Cardiovasculair risicomanagement bij diabetes
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•175 views
CVRM patiënten met diabetes en hoog risico op HVZ moet in een multidisciplinair overleg plaatsvinden, waarbij 1e en 2e lijn samen de behandeldoelen afspreken.
Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to Cardiovasculair risicomanagement bij diabetes
Similar to Cardiovasculair risicomanagement bij diabetes (20)
Cardiovasculair risicomanagement bij diabetes
- 1. “CARDIOVASCULAIR RISICO BIJ PATIËNTEN MET DIABETES TYPE 2 ”
- 2. Waarom dit onderwerp? • Nieuwe richtlijn CVRM • DM op zichzelf belangrijke cardiovasculaire risicofactor • Gunstige uitkomsten aantal cardiovasculaire outcome trials nieuwe middelen • Specifieke groep van diabetespatiënten die het meeste baat heeft bij deze middelen? • Betere samenwerking 1e en 2e lijn en samen behandeldoelen maken
- 3. Wat vindt u? 1. Welke streefwaarde voor bloeddruk hanteert u bij mensen met diabetes? 2. Diabetes hypertensie behandeling eerste keus ?
- 4. Wat vindt u? 1. De beste manier om bij mensen met diabetes een myocardinfarct te voorkomen is de glucose goed te reguleren. 2. Een goede manier om bij mensen met diabetes microvasculaire schade te voorkomen is strenge bloeddruk behandeling. 3. Iemand met diabetes heeft hetzelfde risico om dood te gaan als iemand met een myocardinfarct in het verleden.
- 5. Wat vindt u? 1. Na goede glucoseregulatie normaliseert de dyslipidemie bij DM type 2. 2. Een cholesterol van 6,0 mmol/l is slechter voor iemand met type 2 diabetes dan voor een niet-diabeet. 3. Een statine voor iedereen met diabetes type 2 4. Hypertensie moet behandeld worden ook > 80 jaar. 5. Cholesterol dient behandeld te worden ook > 80 jaar.
- 7. CVRM 2012 vs 2019 • Trend Individuele risico-inschatting op HVZ Geen primaire en secundaire preventie meer • Indeling in risico-categorieën: Zeer hoog, Hoog, Matig, Laag risico • Gebruik van risico-tabellen van Europese Score (sterfte- tabel voor laag- en hoog-risico landen) (i.p.v. Nederlandse sterfte- en ziekte-tabel) .
- 9. Bereken risico’s: Life-CVD model • www.u-prevent.com
- 10. 10 jaars risico Verwachte ziektevrije levensverwachting Bereken risico’s: Life-CVD model
- 11. Wat vindt u? Een patiënte met type 2 diabetes mellitus heeft een hartinfarct gekregen, m.b.t HVZ risicopreventie: 1. Wat behandel je, volgens welke richtlijn? 2. Wie behandelt de diabetes? Internist? Huisarts? Praktijkondersteuner? Diabetesverpleegkundige? Cardioloog?
- 12. CVRM 2012 vs 2019 NHG-CVRM 2012 CVRM 2019 1. Primaire preventie: Behandeling risicotabel met 10 jaarsrisico > 20% vlgs score-tabel obv sekse, leeftijd, roken, totaal chol/HDL-ratio en SBD en aanvullende risicofactoren 1. Heel hoog risico: LDL< 1.8 mmol/l • HVZ • DM (type 2 of type 1) met orgaanschade (zoals albuminurie) of roken, hoge SBD of hoog LDL • Ernstige nierinsufficiëntie: GFR < 30 ml/min • 10 jaars sterfte risico> 10% 2. Secundaire preventie: Bij HVZ 2. Hoog risico: LDL < 2.5 mmol/l • DM2 en oudere DM1 zonder schade • Familiaire dyslipidemie vb FH • Ernstige hypertensie SDB > 180 mmHg • Matige nierinsufficiëntie eGFR 30-60 ml/min • 10 jaars sterfte risico 5-10% Behandeling bij: LDLc > 2.5 streven naar < 2.5 mmol/l SBD > 140 streven naar < 140 mmHb 3. Matig en laag risico: LDL < 3.0 • 10 jaars sterfte risico 1-5% en < 1% • Jongere met DM1, familie HVZ op jonge leeftijd, obesitas, fysieke inactiviteit, sociale klasse
- 13. CVRM risicoprofiel opstellen bij wie? • Hart- en vaatziekte (HVZ), incl aneurysma aortae • DM type 1 en 2 • Nierschade (nierfunctiestoornissen of proteïnurie) • Bekend met risicofactoren: hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas, roken (alle rokers) • Belaste familie voor HVZ, hoge bloeddruk, hoog cholesterol • Bekend met risico verhogende comorbiditeit (RA) • Overweeg: Mannen >40 jaar en vrouwen >50 jaar Herhaal de risico-inschatting minimaal elke 5 jaar .
- 14. NHG-standaard Diabetes type 2 en CVRM 1. Bij DM type 2 sterk verhoogd cardiovasculair risico: + 15 jaar in de risicotabellen 2. Bij hypertensie én micro- of macroalbuminurie start ACE- remmer of angiotensine-blokker (ARB): goed voor de bloeddruk en t.v.v. progressie naar nierschade 3. Zonder hypertensie bij micro- of macroalbuminurie en een levensverwachting >10 jaar: ook ACE-remmer .
- 15. Wat betekent dit voor de praktijk? • Casus • Man, 68 jaar • 11 jaar diabetes • Gestopt met roken • PAD met PTA • Nierfunctie goed, geen albuminurie • Behandeldoelen: • HbA1c < 53 mmol/mol • LDL < 1.8 mmol/L • RR < 140/90 mmHg • Uitslagen • HbA1c 64 mmol/mol • LDLc 3,7 mmol/L • RR 152/89 mmHg • Verder: • Triglyceriden 3,4 mmol/L • HDL 0,8 mmol/L • Te hoge bloedsuikers • Te hoge bloeddruk • Te hoog cholesterol
- 17. Hoe hoger het HbA1c, hoe hoger het risico op HVZ
- 18. Welke middelen zijn er? • Metformine • Sulfonylureumderivaten (SU) • Insuline • DPP-4 remmers • GLP-1-agonist • SGLT-2-remmer
- 19. Insuline langwerkende analoog • insuline glargine-300 Toujeo • insuine degludec Tresiba
- 20. Eerste CV veiligheidsstudies DPP-4 remmers: neutraal-geruststelling...
- 22. GLP-1 analogen lijken gunstig
- 23. SGLT-2 remmers lijken gunstig
- 24. Casus • Dhr. C, 65 jaar • Voorgeschiedenis: • Diabetes mellitus 2, myocardinfarct • Cholesterol 4,2 HDL 1,2 TG 1,4 ( LDL 2,4) mbv uiteindelijk • atorvastatine 80 mg • ezetimibe 10 mg • Patiënt is therapietrouw • Verdere medicatie: • acetylsal 80 mg • metoprolol 100 mg • lisinopril 10 mg • metformine 2d 1000mg LO: P 60/ min Bloeddruk 138/82. Lab: gluc 7.4, HbA1c 58, eGFR >60
- 25. Casus: Dhr. C, 65 jaar 1. Heeft het zin om meer medicatie voor lipiden te geven? 2. Wat schiet de Dhr. C. ermee op?
- 26. Fourier: Absoluut risicoreductie 2% en dus NNT 50 na mediane follow up van 26 mnd Absoluut risicoreductie 1.6% en dus NNT 62.5 na mediane follow up van 33.6 mnd
- 27. Fourier en Odyssey • Vrijwel identieke uitkomsten • Nu 2 grote uitkomststudies bij hoog-risico patiënten, voldoende bewijs? • Ondergrens LDL zeker <1,8 • In de follow-up tijd geen noemenswaardige bijwerkingen 1. Hoe moeten we dit implementeren in ziekenhuis en transmuraal? 2. Wat doen we met de heer C.?
- 28. Dus cholesterol, bloeddruk en suikers tegelijk behandelen • Gaede, NEJM 2003 • Intensieve therapie: • Leefstijl • Hyperglycemie • Hypertensie • Dyslipidemie • Microalbuminurie
- 29. Hebben we nog meer winst te halen…. • Leefstijl…..
- 30. Statines bij kwetsbare ouderen CVRM Addendum 70+ (2017) CVRM Addendum 70+
- 32. Stoppen met bloeddrukverlagers richtlijnendatabase.nl CVRM Addendum 70+
- 33. CVRM 2012 vs 2019 • Trend Individuele risico-inschatting op HVZ Geen primaire en secundaire preventie meer • Indeling in risico-categorieën: Zeer hoog, Hoog, Matig, Laag risico • Gebruik van risico-tabellen van Europese Score (sterfte- tabel voor laag- en hoog-risico landen) (i.p.v. Nederlandse sterfte- en ziekte-tabel) .
- 34. Take home message • Hoe lager het HbA1c hoe beter • Een laag HbA1c is misschien niet voor iedereen haalbaar • Diabetes behandelen is CVRM+
Editor's Notes
- De beste manier om bij mensen met diabetes een myocardinfarct te voorkomen is de glucose goed te reguleren. Stoppen roken Een goede manier om bij mensen met diabetes microvasculaire schade te voorkomen is strenge bloeddruk behandeling. glucose Iemand met diabetes heeft hetzelfde risico om dood te gaan als iemand met een myocardinfarct in het verleden. MI iets hoger
- Na goede glucoseregulatie normaliseert de dyslipidemie bij DM type 2. -> nee, TG dalen , LDL-C niet Een cholesterol van 6,0 mmol/l is slechter voor iemand met type 2 diabetes dan voor een niet-diabeet. Ja ? Een statine voor iedereen met diabetes Nee, niet < 40 Hypertensie moet behandeld worden ook > 80 jaar. Frail? Cholesterol dient behandeld te worden ook > 80 jaar. Frail?
- x
- Bij type-2-diabetespatiënten met hypertensie én micro- of macroalbuminurie wordt gestart met een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokkeerder (ARB).101) Deze middelen hebben een gunstig effect op zowel de bloeddruk als het nierfunctieverlies en de progressie naar nierschade. De voorkeur gaat uit naar een ACE-remmer. Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en ARB’s wordt afgeraden.102) Controleer voordat de patiënt met een ACE-remmer of ARB begint het serumcreatinine en het kalium. Door deze middelen kan de nierfunctie bij mensen bij wie die functie al verminderd is, snel verslechteren. Controleer een week na de start van de behandeling de nierfunctie opnieuw (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Behandel type-2-diabetespatiënten zonder hypertensie maar met micro- of macroalbuminurie en met een levensverwachting van minimaal tien jaar ook met een ACE-remmer.103) Streef naar een dosering die de albuminurie zoveel mogelijk onderdrukt (de effectmaat is de albumine-creatinineratio, niet de bloeddruk). Zoek bij bijwerkingen passend bij hypotensie naar de maximale dosering die de patiënt verdraagt.
- Event doorgemaakt – zeer hoog risico
- Met het UKPDS-onderzoek (United Kingdom Prospective Diabetes Study, een prospectief gerandomiseerd onderzoek) met een gemiddelde looptijd van tien jaar en gepubliceerd in 1998, is aangetoond dat scherpe bloedglucoseregulatie voor type-2 diabeten beschermend werkt ten aanzien van orgaancomplicaties. Voor type-1 diabetes was dit reeds eerder aangetoond in de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Uit de UKPDS kwamen verrassende resultaten met betrekking tot metformine naar voren, waardoor het middel aan een tweede jeugd is begonnen. Intensieve behandeling van nieuw gediagnosticeerde patienten met diabetes mellitus type 2 geeft een significante risicoreductie op het ontwikkelen van microen macrovasculaire complicaties ten opzichte van patienten die conventioneel behandeld worden.
- Bij type-2-diabetespatiënten met hypertensie én micro- of macroalbuminurie wordt gestart met een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokkeerder (ARB).101) Deze middelen hebben een gunstig effect op zowel de bloeddruk als het nierfunctieverlies en de progressie naar nierschade. De voorkeur gaat uit naar een ACE-remmer. Gelijktijdig gebruik van ACE-remmers en ARB’s wordt afgeraden.102) Controleer voordat de patiënt met een ACE-remmer of ARB begint het serumcreatinine en het kalium. Door deze middelen kan de nierfunctie bij mensen bij wie die functie al verminderd is, snel verslechteren. Controleer een week na de start van de behandeling de nierfunctie opnieuw (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Behandel type-2-diabetespatiënten zonder hypertensie maar met micro- of macroalbuminurie en met een levensverwachting van minimaal tien jaar ook met een ACE-remmer.103) Streef naar een dosering die de albuminurie zoveel mogelijk onderdrukt (de effectmaat is de albumine-creatinineratio, niet de bloeddruk). Zoek bij bijwerkingen passend bij hypotensie naar de maximale dosering die de patiënt verdraagt.
- DPP-4 remmers – geen significante verschillen op MACE Tijd tot het eerste optreden van cardiovasculaire sterfte, niet-fatale myocardinfarct of niet-fatale beroerte
- Leader: 9340 patiënten met zeer hoog CV risico – primair eindpunt: - 13 % – cardiovasculaire sterfte: - 22 % – algemene sterfte: - 15 %
- Doelstelling Het onderzoeken van de langetermijneffecten van empagliflozine versus placebo, naast de standaardzorg, op de CV morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met diabetes type 2 en een hoog risico op CV events
- Eighty patients were randomly assigned to receive conventional treatment in accordance with national guidelines and 80 to receive intensive treatment, with a stepwise implementation of behavior modification and pharmacologic therapy that targeted hyperglycemia, hypertension, dyslipidemia, and microalbuminuria, along with secondary prevention of cardiovascular disease with aspirin.