Prof. Dr. Willem F Lems

1. • Module 7 Medicatie ter preventie van fracturen bij glucocorticoïden
• Uitgangsvraag
• Wanneer en welke medicatie ter preventie van fracturen is bij gebruik van glucocorticoïd
geïndiceerd?
• Prof Dr Willem F Lems 17-11-2021
• Amsterdam University medical centre, location VUmc
• Department of Rheumatology, (EULAR Center of Excellence),
• Amsterdam, the Netherlands
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

2. Disclosure:
Willem F. Lems, MD
Company
Speaking Fees/
Advisory Boards
Amgen, Eli Lilly, Merck, Curaphar, Galapagos, Pfizer.
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

3. Risk factors for osteoporosis and fractures
in patients with rheumatic diseases
Primary
Osteoporosis
Secondary
Osteoporosis
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

4. Glucocorticoids and vertebral fracture
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
van Staa TP et al. JBMR 2000;15:993-1000
Women
Men
High dose
Medium dose
Low dose
Control
Incidence (%)
<35 40 50 60 70 80 >85
<35 40 50 60 70 80 >85
Age (yrs)
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

5. 0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
PMO GIO PMO GIO
RR
N = 9,681 987 14,551 500
Vertebral fracture Non-vertebral fracture
RR= 0.58 0.48 0.81 0.79
Oral bisphosphonates In postmenopausal women and GIOP
From Kanis et al, Health Tech Assess 2007;11:1-258
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

6. Modern GIOP-studies
New drugs are not tested against placebo, but against an active
comparator!
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

7. Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

8. Saag K et al. AR 2009, New Engl J Med 2007
ModernGIOP-studies
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

9. % of patients with fractures:
teriparatide versus alendronate in GIOP
alendronate
teriparatide
p=0,004
p=0.007
Saag A & R 2009, New Engl J Med 2007
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

10. Effect of Denosumab Compared With Risedronate in
Glucocorticoid-treated Individuals: Results From the 12-month
Primary Analysis of a Randomized, Double-blind, Active-controlled Study
K Saag1, RB Wagman2, P Geusens3, J Adachi4, O Messina5,R Emkey6,
R Chapurlat7, NS Daizadeh2, N Pannacciulli2,WF Lems8
1University of Alabama, Birmingham, AL, USA; 2Amgen Inc., Thousand Oaks, CA, USA;
3Maastricht University, Maastricht, The Netherlands; 4McMaster
EULAR; Madrid, Spain; June 14, 2017; Presentation #OP0010
Accepted for publication Lancet Endocrinology on 27 02 2018
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

11. -0,5
1
2,5
4
5,5
-0,5
1
2,5
4
5,5
Lumbar Spine BMD Percentage Change From Baseline
at Months 6 and 12
Glucocorticoid-continuing (GC-C) Glucocorticoid-initiating (GC-I)
BL 6 12 BL 6 12
BMD
Percentage
Change
From
Baseline
BMD
Percentage
Change
From
Baseline
Study Month Study Month
227 211
224 209
128 126
127 119
Risedronate n=
Denosumab n=
n = Number of subjects with observed values at baseline and the time point of interest; *p ≤ 0.002
*
* *
*
Risedronate Denosumab
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

12. -0,2
0,6
1,4
2,2
3,0
-0,5
0,4
1,3
2,1
3,0
Total Hip BMD Percentage Change From Baseline at
Month 12
* *
BMD
Percentage
Change
From
Baseline
BMD
Percentage
Change
From
Baseline
n = Number of subjects with observed values at baseline and the time point of interest; *p ≤ 0.001
BL 6 BL 6 12
Study Month Study Month
Risedronate n=
Denosumab n=
12
215
217
128
119
Glucocorticoid-continuing (GC-C) Glucocorticoid-initiating (GC-I)
Risedronate Denosumab
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

13. GIOP
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

14. 14
Guidelines for Management of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis.
Weinstein RS. N
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

15. • GIOP is most common form of secondary osteoporosis;
• GCs are associated with elevated vertebral and non-vertebral fracture risk;
• Effective antiosteoporotic drug treatment is available!
• Are GC-treated patients optimal protected with anti-osteoporotic drugs?
• Urgent Need for Guidelines that help Clinicians to Prevent Fractures in their GC-treated
patients: but are all guidelines the same/comparable?
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

16. Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

17. % of individuals > 50 years, using > 7.5 mg prednsione per day
and bone sparing drugs, in the Netherlands: around 30%!
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

18. Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

19. Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

20. Aanbeveling 1: algemene maatregelen
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

21. Really New!
• Overweeg direct te starten met parenterale medicatie (denosumab,
teriparatide of zoledroninezuur) bij:
• patiënten van 50 jaar en ouder die behandeld worden met ≥ 7,5 mg
prednison per dag gedurende 3 maanden en
• die een zeer hoog fractuurrisico hebben, bijvoorbeeld in geval van
een of meerdere risicofactoren:
– leeftijd ≥ 75 jaar;
– een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;
– een wervelfractuur graad 2, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25%
hoogteverlies)
– een lage T-score (≤-2.0) in heup en/of wervelkolom;
– hoge dosis glucocorticoïden (≥ 15 mg per dag gedurende tenminste 3 maanden);
– een ernstige activiteit van de onderliggende ziekte.
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

22. Alendronaat, Risedronaat
Zolendronaat, Denosumab of
Teriparatide
≥ 40jr
Prednison: ≥ 2,5 mg
en < 7,5 mg
neen
Wervelfractuur ≥ gr2
en/of BMD* ≤ -2
ja
Geef leefstijl en valpreventie adviezen, start zo nodig Ca/D3
Lab
DXA+VFA
Prednison < -2,5
mg (elke leeftijd)
< 40jr
Prednison: ≥ 7,5 mg
40-50 jr
Recente fractuur (≤ 1 jaar) of
klinische WF (≥ gr 2)
≥ 50jr
Indien :
Leeftijd ≥ 75 jaar of
Recente fractuur of≥ gr 2 of
T-score ≤-2 of ≥
≥ 15 mg per dag of
Hoge ziekte-activiteit
Bijwerkingen
of
Therapie falen
Prednison: stop
DXA+VFA
Indien:
T≤-2.5 of
Wervelfractuur ≥ gr 2 of
Fractuur afgelopen 2 jr
Therapie door
Behandelschema patienten met Glucocorticoiden ≥ 3 maanden
Therapie
Therapie 2e
lijn
Van wervelkolom of totale heup of heuphals
neen ja
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

23. • Guidelines differ in GC dose/duration and BMD-treshold before
starting anti-osteoporotic treatment;
• Implementation of guidelines might be inhibited by complexity
and accelerated by simplicity and the use of clinically relevant
features.
• Life-Style factores, including exercise therapy, is important!
• In GC-treated patients with high fracture risk, starting with
second-line drugs (teriparatide, zoledronic acid or denosumab)
might be attractive.
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

24. Learning goals 1. In 50+ patienten met ≥7,5 mg prednison per dag gedurende
tenminste 3 maanden, direct starten met anti-osteoporose
medicatie/orale bisfosfonaten (zonder DXA/VFA);
2. Idem, als er hoog fractuurrisico is: direct starten met
denosumab, teriparatide of zoledronaat;
3. 40-50 jaar en ≥7,5 mg prednison gedurende tenminste 3
maanden, en recente niet-wervelfractuur of klinische
wervelfractuur: direct starten orale bisfosfonaten (zonder
DXA/VFA)
4. Overige: 40+ en ≥2,5 mg prednison diagnostische DXA,
behandelen als T< -2 of wervelfractuur graad 2;
5. Stop prednison: DXA/VFA en een T-score > -2,5,
geen wervelfractuur en geen recente niet-wervelfractuur.
Content
Er is nog steeds onderbehandeling van GIOP, dit vraagt om actie van de
voorschrijvend arts!
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

25. Thank you for your attention! Questions?? Or
wf.lems@amsterdamumc.nl
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

26. IWO 25 jaar (1996-2021)
1995
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems

27. 27
“Not only Glucocorticoids, but also the underlying disease might
have a negative effect on bone strength! (drug/disease confounding)
RA Disease Activity Bone Strength
Glucocorticoids
Courtesy of Maarten Boers
Secondary Osteoporosis: RA, SLE, Vasculitis, COPD, Inflammatory Bowel
Disease, etc
Copyright
Prof. Dr. Willem F Lems