HHL

1. HÑp Hai L¸
A. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
1. §Þnh nghÜa: HHL lµ t×nh tr¹ng gi¶m thêng xuyªn diÖn tÝch më
van HL do dÝnh dÇn c¸c mÐp van, x¬ ho¸ vµ co rót tæ chøc van,
díi van. Cuèi cïng dÉn ®Õn v«i ho¸ toµn bé van HL g©y c¶n trë
dßng m¸u tõ nhÜ tr¸i vÒ thÊt tr¸i.
2. TriÖu chøng l©m sµng:
2.1. TriÖu chøng toµn th©n.
− HHL tríc tuæi d¹y th×: d¹y th× chËm, c¬ thÓ nhá bÐ, gÇy yÕu
– dÊu hiÖu “lïn hai l¸”.
− HHL sau tuæi d¹y th×: thêng kh«ng cã biÓu hiÖn g× ®Æc
biÖt.
2.2. TriÖu chøng c¬ n¨ng:
2.2.1. HHL kh«ng cã triÖu chøng: Trªn mét bÖnh nh©n râ hoÆc
kh«ng râ tiÒn sö thÊp tim, ®a sè c¸c trêng hîp, HHL diÔn biÕn
l©u dµi mµ kh«ng cã TC c¬ n¨ng nµo kÓ c¶ khi g¾ng søc, chØ
ph¸t hiÖn ®îc trªn siªu ©m.
2.2.2. HHL cã triÖu chøng: cã liªn quan víi nhÜ tr¸i gi·n to.
− Khã thë:
+ Khã thë khi g¾ng søc: tuú theo møc ®é hÑp nhiÒu hay Ýt
-> nÕu kh«ng ®îc ®iÒu trÞ th× vÒ sau khã thë liªn tôc.
+ NÆng lªn trong 1 sè hoµn c¶nh thuËn lîi: nhiÔm trïng, cã
thai, kinh nguyÖt, cêng gi¸p…
+ Cã thÓ cã c¬n khã thë kÞch ph¸t vÒ ®ªm (c¬n hen tim
hoÆc phï phæi cÊp), ®©y lµ mét ®iÓm ®Æc biÖt cña HHL:
biÓu hiÖn suy tim tr¸i nhng b¶n chÊt lµ suy tim ph¶i.
− Ho: ho khan, ho c¬n thêng xuÊt hiÖn vÒ ®ªm cïng víi khã thë.
Cã khi ho ra d©y m¸u (thêng gÆp trong HHL khÝt do t¨ng
AL§MP) hoÆc kh¹c ra bät hång do PPC.
− C¶m gi¸c nuèt nghÑn, khµn tiÕng (HC Ortner) do nhÜ tr¸i qu¸
to ®· Ðp vµo thùc qu¶n vµ d©y TK quÆt ngîc thanh qu¶n.
− Runh nhÜ ( c¬n kÞch ph¸t hoÆc dai d¼ng) g©y biÓu hiÖn håi
hép ®¸nh trèng ngùc, cã thÓ cho¸ng ngÊt (rung nhÜ nhanh).
− T¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoµn: HHL + rung nhÜ dÔ h×nh thµnh
huyÕt khèi trong buång nhÜ tr¸i, r¬i xuèng thÊt tr¸i vµ theo c¸c
m¹ch m¸u ®¹i tuÇn hoµn g©y t¾c m¹ch mét sè n¬i nh n·o, chi,
1

2. m¹c treo, thËn…T¾c m¹ch cã thÓ x¶y ra ë nhiÒu n¬i vµ hay t¸i
ph¸t.
− Suy tim ph¶i do t¨ng AL§MP víi biÓu hiÖn ø m¸u ngo¹i biªn
(gan to, phï chi díi), ®«i khi cã c¬n ®au gièng ®au th¾t ngùc
do t¨ng nhu cÇu oxy thÊt ph¶i.
− MÖt mái do cung lîng tim thÊp.
2.3. TriÖu chøng thùc thÓ:
− “Lïn hai l¸” - chËm ph¸t triÓn thÓ chÊt, lång ngùc bªn tr¸i cã
thÓ biÕn d¹ng do HHL tõ nhá.
− DÊu hiÖu cña suy tim ph¶i: ø trÖ toÇn hoµn ngo¹i biªn: gan to,
TMC næi, phï, cæ tríng, ®¸i Ýt, tÝm da vµ niªm m¹c.
− KÐm tíi m¸u ngo¹i vi: xanh tÝm ®Çu chi.
− Kh¸m tim:
+ Nh×n: ngùc tr¸i d« hoÆc biÕn d¹ng nÕu HHL xuÊt hiÖn l©u.
+ Sê:
• Rung miu t©m tr¬ng ë mám, râ ë t thÕ nghiªng tr¸i trong
th× t©m tr¬ng.
• TP ®Ëp díi mòi øc (dh Haztzer) khi TP gi·n to, suy tim
ph¶i.
• Khi t¨ng AL§MP nhiÒu cã thÓ sê thÊy T2 t¸ch ®«i ë c¹nh
øc.
+ Gâ: diÖn ®ôc cña tim thêng kh«ng to.
+ Nghe tim: quan träng. Trêng hîp nghi ngê, cã thÓ cho BN
n»m nghiªng tr¸i hoÆc lµm thªm 1 sè ®éng t¸c g¾ng søc t¹i
chç ®Ó nghe râ h¬n.
• T1 ®anh vµ tiÕng rung t©m tr¬ng: nghe râ nhÊt ë mám, lµ
TC gÇn nh lu«n cã ë mäi bÖnh nh©n.
• TiÕng T1 cã thÓ kh«ng râ ®anh n÷a khi VHL v«i ho¸
nhiÒu hoÆc gi¶m sù di ®éng.
• TiÕng RTTr nghe nhá hoÆc mÊt trong nh÷ng trêng hîp:
HHL qu¸ khÝt, van vµ tæ chøc díi van ®· dµy rÊt nhiÒu,
HHL kÌm RN tÇn sè thÊt nhanh, suy tim nÆng kÌm the hë
chñ lµm gi¶m dßng m¸u qua van.
• T2 m¹nh, t¸ch ®«i: thêng nghe râ ë æ van §MP, do t¨ng ¸p
lùc §MP lµm van §MP vµ §MC ®ãng kh«ng ®ång thêi (T2
chñ -> T2 phæi).
2

3. • Ngoµi ra: TiÕng clac më van HL; TTT trong mám do
HoBL c¬ n¨ng vµ c¸c tiÕng tim bÊt thêng kh¸c do c¸c tæn
th¬ng kh¸c phèi hîp.
3. CËn l©m sµng:
3.1. X-Quang tim phæi: 10 – 15% HHL cã thÓ trong thêi gian dµi
kh«ng cã dÊu hiÖu XQ râ rµng. Nhng khi bÖnh tiÕn triÓn th× cã
nh÷ng biÓu hiÖn sau:
− Trªn phim th¼ng:
- Bê tim tr¸i: 4 cung: cung §MC, §MP, tiÓu NT vµ TT. 1 sè tr-
êng hîp cã h×nh ¶nh 5 cung khi NT to ra vµ lé ra bªn tr¸i, díi
cung cña tiÓu nhÜ tr¸i.
- Bê tim ph¶i: do NT to ra, thêng lÊn sang bªn ph¶i cïng víi NP
t¹o thµnh 2 vßng cung (®ång t©m hoÆc c¾t nhau tuú giai
®o¹n)
- Ngoµi ra: h×nh v«i ho¸ VHL vµ tæ chøc díi van, TT rÊt s¸ng
do trong th× TTr m¸u ®æ vÒ TT Ýt. Rèn phæi ®Ëm do ø m¸u,
trêng phæi mê, nh¸nh PQ gèc tr¸i bÞ ®Èy lªn cao vµ c¸c ®êng
Kerley B khi cã t¨ng AL§MP.
− Trªn phim nghiªng: (cã uèng Barit): NT gi·n to lµm cho thùc
qu¶n bÞ chÌn Ðp ë 1/3 díi, TP gi·n lµm mÊt kho¶ng s¸ng sau x-
¬ng øc.
3.2. §iÖn t©m ®å:
− Trong 1 sè Ýt c¸c TH cha thÊy biÕn ®æi g×. NÕu cã lµ c¸c
biÓu hiÖn chñ yÕu sau:
− Dµy NT: “P hai l¸” – P réng trªn 0,12s, cã thÓ 2 ®Ønh víi
®Ønh sau cao h¬n.
− Trôc ph¶i hoÆc xu híng ph¶i.
− Dµy thÊt ph¶i:
R/S > 1 ë V1
RV1> 7mm.
RV1 + SV5 > 11 mV
− Rèi lo¹n nhÞp: thêng gÆp lµ rung nhÜ, cuång nhÜ, ngo¹i t©m
thu nhÜ…
3.3. Siªu ©m tim: (5 lo¹i) lµ 1 xn kh«ng x©m nhËp rÊt cã gi¸ trÞ,
gióp C§ x¸c ®Þnh HHL, ®¸nh gi¸ møc ®é HHL, h×nh th¸i van vµ
tæ chøc díi van, c¸c tæn th¬ng ®i kÌm vµ biÕn chøng (HK, TDMT,
gi·n c¸c buång tim, hë hÑp chñ, møc ®é t¨ng AL§MP, chøc n¨ng
t©m thu thÊt tr¸i) -> tiªn lîng vµ chän híng xö trÝ.
3

4. 3.3.1. Siªu ©m TM
− Hai l¸ van di ®éng song song cïng chiÒu. C¸c l¸ van dµy nhiÒu
hoÆc Ýt.
− Van HL thêng cã d¹ng cao nguyªn.
− Dèc t©m tr¬ng EF bÞ gi¶m ®i (HHL khÝt th× EF < 15 mm/s)
3.3.2. Siªu ©m 2D
− H×nh ¶nh VHL h¹n chÕ vËn ®éng (h×nh gÊp gèi, gËy hockey)
− §o trùc tiÕp MVA ®Ó ®¸nh gi¸ møc ®é hÑp.
3.3.3. Siªu ©m Doppler: ®¸nh gi¸ møc ®é hÑp dùa vµo:
− VËn tèc ®Ønh cña dßng ch¶y qua VHL > 1 m/s gîi ý HHL
− §¸nh gi¸ chªnh ¸p t©m tr¬ng qua VHL (MVG) ®Ó íc lîng møc
®é nÆng cña hÑp van:
HHL nhÑ: MVG < 5 mmHg.
HHL võa: MVG 5 – 12 mmHg.
HHL khÝt: MVG > 12 mmHg.
− §o diÖn tÝch lç van HL th«ng qua thêi gian b¸n gi¶m ¸p lùc
(PHT) lµ thêi gian cÇn thiÕt ®Ó ®é chªnh ¸p gi¶m ®i 50% so
víi gi¸ trÞ ban ®Çu cña nã. Trong HHL, thêi gian nµy dµi ra.
C«ng thøc cña Hatle: S (diÖn tÝch lç van HL tÝnh b»ng cm2
)
= 220/PHT.
3.3.4. Siªu ©m qua thùc qu¶n: (3)
− Khi SA qua thµnh ngùc kh«ng râ.
− T×m HK trong NT khi cã c¸c yÕu tè nguy c¬ sinh HK.
− Tríc khi lµm nong van HL qua da.
3.3.5. Siªu ©m g¾ng søc: ChØ ®Þnh khi HHL cha cã triÖu chøng
l©m sµng nhng SA tim khi nghØ ng¬i kh«ng biÓu lé HHL khÝt râ
hoÆc khi ®· cã HHL khÝt mµ cha cã triÖu chøng l©m sµng .
3.4. T©m thanh c¬ ®éng ®å: (hiÖn nay Ýt dïng)
3.5. Th«ng tim: Th«ng tim cho thÊy sù chªnh ¸p gi÷a NT vµ TT
trong thêi kú TTr. C§ khi cã bÊt t¬ng xøng gi÷a LS vµ SA, khi cã
bÖnh van tim phèi hîp vµ tríc khi nong van.
* ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh dùa vµo bé ba: L©m sµng - §iÖn tim –
X.quang, kÕt hîp víi siªu ©m.
B. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt.
1. Víi c¸c bÖnh còng cã rung t©m tr¬ng kh¸c:
1.1. Rung t©m tr¬ng do t¨ng lu lîng m¸u qua VHL : cßn èng ®éng
m¹ch (PCA), th«ng liªn thÊt (CIV), th«ng liªn nhÜ (CIA)… Trong
c¸c bÖnh nµy, ë g® ®Çy thÊt nhanh, khèi lîng m¸u tõ nhÜ vÒ thÊt
4

5. nhiÒu h¬n b×nh thêng lµm cho VHL trë thµnh nhá t¬ng ®èi so víi
lu lîng lín ®ã. Dßng m¸u xo¸y qua VHL g©y RTTr.
− PCA còng cã RTTr nhÑ do t¨ng lu lîng m¸u qua van HL nhng
næi bËt nhÊt vÉn lµ tiÕng thæi liªn lôc ë vÞ trÝ KLS II tr¸i, lan
lªn vai tr¸i. T1 kh«ng ®anh. ChÈn ®o¸n dùa vµo SA tim, th«ng
tim (h×nh ch÷ φ).
− CIV còng cã RTTr do t¨ng lu lîng m¸u qua van HL nhng nghe
tim næi bËt nhÊt vÉn lµ tiÕng thæi toµn t©m thu ë KLS III tr¸i,
lan ra xung quanh nh h×nh nan hoa. SA tim gióp chÈn ®o¸n
x¸c ®Þnh.
− CIA cã RTTr do t¨ng lu lîng m¸u qua van BL, T2 t¸ch ®«i xa.
Trªn XQ thÊy NP gi·n, rèn phæi ®Ëm … nhng T1 kh«ng ®anh,
cã TTT ë KLS II – III c¹nh øc tr¸i. SA tim gióp chÈn ®o¸n x¸c
®Þnh.
1.2. Rung t©m tr¬ng do hÑp van ba l¸:
− VÞ trÝ ë trong mám, c¹nh mòi øc, t¨ng lªn khi hÝt vµo, gi¶m ®i
khi thë ra.
− Xquang: phæi s¸ng, cung NT vµ §MP b×nh thêng.
− SA: biÓu hiÖn cña HBL lµ van BL dµy, di ®éng song song.
1.3. Rung Flint cña HoC:
− Nghe râ ë æ van §MC cuèi t©m tr¬ng.
− KÌm theo dÊu hiÖu ngo¹i biªn cña HoC:
− Dh Musset: ®Çu gËt gï theo nhÞp tim.
− M¹ch Corrigan: m¹ch n¶y m¹nh, ch×m s©u.
− Kh«ng kÌm theo T1 ®anh, clac më van HL.
− XQ: kh«ng gi·n NT, §MP b×nh thêng. Gi·n TT.
− SA: dßng phôt ngîc tõ van §MC vµo TT.
2. U nhÇy nhÜ tr¸i.
− Do tho¸i ho¸ nhµy néi m¹c t¹o thµnh khèi u.
− Khèi u nhµy sa vµo lç van HL ë th× t©m tr¬ng g©y c¶n trë
dßng m¸u tõ nhÜ xuèng thÊt t¹o ra tiÕng RTTr.
− TCLS, Xquang vµ §T§ nhiÒu khi rÊt gièng HHL. Tuy nhiªn, bn
rÊt hay cã nh÷ng c¬n thØu hoÆc ngÊt.
− Kh¸m tim: tiÕng tim thay ®æi theo t thÕ. Toµn tr¹ng suy sôp,
gµy sèt, thiÕu m¸u… Kh«ng nghe thÊy clac më van HL.
− SA tim lµ xn h÷u Ých nhÊt ®Ó x¸c ®Þnh xem cã u nhÇy NT
hay kh«ng.
5

6. 3. Mét sè bÖnh lý h« hÊp
3.1. T©m phÕ m¹n:
− Khã thë khi g¾ng søc, NK phæi t¸i ph¸t.
− §T§ rÊt dÔ nhÇm víi HHL: P réng, 2 ®Ønh cao nhän (nhng
®Ønh tríc cao h¬n ®Ønh sau), dµy TP.
− §Ó ph©n biÖt, cÇn nghe tim: kh«ng cã RTTr, kh«ng cã clac
më VHL.
− SA tim: VHL b×nh thêng, dµy TP, t¨ng AL§MP.
3.2. T¨ng ¸p §MP nguyªn ph¸t:
− Thêng gÆp ë ngêi trÎ, cã 1 sè TC gièng HHL.
− Nghe tim kh«ng cã RTTr, kh«ng cã clac më van HL.
− XQ, SA, §T§ kh«ng cã gi·n NT, ¸p lùc NT vµ ¸p lùc §MP bÝt
b×nh thêng.
4. Mét sè bÖnh cã biÓu hiÖn vÒ nhÞp tim dÔ nhÇm víi rung nhÜ
trong HHL.
4.1. Basedow: cã HC cêng gi¸p. LS vµ XN kh«ng cã biÓu hiÖn
cña HHL.
4.2. BÖnh c¬ tim gi·n:
− XQ: tim to toµn bé, 2 phÕ trêng mê do ø huyÕt.
− §T§: dµy thÊt T, rèi lo¹n t¸i cùc.
− S¢: c¸c van tim thanh m¶nh, di ®éng kÐm. C¸c buång tim gi·n
to, co bãp v¸ch tim kÐm.
4.3. Suy vµnh:
− C¬n ®au th¾t ngùc.
− §T§:
+ Dµy thÊt tr¸i
+ H×nh ¶nh thiÕu m¸u c¬ tim: ST chªnh xuèng, ®i ngang…
C. BiÕn chøng HHL:
Trong qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña HHL, mét sè hoµn c¶nh thuËn lîi
g©y ra biÕn chøng trong HHL: g¾ng søc, ¨n m¹n, nhiÔm
khuÈn (®b lµ béi nhiÔm phæi), kinh nguyÖt, mang thai,
chuyÓn d¹ ®Î…
Cã thÓ gÆp mét sè biÕn chøng sau.
1. Rèi lo¹n nhÞp tim: nhÞp nhanh xoang, NTT nhÜ, c¬n
NNKPTT, cuång nhÜ, rung nhÜ…®Æc biÖt lµ lo¹n nhÞp hoµn
toµn do RN:
6

7. − Bn håi hép, ®¸nh trèng ngùc, khã thë, ®au vïng tríc tim, mÖt
mái.
− BiÕn ®æi tiÕng tim: RTTr thêng nhá ®i, khã nghe nhÊt lµ
trong LNHT nhanh. TiÕng thæi tiÒn t©m thu còng biÕn mÊt.
− Lo¹n nhÞp hoµn toµn dÔ t¹o nªn huyÕt khèi trong tim, t¾c §M
ngo¹i vi vµ suy tim.
2. T¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoµn:
HHL kÕt hîp víi rung nhÜ dÔ h×nh thµnh huyÕt khèi nhÜ tr¸i.
HuyÕt khèi nµy cã thÓ r¬i xuèng thÊt tr¸i vµ theo c¸c m¹ch m¸u
®¹i tuÇn hoµn g©y t¾c m¹ch mét sè n¬i nh n·o, chi, m¹c treo,
thËn…T¾c m¹ch cã thÓ x¶y ra ë nhiÒu n¬i vµ hay t¸i ph¸t.
3. C¸c biÕn chøng ë phæi. (2)
− BiÕn chøng do t¨ng AL§MP: bÖnh c¶nh PPC cña Gallevardin
(bn khã thë d÷ déi, ho, kh¹c ra m¸u, phæi cã ran Èm…) hoÆc
lµ 1 c¬n PPC thùc sù.
− Nhåi m¸u phæi: côc m¸u ®«ng g©y t¾c §MP thêng xuÊt ph¸t
tõ viªm TM huyÕt khèi ë chi díi -> vÒ tim ph¶i -> §MP. BiÓu
hiÖn: ®au ngùc, khã thë d÷ déi, ho m¸u. XQ tim phæi thÊy
®¸m phæi mê. XQ c¶n quang §MP thÊy h×nh ¶nh c¾t côt cña
§MP gióp cho C§ x¸c ®Þnh.
4. Suy tim ph¶i: HHL -> t¨ng AL§MP -> t¨ng ¸p lùc ë TP -> ST
ph¶i víi biÓu hiÖn khã thë, ®au tøc vïng gan vµ c¸c biÓu hiÖn ø
m¸u ngo¹i biªn…
5. NhiÔm khuÈn: béi nhiÔm phæi, thÊp tim t¸i ph¸t, osler (thêng
khi phèi hîp tæn th¬ng van §MC)
D. §iÒu trÞ HHL:
C¸c ph¬ng ph¸p ®îc lùa chän theo thø tù u tiªn sau:
 §iÒu trÞ néi khoa.
 NVHL b»ng bãng qua da.
 PhÉu thuËt.
1. §iÒu trÞ néi khoa.
1.1. ChØ ®Þnh:
− HHL kh«ng khÝt.
− HHL khÝt nhng bn ®ang cã CC§ phÉu thuËt nh bÖnh phæi
nÆng, c¸c bÖnh a ch¶y m¸u, bÖnh nh©n qu¸ suy sôp kh«ng
®ñ søc chÞu ®ùng phÉu thuËt.
− HHL cha cã TC c¬ n¨ng (g® 1) hoÆc HHL ®· cã suy tim râ
(g® 4).
7

8. − HHL phèi hîp víi tæn th¬ng c¸c van tim kh¸c, cha cã C§ ngo¹i
khoa nh HoHL, HoC.
− ChuÈn bÞ cho phÉu thuËt.
1.2. §iÒu trÞ cô thÓ. (6)
1.2.1. Phßng vµ ®iÒu trÞ suy tim. (3)
− Víi bÖnh nh©n kh«ng cã triÖu chøng c¬ n¨ng: h¹n chÕ g¾ng
søc ®Ó gi¶m nhu cÇu oxy cña c¬ thÓ, h¹n chÕ ¨n mÆn ®Ó
gi¶m bít g¸nh nÆng khèi lîng tuÇn hoµn cho tim. §iÒu chØnh
nghÒ nghiÖp, ho¹t ®éng thÓ lùc phï hîp.
− Víi bÖnh nh©n míi xuÊt hiÖn khã thë nhÑ khi g¾ng søc: (4)
+ §iÒu trÞ lîi tiÓu ®Ó lµm gi¶m ¸p lùc nhÜ tr¸i.
+ Phèi hîp chÑn β giao c¶m (lµm gi¶m ®¸p øng t¨ng nhÞp tim
khi g¾ng søc) nh»m lµm t¨ng kh¶ n¨ng g¾ng søc.
+ Tr¸nh dïng c¸c thuèc gi·n §M v× cã thÓ lµm gi¶m thªm cung
lîng tim. H¹n chÕ muèi, h¹n chÕ g¾ng søc.
+ Theo dâi XQ, SA mçi n¨m 1 lÇn ®Ó sím cã kÕ ho¹ch can
thiÖp qua da hoÆc PT.
− Víi bÖnh nh©n suy tim râ
§iÒu trÞ néi khoa ®Ó chuÈn bÞ mæ, can thiÖp hoÆc ¸p dông
cho nh÷ng bn cã CC§ mæ, can thiÖp b»ng trî tim, lîi tiÓu, gi·n
m¹ch.
1.2.2. Dù phßng viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn.
− HHL ®¬n thuÇn thuéc nhãm nguy c¬ võa
− HHL phèi hîp víi HoHL, HoC… thuéc nhãm nguy c¬ cao.
− Sö dông kh¸ng sinh dù phßng phô thuéc vµo nguy c¬ m¾c
VNTMNK vµ c¸c thñ thuËt cÇn lµm cã nguy c¬ g©y VNTMNK.
1.2.3. §iÒu trÞ c¸c RL nhÞp tim ®Æc biÖt hay gÆp lµ rung nhÜ.
− KiÓm so¸t nhÞp thÊt: sö dông c¸c thuèc lµm chËm ®êng dÉn
truyÒn qua nót nhÜ thÊt: Digitalis, chÑn β giao c¶m
(metoprolol), chÑn kªnh canxi (diltiazem, verapamil).
− Ng¨n ngõa t¾c m¹ch:
+ Thuèc kh¸ng vitamin K: ®¶m b¶o chØ sè INR 2- 3.
+ Trong trêng hîp cÊp cøu, cã thÓ cho Heparin
+ Víi nh÷ng BN tuæi <65, Ýt nguy c¬ t¾c m¹ch hoÆc cã
chèng chØ ®Þnh dïng thuèc kh¸ng vitamin K cã thÓ cho
aspirin.
8

9. − ChuyÓn nhÞp ®a vÒ nhÞp xoang vµ duy tr× nhÞp xoang
b»ng thuèc hoÆc shock ®iÖn.
1.2.4. §iÒu trÞ chèng ®«ng.
− Môc ®Ých lµ phßng ngõa t¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoµn do HK.
− ChØ ®Þnh (4): HHL kÌm
+ Rung nhÜ: b¾t buéc ph¶i ®iÒu trÞ chèng ®«ng.
+ TS t¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoµn: TBMN, TBMN tho¸ng qua.
+ §êng kÝnh nhÜ tr¸i ≥ 50 mm
+ Mét sè t¸c gi¶ cã xu híng dïng chèng ®«ng cho tÊt c¶
bÖnh nh©n HHL bÊt kÓ møc ®é hÑp vµ kÝch thíc nhÜ
tr¸i.
− Thuèc kh¸ng Vitamin K: Sintrom, Coumadine... khi dïng ®¶m
b¶o INR ë møc 2–3. Víi nh÷ng bÖnh nh©n cã CC§ víi kh¸ng
vitamin K th× cho Aspirin
1.2.5. Phßng vµ ®iÒu trÞ c¸c ®ît thÊp t¸i ph¸t: Gióp lµm gi¶m sù
tiÕn triÓn cña tæn th¬ng van tim.
− Benzathin penicillin G
< 27 kg: 600.000 ®¬n vÞ tiªm b¾p s©u 1 liÒu duy
nhÊt 3-4 tuÇn/lÇn
> 27kg: 1,2 triÖu ®¬n vÞ tiªm b¾p s©u 1 liÒu duy nhÊt
3-4 tuÇn/lÇn
− Penicillin V
250mg (uèng), 2 lÇn/ngµy
− Sulfadiazine
< 27 kg: 0,5g uèng hµng ngµy
> 27 kg 1,0g uèng hµng ngµy.
NÕu bn bÞ dÞ øng víi Penicillin hoÆc Sulfadiazine:
Erythromycin 250mg, uèng, 2 lÇn/ngµy. Uèng suèt ®êi.
− §iÒu trÞ c¸c biÕn chøng: viªm phæi, osler…
* §iÒu trÞ néi khoa chØ lµm gi¶m TC hoÆc biÕn chøng, kh«ng
gi¶i quyÕt ®îc triÖt ®Ó bÖnh. Do vËy, ph¶i theo dâi chÆt chÏ
trong khi ®iÒu trÞ néi vµ xÐt C§ mæ hay can thiÖp khi cÇn.
2. Nong van hai l¸ b»ng bãng qua da.
2.1. C¬ chÕ: Dïng bãng hoÆc dông cô ®Ó t¸ch 2 mÐp van bÞ
dÝnh do thÊp, lµm lç van réng ra vµ chªnh ¸p qua van gi¶m.
2.2. ChØ ®Þnh vµ lùa chän BN : ChØ ®Þnh nong van hai l¸ b»ng
bãng theo AHA/ACC (s¬ ®å). Lùa chän BN
9

10. − HHL khÝt (diÖn tÝch lç van trªn SA < 1,5 cm2
) vµ cã TC c¬
n¨ng trªn LS (NYHA ≥ 2).
− H×nh th¸i van trªn SA tèt cho NVHL theo thang ®iÓm cña
Wilkins ≤ 8 ®iÓm.
− Kh«ng cã HKNT trªn SA (tèt nhÊt lµ SA qua TQ).
− Kh«ng cã HoHL hoÆc HoC møc ®é võa ®Õn nhiÒu kÌm theo
vµ cha ¶nh hëng ®Õn chøc n¨ng thÊt tr¸i.
2.3. CC§:
− Bn HoHL võa ®Õn nhiÒu (≥ 3/4)
− HoÆc cã HK míi trong NT, tiÓu nhÜ tr¸i. NÕu cã HKNT ph¶i
cho bn dïng thuèc chèng ®«ng vµ kiÓm tra l¹i sau 3 th¸ng
b»ng SA tim qua thùc qu¶n. NÕu hÕt HK míi xÐt nong van,
nÕu kh«ng hÕt th× xÐt phÉu thuËt.
2.4. C¸c ph¬ng ph¸p:
− NVHL b»ng bãng Inoue.
− NVHL b»ng dông cô kim lo¹i.
2.5. u vµ nhîc ®iÓm cña ph¬ng ph¸p NVHL b»ng bãng qua da.
2.5.1. u ®iÓm: (5)
− Tû lÖ thµnh c«ng cao, Ýt biÕn chøng.
− C¶i thiÖn ®¸ng kÓ diÖn tÝch lç van vµ t×nh tr¹ng huyÕt ®éng.
− Lµ thñ thuËt Ýt x©m ph¹m, nhiÒu u thÕ so víi phÉu thuËt:
n»m viÖn ng¾n, Ýt ®au, ko cã sÑo…
− Cã thÓ thùc hiÖn ®îc ë 1 sè t×nh huèng ®Æc biÖt mµ phÉu
thuËt khã thµnh c«ng trän vÑn hoÆc cã nguy c¬ cao nh phô
n÷ cã thai, suy tim nÆng vµ bn ®ang trong t×nh tr¹ng cÊp
cøu.
− KÕt qu¶ tríc m¾t vµ theo dâi l©u dµi thuËn lîi h¬n so víi mæ
t¸ch van c¶ trªn tim kÝn lÉn tim më.
2.5.2. Nhîc ®iÓm hay nh÷ng biÕn chøng sau NVHL (4)
− Tö vong do Ðp tim cÊp, t¾c m¹ch…
− Hë HL sau nong: lµ b/c khã kiÓm so¸t
− Cßn tån lu th«ng liªn nhÜ (3 – 16%)
− T¸i hÑp sau NVHL.
2. PhÉu thuËt.
2.1. Mæ t¸ch van trªn “tim kÝn”.
10

11. − Lµ ph¬ng ph¸p më ngùc b»ng ®êng tr¸i, r¹ch tiÓu nhÜ th¨m dß
lç van HL b»ng tay, lÊy ®i nh÷ng côc m¸u ®«ng trong tiÓu
nhÜ nÕu cã, sau ®ã t¸ch mÐp van HL b»ng dông cô.
− ChØ ®Þnh: gièng nh trong NVHL lµ:
+ Bn < 40 tuæi.
+ HHL khÝt cã HC g¾ng søc.
+ Van vµ tæ chøc díi van cha dµy nhiÒu, hÑp ®¬n thuÇn hay
hÑp lµ chñ yÕu.
V× vËy, hiÖn nay ph¬ng ph¸p nµy hÇu nh ko ®îc sö dông n÷a
do nh÷ng u ®iÓm cña NVHL b»ng bãng qua da.
− CC§: HoHL phèi hîp.
2.2. PhÉu thuËt van hai l¸ trªn “tim më”
− Víi sù trî gióp cña m¸y tim phæi nh©n t¹o cho phÐp quan s¸t
trùc tiÕp hÖ thèng VHL råi tuú t×nh tr¹ng VHL cô thÓ mµ t¹o
h×nh mÐp van vµ d©y ch»ng cña VHL hay tiÕn hµnh thay van
HL bÞ tæn th¬ng b»ng 1 van nh©n t¹o kh¸c.
− Tuú t×nh tr¹ng van, thêng chØ ®Þnh khi van dµy nhiÒu, v«i
ho¸, co rót d©y ch»ng, HoHL nhiÒu kÌm theo, cã HKNT kh«ng
gi¶i quyÕt ®îc b»ng chèng ®«ng.
− PhÉu thuËt Maze ®iÒu trÞ rung nhÜ m¹n tÝnh cã thÓ kÕt hîp
ngay khi tiÕn hµnh mæ VHL.
− Theo dâi sau thñ thuËt.
+ Ýt nhÊt 4 n¨m/lÇn hoÆc nhanh h¬n nÕu xuÊt hiÖn triÖu
chøng l©m sµng nhÊt lµ dÊu hiÖu gîi ý t¸i hÑp VHL hay
HoHL.
+ Siªu ©m ®Þnh k×.
11