Hoe wervelfracturen te diagnosticeren, Presentatie van Prof. dr. W.F. Lems op 19 november 2011 voor de Stichting IWO.

1. Over Wervelfracturen, naar aanleiding van
Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie,
derde herziening (2011, www.cbo.nl)
IWO Hoge Landen meeting
Prof Dr Willem F Lems,
Vrije Universiteit Medisch Centrum en JBI/Reade
19 November 2011

2. Implementatie
• Over barriers,
facilitators, etc.
Grol et al, Lancet 2003

3. • Incidentie van radiologische
wervelfracturen is veel hoger
dan van heup- en pols
fracturen!

4. Vertebral fractures are often not recognized!
Only 1 out of 5 are adequately diagnosed and treated!
140 132
120
100
Patiënts(n)
80 65
60
40 23 25
20
0 Fracture Fracture in Fracture in Treatment
(expert) radiology report patient for osteoporosis
record
n=934 women >60 jaar
Gehlbach et al, Osteoporos Int 2000; 11: 577-582

5. Het diagnostiseren van een wervelfractuur is moeilijker
dan van een perifere fractuur!
• Wervelfractuur • Perifere fractuur:
• soms na trauma; • trauma;
• niet altijd pijnlijk; • heftige pijn;
• gradueel; • all or none;
• kan recidiveren op zelfde • recidief zeldzaam;
plaats;
• leidt tot continue
• geen definitieve
vormverandering.
vormverandering.

6. Why are Vertebral Fractures often not recognized? (1)
- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures
- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs
- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis
- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures
`
Lems WF. Annals Rheum Dis,2007, Editorial

7. Why are Vertebral Fractures often not recognized? (2)
- Diagnosing vertebral fractures is more difficult than nonvertebral fractures
- Vertebral fractures are often overlooked at radiographs
- The diagnosis vertebral fracture can be overruled by another diagnosis
- Missing the clinical relevance of diagnosing vertebral fractures
Maar ook:
- Omdat geen beeldvorming (LVA/rontgen) wordt aangevraagd bij de
diagnostiek naar verhoogd fractuurrisico bij een patient met risicofactoren
voor fracturen, conform CBO 2011.

8. Symptomen wervelfracturen
• Heftige rugpijn bij bewegen, afname pijn bij liggen.
• Normaliter geleidelijke afname van de pijn na 2-6
weken.
• Aspecifieke rugklachten, verandering zwaartepunt,
angst;
• Asymptomatisch: “vertebral fractures can be
associated with severe pain, but only one third of
vertebral fractures correspond to a symptomatic
period” (Cooper 1992)

9. Dagen met rugpijn tijdens de observatieperiode,
SOF-study
Matige rugpijn Ernstige rugpijn
400
300
Dagen
200
100
0
Geen Radiologisch Klinische
nieuwe nieuwe fractuur nieuwe fractuur
fractuur
Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)

10. Beperkte activiteit en immobilisatie in SOF-study
Beperkte activiteit Immobilisatie
100
% patiënten
75
50
25
0
Geen nieuwe Radiologisch Klinische
fractuur nieuwe nieuwe
fractuur fractuur
Nevitt et al. Ann Intern Med 160: 77-85 ( 2000)

11. Prevalente wervelfracturen verminderen
Health-Related Quality Of Life (HRQOL)
100
90
Gemiddelde OPAQ score
80
70 Geen wervelfractuur
60 1 wervelfractuur
50 2 wervelfracturen
40 3 wervelfracturen
30 > 4 wervelfracturen
20
10
0
fysieke emotionele klachten totale
functie status HRQOL
Silverman et al, Arthritis Rheum 2001; 44(11):
2611-2619

12. Botmineraaldichtheid en
ernst van osteoporose (WHO criteria)
BMD
(g/cm2)
Piek
Bot
Massa
T-­‐Score*
1.2
(SD)
1.1
Normale
botmassa
1.0
0.9
0
0.8 - 1.0
Osteopenie
0.7
-2.5
0.6
0.5 O
S
T
E
O
P
O
R
O
S
E
0.4
30 40 50 60 70 80 90
Lee;ijd
*T-­‐score:
de
afwijking
van
de
me/ng
t.o.v.
de
normale
waarden
van
jongvolwassenen
(piekbotmassa),
uitgedrukt
in
standaarddevia/es
(SD)

13. Wat is Osteoporose?
Normale Afname botmassa Afname architectuur
hoeveelheid bot
en architectuur

14. Fracture Rates, Population BMD Distribution and
Number of Fractures in NORA
Siris, E. S., et al. Arch Intern Med 2004 164:1108-12, with permission. Copyright © 2004 American Medical Association

15. Wervelhoogtemeting:
Lateral Vertebral Assessment (LVA)

16. LVA: Lateral Vertebral Assessment
• In 20% van de patienten met
osteopenie, werd een
wervelfractuur vastgesteld.
Netelenbos J, Lems WF, Ost
Int 2009

18. Relative Risk for Future Fractures in patients with a prevalent
vertebral deformity
(corrected for age and BMD)
5
4,5
4
3,5
3
vertebral
2,5
hip
2
wrist
1,5
1
0,5
0
vertebral hip wrist
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

19. Relatief Risico op toekomstige fracturen,
gerelateerd aan aantal prevalente werveldeformiteiten
12
10
8
wervel
6
heup
4 pols
2
0
1 2 3
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

20. Relatief Risico op toekomstige fracturen,
gerelateerd aan ernst werveldeformiteiten
14
12
10
8 wervel
6 heup
pols
4
2
0
3-5SD 5-7D 7-9SD >9SD
SOF, Black et al, J Bone Min Res 1999: 821-828

21. Vertebral fractures increase the
risk for hip fractures over 3-4 years
5
4
Relative Risk
3
2
1
0
Melton '99 Gunnes '98 Black '99 Ismail ‘01
clinically diagnosed vertebral fracture Melton et al. Osteoporos Int 1999; 10: 214-222.
Gunnes et al. Acta Orthop Scand 1999; 69: 508-512.
radiologically diagnosed vertebral fracture Black et al. JBMR1999; 14: 821-828.
Ismail et al. Osteoporisis Int 2001; 12: 85-90.

22. Ost Int 2003

23. Welke diagnostiek is nodig/gewenst bij
a) een patient van 50 jaar en ouder met een fractuur?
b) een patient van 60 jaar en ouder met risicofactoren zonder
recente fractuur?
• Een DXA van lumbale wervelkolom en heup;
• Beeldvorming van de wervelkolom (LVA of
rontgenfoto);
• Evaluatie Valrisico;
• Onderzoek naar Secundaire Osteoporose.
23

24. Effective drugs available!
Nearly all studies included postmenopausal women with vertebral
fractures, 1 study with hip fracture patients (zoledronate) and FIT 2
(alendronate, no vertebral fractures)
No studies with non vert- non hipfracture as entry criterium!.

25. Wervelfracturen en VFA
(vertebral fracture assessment)
• Aanbeveling: Radiologen wordt geadviseerd de mate van
wervelinzakking te rapporteren volgens de methode van Genant;
• Markering van de wervels aan de voor-, midden- en achterzijde van
de eindplaten van iedere individuele wervel;
• Indeling deformiteit naar mate van hoogteverlies: in trials, > 20%
hoogterverlies is fractuur.
Genant et al, JBMR 1993
25

26. Nadelen VFA (1)
• Lagere sensiviteit:
• - 64% Th4-Th7;
• - 84% Th8-Th12;
• - 78% L1-L4. (Rea 2000)

27. Nadelen VFA (2)
• Sensitiviteit 63-93% voor graad 2 en 3, versus 52-68%
voor graad 1;
• Specificiteit: 93-99% voor graad 2 en 3, versus 89-94%
voor graad 1
• (Rea 2000, Schousbou 2006 a)

28. Nadelen VFA (3)
• Schousboe: analyse per patient:
• Sensitiviteit 88% en specificiteit 93% voor graad 2 of 3:
PPV 52% en NPV 99%
• Echter bij populatie met prevalentie 20%:
• PPV 76% en NPV 97%.

29. VFA en CBO
• Rontgenfoto: drempelwaarde behandelingsindicatie:
25%;
- VFA: meer dan 40% hoogteverlies: behandelingsindicatie;
- VFA: 25-40% hoogteverlies: rontgenfoto maken voor
bevestiging.
• Radiologen wordt geadviseerd te rapporteren volgens
Genant-methode.

30. Implementatie
• Suggesties voor
IWO?

31. Dank voor Uw aandacht!
31