Pt medicii pneumologi

1. Review asupra
Programului National de
Control al Tuberculozei
din Romania
Ema Pascariu
Alina Cisleanu
Aurelia Marza
Oana-Cristina Melinte
Maria Popa
Alina Neagu
Stefan Cristian Stanel

2. Cuprins
 Introducere
 Controlul tuberculozei
 Identificarea cazurilor si diagnosticul TB
 Tuberculoza la copil
 Tuberculoza si infectia HIV
 Tuberculoza multidrug rezistenta
 Controlul tuberculozei in penitenciare
 Alte populații vulnerabile și factorii sociali
 Nivelul de educatie cu privire la TB
 Sustinere, comunicare, mobilizare sociala (SCMS)
 Organizarea sistemului de sanatate

3. I. Introducere
 Romania este una dintre cele 18 tari cu prioritate ridicata a controlului tuberculozei, in
cadrul Regiunii Europene a OMS
 Programul national de control al tuberculozei (PNCT) a obtinut
 o rata buna de detectare si succes in tratamentul cazurilor noi de TB sensibila la
tratament,
 dar o rata scazuta in ceea ce priveste cazurile noi de TB multidrog rezistenta (TB
MDR).

4.  Un numar mare de realizari a fost observat, comparativ cu datele din anul
2009, fiind mai putine cazuri de tuberculoza notificate
 Au fost elaborate planuri, ghiduri si exista un numar tot mai mare de pacienti
cu tuberculoza MDR tratati, iar achizitiile de medicamente au fost revizuite
20.000 cazuri noi ce apar in fiecare an, Romania are cea mai mare
incidenta a TB din UE (de 6 x mai mare decat media).
Majoritatea cazurilor raspund la tratament, dar exista 800 cazuri de TB
MDR/an (estimat in anul 2012), dintre care doar
62% sunt detectate
20% tratate cu succes

5. Principalele provocari:
1. pacientii trebuie sa astepte o lunga perioada de timp pentru a vedea un
medic de familie, fiind nevoiti sa caute ingrijire medicala in spital;
2. diagnosticul este intarziat
3. rezistenta la tuberculostatice nu este testata la ½ din pacienți;
4. diagnosticul nu este susținut de proceduri de laborator de calitate
standardizate;
5. pacientii sunt internati in spital pentru o lunga perioada de timp, cei cu TB
impartind aceeasi incapere cu pacientii cu o alta patologie;
6. multi pacienti nu primesc tratament supravegheat și cele mai multe nu au
parte de sprijin pentru a continua tratamentul in afara spitalului.

6.  Potrivit celor mai recente estimari OMS
In anul 2012:
 incidența TB a fost de 94 ( 77-112 ),
 prevalența TB a fost 144 ( 67-251 ) și
 mortalitatea TB a fost de 5,6 ( 5,5-5,6 )
la 100.000 locuitori

7. Recomandari
 sa se asigure accesul la diagnostic rapid de TB si TB-MDR;
reteaua laboratoarelor de TB reproiectata
 puncte de colectare a sputei iar transportul probelor sa fie
realizat prompt
 algoritmii de diagnostic ai TB revizuiti:
 sa includa detectarea rapida a TB si TB MDR si
 sa asigure recalificarea si educarea a personalului, inclusiv a medicilor de familie

8. II. Controlul tuberculozei
Masuri administrative:
 separarea pe etaje diferite a pacientilor cu suspiciune de TB de cei cu
infectii non-TB
 masuri de limitare a raspandirii infectiei in spatiile publice (toalete,
cafenele, camere de asteptare sau diagnostic)
Ministerul Sanatatii - masuri de mediu:
- masurile de control ale TB introduse in toate unitatile de diagnostic si
tratament ale TB (revizuirea ordinului nr.19/26 iulie 2006)

9. NTD recomanda:
 actualizarea planului national de control al TB 2011-2015
 evaluari de baza ale riscului de transmisie a TB: in marile spitale si
revizuirea planurilor specifice ale acestora
 lampi cu ultraviolete in toate saloanele cu pacienti TB
 Intretinerea corecta a ventilatiei, lampilor cu ultraviolete si
echipamentelor din laboratoare
 Achizitionarea echipamentelor de testare a pesonalului medical si
testarea acestora annual
 educatie medicala continua pentru personalul medical

10. Managementul medicamentelor
Finantarea: achizitionarea tuberculostaticelor:
 bugetul de stat: doar tuberculostaticele inregistrate in Romania
 + fonduri suplimentare de la donatori internationali (GDF, Fondul Global
si Norvegia).
Cuantificarea necesarului:
 tuberculostaticele de linia I: fiecare spital are un contract pe 2 ani cu
NHIH (consumul anterior si cantitatea disponibila in depozite)
 tuberculostaticele de linia II: pe baza morbiditatii estimate si procedurilor
standard GDF

11. Depozitarea, distribuția și asigurarea calității
 furnizorii locali lunar, fiecare spital avand o farmacie responsabila de
inregistrarea, stocarea si distributia in cadrul spitalului;
 tuberculostaticele achizitionate prin Fondul Global:
 sunt importate, stocate si distribuite prin UNIFARM, o companie nationala
contractata de RAA, care le distribuie apoi la toate spitalele.

12. Recomandari ale Ministerului Sanatatii:
 achizitii centralizate eficiente si furnizarea neintrerupta a tuturor
tuberculostaticelor recomandate;
 medicamente auxiliare gratuite (pentru interior si ambulator)
 studiu cost-eficacitate ce evalueaza beneficiile de achizitii publice
international;
 actualizarea listei medicamentelor esentiale (regimurile de tratament
adoptate de NTP)
 mecanism de urgenta care permite achizitionarea neautorizata de
medicamente antiTB

13. Recomandari NTP:
 sistem electronic de informatii – distribuirea, disponibilitatea
medicamentelor in cadrul unui judet (ofera date pentru analiza si planificare
informata la unitatea centrala NTP)
 UNIFARM folosit si pentru medicamentele achizionate prin intermediul bugetului
de stat
 sistemul de inregistrare si raportare rationalizat, revizuirea bazei nationale
de date TB
 procesarea exclusiv electronica a datelor TB
(↓ volumul e munca si ↑calitatea datelor)

14. Monitorizare si evaluare
Registrul national TB imbunatatit prin:
 includerea TB MDR conform celor mai recente recomandari international
 stabilirea unei legaturi oficiale cu Registrul National HIV, Registrul de
Evidenta a Populatiei
 dictionar de date – extinderea analizei datelor pentru toate codurile de
intrare disponibile
 utilizarea SOFT – monitorizarea si planificarea adecvata la toate nivelurile,
mai ales la nivel judetean
 termene de referinta bine definite + proceduri standard de operare
pentru coordonatorii de TB si fondurile adecvate pentru vizitele de
supraveghere de la Ministerul Sanatatii si CNAS

15. III. Tuberculoza la copii
A scăzut incidenţa la ½ : 2002 - 47 cazuri si 2011 – 24 de cazuri/100.000
2012: episod de creştere a numărului de cazuri cu efecte adverse raportate
(limfadenită) – suspendare temporară şi evaluare a riscului. Concluzia: vaccinarea
BCG trebuie continuată.
Probleme întâmpinate Recomandări OMS
- Dificultăţi întâmpinate în diagnosticul TB la
copii
- Formele de prezentare pediatrice ale antiTB
nu sunt incluse pe lista medicamentelor
esenţiale
- Părinţii: plătesc şederea în spital
-Asigurarea vaccinului BCG
- Teste IDR
- Forme de prezentare pediatrică
- Şederea gratuită a părinţilor însoţitori
- Există ghiduri pentru TB la copii care nu au
mai fost actualizate din 2006
-Revizuirea ghidurilor naţionale
- Instruirea personalului după noile
recomandări

16. IV. Tuberculoza şi infecţia HIV
 Incidenţa infecţiei cu HIV a cresut în ultimii ani (aprox 400 cazuri în 2009 la
821 în 2012)
 A crescut şi numărul consumatorilor de droguri iv
 TB este principala afecţiune care „anunţă” stadiul SIDA
 În România există 9 centre HIV pentru diagnosticul şi tratamentul infecţiei
şi al patologiei asociate
 Terapia antiretrovirală (TAR) - disponibilă şi oferită gratuit pacienţilor HIV +
CD4 < 500/mmc
 Probleme de disponibilitate (accesul a fost afectat de criza economică)
şi complianţă

17.  Există un Protocol Naţional TB/HIV - semnat în aprilie 2011 cu scopul de
a întări colaborarea între cele două programe naţionale (TB şi HIV)
 La Protocol se adaugă schiţa Planului Naţional de Strategie 2013-2017
cu următoarele activităţi:
1. Pacienţii cu TB – testaţi HIV
2. Pacienţii HIV+ : screening pentru TB
3. După confirmare: tratamentul antiTB e prioritar!
4. Terapia profilactică cu HIN – cei cu risc↑ de infecţie

18. Probleme întâmpinate Recomandări OMS
- Colaborare sub nivelul optim între cele două
Programe Naţionale
-Trebuie revizuit protocolul de colaborare
TB/HIV
-colaborare formală între serviciile pentru TB
şi HIV, cu vizite şi consultaţii frecvente din
partea specialiştilor
- Nu a fost întemeiată Comisia Naţională
TB/HIV responsabilă cu coordonarea
implementării Protocolului de Colaborare
-Ar trebui înfiinţată Comisia Naţională HIV/TB
- Trebuie stabilite comitete regionale eficiente
de coordonare
. Nu există centre unde întregul pachet de
îngrijiri să fie pus la dispoziţia pacienţilor
-Trebuie asigurată o capacitate adecvată şi
resurse pentru testarea HIV, la care se adaugă
consilierea pacienţilor
. Informaţiile despre prevalenţa TB sunt
insuficiente, şi pacienţii cu infecţie HIV nu
primesc terapie preventivă cu HIN
-Trebuie îmbunătăţită capacitatea de
diagnostic a infecţiei TB active şi latente
-iniţierea şi monitorizarea terapiei profilactice
cu HIN

19. V. Tuberculoza multidrog rezistentă
 Descreştere a numărului de cazuri de TB MDR (nu reflectă situaţia actuală
- acces limitat la testarea susceptibilităţii la medicamente)
 Procentul TB XDR (TB cu rezistenţă extinsă la medicamente ) a rămas în jur
de 10% din totalul cazurilor de TB MDR (probabil subdiagnosticate)
 Diagnosticul şi iniţierea tardivă a terapiei , tratamentul incorect şi
managementul ineficient al pacienţilor este cauza pricipală a TB MDR
 Programului Naţional de TB a desemnat două centre de excelenţă pentru
tratamentul TB MDR în România: Institutul „Marius Nasta”, Bucureşti şi
Spitalul Bisericani, jud. Neamţ

20.  România a primit sprijin de la Fondul Global pentru perioada 2007-2012 (a fost
posibilă îmbunătăţirea controlului TB MDR→ Cohorte GLC)
 În cohortele GLC (cu sprijin de la Fondul Global) rezultatele au fost promiţătoare, cu
rate ale succesului de aproximativ 60% - tratament conform cu Ghidul OMS
 În cohortele non-GLC, rata succesului a fost de doar 20%.
 Au fost respectate recomandările primite după experienţa anterioară a misiunilor
GLC (deşi există judeţe care încă folosesc ghidul din 2005).
GLC - Green Light Committee

21. Probleme întâmpinate Recomandări OMS
-Există un acces limitat la testele de
susceptibilitate la medicamente
-Asigurarea testelor de susceptibilitate la
medicamentele antiTB de primă linie pentru
toate cazurile de TB confirmate bacteriologic şi
la antiTB de linia a doua pentru toate cazurile
cu TB MDR.
- Acces limitat la medicaţie
(medicamente scumpe sau
neînregistrate pe piaţa românească –
ex. capreomicina)
- Tratamentul TB MDR nu se face
conform recomandărilor OMS
-Streptomicina şi ciprofloxacina nu trebuie
folosite pentru tratamentul pacienţilor cu TB
MDR
-Lista naţională cu medicamente esenţiale ar
trebui reevaluată
-Ar trebui extinsă utilizarea agenţilor noi Anti
TB (bedaquilina)
-Ghidurile naţionale cu gestionarea TB MDR
trebuie actualizate
- Management incorect al pacienţilor
MDR
-Orice utilizare a medicaţiei de linia a doua,
trebuie să fie autorizată de Comitetul
rezistenţei medicamentoase
- Nu este documentată întreruperea
tratamentului la pacienţii cu reacţii
adverse importante
-Întreruperea tratamentul adecvat, din cauza
reacţiilor adverse, ar trebui să fie limitată prin
farmacovigilenţă

22. V. Identificarea cazurilor si
diagnosticul de tuberculoza
Identificarea cazurilor - limitata in Romania
 identificarea contactilor
 screening-ul prizonierilor si al cadrelor medicale.

23. Identificarea contactilor
 spitalul: informatiile de contact
 epidemiologul
 medicul de familie/medicul de medicina muncii: contactii pacientului si
informeaza dispensarul de pneumologie
 dispensarul de pneumologie: scrisoare postala la toti contactii TB pentru o
testare.
Nu exista ghiduri specifice pentru aceste verificari si nu este obligatorie mentinerea
unui registru strict.

24. Identificarea pasiva a cazurilor
Persoanele care platesc asigurare de sanatate:
• medicul de familie
• direct in serviciile de TB
Ceilalti pacienti:
• trebuie sa plateasca
• se se prezinte direct in serviciile de Primire Urgente de la cel mai apropiat
spital, care ofera servicii gratuite
Intarzierile de declarare si dificultatea de acces la serviciile medicale explica
cazurile frecvente de TB forma severa la momentul diagnosticului.

25. Diagnosticul TB
= examenul clinic, de laborator si Rx torace
+/- bronhoscopie sau alte investigatii
Ordinul Ministerului de Sanatate Nr. 916/27 iulie 2006: Rx torace nu e obligatorie
in diagnosticul TB.

26. Laboratoarele si serviciile de TB (105 de unitati)
14 de nivel I: diagnosticul direct in microscopie optica (in apropierea dispensarelor TB)
48 de nivel II: ofera diagnostic direct in m.o si cultura (in spitale)
43 de nivel III: m.o, cultura BK si testarea sensibilitatii la antibiotice.
Printre ultimile doua: 2 Laboratoare Nationale de Referinta (LNR), si doua laboratoare in
inchisorile din Jilava si Targu Ocna.
La Bucuresti si la Cluj, cele 2 LNR (1997), nu au fost oficial recunoscute de Ministerul
Sanatatii. Conform Programul National de TB acestea trebuie:
- functionare intr-un spital
- un control extern al catitatii
- o supraveghere a retelei de TB. Aceste activitati sunt platite din bugetul spitatelor unde
functioneaza.
Coordonatorul national a retelei de laboratoare LNR se afla la Cluj, care functioneaza
non-profit.

27. Majoritatea laboratoarelor utilizeaza coloratie Ziehl-Nielsen, si mai putin cu auramina si
microscopie cu flourescenta.
PAN-microscopie: doar la spitaulul Bisericani.
Laboratoarele de nivel III:
- ABG la prima linie de tuberculostatice (isoniazida si rifampicina) prin aplicarea
metodei concentratiilor absolute
- LNR isi exdind testarea prin metoda proportiilor la etanbutol si streptomicina si pentru
principalele antibiotice anti-TB (kanamicina, mikacinam capreomicina si etionamida).
Confirmarea pezentei complexului BK: Diagnosticul Standard TB cu Testul rapid
AgMTP64 pentru identificarea TB.
Lipsa reactivilor specifici prin lipsa de fonduri, uneori laboratoarele isi prepara proprii
reactivi!

28. Rezultatele din laboratoare, personalul medical si mediul de
lucru
Cazurile de TB cu istoric de tratament: (a) confirmate prin cultura si (b) investigate cu
Testare a Sensibilitatii la Antibiotice

29. Evaluarea retelei de laboratoare de catre
Programul National de TB din 2013
 O mica parte din personal a fost instruiti in anul precedent, cel mult li s-a adus la
cunostinta informatiile necesare in timpul serviciului sau prin intermediul participarii
la conferinte platite de fiecare in parte;
 Investigatiile prin microscopie/luna precum si numarul de culture:
 Concluzia: laboratoarele nu pot sustine o practica de buna calitate
Rata mica de pozitivitate:
 numarului mare de pacienti cu patologie pulmonara cu suspiciune de TB
pulmonara, sputa cu un QS mic, calitatea proasta a invetigatiilor de laborator
 viteza prea mica de centrifugare a izolatelor primare de BK
Rata relativ mare de pozitivitate:
 pacientii cu prezumtie de TB au fost selectati de specialist
 contaminari in laborator

30. Planul de relationare al serviciilor de laborator
 inchiderea laboratoarelor de nivel I, dar pana la sfarsitul anului 2013 doar
trei din ele (din 17) au fost inchise
 1 laborator de microscopie optica la 100.000 de locuitori (in Romania 220)
 1 laborator de cultura la 5 milioane de locuitori (5 in Romania)
Insa, luand in considerare rata TB in tara si nevoia de mai multe TSBK: 8
laboratoare de nivel III si 2 LNR (care fac TSBK pentru tuberculostatice de linia
II) propuse de programul propus de Planul National pentru TB sunt rezonabile.

31. Concepuerea unei noi retea de laboratoare
TB astfel:
 8 laboratoare de nivel III la nivel regional (care realizeaza microscopie, cultura
si Testare a Sensibilitatii a BK) si 2 LNR care realizeaza de asemenea Testare a
Sensibilitatii pentru tuberculostaticele de linia II, in locul celor 43 de
laboratoare de nivel III care exista in prezent;
 30 maxim de 35 de laboratoare de nivel II (care realizeaza m.o si cultura si
care trimite toate rezultatele pozitive la laboratoarele de nivel III pentru TSBK)
distribuite in mod egal in tara si dotate cu platforma GeneXpert pe baza
incidentei locale de TB si de MDR-TB, accesibilitate, prezenta populatiei cu risc
la echipament si la personalul implicat in diagnostic;
 niciun laborator de nivel I (cele 14 exiatente ar trebui inchise).

32. Controlul calitatii laboratoarelor - verificari interne si
externe
 la nivel national pentru rifampicina si isoniazida s-a desfasurat in 2009 si in 2012 de
catre LNR de la Cluj
 La nivel extern
 se face controlul prin Laboratorul Supranational de Referinta de la Stockholm,
Suedia; pentru LNR, ambele au atins o concordanta de 100% a rezultatelor la ultima referire
din 2013
 2013: Laboratorul Supranational de Referinta Borstel, Germania : controlul extern al calitatii,
dezvoltarea procedurilor standard de diagnostic, identificarea bacilului Calmette-Guerin
(BCG) si alcatuirea protocoalelor de testare a rezistentei la tuberculostatice
 Oficiul Regional al Initiativei de Laboratoare Europene pentru TB (European Tuberculosis
Laboratory Initiative of the Regional Office) si cu Reteaua Europeana de Laboratoare de
Referinta pentru TB (Reference Laboratory Network for TB) al ECDC

33. Protocolul de diagnostic line probe care va fi
coordonat prin intermediul Retelei Europeane de
Laboratoare de Referinta pentru TB
 Acesta este un corp acrediat national, RENAR, pentru toate activitatile
medicale, inclusiv cele de laborator; bine organizat si asigura prezenta
cerintelor pentru calitate si competenta in laboratoarele medicale ale
Organizatiei Internationale pentru Standardizare.

34. Siguranta biologica - guvernarea Ministerului Sanatatii
sub Ordinul Nr. 1302/2007
 indica necesitatea utilizarii clasei de siguranta biologica de ordin II, inclusiv
viteza curentilor de aer care trebuie verificate de Biroul Roman de
Metrologie
 Pe rapoarte, un numar de laboratoare 2/14 de nivel I, 33/48 de nivel II si
43/43 de nivel III care fac cultura si TSBK fara conditii adecvate.

35. Recomandari
 Ghidurile: investigarea contactilor in concordanta cu standardele internationale.
 Accesul universal: diagnistic rapid al TB si MDR-TB prin utilizarea tehnicilor de PCR in
laboratoarele de nivel scazut si/sau punctele de colectare a sputei la cei cu risc crescut
pentru TB si/sau MDR-TB (cum ar fi inchisori, spitale de specialitate, centre HIV) si protocolul
line probe in laboratoarele regionale reprezentative. Reteaua de laboratoare TB ar trebui
reorganizata si rationalizata pana la sfarsitul 2015.
 Reteaua de laboratoare TB ar trebui reorganizata sa contina 8 laboratoare regionale de nivel
III, 2 LNR si maxim 35 de laboratoare de nivel II.
 punctele de colectare a sputei si un transport promt al probelor, tinand cont de faptul ca
mediile de transport utilizate in prezent se vor inlocui in urmatorii 5-15 ani.
 Algoritmul national de diagnostic ar trebui revizuit sa includa detectarea rapida a TB si MDR-
TB si sa asigure instruirea constanta a personalului medical, inclusiv a medicilor de familie.
 M.o ar trebui inlocuita cu PAN-microscopie.

36.  laboratoarele de nivel II si III ar trebui echipate cu centrifuge cu containere de
siguranta biologica care functioneaza la 3000xg.
 TSBK extinsa astfel incat toate cazurile noi si cele tratate anterior sa aiba teste
confirmate biologic pentru rezistenta la isoniazida si rifampicina.
 implementate ghidurile WHO pentru izolara TB (2 probe de sputa si o viteza de
centrifugare adecvata) si pentru controlul calitatii microscopiei.
 Colaborarea ce RENAR revizuita sa contina in protocoale proceduri adecvate si cu
siguranta biologica (in special containere biologice).
 Specialistii de laborator in TB ar trebui sa primeasca instruire interationala in
mentinerea sigurantei biologice a containerelor.
 plan detaliat al laboratoarelor TB pana la sfarsitul 2014: sa descrie procesul si
metoda de rationalizare a retelei de laboratoare si sa i-a in considerare innoirea si
intretinerea echipamentelor de laborator, siguranta biologica, asigurarea calitatii si
supravegherea si instruirea personalului.

37.  fondurile pentru reteaua de laboratoare ar trebui prioritizata astfel:
 sa asigure consumabile suficiente cu reactivi pentru mediile de cultura
lichide disponibile in prezent si diagnosticul rapid al rezistentei la
tuberculostatice (line probe assays – protocoale linie proba?);
 sa optimizeze biosiguranta prin asigurarea unei intretineri adecvate;
 sa intensifice diagnosticul rapid al rezistentei la tuberculostatice;
 sa detina centrifuge adecvate pentru izolarea TB (3000xg si containere de
siguranta);
 sa procure alte echipamemte, reactivi si instruire.
 laboratoare din penitenciarele din Bucuresti, sa i-a in considerare diagnosticul
PCR si sa se trimita probele pentru cultura catre LNR.
 Capacitatea LNR din Cluj extinsa la supervizarea retelei de laboratoare TB

38. Managementul de tratament
 cazuri de categoria I si III pentru cazuri noi de TB pulmonara cu sputa
pozitiva si sputa negativa sau TB extrapulmonara
 categoria II pentru cazuri care au mai primit tratament TB
 pacientii sunt spitalizati intr-un spital de TB: 37 de zile formele sensibile si 120
de zile formele rezistente;
 dispensarul de penumologie: auto-administrarea intermitenta a
tratamentului antituberculos (administrat 1 data la 2 zile) printr-o
aprovizionare saptamanala / lunara
 daca pacientul este de acord cu aceasta colaborareinstituirea unui
tratament supervizat DOT (Tratament sub Directa Observare)

39. Recomandari
Programul national de TB
Ghidurile nationale de tratament TB actualizate conform recomandarilor cele mai recente
WHO.
 categoria III abandonata; categoria I pentru toti pacientii indiferent de localizatea TB
(pulmonara sau extrapulmonara) si infectiozitatea (probe de sputa-negativ sau pozitiv);
 tratametul repetat, in special la cei cu un risc credcut de MDR-TB sa fie ghidat de rezultatele
culturii sputei si TSBK in locul regimului de tratament;
 regimul de tratament pentru toti pacientii cu probe pozitive de sputa la sfarsitul fazei
intensive de tratament sa fie reevaluat si ghidat de rezultatele de la cultura sputei si de TSBK;
 tratametul intermitent sa fie inlocuit cu tratamentul zilnic in timpul fazei de continuare, in
special cand nu este direct supervizat, iar numarul de pacienti sub DOT ar trebui extinsi prin
implicarea medicilor de familie.

40. VI. Controlul tuberculozei în penitenciare
 38 de centre penitenciare in România; decembrie 2013 - 33 434 de deținuți
(167 /100 000 de locuitori)
 Numărul deținuților a crescut progresiv de la 26 212 raportat în 2008
 2013 - doar 160 de cazuri de TBC au fost raportate în închisori
 Numarul a scăzut semnificativ de la 2967 la 100 000 de deținuți în anul 2002 (20,8 ori
mai mare decât în populația generala) la 479 la 100 000 de deținuți în 2013 (doar
6,5 ori mai mare), mult mai rapid decât în populația generală.
 Numărul de persoane infectate HIV în penitenciare a crescut - 76 pozitiv în 2010, 99
în 2011, 194 în 2012 și 288 în 2013.
 In 2013, doar 125 dintre acestia (43%) au fost infectati cu HIV înainte de detenție.

41.  In fiecare închisoare există o unitate medicală mica în care sunt efectuate
controale medicale la începutul și în timpul detenției.
 Există 6 spitale penitenciare, din care 2 au paturi de TB si sunt trimise toate
cazurile de TB ( Bucuresti și în Târgu-Ocna).
 Toți deținuții sunt evaluati la intrarea în închisoare printr-un chestionar și
examen clinic, care se repetă în fiecare an.
 Când exista suspiciune de TB: probele de sputa si Rx torace sunt trimise la
laboratorul local al unui spital de pneumologie, dispensar sau închisoare TB;
 Cei cu TB confirmat: la cele două spitale penitenciare TB și stau acolo pe tot
parcursul tratamentului lor.
 Orice alti deținuți sau personalul închisorii care intra în contact cu un pacient
TB in ultimele trei luni - testați pentru TB + dispensarizare TB

42. Administrația Națională a Penitenciarelor colaborează cu Programul National
de Tuberculozai si este alimentata cu toate medicamente anti-TB de la
Ministerul Sanatatii
 2012: Plan National pentru prevenirea si controlul TB în închisori.
- programul de educație pentru sanatate: care a instruit din 2004, 840 de
gardieni, asistenți sociali și asistente medicale, iar in 2006 instruite peste 4000 de
persoane din personalul de securitate.
 Nu există o colaborare oficială între Programul național de HIV, hepatita B și C si
Administrația Națională a Penitenciarelor.
 Detinutii cu HIV sunt eligibili pentru terapie preventiva cu izoniazida numai dacă
au test pozitiv la tuberculina.

43. Recomandările Ministerului Sănătății
 Controlul TB - o prioritate pentru sectorul penitenciar și finanțarea durabilă
prevăzuta pentru Administrația Națională a Penitenciarelor pentru punerea
în aplicare trebuie mentinuta inclusiv după încheierea granturilor Fondului
Global PNT
 Administrația Națională a Penitenciarele ar trebui să lucreze cu Comisia
Națională TB / HIV si sa creeze o comisie pentru activitățile specifice din
inchisori.
 Testarea pentru HIV și hepatita B si C - sporita în închisori.
 Posibilități crescute pentru deținuți pentru a lua parte la educație pentru
sănătate - organizații non-guvernamentale și organizațiile societății civile si pentru
integrarea socială și reducerea efectelor nocive ale drogurilor injectabile.

44. Alte populații vulnerabile și factorii sociali
Oamenii săraci și cei care locuiesc în mediul rural
 nu primesc suficient ajutor pentru a avea acces la finalizarea tratamentului.
 grupuri de populație din mediul rural sunt marginalizate
 lipsa de acces la asistență medicală
 lipsa serviciilor de îngrijire primară în aceste regiuni.
 aceste persoane sunt fara ocupatie sau șomeri nu sunt eligibile pentru plati în
timpul tratamentului tuberculozei;
 familia nu se poate sustine financiar în cazul în care susținătorului familiei este
spitalizat sau nu este capabil să lucreze
 angajat, durata concediului de boală nu corespunde duratei tratamentului TB.
Nu există nici un sistem de protecție socială.

45. Etnia roma
 2011: 619 000 de persoane de etnie romă în România - o subestimare!
 Un studiu de prevalenta a constatat că 27 000 din 100 000 de persoane de
etnie romă au fost infectate cu TB
 In 2000, incidența TBC a fost de 2x mai mare în rândul romilor vs. populația
generală. Nu au acces la diagnostic și tratamentul precoce tuberculozei.
 proiecte și programe finanțate de diferite organizații internaționale în
parteneriat cu PNT: pentru a îmbunătăți accesul și sensibilizarea lor la
problemele de sănătate si TB- centre comunitare (nu există acoperire
națională).

46. Persoanele care folosesc droguri injectabile
 Numarul estimat a crescut.
 In București: 2x in 1an
 2010-2012: prevalența infecțiilor virale a crescut (VHB, VHC, HIV)
 Astfel de creșteri sunt considerate a fi parțial legată de utilizarea tot mai
mare de etnobotanice și de reducere serviciilor de scadere a riscurilor ca
urmare a crizei economice.
 Exista o creșterea rapidă a infectiilor cu virusului hepatitei C și HIV în rândul
persoanelor care folosesc droguri injectabile, spitalizate în perioada 2010-
2013, precum și a asocierea cu TB, în special în formele sale
extrapulmonare și difuze.

47.  2007: Tratamentul dependenței de droguri a fost furnizat începând cu anul 2007 in
aproximativ 50-60 de centre de prevenire, evaluare si consiliere și cinci centre de
dependenta integrate.
 Proiectul Empowering public health system and civil society to fight tuberculosis
epidemic among vulnerable groups - TUBIDU care a crescut gradul de conștientizare
a TB la persoanele infectate HIV si cele care folosesc droguri injectabile în România
până la sfârșitul lui mai 2014.

48. Persoanele fără adăpost
 Institutul Național de Cercetare a Calității Vieții al Academiei Române: 11
000 de copii, tineri și adulți sunt persoane fără adăpost, aproximativ 5000-
6000 în București.
 2011- în București, aproximativ 50 de ori mai mare decât în populația
generală .
 proiecte pentru persoane fără adăpost cu TB activă ce vizează persoane
fără adăpost, copii ai străzii și tineri din București, Craiova, Iasi si Timisoara.
 Personalul Salvati Copiii evalueaza riscul TB și ii raporteaza la medicii de
familie și medicii pneumologi pentru diagnostic si sunt implicati in informare și
educare privind TB în adaposturile de zi și noapte.

49. Lucrătorii emigranți
 Unii pacienți TB care se deplasează în străinătate nu mai sunt monitorizati,
se pierd. Cei care emigreaza în UE au acces la serviciile de TB, cei care
emigrează în alte țări nu au acces la informatii.
Recomandările Ministerului Sănătății
 Servicii de TB de informare - identificare, diagnostic, prevenire, DOT și
sprijin social.
 Ministerul Muncii și Protecției Sociale, în colaborare cu Ministerul Sănătății
și PNT- un sistem de protecție socială pentru pacienții TB si familiile lor
 Sprijinul ar trebui să fie susținut pentru continuarea activităților legate de
preventie și acordarea de sprijin social pentru copiii străzii, tineri și adulți.

50.  Extinderea beneficiul de boală pentru pacienții salariați, cel puțin pentru a
se potrivi duratei tratamentului - MDR-TB (24 luni) și XDR-TB (36 luni).
 Șomerii sau liber profesioniști trebuie să primească în mod automat o pensie
echivalentă unei pensii de o boală pentru progresul satisfăcător al
tratamentului.
 Sa se asigure resurse adecvate pentru a susține activitățile din centrele
comunitare de romi și trebuie luat în considerare cum modul activității în
diferite județe poate fi extins și oferă o acoperire mai largă a populației
rome.
 Serviciile de TBC și HIV să fie integrate și asociate cu un tratament pentru
dependența de droguri

51. VII. Dezvoltarea resurselor umane
 Serviciile TB sunt asigurate printr-o retea de
laboratoare si facilitati terapeutice din care fac
parte o echipa dedicata de medici pneumologi si
asistente, microbiologi, pediatrii, medici de familie.

52. Recomandari:
 Adoptarea unui plan de dezvoltare a resurselor umane pentru TB in
conformitate cu ghidurile NTP care sa includa:
- o imagine cuprinzatoare a intregului personal si nivelului de instruire precum si
identificarea unor lacune ce s-ar putea ivi si prevenirea acestora;
 Redirectionarea ingrijirilor ambulatorii catre spital precum si revizuirea
materialului si metodelor de instruire;
- Se ia in considerare costul si transportul instructorilor precum si posibilitate de
inavamant la distanta;
 TB ar trebui inclusa in educatia medicala continua a medicilor si asistentelor;
 NTP ar trebui acreditat de un furnizor EMC.

53.  Programul de baza al cercetarii operationale este deja inclus in
Planul Strategic National de control al TB 2012- 2016,ca o
interventie majora.
 Conceperea si realizarea cercetarilor operationale la nivel local
poate ajuta la identificarea problemelor in NTP,stabilirea de
solutii viabile si testarea lor pe teren.
 Instrumente noi ( ca vaccinurile, medicamente sau instrumente
de diagnosticare) pot deveni disponibile pe viitor , iar pt a fi
introduse cat mai rapid in practica medicala este esentiala o
colaborare intre managerii de program si cercetatori.
Cercetarea operationala

54. • Un grup operativ ad-hoc sa puncteze prioritatile in cercetarea
operationala ,subliniind principalele provocari ale NTP care au nevoie
de finantare;
• Stabilirea unor acorduri de colaborare cu institutiile publice de sanatate
pentru a sprijini tehnic si financiar NTP;
Se vor lua in considerare urmatoarele:
- eficacitatea urmaririi contactilor;
- motive de intarziere in diagnosticare;
- factori de risc si factori sociali,inclusiv migratia;
- asteptarile pacientilor in ceea ce priveste ingrijirea TB;
- contaminarea incrucisata in laboratoare precum si transmirerea
nozocomiala;
Recomandari:

55. • Valorile etice se refera la modul in care indivizii,profesionistii si corporatiile
aleg sa interactioneze unii cu altii iar drepturile omului sunt garantii legale care
protejeaza indivizii si grupurile de persoane impotriva actiunilor care interfera
cu libertatile fundamentale si demnitatea umana.
• Problemele majore asociate TB atat din perspective etice cat si rezultate din
drepturile umane sunt: accesul universal la servicii de buna calitate,conditii de
munca si mediu sanatoase precum si implicarea pacientului si a comunitatii.
Etica si drepturile omului

56. • Performanta slaba si distributia inegala a medicilor de familie, lipsa
laboratoarelor TB precum si serviciilor tehnice precare din Romania , limiteaza
accesul la diagnostic. Acest lucru duce la intarzierea diagnosticarii si a
acordarii ingrijirilor avand ca rezultat forme severe de TB.
• Rezultatele aparute dupa saptamani de asteptare sunt cauzele internarilor
prelungite in spital cu consecinte economice si sociale severe
• Controlul sarac al infectiilor din spital duc la suprainfectii ale pacientilor TB
Accesul la diagnosticul TB

57. • Intreruperea stocului de medicamente este o incalcare majora a
drepturilor pacientilor de a fi vindecati si o amenintare la prevenirea si
controlul MDR-TB in tara.
• Acei pacienti care NU au avut inclus in tratament GLC, rata de succes a
vindecarii a fost de mai putin de 20% ,explicandu-se prin conditiile
necesare tratarii cu GLC care presupune o lunga sedere in una din cele 2
centre din tara ( Bucuresti si Piatra Neamt).
• Din grupul 5 de medicamente anti TB, doar Claritromicina este utilizata pe
scara larga pentru tratarea TB in Romania.
Accesul la tratamentul TB

58. Ingrijiri paliative
• Cand optiunile de tratament ale pacientilor sunt limitate, ei nu-si permit
procurarea altora mai scumpe sau refuza medicatia din cauza efectelor
adverse. Romania nu are o strategie de ingrijiri paliative pentru bolnavii de
TB. Cand nu mai exista nici o optiune de tratament ei sunt trimisi acasa sau
raman in spital , cei contagiosi fiind o amenintare pentru ingrijitori si alti
pacienti.
Pacientii care refuza tratamentul
• De obicei sunt refuzate medicamentele anti-TB de linia a IIa care provoaca
greata( cele orale) precum si dureri severe,pierderea auzului ( cele
injectabile).
• Sunt necesare eforturi suplimentare de a-I educa cu privire la intreruperea
sau refuzul medicatiei.

59. Recomandari:
- accesul la diagnostic si tratament sa fie universal;
- acces rapid si de calitate in diagnosticarea TB – incluzand metode bazate
pe ADN;
- toti pacientii M/XDR-TB ar trebui sa aiba acces la toata medicatia anti-TB
de care au nevoie;
- pacientii cu multiple esecuri terapeutice ar trebui sa primeasca tratament
DTS complet si consiliere adecvata pentru a intelege importanta noului
tratament;
- sa beneficieze de transport si sprijin social pentru a finaliza cu succes
tratamentul;
- farmacovigilenta trebuie bine consolidata pentru a monitoriza reactiile
adverse ale medicatiei anti-TB

60. Incurajarea pacienților și a comunităților in scopul combaterii TB-MDR
- activități ACSM ( advocacy, comunicare și mobilizare socială)
- activități specifice în comunități rurale sărace, inclusiv cu populație rroma,
formarea de mediatori rroma și asistenți comunitari în probleme de
DOT, prevenție și educație TB (finanțare externă)
- pagina web, cont Facebook, conferințe de presă, materiale tipărite
(finanțare externă).

61. VIII. Sustinere, comunicare, mobilizare
sociala (SCMS)
 Eforturile de promovare si implicare a comunitatii s-au centrat pe alte
probleme de sanatate si sociale: traficul de fiinte umane, sanatatea
mamei si copilului, paliatie.
 Ultima campanie nationala de educare cu privire la TB s-a incheiat in 2007.
 Majoritatea ONG-urilor din domeniul TB activeaza in Bucuresti.

62. Nivelul de educatie cu privire la TB
 4 studii limitate:
 chiar asistente medicale credeau ca TB se poate transmite prin vesela, obiecte
personale, mancare si contact fizic
 proportie semnificativa dintre participanti nu avea nici o informatie legata de
transmiterea si tratamentul TB
 Materiale educationale TB au fost gasite doar in centrele de tratament a TB

63. Recomandari SCMS (1)
1. Dezvoltarea unei strategii nationale pentru SCMS
2. Actualizarea materialelor informative TB, cu includerea drepturilor
pacientilor si diseminarea lor larga
3. Distribuirea materialelor informative si in alte locatii in afara de centrele
de tratament TB
4. Activitatile SCMS trebuie extinse, implicand si pacientii cu TB

64. Recomandari SCMS (2)
5. Asigurarea de fonduri pentru sustinerea proiectelor locale
6. Implicarea mai multor organizatii in SCMS: biserica, asociatii de fosti
pacienti cu TB, administratia scolara etc.
7. Intarirea Parteneriatului STOP TB – organizarea mai buna, includerea de
noi parteneri
8. Un singur website actualizat cu informatii legate de TB pentru publicul larg

65. Organizarea sistemului de sanatate
 Nu exista stimul financiar pentru efectuarea de anchete epidemiologice.
 Exista un exces de spitale care depaseste posibiltatile financiare ale tarii.
 Bugetul sanatatii este alocat in functie de clasificarea spitalelor. Acest lucru
forteaza spitalele sa mentina numarul de paturi si sa intre in competitie
pentru pacienti, care pot uneori sa fie internati fara a avea o nevoie reala
sau sa fie adresati de la un spital la altul, primind ingrijiri fragmentate.

66. Administrarea sistemului sanitar
 Majoritatea spitalelor nu mai sunt administrate de ministerul sanatatii –
functioneaza dezcentralizat.
 Functionarea descentralizata nu este foarte flexibila:
 deschiderea si inchiderea unor sectii necesita autorizarea ministerului sanatatii
 Ministerul Sanatatii poate de asemenea decide cresterea salariilor, care mareste
cheltuielile spitalului.

67. Cheltuielile din sanatate
 Fondurile publice acopera 93% din costurile serviciilor medicale si doar 40%
din costurile legate de produsele medicale (medicamente si dispozitive).
 Pacientii din Romania platesc personal multe dintre aceste produse
medicale (cea mai mare cheltuiala „din buzunar” din UE).

68. Platile informale
 Platile informale continua sa fie oferite
 Studiu din 2007:
 60% dintre pacientii spitalizati au facut plati informale si aceste plati au
reprezentat 41% din totalul costurilor suportate de catre pacienti.
 unul dintre motivele pentru care pacientii nu apeleaza la serviciile de sanatate
cand prezinta simptome de boala

69. Rambursarea CNAS
 Cazurile TB nu sunt rambursate in functie de complexitate folosind sistemul DRG (diagnosis-
related group).
 CNAS ramburseaza ingrijirile pentru TB pentru maximum 37 zile in cazul TB non-rezistente si
120 zile in cazul TB drog-rezistente, cu 200 RON (~45 euro) pe zi de spitalizare.
 Se forteaza ca pacientii sa fie tinuti internati pentru numarul maxim legal de zile, chiar
daca starea lor ar permite externarea.
 Tratamentul TB in faza initiala poate justifica ingrijiri mai lungi: 60 zile pentru TB non-
rezistenta, 160 zile pentru MDR-TB.
 Reinternarea la o zi dupa externare in multe spitale, pentru a continua ingrijirile.

70. Recomandari
 Sistemul de plati al CNAS ar trebui revizuit pentru a preveni internarile fara
indicatie
 Promovarea de masuri administrative pentru controlul infectiei TB
 Distributia adecvata a laboratoarelor TB in teritoriu
 Stimulente financiare pentru medicii de familie pentru urmarirea cazurilor TB