Pt sudenti/rezidenti pneumo

1. COINFECTIA HIV-COINFECTIA HIV-
TBTB
0 PROBLEMA DE ACTUALITATE?0 PROBLEMA DE ACTUALITATE?
Dr. Cristina Nicolau, medic primar boli infectioase
Dr. Andreea Zabara Antal, medic rezident pneumologie

2. DATE DE ISTORICDATE DE ISTORIC
1959 - primul caz de infectie HIV( barbat din
Leopoldville- Congo-Belgian , in urma testarilor
efectuate pe sangele congelat in 1998);
1966 - decesul unui navigator belgian confirmat 20 ani
mai tarziu cu imunosupresie;
1981 - Dr Peter Piot (Belgia) apare ipoteza etiologiei
virale corelata cu deficitul imun a unei noi boli;

3. DATE DE ISTORICDATE DE ISTORIC
 1983- Franta – Dr Luc Montagnier descopera virusul
imunodeficientei umane;
 1989 – primele cazuri de HIV pediatric in Romania–tinute sub
tacere;
 1990 - Romania raporteaza 1094 de SIDA la copii
reprezentand jumatate din cazurile din Europa;
 1990 - se introduce testarea obligatorie a donatorilor;
 1991 - se stabileste in Romania metodologia de raportare
HIV;

4. DATE DE ISTORICDATE DE ISTORIC
 1993 - CDC Atlanta modifica definitia SIDA pentru CD4<200
cel/mm3;
 1997 - se infiinteaza Comisia Nationala de Lupta Anti Sida cu
ramificatii in teritoriu prin Centrele Regionale de Monitorizare
(CD4, VL);

5. Clasificarea CDC AtlantaClasificarea CDC Atlanta
Seropozitiv
HIV
A1
Seropozitiv
HIV
A2
SIDA
A3
Seropozitiv
HIV
B1
Seropozitiv
HIV
B2
SIDA
B3
SIDA
C1
SIDA
C2
SIDA
C3

6. Semnificatia stadialializariiSemnificatia stadialializarii
• Limfocitele CD4 = capacitatea de aparare a organismului.
Semnificatia lor in cadrul bolii SIDA:
>500 = stadiul 1 (seropozitiv HIV sau Boala Sida ) ;
200-500= stadiul 2 (seropozitiv HIV sau Boala Sida ) ;
<200= stadiul 3 (boala).

7. Categorii cliniceCategorii clinice
A.
Asimptomatic
- Adenopatie generalizata persistenta
(diametru >1cm, in cel putin 2 arii gangl, cel putin
3-6 luni fara a se putea demonstra o alta
etiologie);
- Infectia primara (acuta) = 40-90%
asimptomatica (frecvent = Sindrom
mononucleozic la 2-4 sapt. de la momentul
infectant; clinic = febra, astenie, scadere
ponderala, mialgii, artralgii).

8. Categorii cliniceCategorii clinice
B.
-simptome constitutionale: febra 38.5 grade
Celsius (peste 1 luna), scadere in greutate peste
10% din greutatea corporala, diaree trenanta cu
durata peste 1 luna,
- hepatita cronica Ag HBs+,
- candidoza orofaringiana, vulvovaginala
(persisistenta ,recidivanta sau rezistenta la
tratament),
-herpes zoster (cel putin 2 episoade pe an sau
interesand mai mult decat un dermatomer),
-carcinom cervical in situ.

9. Categorii cliniceCategorii clinice
C. = SIDA
- Cancer cervical invaziv;
- Leucoencefalopatia multifocala
progresiva;
- TBC pulmonar si extrapulmonar;
- Toxoplasmoza cerebrala;
- Limfom Burkitt, imunoblastic;
- Infectie cu CMV-extrahepatica, splenica
sau ganglionara;
- Meningita cu Cryptococcus
neoformans;
- Pneumocistoza;
- Sindrom de slabire;
- Criptosporidioza

10. Provocarea iniţierii tratamentuluiProvocarea iniţierii tratamentului
bariere posibilebariere posibile

11. Facilitarea aderentei la tratamentFacilitarea aderentei la tratament

16. Situatia la nivel national
 12.886 persoane infectate HIV/SIDA în viaţă la 31
decembrie 2014 (20.146 total cumulativ, începând cu anul
1985).
 10.261 persoane aflate în eviden ă activă la 31 decembrieț
2014 primesc terapie specifică

17. CENTRUL REGIONAL DE SUPRAVEGHERE SI
MONITORIZARE HIV/SIDA IASI
Pacienti aflati in evidenta activa la 31decembrie 2014
1424 in tratament ARV =1308
M
F
F46.7%
M53.3%

18. REPARTIZAREA PE JUDETE
IASI
BC
BT
NT
SV
VS
SV 13.2%
VS 9.5%
IS 20.5
BC 24.9
BT 13.34%
NT 18.5%

19. HIV/SIDA &TB
3.Numar cazuri HIV/SIDA vechi
diagnosticati/confirmati cu TBC
(solicitat de AIDS
Reporting/UNAIDS-WHO);
Judet
IA
SI
NT SV BT BC VS
TOTA
L
Nr. Pac.dg
TBC.
2 5 1 4 5 4 21
4.. Numar cazuri HIV/SIDA noi
diagnosticati/confirmati cu TBC
(solicitat de AIDS
Reporting/UNAIDS-WHO);
5.Numar pacienti
diagnosticati/confirmati cu
TBC/MDR/XMDR (solicitat de AIDS
Reporting/UNAIDS-WHO);
6. Numarul pacientilor care au primit
profilaxie TBC (solicitat de AIDS
Reporting/UNAIDS-WHO);
Judet
IAS
I
NT SV BT BC VS
TOTA
L
Nr. Pac.dg
TBC.
1 4 0 0 1 2 8
Judet
IAS
I
NT SV BT BC VS
TOTA
L
Nr. Pac.dg
TBC. 0 3 1 0 0 0 4
Judet
IAS
I
NT SV BT BC VS
TOTA
L
Nr. Profilax.
TBC. 0 4 2 0 6 0 12

20. Caz clinicCaz clinic
varsta 33 ani, sex feminin, mediul urban
nivel de pregatire: studii superioare
sot si copil de 4 ani aparent sanatosi
actualmente: sarcina 23 saptamani in evolutie
M.I. febra inalta (39,2˚C), tuse productiva
ineficienta, dispnee cu ortopnee, dificultate la
deglutitie, fatigabilitate.

21. Clinic si paraclinicClinic si paraclinic
Stare generala sever influentata, hipotensiune
arteriala (85/45mmHg), tahicardie (125bpm),
polipnee(42/min), SpO2=88%
Fenomene de insuficienta respiratorie acuta
Anemie (Hb-10,7%) cu leucopenie(G.A-
2810/mm3,PMN-75,7%),VSH-70mm/1h
Radiografia toracica:aspect de
bronhopneumonieTBC

22. In serviciul T.IIn serviciul T.I..
Ventilata pe masca in mod non-invaziv
Echilibrata hemodinamic si respirator
Ulterior transferata in serviciul de
pneumoftiziologie (T.I)-pt 72h, se mentine
ventilatia non-invaziva, nefiind necesara intubarea,
sputa pozitiva pt BK,se initiaza terapia antiTB cu
HIN-300mg, Rifa 600mg, PZN 1750mg , ETB
1400mg
Test Elisa HIV (1+2 ) conform protocolului – intens
pozitiv
Retransferata in serviciul nostru – compartiment
HIV/Sida

23. In serviciul HIV/SIDAIn serviciul HIV/SIDA
ancheta epidemiologica deceleaza faptul ca
pacienta mai efectuase un test HIV cu ocazia
primei sarcini (2009)
la comunicarea rezultatului pacienta era deja
externata(nastere naturala , fara complicatii)
isi schimba adresa de domiciliu
asigurata prin OPSNAJ (prin natura serviciului)

24. La reluarea anamnezeiLa reluarea anamnezei
Test HIV negativ in 2004 la casatorie
Test HIV negativ in 2007 la angajare
Test HIV pozitiv in 2009 la nastere ( fara a fi putut
fi comunicat rezultatul??? )
Sarcina nesupravegheata prin MF si nici prin
“serviciul de ginecologie”
Scor Apgar 9, nastere naturala, alaptat la san 9
luni
Evolutia ulterioara a copilului grevata de
numeroase infectii respiratorii intercurente

25. In prezentIn prezent
Ancheta epidemiologica:
• sotul seronegativ HIV
• copilul de 4 ani seropozitiv HIV std B2, candidoza
oro-faringiana, hipotrofie staturo-ponderala,
infectie cu CMV; CD4=565cel/mm3,
VL=186.000copii/ml,Ag HBs – neg, Ac anti HCV –
abs, serologie T.gondi – IgM-abs , IgG<4 ui/l,
serologie CMV- IgM-abs IgG-296 ui/l.

26. Statusul viro-imunologic al mameiStatusul viro-imunologic al mamei
CD4 – 6 cel/mm3
VL – 189.000 copii/ml
Ag HBs – neg
Ac anti HCV – abs
serologie T.gondi – IgM-abs , IgG<4 ui/l
serologie CMV- IgM-abs , IgG-67 ui/l
Boala Sida – std C3
TBC pulmonar cu BK pozitiv
Sarcina 23 saptamini in evolutie
Pancitopenie
Candidoza oro-faringiana
Profilaxia Pneumocistozei

27. Tratament instituit-principiiTratament instituit-principii
sa tina cont de asocierea cu TB si sarcina
usor de administrat
remontarea rapida a imunitatii in vederea pregatirii
pentru cezariana
sa pastreze optiuni ulterioare de tratament in
conditiile abordarii actuale ca o terapie de “salvare“

28. Conform ghidului TARV…Conform ghidului TARV…
Cand incepem TARV?
La toti pacientii infectati cu HIV, la momentul diagnosticarii.
Cu ce incepem TARV?

29. Conform ghidului TARVConform ghidului TARV
Monitorizare

30. Conform Ghidului TARVConform Ghidului TARV
Costuri tabel

31. Conform ghidului TARVConform ghidului TARV
Coinfectia HIV-TB

32. Si atunci am decis...Si atunci am decis...
Raltegravir +T20 +3TC
Biseptol tb2/zi de 3ori/sapt
cvadrupla terapia anti TBC

33. Sarcina in evolutieSarcina in evolutie
monitorizata intr-un serviciu privat de OG fara a se
efectua testul HIV - nerecomandat, neefectuat
voit???
evolutia aparent normala a sarcinii dar cu un Triplu
Test cu un rezultat incert (conform declaratiilor
sotului)
naste prin operatie cezariana programata,n.n de
sex M, Gn- 2500g , APGAR 9
profilaxia transmiterii M-F cu AZT+3TC
VL- ARN HIV – ND la momentul nasterii si la o luna
de viata.

34. Evolutia mameiEvolutia mamei Viata in patruViata in patru
 mentine aceeasi schema
de terapie ARV
 actualmente stabila viro-
imunologic
 CD4- 358 cel/mm3
 VL- nedectabila
 dificila in conditiile in care
mama aparent colaboreaza cu
psihologul dar
comportamentul in cuplu
contrazice previziunile
pozitive
 mama refuza apropierea de
primul copil , motivand
necesitatea apropierii de cel
de al doilea copil ( primul – la
bunici de la diagnosticare )
 armonia cuplului distrusa ,
erodata si probabil
compromisa pe termen lung
de pacienta
 - “pasarea” poverii pe umerii
sotului in conditiile acceptului
facil al diagnosticului si
continuarea sustinerii din
partea acestuia

35. Va multumim!Va multumim!