Khuyến cáo cập nhật 2015

1. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH
MÁU NÃO VÀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT
CAN THIỆP MẠCH NÃO TAI BỆNH
VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
TS. NGUYỄN ĐÌNH TOÀN
BM NỘI- ĐHYD HUẾ

4. XỬ TRÍ NHỒI MÁU NÃO CẤP

6. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• CHỈ ĐỊNH:
– BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO (LS + CTSCAN)
– THỜI GIAN TỪ KHI KHỞI PHÁT ĐẾN ĐIỀU TRỊ 3-
4,5H
– KHÔNG CÓ HÌNH ẢNH XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN
CTSCAN SỌ NÃO

7. • CH NG CH Đ NHỐ Ỉ Ị
– HATT > 185 hoặc HATTr > 110 mm Hg
– CT scan sọ não có XHN hoặc nghi ngờ XHN hoặc XHDN
hoặc NMN diện rộng
– Nghi ngờ XHDN (thậm chí Ctscan âm tính)
– Động kinh khi khởi phát bệnh
– Phẩu thuật sọ não hoặc cột sống, chấn thương đầu, tiền sử
TBMMN (trong 3 tháng gần đây)
– Chấn thương hoặc đại phẩu 3 tháng gần đây
– Tiền sử XHN hoặc phình mạch não hoặc AVM hoặc u não
– Xuất huyết nội gần đây (< 22 ngày)
– Tiểu cầu < 100,000; heparin trong 48h với PTT > 40 hoặc
INR > 1.7
– Xuất huyết nội tạng

8. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
– TUỔI >80
– ĐIỂM NIHSS >25
– DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRƯỚC ĐÓ
– TIỀN SỬ ĐTĐ VÀ NHỒI MÁU NÃO

9. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT
• Thuốc lựa chọn: rtPA biệt dược Actylise

11. KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU
TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT
• Thuốc được dùng: rtPA (ACTILYSE)
• Liều: 0.9mg/kg tối đa 90 mg.
• 10% truyền nhanh trong 2 phút phần
còn lại truyền trong 1h.
• Tiên lượng: # 30% cho kết quả tốt.
• Chảy máu có triệu chứng là 6%.

12. CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Aspirin đường uống liều ban đầu 325mg được
khuyến cáo dùng cho bệnh nhân nhồi máu não
cấp trong vòng 24-48h đầu (mức độ bằng
chứng A)
• Hiệu quả của Clopidogrel trong nhồi máu não
cấp chưa được thiết lập (class IIb, mức độ
bằng chứng C)

13. VAI TRÒ CHỐNG ĐÔNG
TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Thuốc chống đông dùng cấp cứu dù với mục
đích dự phòng tái phát đột quỵ, hạn chế lan
rộng tổn thương não hay cải thiện dự hậu đều
không được khuyến cáo điều trị trong nhồi
máu não cấp vì làm tăng nguy cơ xuất huyết
não (class III, mức độ bằng chứng A)

14. XỬ TRÍ HA TRONG 24H ĐẦU
• Đối với bệnh nhân NMN cấp có tăng huyết áp
rõ rệt mà không có chỉ định điều trị tiêu sợi
huyết thì mục tiêu hạ HA là 15% trong 24h
đầu sau khởi phát NMN
• Chỉ dùng thuốc hạ áp khi HATT > 220mmHg
hoặc HATTr>120mmHg
(Class I, mức độ bằng chứng C)

15. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
• Trong vòng 24h: ch h áp khi HATT>220mmHg hayỉ ạ
HATTr>120mmHg. V i bn XHN thì i u tr khiớ đ ề ị
HA>180mmHg
• T 24-48h: cho phép dùng thu c h áp ng u ngừ ố ạ đườ ố
n u HATT>180mmHgế
• T 48h n 7 ngày: dùng thu c h áp n uừ đế ố ạ ế
HATT>160mmHg
• i u tr lâu dài: th nghi m PROGRESS (dùngĐ ề ị ử ệ
Idapamid 2,5mg/ngày và Peridopril 4mg/ngày) làm
gi m TBMMN tái phát n 43%ả đế

16. CHỐNG PHÙ NÃO TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
• Điều trị giống phù não trong CTSN hay XHN bao
gồm: tăng thông khí, dung dịch muối ưu trương, lợi
niệu thẩm thấu, dẫn lưu não thất và phẩu thuật giảm
áp.
• Không có bằng chứng cho thấy tăng thông khí, lợi
tiểu, Manitol, Corticoid hay các phương pháp điều trị
giảm áp lực nội sọ khác giúp cải thiện dự hậu bệnh
nhân NMN
• Sử dụng thông thường: Manitol 0,25-0,5g/kg đường
TM trong 20 phút. Lập lại mỗi 6h
• Corticoid không được khuyến cáo trong điều trị tăng
áp lực nội sọ do NMN cấp

17. MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ KHÁC
• Có chỉ định dùng thuốc hạ sốt khi T>37,5
• Nếu bệnh nhân có động kinh, có thể dùng
thêm các thuốc chống động kinh. Tuy nhiên
không có khuyến cáo dùng để dự phòng
• Nên cho bệnh nhân tập vận động sớm để
tránh các biến chứng sau TBMMN
• Các thuốc bảo vệ tế bào não không cho thấy
có hiệu quả trong điều trị NMN cấp
• Chống chỉ định truyền Glucose ưu trương

18. VAI TRÒ CÁC THUỐC BẢO VỆ
TẾ BÀO NÃO

19. ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
LẤY HUYẾT KHỐI
Nếu bệnh nhân hội đủ điều kiện dùng tiêu sợi
huyết thì phải dùng tiêu sợi huyết đường TM
trước ngay cả khi điều trị can thiệp có sẵn (Class
I, mức độ bằng chứng A)

20. TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
LẤY HUYẾT KHỐI
• Điểm mRS trước NMN từ 0-1
• NMN cấp đã được điều trị tiêu sợi huyết trong
4,5h
• NMN cấp do tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não
giữa đoạn gốc (M1)
• Tuổi>18
• NIHSS>6
• ASPECTS>6

21. PENUMBRA DEVICE

22. Merci®
Retrieval System
APM0097_A_1991

23. CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI
BẰNG SOLITAIRE

24. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
B nh nhân nam 31 tu i vào vi n vì NMN c p t cệ ổ ệ ấ ắ
M s ng n n. Th i gian t khi kh i b nh n vàoĐ ố ề ờ ừ ở ệ đế
vi n 4h30 phútệ

25. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

26. HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH

27. QUY TRÌNH ĐẶT STENT
Luồn catheter lên vị trí hẹp Tiến hành đặt stent

28. QUY TRÌNH ĐẶT STENT
Trước đặt Stent Sau đặt Stent

29. X TRÍ XU T HUY T NÃOỬ Ấ Ế

30. Nguyên nhân gây xuất huyết não
• Tăng huyết áp
• Dị dạng động tĩnh mạch não
• Phình mạch não vỡ
• Rối loạn đông cầm máu (dùng thuốc chống
đông kéo dài)
• Bệnh não dạng bột
• NMN chuyển dạng XHN

31. Nguyên nhân gây xuất huyết não

32. X TRÍ XU T HUY T NÃOỬ Ấ Ế
XỬ TRÍ CẤP
•Điều trị bảo tồn
– Kiểm soát HA
– Chống phù não
•Phẩu thuật
– Dẫn lưu máu tụ giảm áp
– Đặt shunt dẫn lưu não
thất
•Điều trị đặc hiệu
– Yếu tố VII
• DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
– Điều trị tích cực huyết áp

33. Tiêu chuẩn ngoại khoa :
- Glasgow <9 hoặc giảm dần
- thể tích khối máu tụ >30ml
- Di lệch đường giữa
- không rối loạn hô hấp

36. XHDN do vỡ phình mạch máu não
Bệnh cảnh lâm sàng của phình mạch não vỡ là xuất huyết dưới nhện

37. Các v trí túi phình hayị
g pặ

38. Phân loại hình dáng túi phình

 Dạng bóc tách Dạng hình thoi
Dạng túi

39. Kích thước Phân loại
<5mm Túi phình nhỏ
6-15mm Túi phình trung bình
16-25mm Túi phình lớn
>25mm Túi phình khổng lồ

40. Điều trị:Điều trị:

41. TÚI PHÌNH MẠCH NÃO
Điều trị bằng phương pháp đặt coil

42. Kỹ thuật đặt coil túi phình cổ rộng
1.1. CHẸN BÓNG –ĐẶT COILCHẸN BÓNG –ĐẶT COIL.. 2.2. ĐẶT STENT-COILĐẶT STENT-COIL

43. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

44. Luồn microcatheter đến túi
phình để đặt coil
Hình ảnh chụp mạch sau khi
đặt coil

45. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
Túi phình
ĐM thông
trước

46. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

47. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

48. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

50. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA
TRƯỚC BƠM KEO SAU BƠM KEO

51. TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

53. Máy chụp DSA tại BV Trường ĐHYD Huế

54. Quá trình chụp mạch não DSA

55. XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠNXIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN