oral presentation

1. MELANOM MALIGN METASTATIC
Caz clinic
,,Beyond the limits’’
04/24. 08. 2022
Dr. Vlad-Adrian Afrăsânie
IRO Iași

2. Date demografice
2
• S.I., 41 ani, fără ocupație, fost muncitor în Londra
Revine în Romania în perioada pandemiei COVID
AHC: nesemnificative
APP: HIV/SIDA
Condiții de viață: neagă fumatul, consumator ocazional de alcool
Medicație concomitentă: Triumeq- 1 cp pe zi, zilnic;

3. Istoric Oncologic
3
Mai 2018
Melanom malign lombar operat – pT3aN1M0
Melanom malign preauricular drept operat –pT4aNxM0- refuză SLNB
Guy’s and Saint Thomas Hospital Londra
Tratament adjuvant 1 an– Dabrafenib + Trametinib – 3 luni:
STOP – EFECT ADVERSE – febră, eritem nodos și edeme membre inferioare
IUNIE 2020
COVID  Romania  luare în evidență la SJU Suceava din iunie 2020  FOLLOW-UP
JUN 2020: CT cranio-cerebral, TAP - fără leziuni secundare noi
OCT 2020: CT cranio-cerebral, TAP – fără leziuni secundare noi
BRAF
MUTANT

4. 4

5. 5

6. Evaluare imagistica – MAR 2021
6
CEREBRAL:
 aparitia unei formațiuni preauriculare drepte, cu
aspect nodular, care are dimensiuni de 24/18 mm,
placată tegumentar;
TORACE:
 ADP infracarinară confluate nou aparută
(maxim 18/15 mm);
CT CIV 17.03.2021:

7. CT CIV 17.03.2021
7
ABDOMEN-PELVIS:
Aparitia unor leziuni nodulare hepatice pe topografia segmentului V/VIII subcapsular de 16
mm, pe topografia segmentului V=în adiacența patului colecistic de 6 mm, subcapsular pe
topografia segmentului V de 6 mm,topografia segmentului Vill de 8 mm;
aspect CT sugestiv pentru metastaze hepatice (leziuni noi aparute).
 CONCLUZIE
Apariția de noi leziuni preauriculare drepte, a unei ADP infracarinare cu caracter
patologic
Aparitia unor leziuni hepatice nodulare hipodense nativ si post CIV
Cu aspect inalt sugestiv pentru determinari secundare

8. Evaluare biologica/paraclinica
8
 HLG
 TGO
 TGP
 Amilaza și lipază
 T3/T4/TSH
 Creatinina/Uree
 Ionograma serica
 Sumar urină
 Ag Hbs
 Ac anti-VHC
În limite normale

9. 9
 LDH - 300 U/L
 AC ANTI-HIV PREZENT
• CD4= 161
 HIV NEDETECTABIL
Consult Boli Infectioase:
poate urma tratament cu nivolumab sub atenta îndrumare
clinica și biologică a medicului oncolog
Va continua tratamentul cu Triumeq.

10. DIAGNOSTIC
APRILIE 2021
10
Diagnostic:
Melanom malign preauricular drept operat pT3aN1M0 – STADIUL III BRAF mutant (2018)
Melanom malign lombar operat pT4aNxM0 BRAF mutant (2018)
BOALA PROGRESIVA (MAR 2021) – MTS HEPATICE, ADP PREAURICULARA DR.
HIV/SIDA sub terapie cu Triumeq
ECOG 1

11. 11

12. EVALUARE IMAGISTICĂ # 1
CT CIV 11.08.2021
CEREBRAL:
 Formațiune expansivă moderat iodofilă, neomogenă, preauriculară
dreaptă, cu dimensiuni relativ staționare (25/17 mm).
TORACE:
 ADP infracarinară confluate (maxim 21/16 mm) – în progresie
12

13. 13
ABDOMEN-PELVIS:
 Ficat cu dimensiuni normale, neomogen, prin prezenta câtorva leziuni nodulare hipocaptante pe
topografia segmentelor. IV (adiacent originii venei suprahepatice stangi -8 mm), segment VIII (7
mm), segment VII subcapsular (16 mm), segment V în adiacenta colecistului (7 min), segmente V-VI
(maxim10 mm)-stationare
 CONCLUZIE
 Aspect stationar al leziunilor preauriculare si parotidiene drepte. Progresia catorva ADP la nivelul
ferestrei aorto-pulmonare si hilar hepatic. ADP neomogene, confluate, infracarinar- stationare
 MTS hepatice- stationare.

14. iRECIST= DUPĂ 3 LUNI
EVALUARE Leziuni target Leziuni non-target Leziuni noi
CT MARTIE 2021 40 mm 18/15 mm -
CT AUGUST 2021 41 mm 21/16 mm -
BS BS
iRECIST Boală staționară (BS)
14

15. EVALUARE IMAGISTICĂ # 2
15
CT CIV 14.10.2021:
CRANIOCEREBRAL:
formatiune expansiva moderat iodofila, neomogena, preauriculara dreapta cu dimensiuni de 25/17
mm -STATIONAR
- TORACE + ABDOMEN
 Adenopatii confluente infracarinare cu dimensiuni de 20/16 mm- ASPECT STATIONAR
 ficat cu dimensiuni normale, neomogen , prin prezenta catorva leziuni nodulare hipocaptante pe topografia
segmentelor: IV (adiacent originii venei suprahepatice stangi – 8 mm), segment VIII (7 mm), segment VII
subcapsular (16 mm), segment V in adiacenta colecistului (7 mm), segmente V-VI (maxim 10 mm)
STATIONARE
 ADP izolata hilara hepatica – PROGRESIE (14/11 mm fata de 8 mm)

16. iRECIST= DUPĂ 6 LUNI
EVALUARE Leziuni target Leziuni non-target Leziuni noi
CT MARTIE 2021 40 mm 18/15 mm -
CT AUGUST 2021 41 mm 21/16 mm -
CT OCTOMBRIE 2021 41 mm 20/16 mm -
BS BS
iRECIST Boală staționară (BS)
16

17. EVALUARE IMAGISTICĂ # 3
CT 11.03.2022 CIV
CRANIOCEREBRAL CIV
formatiune expansiva moderat iodofila,
neomogena, preauriculara dreapta cu dimensiuni
de 25/17mm- ASPECT STAȚIONAR
TORACE
adenopatii confluente infracarinare cu dimensiuni
de 20/16 mm –ASPECT STAȚIONAR
17

18. CT CIV 11.03.2022
ABDOMEN-PELVIS:
ficat cu dimensiuni normale, cu structura neomogena, cu leziuni nodulare hipodense, hipocaptante
pe topografia segmentelor IV -8 mm, in adiacenta originii venei suprahepatice stangi, segment
VIII-7 mm, segment VII subcapsular -16 mm, segment V in adiacenta colecistului 7 mm, segmente
V/VI subcapsular 10 mm: fara dilatatii de CBIH sau CBEH – STAȚIONARE
18

19. iRECIST= DUPĂ 12 LUNI
EVALUARE Leziuni target Leziuni non-target Leziuni noi
CT MARTIE 2021 40 mm 18/15 mm -
CT AUGUST 2021 41 mm 21/16 mm -
CT OCTOMBRIE 2021 41 mm 20/16 mm -
CT MARTIE 2022 41 mm 20/16 mm -
BS BS
iRECIST Boală staționară (BS)
19

20. EVALUARE IMAGISTICĂ # 4…IN PROGRESS
20

21. 21
MAR 2021-JUL 2022
Nivolumab 240 mg i.v. Q2W – 3 LUNI – MAR 2021-JUL 2021
Nivolumab 480 mg i.v. Q4W – JUL 2021-JUL 2022
EVALUĂRI CLINICE LUNAR
EVALUĂRI IMAGISTICE
EVALUĂRI PERIODICE BOLI INFECȚIOASE
Clinic: astenie, fatigabilitate
HIV – VIREMIE NEDETECTABILĂ, ↑ Ly T CD 4

22. Rezultate si Concluzii
22
Nivolumab a fost eficace la acest pacient, deși avea HIV
 PFS=16 LUNI
Nivolumab a fost bine tolerat  fără efecte adverse;
HIV/SIDA nu este o contraindicație absolută/relativă pentru
imunoterapie, iar HIV/SIDA la pacient a fost bine controlată;
Nivolumab a fost bine tolerat comparativ cu inhibitorii BRAF și MEK
 ↑ PFS și OS la această categorie specială de pacienți.

23. DISCUȚII
23

24. HIV – factor de risc pentru multiple neoplazii
24
Pacienții cu HIV au un risc crescut de a dezvolta cancer
comparativ cu populația generală datorită accesului la servicii de
îngrijire, supravegherii imune scăzute și susceptibilității crescute
la infecții virale oncogenice
Yarchoan, et al, NEJM 2018

25. 25
Yarchoan, et al, NEJM 2018

26. Este eficace și sigură imunoterapia
cu nivolumab la pacienții cu cancer și HIV?
26
Trialuri de fază II, III în desfășurare...
Până atunci date retrospective

27. 27
Clinicaltrials.gov

28. 28

29. 29

30. 30

31. 31

32. 32

33. 33

34. 34

35. Efecte adverse
35

36. Evoluția CD4 sub ICI
36

37. Nivo + Ipi?
37

38. 38
• Sahin et al, JCO Oncology Practice, 2020

39. 39
• Sahin et al, JCO Oncology Practice, 2020

40. Nivolumab poate fi benefic pentru tratamentul HIV!!! 
40

41. 41

42. Algoritm practic
42

43. 43
• Sahin et al, JCO Oncology Practice, 2020

44. CONCLUZII
1. In concluzie, dovezile din literatură discutate au indicat că
nivolumab, este activ și are un profil de siguranță acceptabil la
pacienții cu HIV, mai ales la cei cu funcția CD4 prezervată și
viremie controlată
2. Beneficiile acestor agenți pare să fie prezent într-o varietate de
cancere care include tumorile solide și lichide;
3. Datele cu privire la eficacitatea și siguranța anti-BRAF și anti-
MEK lipsesc!!!
4. Pacientul nostru nu a tolerat bine tratamentul anti-BRAF
+MEK!!!
44

46. Va multumesc!