NHI

1. BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ
DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM
ThS BS NGUYỄN NHƯ TÂN
Giảng viên BMN – KHOA Y – ĐHQG HCM

2. MỤC TIÊU BÀI HỌC:
1. Phân biệt được hiện tượng sinh lý và bệnh lý
GERD.
2. Nắm vững cơ chế sinh bệnh GERD.
3. Triệu chứng GERD ở trẻ nhỏ, trẻ lớn.
4. Chẩn đoán GERD.
5. Xử trí và dự phòng GERD.

3. ĐỊNH NGHĨA
Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Ói mữa
(Vomiting)
Ói mửa là sự tống tháo thức ăn
trong dạ dày ra miệng
TNDDTQ
(GE reflux)
Sự trào ngược không cố ý, các
chất chứa dạ dày Iên thực quản
± ói mữa
BỆNH TNDDTQ
(GE reflux diseases)
TNDDTQ có triệu chứng hoặc
biến chứng

4. TỈ LỆ TRÀO NGƯỢC Ở NHŨ NHI
30
20
10
0
40
50
60
0-3 4-6
Tuổi (tháng)
7-9 10-12
% trẻ
 1
lần/ngày
 4
lần/ngày
Adapted from Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569
TNDDTQ là hiện tượng sinh lý ở nhũ nhi
70

5. 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Triệu chứng TNDDTQ ở trẻ em
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150 and
Locke et al, Gastroenterology 1997;112:1448
% trẻ
Ợ nóng Đau thượng vị Trớ Ợ nóng và/hoặc
trào ngược acid
566 cha mẹ của TE
từ 3-9 tuổi
615 trẻ em
10-17 tuổi
2200 Người lớn
từ 25-74 tuổi

6. Hàng rào chống trào ngược
CTTQD: Cơ thắt thực quản dưới

7. Sự dãn nhất thời CTTQD
Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399
TQ
Góc
His
Hang vị
CTTQD
CTTQT

8. Sức chứa của thực quản
• Thực quản ngắn
Trọng
lực
nằm
Người lớn
Nhũ nhi

9. Cơ chế bảo vệ của đường thở
CĂNG THỰC QUẢN CTTQT co thắt
Phản xạ vagal
Đóng dây thanh âm
Cơn ngưng thở ngắn
CTTQ trên dãn ra
0.15 s
Chất trào ngược lên vùng hầu
0.3 s
0.6 s
Nuốt làm sạch vùng hầu
1.0 s
Thở lại
Thể tích nhỏ
Thể tích lớn

10. SINH BỆNH HỌC
Cơ chế trào ngược
• Dãn CTTQD thoáng qua
• Tăng áp suất ổ bụng
• Giảm sức chứa thực quản
• Rối loạn dung hợp dạ dày
• Chậm làm trống dạ dày
Cơ chế thực quản
• Tổn thương sự làm sạch của TQ
• Lớp cơ co thắt khiếm khuyết
• Chất trào ngược độc hại (acid,
pepsin..)
Cơ chế của đường thở
• Phản xạ vagal
• CC bảo vệ đường thở tổn thương
Esophagus
LES
Crural
diaphragm
Pylorus
Stomach
Angle
of His
Pharynx
UES

11. DẤU HIỆU LÂM SÀNG
NHŨ NHI
• Ói tái đi tái lại
-Bỏ bú, chán ăn
- Chậm lớn
- Bức rứt
-Cong ưỡn lưng khi
bú
Hội chứng Sandifer
TRẺ LỚN
• Nóng rát sau xương ức
•Khó nuốt hoặc bỏ ăn
• Cơn ngưng thở
• Hen phế quản
• Viêm phối tái hồi
• Ho dai dẳng
• Nấc cục
• Mòn răng

12. CHẨN ĐOÁN
• Tiền sử bệnh và khám lâm sàng
• Chụp thực quản (cản quang)
• Đo pH thực quản/24h hoặc PP đo trở kháng
• Nội soi (sinh thiết)
• Nội soi viên nang (capsule endoscopy)
• Xạ hình (khảo sát làm trống dạ dày)
• Điều trị theo kinh nghiệm

13. Dấu hiệu gợi ý không phải
nguyên nhân TNDDTQ
Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
• Ói mữa nhiều, ói mật
• Ói máu
• Ói và tiêu chảy
• Đau hoặc chướng bụng
• Khởi phát ói sau 6 tháng tuổi
• Sốt, li bì, gan lách to
• Đầu dị dạng (lớn, nhỏ), co giật
Ói tái đi tái lại
Bệnh sử và
thăm khám
Có dấu hiệu báo
động?

14. Dấu hiệu TNDDTQ biến chứng
Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
• Sụt cân
• Khóc và bức rứt nhiều
• Vấn đề nuôi dưỡng
• Vấn đề hô hấp:
– Khò khè (wheezing)
– Co rút (stridor)
– Viêm phổi tái hồi
Ói tái đi tái lại
Bệnh sử và
thăm khám
Có dấu hiệu
TNTQDD biến chứng
Có dấu hiệu báo
động?

15. Chụp XQ có cản quang
Lợi điểm
Phát hiện bệnh thực thể:
• Teo thực quản bẩm sinh
• Thoát vị qua cơ hoành
Hạn chế
• Không chẩn đoán được
TNDDTQ

16. Hẹp môn vị Thoát vị cơ hoành
Chụp X Quang

17. Đo pH thực quản liên tục
Lợi điểm
•Phát hiện giai đoạn trào ngược
•Xác định liên hệ giữa trào ngược
acid và triệu chứng
•Chẩn đoán được chức năng làm
sạch của thực quản
•Đánh giá đủ liều của KTTH2 hoặc
UCBP ở BN chưa đáp ứng
Hạn chế
• Không phát hiện trào ngược không
do acid
•Không phát hiện các biến chứng của
TNDDTQ khi pH bình thường

18. GERD
Đo pH thực quản liên tục
*Trào ngược > 5 phút (số lần TB): nhũ nhi 9.7 trẻ em: 6.8 người lớn: 3,2
* Chỉ số trào ngược (RI) (% thời gian có pH<4) : nhũ nhi 11.7%; trẻ em
5.4%; người lớn 6%

19. Đo trở kháng thực quản

20. Lọi điểm
• Phát hiện được trào ngược không do
acid
•Đánh giá hiệu quả điều trị
•Khảo sát được các triệu chứng hô hấp
TNDDTQ
•Hạn chế
• Trị số tham khảo ở trẻ em chưa xác định
•Tốn thời gian phân tích các chuyển đạo
pH channel
pH 4
Impedance
channels
Z
t
1
Z4
Đo trở kháng thực quản

21. Nội soi tiêu hóa trên
Lợi điểm
•Thấy sang thương và sinh thiết
•Nhìn thấy biến chứng viêm thực
quản và BC khác
•Phân biệt viêm TQ có và không có
trào ngược
Hạn chế
• Cần gây mê và an thần
• Liên hệ giữa sang thương trên nội soi
• và mô học kém

22. Khảo sát mô học (Eosinophils)
Bình thường Trào ngược DDTQ

23. Trào ngược Viêm TQ EosinophilicTQ bình thường
Khảo sát mô học (Eosinophils)

24. Biến chứng TNDDTQ
Hẹp thực quản
Barrett’s
Bệnh Barrett TQ
Bình thườn
Bình thường

25. ĐIỀU TRỊ
• Mục đích
– Giảm triệu chứng
– Tăng cân và tăng trưởng bình thường
– Làm lành tổn thương viêm
– Phòng ngừa triệu chứng hô hấp
– Phòng các biến chứng

26. Điều trị không dùng thuốc
• Tư vấn
• Nghi ngờ dị ứng sữa: đổi công thức
sữa ít dị ứng
• Thức ăn đặc: giảm ói mữa, không giảm
trào ngược
• Tư thế nằm sấp ban đêm giảm trào
ngược 8%-24%, tuy nhiên tăng nguy cơ
hội chứng đột tử (SIDS)

27. Điều trị bằng thuốc
• Kháng thụ thể H2 (KTTH2)
• Nhiều nghiên cứu cho thấy tốt hơn so
với giả dược
• Tác dụng phụ: phát ban, chóng mặt, nôn
ói

28. Hiệu quả thuốc KTT H2 histamin trên viêm
thực quản trong TNDDTQ
Significant symptom improvement with cimetidine, not placebo
Cucchiara et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:150
N = 26 children with esophagitis treated with nizatidine 10 mg/kg/d or placebo for 8 weeks
N = 32 children with esophagitis treated with cimetidine 30-40 mg/kg/d or placebo for 12 weeks
Cimetidine
Placebo
“Vomiting” reduced in both treatment arms; significant improvement
in other GERD symptoms only with nizatidine
Simeone et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:51
Nizatidine
Placebo
agitis Healing
gitis Healing
71% Esoph
20%
69% Esopha
15%

29. Liều lượng thuốc KTT H2
trong điều trị TNDDTQ
Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
Trẻ em Người lớn
Cimetidine 40 mg/kg/N chia 3-4 lần 1600 mg/N
Famotidine 1 mg/kg/N chia 2 lần 20 - 40 mg chia 2
Nizatidine 10 mg/kg/N chia 2 lần 150 mg chia 2
Ranitidine 5-10 mg/kg/N chia 3 lần 150 mg chia 2-4 lần

30. Điều trị bằng thuốc
• Thuốc ức chế bơm proton
–Rất tốt khi cho ½ giờ trước bữa ăn
sáng hoặc ½ giờ rước bữa ăn tối
–Không sử dụng ở trẻ em nếu không
có bằng chứng bệnh lý do acid gây ra

31. 40
20
0
60
80
TC chung Nóng bỏng Khó nuốt Bức rứt Ho
% BN*
Hiệu quả của Omeprazole trên các
triệu chứng của viêm thực quản
* % of patients with moderate to severe symptoms
Reprinted from Hassall et al, J Pediatr 2000; 137: 800
Trước ĐT
5-14 ngày
3 tháng
N = 54 trẻ
100

32. Hiệu quả của Lansoprazole
trong điều trị triệu chứng
N = 66 trẻ được ĐT
lansoprazole 15-30 mg
trong 8-12 tuần
Trung vị % ngày
có triệu chứng
TNDDTQ
100
80
60
40
0
Trước ĐT Sau 2 tuần Sau 12 tuần
100%
79%
20%
P<.01
Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 supl

33. % BN bị
viêm TQ
80
60
40
20
0
Trước ĐT Sau 8 tuần Sau 12 tuần
100%
22%
0%
N = 28 trẻ viêm TQ độ > 2
được ĐT lansoprazole 15-
30 mg trong 8-12 tuần
Hiệu quả của Lansoprazole
trong điều trị viêm thực quản
Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 suppl (in press)

34. 34%
22%

35. Liều thuốc UCBP
1 Prescribing Information for Prevacid (revised 8/02); 2 Prescribing Information for Prilosec
(revised 7/02); 3 Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1
Nhũ nhi và trẻ em Người lớn
Esomeprazole Nexium gói 20 hoặc 40 mg/1 lần
Lansoprazole 15 mg/1 lần (CN < 30 kg) hoặc
30 mg/ 1 lần (CN > 30 kg) [1]
15 hoặc 30 mg/1 lần
Omeprazole 10 mg/1 lần (CN < 20 kg)
hoặc 20 mg/1 lần (> 20 kg) [2]
20 mg / 1 lần
1.0 mg/kg/N chia 1 hoặc 2 lần [3]
Pantoprazole Chưa chỉ định 40 mg / 1 lần

36. CÁC THUỐC CƯỜNG ĐỘNG
(PROKINETICS)
Cơ chế: Tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, tăng
thời gian làm trống dạ dày
• Cisapride: Loại bỏ do tăng QT, rối loạn nhịp tim
• Erythromycin: Chỉ hiệu quả làm trống dạ dày
• Domperidone: an toàn, chưa có nhiều nghiên cứu
• Metoclopramide
– Cải thiện pH thực quản (1 trong 6 RCT )
– Cải thiện lâm sàng (1 trong 4 RCT)
– Nguy cơ cao BC thần kinh (>20%)
Adapted from J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

37. Tăng nhu động thực quản và giảm tỉ lệ % thời gian trào ngược
Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985
Hiệu quả của Domperidone

38. Giảm triệu chứng ói, bức rứt, ho
Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985
( N=15,
TB=7.9 m)
Hiệu quả điều trị triệu chứng
của Domperidone

39. D . S.Pvi&xhaxd. M. Baber E T.Stephenson'
Should domperidone be used for the treatment of gastro-
oesophageal reflux in children? Systematic review of
randomized controlled trials in children aged J
1 1 years a i d
britisbt JoLJ r n a I o f A l iriica L P tea rrri a c o log•
month
Results
Four RCTs wore identif en. On I'd thE: tWD Ol«er trial s shower ar j benefits of doin p-
eri o r.e on cl ir.ic e I s'¿m ptom 5. Df G OR O in of de r c:h itdren, vvh ich. '.s'ere the priin a rd
OLtCom e in ensures. In th e trial Ln«ertaken b¿ Etarz. e goon or oxcellor . result 's'as
o bteine« in O3 Df the comp eri»on e g roup c:oinparev 's'ith 3 ± 9b of the control s
(6 < O.O 5 }. Ir. the Ina I u r.der Ieke r. b ¿ dB MODU, after 2 vvBB ks af tree Imer.“. 75 of
patients treated 's'ith «omperi«or e vero foun d not to be vomiting, compared »ith
= Z 9b in the metoclop ramidE: rDLp z no 796 in the placebo g roup. The triz I bv
Eorrac:cio geve no dete il‹±o resul v regeruing th e primard outc:omes of effAct DI
damperidane an symptoms b Lt S imp I'd reported ’cLred’, 'imp rowed' ar ’urch araged’.
Thee secondary pH -metric outcom e of tue numb er of reflux episodes. 'ws'zs reduced
with domperid one.

40. 30
20
10
0
40
90
80
70
60
50
100
Domperidone Control
93%
33%
Hiệu quả điều trị giảm triệu chứng
lâm sàng TNDDTQ của Domperidone

41. Domperidone Primperan Placebo
75%
43%
7%
Tác dụng chống ói của
Domperidone trong TNDDTQ
10
0
20
50
40
30
60
80
70

42. BiỂU HIỆN NGOÀI THỰC QUẢN CỦA
TNDDTQ
•Hen phế quản
• Ho kéo dài
•Bệnh lý Tai Mũi Họng: viêm tai giữa, viêm
xoang, viêm họng mạn, viêm thanh quản mạn

43. TNDDTQ & HEN PHẾ QUẢN
•60% bệnh hen phế quản có trào ngược
•Điều trị TNDDTQ không làm giảm triệu
chứng (tăng lưu lượng khí thở ra tối đa), tuy
nhiên giảm bớt triệu chứng khò khè
(wheezing

44. Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review.
Không làm giảm triệu chứng hen PQ (dung lượng khí
thở ra tối đa FEP không đổi)

45. Giảm triệu chứng khò khè (RR= 2.99 ; KTC 95%: 1.23 – 7.26)
Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review.

46. TNDDTQ & HO KÉO DÀI
•Điều trị TNDDTQ có vẻ làm giảm triệu chứng
ho ở người lớn, tuy nhiên không giảm ho ở
trẻ em

47. Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP
làm giảm triệu chứng ho ở người lớn

48. Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP không
làm giảm triệu chứng ho ở trẻ em

49. TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG
Nghiên cứu 33 BN bị viêm họng hoặc viêm thanh quản
mạn và có triệu chứng TNDDTQ (+). Sau điều trị 8 tuần với
pantoprazole, kết cục 51% BN giảm viêm họng/ thanh quản
và 66% BN giảm triệu chứng trào ngược

50. TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG

51. * TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BS Hoàng Lê Phúc. « Trào ngược dạ dày thực quản », Phác đồ
điều trị Nhi khoa BVNĐ 1, (2013), tr 816 -818.
2. TS Trần Thị Thanh Tâm. « Nôn trớ trẻ em » Bài giảng nhi khoa tập
1 ĐHYD TP HCM (2007). Tr 223 – 227.
3. BS Nguyễn Thị Thu Thủy. « Trào ngược dạ dày – Thực quản »
Phác đồ điều trị Nhi khoa, BVNĐ 2. (2008), tr 816 -818.
4. TS Nguyễn Ngọc Rạng. 2010 « Bệnh lý trào ngược dạ dày –
Thực quản ở trẻ em ». Chuyên đề Nhi khoa. Hội nghị Nhi khoa 2010.
5. Susan Khan, SusanR Orenstein (2011) “gastroesophageal reflux
disease”, Nelson text book of pediatrics, WB. Saunder company
19th ed, pp 1266-1276.
6. SusanR Orenstein (2009) “gastroesophageal reflux
disease”, Nelson text book of pediatrics, WB. Saunder company
18th ed, pp 1547-1550.