Pasien berusia 3 bulan datang dengan keluhan kepala membesar sejak 2 bulan. Pemeriksaan menemukan kepala membesar, fontanel menonjol, dan teraba tegang. Diagnosis kerja adalah hidrosefalus kongenital komunikans atau non komunikans. Rencana pemeriksaan penunjang meliputi CT scan kepala dan analisis cairan LCS. Hasil CT scan sesuai dengan diagnosis hidrosefalus kongenital komunikans. Penatalaksanaan berupa rujuk ke spesial

1. LAPORAN JAGA
HIDROSEFALUS
SKDI : 2
ICD 10 G91
Oleh:
IKLIMA ASIAH
1008120629

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. F
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 3 bulan
MRS : 7 November 2014

3. Keluhan Utama
• Kepala membesar sejak 2 bulan SMRS

4. Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 2 bulan SMRS, ibu pasien mengeluhkan kepala
pasien semakin membesar, ibu pasien mengeluhkan
ukuran kepala pasien berbeda dengan kepala anak
normal, serta tiap bulan ukurannya bertambah
• Pasien dibawa ke RSUD daerah dan didiagnosis
hidrosefalus dan kemudian dirujuk ke RSUD AA

5. Riwayat
kehamilan/kelahiran/imunisasi
• Kehamilan = riwayat sakit saat hamil
disangkal, riwayat vaksin selama kehamilan (-
), dan ANC tidak lengkap
• Kelahiran = pasien lahir normal, cukup bulan,
berat badan lahir tidak diketahui
• Imunisasi = pasien belum pernah imunisasi
sekalipun

6. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Keadaan gizi : BB= 7 kg ,PB= 62 cm
Lingkar Kepala = 51 cm
• Vital sign
– HR : 100x/i
– RR : 37x/i
– T : 36,7oC

7. • Pemeriksaan Kepala : status lokalis
• Pemeriksaan thorax : DBN
• Pemeriksaan abdomen : DBN
• Pemeriksaan ekstremitas : DBN
• Pemeriksaan Kelenjer limf : DBN
• Pemeriksaan genitourinarius : DBN

8. Status lokalis
Kepala
Kepala : Membesar, fontanel menonjol (+),
teraba tegang (+), pelebaran vena kulit kepala
(+), muka simetris
Mata : sunset phenomena (+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+)

10. DIAGNOSIS KERJA
• Makrosefali ec Hidrosefalus kongenital
komunikans
• Makrosefali ec Hidrosefalus non komunikans
DIAGNOSIS BANDING

11. Rencana Pemeriksaan Penunjang
• CT scan kepala
• Analisa cairan LCS

12. Hasil
pemeriksaan
penunjang
CT scan

13. Diagnosis
• Makrosefali ec hidrosefalus kongenital
komunikans

14. PENATALAKSANAAN
• Rujuk ke spesialis bedah saraf
untuk dilakukan operasi shunting (vp-shunt)

15. TERIMA KASIH