs
2010 heeft toegekend voor het oogonderzoek van Professor Schlingemann. Zijn
motto luidt “help diabetische oogproblemen de wereld uit”. Een aantal jaren eerder is
een Belgische scriptie met een soortgelijk motto beloond met de Vlaamse
Scriptieprijs (Jolien, 2006). Vanwege de communicatieve kracht is de titel van dit
projectvoorstel hieraan ontleend. Diabetische retinopathie komt uiteindelijk bij
ongeveer 20-60% van de diabetespatiënten voor (Guillausseau e.a.,1998).
De doelgroep.
De doelgroep van dit project zijn patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2), met
een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetische retinopathie.

5
Bepaalde bevolkingsgroepen hebben een verhoogde kans om diabetes mellitus 2 te
ontwikkelen. Hoog risicogroepen voor het ontwikkelen van DM 2 zijn: vijftigplussers,
allochtonen (met name de Surinamers van hindoestaanse afkomst), mensen met een
lage sociaal economische status en mensen met diabetes in de familie (Tacken e.a.,
2001; Baan e.a., 2004; Verheij e.a., 2009). Het Centraal Bureau voor Statistiek
typeert de gemiddelde diabetespatiënt (over de periode 2001-2009) als volgt: 63 jaar,
man, overgewicht, lager opgeleid, iets vaker woonachtig in een grote stad en vaak
van Surinaamse afkomst (CBS, 2010).
Binnen de populatie van diabetespatiënten zijn er specifieke risicogroepen die een
verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van de complicatie diabetische
retinopathie (NOG, 2006). Deze risicogroepen zijn diabetespatiënten met een lange
diabetesduur, abdominale obesitas, ongunstige glycemische instelling, hypertensie
en een afwijkend lipidenprofiel. Ook diabetici van negroïde of hindoestaanse afkomst
hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van bovengenoemde
oogcomplicatie. Verder hebben patiënten met geringe retinopathie uiteraard een
verhoogd risico voor het ontwikkelen van visusbedreigende retinopathie.
Dit projectvoorstel is gericht op het voorkomen van de complicatie diabetische
retinopathie bij patiënten met Diabetes mellitus 2 met een verhoogd risico op het
ontwikkelen van die complicatie. Om deze doelgroep te bereiken zal een
intermediaire groep ingezet worden voor de uitvoering.
De uitvoerders van dit project: Praktijk Ondersteuner Huisarts (POH’ers).
Patiënten met diabetes zonder complicaties worden primair via de huisartspraktijk
begeleid (Tacken e.a., 2001). Binnen de huisartspraktijk wordt de diabeteszorg met
name verzorgd door ondersteuners. Dit betreft gespecialiseerd verpleegkundig
personeel dat een groot deel van de begeleiding van de diabetische patiënt van de
huisarts overneemt. Inmiddels heeft 80% van de patiënten met name contact met de
praktijkondersteuner (Verheij e.a., 2010)..Door de centrale rol van de POH’ers is
deze groep mensen zeer geschikt om de interventie uit te gaan voeren. De POH’ers
vormen om die reden de intermediaire groep.

6
Gedrags- en omgevingsanalyse
Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2.
Hieronder wordt ingegaan op beïnvloedbare risicofactoren voor het ontwikkelen van
DM 2 (niet beïnvloedbare factoren, zoals leeftijd of etniciteit, vallen hier dus buiten).
Uit uiteenlopend onderzoek (Baan e.a., 2005) blijkt dat overgewicht (PAR 66,2%) de
belangrijkste beïnvloedbare risicofactor is voor het ontwikkelen van DM 2. Bijna 50%
van de Nederlandse bevolking heeft een verhoogd risico op DM 2 door overgewicht
(Poortvliet e.a., 2007). Hierbij is de wijze waarop vet is verdeeld over het lichaam
bepalend voor de mate van dat risico. Abdominale obesitas (appelvormige
vetverdeling) geeft het meeste risico (Baan e.a., 2005). Ook te weinig lichamelijke
activiteit is een risicofactor van belang (PAR 19,2%) (Baan e.a,2005). Te meer omdat
slechts 44% van de volwassenen in Nederland voldoet aan de “Nederlandse norm
gezond bewegen” (Poortvliet e.a., 2007). Verder hebben (ex)rokers een verhoogd
risico (PAR 9,1%). Dit betreft maximaal 59% van de Nederlanders van 15 jaar en
ouder. Ook voeding blijkt van invloed, dit is zowel een risicofactor als een
beschermende factor. Zo verhoogt het gebruik van veel verzadigd vet en
onvoldoende voedingsvezels het risico op DM2. Het consumeren van onverzadigd
vet, veel voedingsvezels en veel groente en fruit heeft juist een beschermend effect
(Baan e.a., 2005).
Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische retinopathie.
Zoals eerder aangegeven zijn er specifieke risicofactoren te benoemen voor het
ontwikkelen van de diabetes complicatie; diabetische retinopathie (DRP). Een aantal
van deze factoren, zoals ziekteduur en etniciteit, is niet beïnvloedbaar, maar andere
risicofactoren zijn dit wel. In de evidence-based richtlijn “diabetische retinopathie” van
het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG, 2006) wordt hierop ingegaan. Met
name leefstijlfactoren zijn beïnvloedbaar. De belangrijkste in dit verband is
abdominale obesitas en daarmee samenhangend hypertensie, verhoogde
bloedsuikerwaarden en een ongezonde cholesterolverdeling. Uit onderzoek door het
RIVM blijkt 84% van de DM 2 patiënten overgewicht te hebben, meer dan 70% van
de mensen met diabetes type 2 heeft een te hoge bloeddruk en 60% van de
Nederlandse diabetespatiënten heeft een verhoogde bloedsuikerwaarde (Poortvliet

7
e.a., 2007). Daarnaast is ook een afwijkend lipidenprofiel (cholesterolverdeling) een
aantoonbare risicofactor voor DRP. Uit onderzoek blijkt gemiddeld 53% van de
diabetespatiënten met DM 2 een verhoogd cholesterolgehalte te hebben (Berg Jeths
van den e.a., 2006). Tot slot vormt ook roken een aantoonbare risicofactor voor het
ontstaan van DRP, 19% van de patiënten met DM 2 rookt (Poortvliet e.a., 2007).
Voor een aantal andere risicofactoren zijn geen betrouwbare wetenschappelijke
uitspraken bekend over het effect en de mate waarin zij de kans op retinopathie
kunnen verminderen. In dit projectvoorstel zijn die factoren verder buiten
beschouwing gelaten en wordt gekozen voor factoren die leiden tot aantoonbare
risicoreductie. Intensieve behandeling die gericht is op verschillende risicofactoren
blijkt de kans op retinopathie met 58% te doen afnemen (van Leiden, 2003).
Meer in detail is hierover bekend dat strenge regulatie van de bloedglucosewaarden
de kans op retinopathie vermindert met 39% (DCCT, 1996). Hetzelfde geldt voor een
strikte bloeddrukregulatie. Deze kan de kans op het verkrijgen van diabetische
retinopathie met 34% verlagen (UKPDS 1999; Aiello e.a., 2001). Ook aandacht voor
periodieke oogcontrole is van belang (Fakiri e.a., 2003). Minder dan de helft van de
Nederlandse diabetespatiënten wordt jaarlijks op oogafwijkingen gecontroleerd
(Limburg e.a., 2005). Hier blijven dus kansen liggen om de complicatie DRP te
voorkomen.
Concluderend blijkt vooral van belang dat overgewicht - en de hiermee
samenhangende hoge bloedglucose, hoge bloeddrukwaarden en een ongezonde
cholesterolverdeling - gereduceerd wordt. Cruciaal voor het verminderen van
overgewicht is dat energie inname en het energieverbruik niet in balans zijn.
Energiebalans-gerelateerde gedragingen die hieraan ten grondslag liggen zijn
voeding en bewegen (Brug e.a., 2008). Verminderde consumptie van verzadigd vet
kan een cholesterolverlaging van ongeveer 10% mogelijk maken en een zoutarm
dieet draagt bij aan de daling van hoge bloeddruk (Verschuren e.a., 2005).
Verder blijkt ten aanzien van gewichtsvermindering door bewegen, dat matig
intensieve lichamelijke inspanning uiteindelijk het meest effectief is bij het realiseren
van gewichtsreductie, met name omdat dit langer vol te houden is (Brug e.a., 2008).
Dergelijke activiteiten, zoals fietsen en wandelen zijn ook makkelijk te integreren in
de dagelijkse routine. Dit leidt tot onderstaande gedragsdoelen.

8
Gedragsdoelen.
1 Patiënten passen hun voedingsgedrag aan door minder calorie-inname en een
aanpassing van hun voedingspatroon in de gewenste richting (NFI, 2008).
Concreet betekent dit een reductie in porties en een reductie in de inname van zout
en van verzadigde vetten.
2 Patiënten passen hun beweeggedrag aan door meer te bewegen en vaker te
bewegen. Er wordt minimaal vijf maal per week 30 minuten (of meer) matig intensief
bewogen.
Gedragsdeterminanten.
Uit een meta analyse onderzoek door het RIVM naar de onderliggende
gedragsdeterminanten, zowel voor goede voeding als voor lichamelijke activiteit zijn
drie gedragsdeterminanten aangetoond. Dit betreft “attitudes”, “sociale invloeden” en
“eigen effectiviteit” (Jansen e.a., 2002).
In toenemende mate wordt onderkend dat ook omgevingsdeterminanten een rol
spelen (Brug e.a., 2008). Op dit moment kan dit (nog) onvoldoende vanuit
wetenschappelijk onderzoek worden onderbouwd (Jansen e.a., 2002). Voor de
gedragsdeterminant “attitude” is kennis een belangrijke component voor het bepalen
van eigen attitude ten aanzien van gedrag (Brug e.a., 2008). Daarom komt kennis
over DRP - zowel in de eerste tabel over de determinanten van voedingsgedrag, als
in de tweede tabel over beweeggedrag - terug als programmadoel.
Tabel 1 Voedingsgedrag
Determinanten Programmadoelen
Kennis De patiënt is zich bewust van de complicatie
diabetische retinopathie (DRP) en
- kan het ziektebeeld DRP beschrijven;
- weet welke factoren in het voedingsgedrag het
risico op DRP verhogen en verlagen;
- weet 3 concrete gedragsvoorbeelden te noemen
in het eigen voedingspatroon om overgewicht te
reduceren.

9
Attitudes De patiënt kan voordelen noemen van verhoogd
beweeggedrag die niet gerelateerd zijn aan
gezondheid.
De patiënt heeft een reëel beeld van de “nadelen”
van actief bewegingsgedrag.
Sociale invloed De patiënt weet hoe de partner/ nabije omgeving
denkt over actief bewegingsgedrag.
De patiënt kan minimaal 3 argumenten aanvoeren
tegen inactief bewegingsgedrag.
Eigen effectiviteit De patiënt heeft vertrouwen in de eigen
mogelijkheden om het persoonlijk voedingsgedrag
bij te stellen in de gewenste richting.
Het lukt de patiënt dit gedrag te vertonen.
Tabel 2 Bewegingsgedrag
Determinanten Programmadoelen
Kennis De patiënt is zich bewust van de complicatie (DRP)
en
- kan het ziektebeeld DRP beschrijven;
- weet welke factoren in het bewegingsgedrag het
risico op DRP verhogen en verlagen;
- weet 3 concrete gedragsvoorbeelden te noemen
in het eigen bewegingspatroon om overgewicht te
reduceren.
Attitudes De patiënt kan voordelen noemen van verhoogd
beweeggedrag die niet gerelateerd zijn aan
gezondheid.
De patiënt heeft een reëel beeld van de “nadelen”
van actief bewegingsgedrag.
Sociale invloed De patiënt weet hoe de partner/ nabije omgeving
denkt over actief bewegingsgedrag.
De patiënt kan minimaal 3 argumenten aanvoeren
tegen inactief bewegingsgedrag.

10
Eigen effectiviteit De patiënt heeft vertrouwen in de eigen
mogelijkheden om het persoonlijk bewegingsgedrag
te verhogen.
Het lukt de patiënt dit gedrag te vertonen.
Uit bestudering van de psychologische gedragsmodellen lijkt met name de
combinatie van de theorie van Gepland Gedrag (Atzjen, 1991) en de Protectie
Motivatie Theorie (Lazarus, 1966) een goed verklarend kader te bieden. Het centrale
construct is de intentie en het motivatieniveau om in dit geval beweeg- en eetgedrag
aan te passen. De theorie van Gepland Gedrag stelt dat de “gedragsdeterminanten”
attitude, subjectieve normen en waargenomen gedragscontrole leiden tot een
“gedragsintentie” die dan weer tot gedrag leidt. Om tot een attitude te komen moet er
uiteraard voldoende kennis aanwezig zijn. Niet alleen de gedragsdeterminanten en
de gedragsintentie waarin dit resulteert zijn van belang. Ook de (zelf)evaluatie en
feedback op het concrete gedrag kan (via bijstelling van gedragsdeterminanten) tot
ander gedrag leiden. De patiënt met DM 2 die een specifiek beweeggedrag vertoont
en bijvoorbeeld de auto laat staan om met de fiets naar het werk te gaan, kan door
negatieve of positieve (zelf)evaluatie of feedback via bijstelling van
gedragsdeterminanten tot ander beweeggedrag komen. Dit kan zowel meer of
minder wenselijk van aard zijn. Het model heeft meer voorspellende waarde
naarmate het gewenste gedrag concreter gedefinieerd is (Azjen,1991; Brug e.a.,
2008). De Protectie Motivatie Theorie appeleert aan angstgevoelens en biedt
daarmee inzicht in het type motivator. Het model voorspelt wanneer mensen bij een
gezondheidsdreiging een reactie vertonen die gunstig of ongunstig is voor de eigen
gezondheid. De inschatting van de dreiging en de inschatting van de eigen
mogelijkheden om met de dreiging om te gaan, bepalen het uiteindelijk gedrag. Ook
hier is het kennisniveau een cruciale factor. In hoeverre bijvoorbeeld de dreiging van
het krijgen van diabetische retinopathie wel of niet als een reële angst wordt ervaren,
is bepalend om voedings- en beweeggedrag inderdaad aan te passen (Lazarus,
1966; Brug e.a., 2008).
De twee gedragsmodellen bieden een zeer bruikbaar kader voor het ontwikkelen van
een interventie.

11
De interventie
Effectiviteit van eerdere interventies.
Uit recent en uitgebreid vergelijkend onderzoek door het RIVM naar de effectiviteit
van diabetesinterventies, blijken juist interventies gericht op het voorkomen van
complicaties bij diabetes effectief (Hamberg e.a., 2008). Over het nut van preventie
voor het voorkomen van diabetescomplicaties (een tertiaire preventie) is zowel uit
Nederlands en buitenlands onderzoek bekend dat op dit gebied duidelijk winst te
behalen is. Voor de preventie van diabetische retinopathie is, zoals eerder genoemd,
het reguleren van de glucose-instelling en de bloeddrukregulatie van groot belang. In
dit verband zijn interventies gericht op zelfmanagement aantoonbaar effectief
gebleken (Hamberg e.a., 2008). Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek door Heijmans e.a.
(2010) dat diabetespatiënten ook zelf aangeven behoefte te hebben aan begeleiding
in de omgang met de lange termijn gevolgen van diabetes en met name aanpassing
op de leefstijlfactoren. Uit deze studie blijkt dat gedragsverandering ten gunste van
gezond gedrag het grootste is bij patiënten die worden begeleid door een
gespecialiseerde verpleegkundige. Ook zijn conclusies getrokken ten aanzien van de
effectiviteit van de diabetesprofessional met het oog op preventie. Hieruit blijkt dat
deskundigheidsbevordering wenselijk is (Heijmans e.a., 2010). Verder wordt met het
oog op effectiviteit maatwerk in de diabetes patiëntzorg bepleit (Hamberg e.a., 2008).
Dit maatwerk is nodig, zowel gezien de diversiteit binnen de patiëntenpopulatie als
gezien de diversiteit van de hulpverleners. Meer variatiemogelijkheden leiden tot
meer effectieve preventieactiviteiten (Houwelingen e.a., 2006).
Ten aanzien van effectieve interventies op het gebied van overgewicht geldt dat met
name gecombineerde interventies - die gericht zijn op voeding, bewegen én gedrag -
effectief blijken. Een van de bekendste voorbeelden in dit verband is “De
Beweegkuur”. De interventie kan na een jaar tot een gewichtsafname leiden van 2 tot
6 kilo (Helmink e.a., 2010). Ook op de langere termijn blijft zo gewichtsverlies
bestaan. Afvalprogramma’s daarentegen zijn op korte termijn wel effectief maar het
resultaat is niet blijvend. Het meest effectief, ook op langere termijn, zijn
aanpassingen die goed te integreren zijn in het dagelijks leven (Verschuren e.a.,
2005).
In het onderzoek “Tijd voor gezond gedrag” blijkt opnieuw dat identificatie werkt voor
alle doelgroepen, ook voor de moeilijker bereikbare lage SES groepen. Bij

12
allochtonen blijkt de aansluiting in eigen taal en cultuur bepalend voor het succes.
Voor structurele effecten van interventies is het van belang dat voldoende capaciteit
en financiën beschikbaar zijn en dat zoveel mogelijk concrete feedback wordt
gegeven over de resultaten van participerende instellingen (Jansen e.a., 2002).
Gedragsverandering ten gunste van gezond gedrag is het grootste bij patiënten die
worden begeleid door een gespecialiseerde verpleegkundige. De doelgroep zelf
wenst ook meer begeleiding door de diabetesprofessional en dit met name op
leefstijlfactoren. Op basis hiervan én op basis van de geformuleerde doelstellingen,
het beschreven theoretisch kader en de bewezen effectiviteit van eerdere
interventies, wordt een passende interventie voorgesteld.
Projectvoorstel.
De interventie bestaat uit een éénjarig traject ter voorkoming van de complicatie DRP
voor de risicogroep patiënten met DM2. Voor de interventie worden de reguliere,
periodieke diabetescontroles benut, maar tevens uitgebouwd. De frequentie van de
controles wordt verhoogd van vier maal per jaar naar acht maal per jaar. Deze
controles worden uitgevoerd door de praktijkondersteuner (POH’er) binnen de
huisartspraktijk. De eerste sessie is een verlengde sessie die de basis vormt voor de
rest van het interventietraject. Hierbij is niet alleen de patiënt, maar ook diens partner
(of een belangrijke naaste) aanwezig. Tijdens deze eerste sessie staat met name
kennisoverdracht, attitudevorming en sociale steun centraal. Voor de
kennisoverdracht wordt gebruik gemaakt van ervaringsverhalen, bestaand uit
videofragmenten met herkenbare rolmodellen. Dit eerste consult wordt afgerond met
het schriftelijke vastleggen van haalbare, concrete individuele afspraken met de
patiënt in een persoonlijk actieplan. De verdere consulten zijn gericht op
voortgangscontrole en bijstellen en verfijning van het individuele actieplan. Hierbij
worden ook de reguliere diabeteschecks meegenomen (te meer daar deze metingen
ook een uitvoeringsmaat vormen voor de te realiseren gedragsdoelen).
Bij de interventie wordt gebruik gemaakt van de bestaande structuur binnen de
eerste lijn diabeteszorg, waarbij de patiënt periodiek op diabetescontrole gaat bij de
POH’er. Dat de POH’er de centrale plek inneemt als begeleider en uitvoerder van de
interventie is tevens het zwakke punt in het geheel. De interventie brengt toch een
aanzienlijke extra tijdsbelasting met zich mee (het aantal diabetesconsulten wordt

13
gedurende het interventie jaar immers verhoogd. Het eerste consult wordt ook
aanzienlijk langer dan een normaal consult (voor wat betreft de overige consulten zal
dit beperkt zijn). Daar bovenop komt de tijd die de POH’er nodig heeft om zich op
deze interventie voor te bereiden. Dit vraagt om hooggemotiveerde POH’ers die
hiertoe bereid zijn en vraagt tevens van huisartspraktijkhouders, dat zij als
eindverantwoordelijke en werkgever bereid zijn deze investering te maken. Dit vraagt
extra aandacht bij de implementatie van de interventie.
In de doelgroep van patiënten zal het aantal allochten oververtegenwoordigd zijn.
Van interventies bij allochtonen is bekend dat deze het beste benaderd kunnen
worden in de eigen taal en aangepast aan de cultuur (Houwelingen e.a., 2006). De
POH’er is over het algemeen echter een autochtone vrouw. Ten dele kan de
aansluiting bij de doelgroep vergroot worden door bij de ontwikkeling van de
gebruikte beeldfragmenten met “rolmodellen” voldoende variatie aan te brengen,
zodat hierbij in ieder geval sprake is van herkenbaarheid. De keuze voor
aanwezigheid van de partner (of direct naaste) van de patiënt bij de eerste sessie
brengt als nadeel met zich mee dat die aanwezigheid dus ook een voorwaarde wordt
voor de aanvang van de interventie.
Methodieken en praktische technieken.
Voor de relevante gedragsdeterminanten, te weten: kennis, attitude, sociale invloed
en eigen effectiviteit, zijn uiteenlopende methodieken bruikbaar gebleken. Op basis
hiervan is gekozen om een combinatie van methoden te gebruiken bij de
ontwikkeling van deze interventie. Dit betreft de methodieken: “Informatieoverdracht”,
“overredende communicatie”, “actieve informatieverwerking”, “model-leren” en
“begeleid leren”. Dit wordt geoperationaliseerd met behulp van een aantal praktische
voorlichtingstechnieken, die aansluiten bij toepassingen die in de interventiepraktijk
effectief zijn gebleken. (Plas e.a., 2006; Schaalsma e.a., 2006). Dit betekent dat de
gehele interventie onder begeleiding van de POH’er plaatsvindt. Met name
gedurende de eerste sessie wordt gebruik gemaakt van “rolmodellen op
beeldmateriaal”. Hiermee wordt kennis vergroot en een positieve attitude ten aanzien
van het verandergedrag bewerkstelligd. Deze mogelijkheid van model-leren legt
tevens een basis om een inschatting te maken van de verwachte eigen effectiviteit. In
lijn met de Protectie Motivatie Theorie wordt aandacht besteed aan angst voor DRP
als motivator voor gezond beweeg- en eetgedrag. Sociale invloed is van belang

14
omdat deze belemmerend of stimulerend werkt voor de patiënt. De partner (of directe
naaste) van de patiënt zal daarom zoals eerder aangegeven aanwezig zijn bij het
eerste consult van de interventie. Hier vindt veel informatie overdracht plaats en voor
het werven van sociale steun, zowel emotioneel als praktisch is dit een voorwaarde.
Om die reden krijgt ook de partner (dan wel de directe naaste) van de patiënt de
simulatiebril aangeboden tijdens het eerste consult. Deze simulatiebril is een
voorlichtingsinstrument van Stichting Koninklijke Visio, de landelijke organisatie voor
visueel gehandicapten en blinden in Nederland (www.visio.org). Deze organisatie
gebruikt dergelijke brillen om “zienden” in de omgeving van een visueel gehandicapte
te laten ervaren wat de visuele handicap inhoudt. Dit maakt het een uitermate
geschikt instrument binnen de hier voorgestelde interventie.
Actieve informatieverwerking krijgt verder vorm doordat de patiënt onder leiding van
de POH’er een individueel schriftelijk actieplan opstelt. Hierin worden de
gedragdoelen concreet benoemd en beschreven op een wijze die inpasbaar is in het
dagelijks leven van de patiënt. Deze aanpak vergroot de eigen effectiviteit en de
uitvoerbaarheid en draagt bij aan het realiseren van gezond beweeg- en eetgedrag
ook op de langere termijn (Verschuren e.a., 2005). Ook in de vervolgconsulten staat
dit actieplan centraal. De voortgang wordt dan steeds besproken en de POH’er geeft
feedback wat desgewenst leidt tot aanpassingen in het actieplan door de patiënt.
De uitvoerders.
Praktijkondersteuners zijn een snel groeiende groep verpleegkundigen, die de HBO
opleiding tot POH’er gevolgd hebben. De functie is in het leven geroepen om de
huisarts te ontlasten. Doel is de (ervaren) werkdruk van huisartsen te verminderen,
de samenwerking tussen huisartsen te bevorderen en de kwaliteit van de
huisartsenzorg te verbeteren (Heijmans e.a., 2010). Sinds 2001 zijn POH’ers
werkzaam in de huisartspraktijk. Zij verlenen medisch inhoudelijke
huisartsgeneeskundige en preventieve zorg, voor met name patiënten met
chronische aandoeningen zoals Diabetes mellitus en Astma/COPD. De groep
POH’ers bestaat vooral uit verpleegkundigen (ruim 50%), dokterassistenten (ruim
40%) en een kleine restgroep met een diverse achtergrond (Houwelingen e.a. 2006).
De invoer van de functie van POH’er is inmiddels aantoonbaar succesvol gebleken
(Lamkaddem e.a., 2004).

15
Implementatie
Om de implementatie van de interventie zo goed mogelijk te laten verlopen wordt op
een aantal vlakken actie genomen.
Voorbereiding van de POH’er
De praktijkondersteuner van de huisarts is nu onvoldoende bekend met de risico’s op
diabetische retinopathie en kan dit dus ook niet overbrengen op de patiënt. Om de
doelen van deze interventie te kunnen realiseren is kennisoverdracht naar en
advisering aan de patiënten in de risicogroep echter cruciaal (Houwelingen e.a.,
2006). Ook regelmatige oogcontroles en tijdige doorverwijzing zijn in dit verband
essentieel. Op dit moment zijn deze echter onvoldoende ingebouwd in de routine
binnen de huisartspraktijk (Houwelingen e.a., 2006).
Dit betekent dat de POH’er voorafgaand aan de start van de interventie bekend dient
te zijn met de risico’s op diabetische retinopathie en dient te weten welk verband er is
tussen het risico op DRP en eet- en beweeggedrag. Daarnaast dient de POH’er er
zorg voor te dragen dat de hoogrisico DM2 patiënt periodiek en tijdig wordt
doorverwezen conform de richtlijn diabetische retinopathie van het Nederlands
Oogheelkundig Genootschap (NOG, 2006). Om dit te realiseren wordt een
trainingsmodule op maat aangeboden die wordt verzorgd door de Nederlandse
Diabetes Federatie, het Nederlands Oogheelkundig Genootschap én de Landelijke
Huisartsen Vereniging.
De Landelijke Huisartsen Vereniging dient reeds vanaf het eerste moment betrokken
te zijn bij de interventie aangezien de huisarts uiteraard de sleutelbewaarder is.
Conform zijn taak- en functieomschrijving is de huisarts verantwoordelijk voor een
breed pakket aan cure, care en preventie activiteiten (LHV/NHG, 2004). De bij de
POH’er belegde preventieactiviteiten voor de DM2 patiënten vallen hier bij uitstek ook
onder.
Klankbordgroepen
Het interventiemateriaal wordt in samenspraak met drie klankbordgroepen
ontwikkeld. De eerste klankbordgroep bestaat uit een groep POH’ers en huisartsen
die geïdentificeerd zijn als zogenaamde early-adaptors. Dat wil zeggen dat deze

16
groep openstaat voor verandering. Om gebruik te maken van reeds bestaande
kennis wordt hierbij geput uit de eerste groep POH’ers en huisartsen die hebben
meegewerkt aan “de Beweegkuur”. Dit was een succesvolle goed onderbouwde
interventie waarbij relevante kennis is opgedaan die ook bruikbaar is voor deze
interventie (Helmink e.a., 2010). Deze eerste klankbordgroep zal zich met name
richten op het opstellen van de interventiehandleiding voor de POH’er en het maken
van een verwijsprotocol voor doorverwijzing in lijn met de DRP richtlijnen van het
NOG. Tevens zal deze groep eenduidige selectiecriteria en procedure opstellen voor
de deelname van patiënten aan de interventie.
De tweede klankbordgroep bestaat uit een representatieve groep van DM2 patiënten
met een verhoogd risico op DRP (hierbij wordt met name gelet op de verdeling qua
sekse, leeftijd, allochtoon/autochtoon en sociaal economische status). Deze tweede
klankbordgroep wordt ingezet om te zorgen dat er voldoende en herkenbare
fragmenten zijn van “rolmodellen op beeld”. Dit is juist gezien de diversiteit van de
doelgroep van groot belang.
De derde klankbordgroep bestaat uit inhoudelijke experts en beleidsmakers met
ervaring op soortgelijke interventieprogramma’s. Deze klankbordgroep wordt ingezet
om de implementatie te ondersteunen, te toetsen en te adviseren bij het gehele
proces. Ook adviseurs vanuit de regionale ondersteuningsstructuur (ROS) eerste lijn
worden hierbij betrokken (Deuning, 2011). De uitrol zal plaatsvinden via deze ROS.
Er is gekozen voor implementatie via de Regionale Ondersteuningsstructuur omdat
dit een logische en effectieve implementatiewijze is gebleken (Helmink, 2010). De
ROS is een maatschappelijke organisatie die de integratie en samenwerking binnen
de eerstelijnszorg stimuleert en ondersteuning biedt in de eerste lijn, waarbinnen de
huisartspraktijk uiteraard de spilfunctie vervult. In Nederland zijn er 20 Regionale
Ondersteuningsstructuren die hiermee een landelijk dekkend netwerk vormen
(Deuning, 2011). Uit onderzoek naar de effectiviteit van implementaties in de praktijk
wordt geconcludeerd dat het beter is om op kleine schaal met implementatie te
beginnen en dan pas uit te breiden (Grol e.a., 2003). Ook bij “de Beweegkuur” is
gekozen voor een beperkte invoer in het eerste jaar, een verdubbeling in het tweede
jaar en in het daaropvolgende jaar vond ook in de laatste regio’s de implementatie
plaats (Helmink e.a., 2011). Voor de hier voorgestelde interventie wordt gekozen
voor een soortgelijke aanpak. In het eerste jaar wordt (op basis van

17
belangstellingsregistratie) gestart met praktijken in 7 van de 20 ROS regio’s. Een
eventueel vervolg van deze uitrol is geen onderdeel van de hier voorgestelde
interventie, maar zou een logische volgende stap kunnen zijn. Dit is echter
afhankelijk van de bevindingen uit het evaluatieonderzoek naar de effectiviteit van de
interventie.
Evaluatieonderzoek
De interventie wordt zowel op effect- als procesniveau geëvalueerd. Voor de
effectanalyse is een quasi experimenteel pre-test/post-test onderzoeksdesign met
controlegroep gebruikt. Binnen de 7 ROS regio’s die participeren worden naast de
participerende praktijken ook spiegelpraktijken geselecteerd die qua samenstelling
en kenmerken zo gelijk mogelijk zijn aan de participerende praktijken.
De primaire uitkomstmaten die gehanteerd worden zijn BMI; bloeddruk- en
cholesterolwaarde. Uit onderzoek blijkt dat met goed opgezette interventieprojecten
10 tot 15% verbetering kan worden behaald op de gedragsdoelen (Grol e.a., 2003).
Voor deze interventie wordt een daling van 10% (ten opzichte van de waardes bij
aanvang van de interventie) gehanteerd als uitkomstwaarde. De metingen hiervoor
worden gedaan door de POH’er in de huisartspraktijk.
Daarnaast neemt de POH’er tijdens het eerste en laatste consult van de interventie
bij iedere patiënt een korte gestandaardiseerde vragenlijst af (de POH’er verwerkt de
scores ter plekke in de computer). Op deze wijze wordt in kaart gebracht of in
hoeverre het voeding- en beweeggedrag in de gewenste richting is veranderd. Qua
voeding wordt een reductie van 10% nagestreefd. Dit betreft de portiegrootte, de
inname van zout en de inname van verzadigde vetten. Veranderingen in het
beweeggedrag worden in kaart gebracht door te meten hoe vaak en hoe lang de
patiënt voor en na afloop van de interventie (matig intensief) beweegt. De
uitkomstmaat is het wel of niet voldoen aan de norm voor gezond bewegen (minimaal
vijf maal per week 30 minuten matig intensief bewegen).
Voor de procesevaluatie wordt gebruik gemaakt van semi-gestructureerde interviews
en vragenlijsten. Deze worden afgenomen door de ROS adviseur die de regionale
implementatie begeleidt. Op deze wijze wordt in kaart gebracht wat de meningen zijn
van de POH’ers, huisartsen, patiënten en hun naasten ten aanzien van de inhoud,
vorm en effectiviteit van de interventie.

18
Het totaal aan gegevens worden vervolgens verzameld, verder verwerkt en
geanalyseerd door een onafhankelijk wetenschappelijk instituut. Op basis van de
resultaten van dit onderzoek zullen onderbouwde aanbevelingen worden
geformuleerd.
Tot slot.
Bij de voorgestelde interventie is gekozen voor een aanpak die zo veel mogelijk
steunt op bestaande structuren en ook de operationalisaties zijn relatief
kosteneffectief. Ook de evaluatie is kosteneffectief vormgegeven. Niettemin moet
uiteraard aanvullende financiering worden gezocht. Aanbevolen wordt om hiervoor in
een vroegtijdig stadium het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te
benaderen.

19
Bijlage 1
Definitie DRP.
In dit projectvoorstel wordt de definitie van diabetische retinopathie volgens deze
evidence based richtlijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap gehanteerd.
Hierbij worden zes vormen van microvasculaire netvliesbeschadigingen
onderscheiden, ook netvliesschade in de vorm van vochtlekkage, macula-oedeem,
wordt hiertoe gerekend (EBRO, 2006).Het NOG benoemt DRP als dé belangrijkste
reden voor blindheid en slechtziendheid in Nederland (EBRO 2006).

20
Literatuurlijst
Aiello lP, Cahill MT, Wong JS. Systemic considerations in the management of
diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2001;132(5):760-76.
Ajzen I, The theory of planned behavior. Organizational Behaviour and Human
Decision Processes 1991, 50:179-211
Assendelft WJJ, Dolmans AJ, van Exter FMM, Groeneveld Y, Hoornweg J, de Meijer
PHEM. Vorderingen en praktijk: 107-108, POG, LUMC, 2007.
Baan CA, Bos G, Jacobs-van der Bruggen MAM. Modeling chronic diseases: the
diabetes module. Justification of (new) input data. Bilthoven: RIVM, 2005.
Baan CA, Feskens EJM, Screening op type 2 diabetes. Den Haag:
Gezondheidsraad; publicatie nr 2004/16.
Baan CA, Schoemaker CG, Jacobs-van der Bruggen MAM, Hamberg-van Reenen
HH, Verkleij H, Heus S, Melse JM. Diabetes tot 2025. Preventie en zorg in
samenhang. Bilthoven: RIVM, 2009.
Baan CA*, Wolleswinkel- van den Bosch JH, Eysink PED, Hoeymans N. Wat is
diabetes mellitus en wat is het beloop? In: Volksgezondheid Toekomst verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid Bilthoven: RIVM,2009.
<http://www.nationaalkompas.nl> (geraadpleegd op 30/01/2011).
Bemelmans WJE, Hoogeveen RT, Visscher TLS, Verschuren WMM, Schuit AJ.
Toekomstige ontwikkelingen in matig overgewicht en obesitas. Bilthoven: RIVM,
2004.
Berg Jeths A van den, Baan CA. Prestatie-indicatoren voor preventie en zorg bij
diabetes. Bilthoven: RIVM, 2006.
Blokstra A, Verschuren WMM, Baan CA, Boshuizen HC, Feenstra RT, Hoogenveen
HSJ, Picavet HA, Smit HA, Wijga AH. Vergrijzing en toekomstige ziektelast.
Prognose chronische ziektenprevalentie 2005-2025. Bilthoven: RIVM, 2007.

21
Boomsma LJ, Lakerveld-heyl K, Gorter KJ, Postma R, Van Laar FA, Verbeek W, Van
Ravensberg CD, Flikweert . Landelijk Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Diabetes
mellitus type 2, Huisarts Wet 2006; 49 (8): 418-24.
Brug J, Assema P van, Lechner L, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering.
2008, Van Gorcum, Assen.
CBS. Nieuwe cijfers over diabetes. Den Haag, 2010. <http://www.cbs.nl>
(geraadpleegd op 23/01/2011)
DCCT Research Group. The absence of glycemic treshold for the development of
long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications
Trial. Diabetes 1996;45:1289-98.
Deuning CM (RIVM). ROS-regio’s 2011. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.zorgatlas.nl>
(geraadpleegd op 25/07/2011).
Drenthen T (NHG), Busch MCM (RIVM). Preventie in de huisartsenpraktijk. In:
Volksgezondheid Toekomst verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid
Bilthoven: RIVM. <http://www.nationaalkompas.nl> (geraadpleegd op 10/11/2010).
Fakiri FE, Foets M, Rijken M. Health care use by diabetic patients in the Netherlands:
patterns and predicting factors. Diabetes Research and Clinical Practice 61:199-209,
2003.
Feskens EJM, Leest LATM. Hoeveel mensen hebben glucose-tolerantie? In:
Volksgezondheid Toekomst verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Bilthoven: RIVM, 2005. <http://www.nationaalkompas.nl> (geraadpleegd op
19/10/2010).
Gijsen R, Baan C, Feskens E. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel
mensen sterven eraan? 2003. Bilthoven: RIVM. <http://www.nationaalkompas.nl>
(geraadpleegd op 19/10/2010)
Grol R, Wensing M, Laurant M, Harmsen M. Implementatie van kennis in de praktijk.
Nijmegen: WOK, 2003.

22
Guillausseau PJ, Massin P, Charles MA, Allaguy H, Guvenli Z, Virally M et al.
Glycaemic control and development of retionopathy in type 2 diabetes mellitus: a
longitudinal study. Diabet Med 1998; 15(2): 151-155.
Hamberg-van Reenen HH, van Meeteren-Schram MT, Heus SM, Baan CA.
Diabetesinterventies in kaart. Bilthoven: RIVM, 2008.
Hanninen J, Takala J, Keinanen-Kiukaanniemi S, Quality of life in NIDDM patients
assessed with the SF-20 questionnaire. Diabetes Res. Clin. Prac. 1998; 42(1): 17-27.
Heijmans M, Spreeuwenberg P, Rijken M. Ontwikkelingen in de zorg voor chronisch
zieken. Rapportage 2010. Utrecht, Nivel, 2010.
Helmink HM, Jesse JM, Weerdt I de, Visser FN, Vries NK de, Kremers SPJ.
Development and implementation of a lifestyle intervention to promote physical
activity and healthy diet in the Dutch general practice setting: the BeweegKuur
programme. International Journal of Behavioral and Nutrition and Psychical Activity.
2010; 7:49.
Houweling ST, Kleefstra N, Van Ballegooie E, Verhoeven S, Bilo HJG, Meyboom,
De Jong B. Taakverschuivingen in de eerstelijns diabeteszorg. Huisarts &
Wetenschap 49(3) maart 2006, 118-122.
Jacobs-van der Bruggen, Baan CA, Feskens EJM, Gijsen R, Diabetes: omvang en
gevolgen. RIVM, Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek PZO, RIVM, 2004/01,
2004.
Jansen J, Schuit AJ, Lucht FJ van der. Tijd voor gezond gedrag; Bevordering van
gezond gedrag bij specifieke groepen. Bilthoven: RIVM, 2002.
Jolien T. Hou diabetes uit het oog, een verpleegkundige benadering.
<http://www.scriptiebank.be>, De Vlaamse Scriptie Prijs, 2006.
Koopmanschap MA. Coping with Type 2 diabetes: the patient’s perspective.
Diabetologia 2002; 45 (7): S18-S22.
Lamkaddem M, De Bakker D, Nijland A, De Haan J, De invloed van
praktijkondersteuning op de werklast van huisartsen, Nivel, 2004.

23
Lazarus RS, Psychological stress and coping process. New York, Mc Graw-Hill,
1966.
Leiden HA van, Dekker JM, Moll AC, Nijpels G, Heine RJ, Bouter lM, et al. Risk
factors for incident retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the hoorn
study. Arch Ophthalmol 2003;121:245-51.
Limburg H, Boon JM den, Hogeweg M et al. Vermijdbare slechtziendheid in
Nederland: het project ‘Vision 2020 Netherlands’. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2005; 149: 577-582.
Nederlandse Diabetes Federatie, conferentie Preventie als prikkelend perspectief
2020, 1 juni 2007. <http://www.diabetesfederatie.nl> (geraadpleegd op 21/10/2010).
Nederlandse Diabetes Federatie, Toponderzoeker Schlingemann wint
onderzoeksprijs 2010. <http://www.diabetesfederatie.nl> (geraadpleegd op
19/10/2010).
NOG. Richtlijn Diabetische Retinopathie. Screening, diagnostiek en behandeling.
Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling Nederlands Oogheelkundig gezelschap, 2006.
Os NV, Niessen LW et al.. Detailed analysis of the societal costs of diabetes mellitus.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000; 144(18):842-6.
Plas M, Wensing M, Begrippenkader voor implementatiestrategieen en
beïnvloedende factoren bij implementatie in de gezondheidszorg. Nijmegen: WOK,
2006.
Poortvliet MC, Schrijvers CTM, Baan CA, Diabetes in Nederland. Omvang,
risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst, Bilthoven: RIVM, 2007.
Redekop WK, Koopmanschap MA, Stolk RP, Rutten GE, Wolffenbuttel BH, Niessen
LW. Health-related quality of life and treatment satisfaction in Dutch patients with
type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25 (3): 458-463.
Schaalma H, Kok GA (2006). School Aids prevention program in the Netherlands. In
Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G & Gottlieb N (Eds.), Planning health promotion
programs. An intervention Mapping approach, 511-544. San Francisco: Josey-Bass.

24
Tacken M, Dijkstra R, Drijver R, Van den Hoogen H, De Bakker D, Braspenning J.
Zorg rondom Diabetes Mellitus, type 2, patiënten in de huisartspraktijk, Nivel, 2001.
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS
38. Brit Med J 1998;317:703-13.
Verheij RA, Van Dijk CE, Abrahamse H, Davids R, Van den Hoogen H, Braspenning
J, Van Althuis T. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland,
Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ 2009, <http://www.nivel.nl> (geraadpleegd op 1/11/
2010).
Verschuren WMM, Leest LATM van. Wat zijn de effecten? In: Volkgezondheid
Toekomst Verkenningen, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM.
<http://www.nationaalkompas.nl>.(geraadpleegd op 15 /07/2011)
Wieren S van, Baan CA, Poos MJJC. Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de
kosten? In: Volkgezondheid Toekomst Verkenningen, Nationaal Kompas
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. <http://www.nationaalkompas.nl>.(geraadpleegd
op 23/01/2010).

Houd diabetes uit het oog

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to Houd diabetes uit het oog

More from Lonneke Mechelse

Houd diabetes uit het oog