Samenvatting van de huisartsenstandaard hartfalen (2010), met aandacht voor de etiologie, het onderzoek en de behandeling.

1. Hartfalen / Decompensatio Cordis
Naar NHG standaard 2010 – Christian van Rij (aios) – Oktober 2012

2. Inhoud presentatie
Aanpak Aanpak
Epidemiologie Chronisch Chronisch
Systolisch falen Diastolisch falen
Onderverdeling Aanpak Acuut
Diagnostiek
en classificatie hartfalen
Oorzaken Comorbiditeiten Referenties

3. Epidemiologie

4. Epidemiologie
• Prevalentie stijgt met de leeftijd
– 3% bij 65-74 jarigen
– 10% bij 75-84 jarigen
– 20% bij >85 jarigen
• Stijgende prevalentie door langer leven en
verbeterde overleving cardiale ziekten
• 7 patiënten in een gemiddelde HA-praktijk
• Prognose verschilt sterk per patiënt

5. Onderverdeling en Classificatie

6. Bloedsomloop

7. Systolisch en Diastolisch Hartfalen
• Systolisch hartfalen:
– Verminderde contractiekracht linker ventrikel:
Ejectiefractie < 45%
– Vaak na een infarct
• Diastolisch hartfalen
– Door verminderde vulling linker ventrikel door
vergrote / stugge ventrikelwand
– Vaak door langdurige hypertensie
• Indelingen Forward/Backward-failure; Li/Re-falen niet effectief

8. Systolisch en Diastolisch Hartfalen

9. Acuut, tijdelijk of chronisch
• Acuut Hartfalen
– Vaak door ACS, reversibele cardiomyopathie,
klepgebreken, ritme of geleidingsstoornissen
• Tijdelijk hartfalen
– Wanneer bij acuut hartfalen de oorzaak snel kan
worden bestreden, kan er goed herstel plaatsvinden
• Chronisch hartfalen
– Soms tijdelijk stabiel met exacerbaties
– Veelal langzaam progressief

10. NYHA Classification of Heart Failure
I Geen beperking inspanningsvermogen; normale inspanning
geeft geen overmatige klachten
II Enige beperking inspanningsvermogen; normale inspanning
geeft overmatige klachten, maar geen klachten in rust
III Ernstige beperking inspanningsvermogen; in rust weinig/geen
klachten, lichte inspanning geeft overmatige klachten
IV Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder
klachten; ook klachten in rust

11. Oorzaken

12. Oorzaken hartfalen
• Klepgebreken • Longpathologie
– Aortastenose – Pneumonie
– Mitralisklepinsuff. – Longembolie
• Hypertensie – Exacerbatie COPD
• Ritmestoornissen • Anemie
• Ischemie • Diabetische
cardiomyopathie
• Intoxicaties
– Alcohol
• Medicatie
– Cocaïne
Stroomdiagram
behandeling

13. Hartfalen bevorderende medicijnen
• Klasse-I-anti-aritmica
• Niet-dihydropyridine Ca-antagonisten
– Verapamil / Diltiazem
• Thiazolidinedionen
– Pioglitazon (Actos®) / Avandia
• NSAID / COX2-remmers
• Corticosteroïden Stroomdiagram
behandeling

14. Comorbiditeiten

15. Comorbiditeit
• Hypertensie
– Belangrijk in het ontstaan en onderhouden hartfalen
– Streefwaarde bij hartfalen is <130/80 mmHg
• Ritmestoornissen
– Ritmestoornissen kunnen hartfalen veroorzaken
– Hartfalen veroorzaakt ook vaak ritmestoornissen

16. Comorbiditeit
• Diabetes Mellitus
– Sterk bijdragend aan hartfalen door cardiovasc. en
renale effecten en door diabetische cardiomyopathie
– Thiazolidinedionen gecontraïndiceerd bij hartfalen
• Nierfunctiestoornissen
– Sterke relatie ernst nierfalen en prognose hartfalen
– Slechte nierfunctie beperkt medicijn-opties

17. Comorbiditeit
• COPD
– Onafhankelijke risicofactor voor cardiovasc. path.
• Hartfalen komt ca 3x vaker voor bij COPD pt
• COPD komt ca 2x vaker voor bij hartfalen pt
– Diagnostiek hartfalen moeilijker door overlap sympt.
• Anemie
– Anemie door chronische ziekte vaak voorkomend
– Geeft grotere vraag cardiac output vraag en activeert
cardiaal belastende neurohoromonale systemen

18. Comorbiditeit
• Cognitieve stoornissen
– Door onderliggende cardiovasculaire risicofactoren
– Door verminderde perfusie brein
• Depressie en angst
– Prevalentie onder pt met hartfalen 20-30%
– Voorzichtigheid bij SSRI’s
• Hyponatriemie
• Verhoogde bloedingskans

19. Diagnostiek

20. Diagnose op 3 peilers
Anamnese / klachten passend bij hartfalen
en
Lichamelijk onderzoek passen bij hartfalen
en
Objectieve structurele afw. van hart in rust

21. Anamnese
• Voorgeschiedenis
– Mn cardiale pathologie, CVA’s en perifeer vaatlijden
– Chemotherapie
• Aanwezige cardiale risicofactoren
– Familie-anamnese
– Intoxicaties: alcohol, cocaine, roken
– Hyperlipidemie
– Hypertensie
– DM

22. Anamnese
• Sneller moe of uitgeput
• Dyspneu
– Bij inspanning of rust
– Paroximaal nachtelijk
• Perifeer oedeem
• Mgl triggers hartfalen
– AP, palpitaties / syncope; (zelfzorg) medicatie

23. Lichamelijk onderzoek
• Voedingstoestand en gewicht
• Bloeddruk en Pols (freq., ritme, kwaliteit)
• Tekenen overvulling
– CVD ↑, perifeer oedeem, vergrote lever,
ascites, pulm. crepitaties en dempingen
• Ademfrequentie

24. Lichamelijk onderzoek
• Ictus, afwijkend indien:
– buiten midclaviculairlijn in rugligging, of
– Heffend/verbreed in linker zijligging
• Souffles
– Hartkleppen
– Nierarteriën

25. Harttonen en souffles

26. Lab hartfalen
• BNP of NT-pro-BNP
– Acute klachten obv hartfalen geeft minimaal:
• BNP > 400 pg/ml
• NT-pro-BNP > 100 pg/ml
– Chronische hartfalen geeft minimaal:
• BNP > 35 pg/ml
• NT-pro-BNP > 125 pg/ml

27. Lab: verdere screening
• CRP + Leuko met diff
• Hb / Ht
• Na, Ka
• Creat met GFR
• ALAT / ASAT / GGT
• TSH
• Lipidenprofiel

28. ECG
• Acute ischemie / Oud infarct
• Ritme-afwijkingen
• Geleidingsstoornis / Bundeltakblok
• LVH
– Sokolow criterium: R in V5 + S in V1 >35 mm
– strain patroon: downsloping ST depressie in V5-V6

29. X-thorax
• Redistributie / Kerley-B-lijntjes / Pleuravocht
• Cardiothoracale ratio
• Maligniteiten
• Pneumonie
• COPD

30. Echocardiogram
• Klepgebreken / stenosen
• Wandcompliantie (diastolisch falen)
• LVEF < 45% (systolisch falen)
Kjetil Lenes http://en.wikipedia.org/wiki/Echocardiography

31. Overige onderzoeken
• Inspannings-ECG
• Spirometrie

32. Aanpak Chronisch Systolisch Falen

33. Voorlichting
Levensstijl Extra
• Inzicht ziekte en lichaam • Dagelijks wegen
• Gezonde intake • Flexibel diureticumgebruik
– Niet excessief zoutgebruik – Bij meer toename dan 2kg/3d
– Omega-3 vetten afspraken maken hoeveel extra
– 1-2 e/dag diureticum innemen
• Niet roken • Jaarlijkse griepvaccinatie
• Gezond gewicht: BMI < 30 • Reizen kan maar vermijd
grote hoogtes en zeer warme
• Voldoende beweging vochtige gebieden
• NSAID / cortico’s po ontraden

34. Stroomdiagram behandeling

35. Diuretica
• Bij hartfalen met tekenen vochtretentie
• Lisdiuretica hebben de voorkeur boven thiazide
– Overweeg thiazides bij geringe overvulling of bij mannen
met prostaathypertrofie
– Combi van lis- en een thiazide is optioneel bij onvoldoende
respons op het lisdiureticum
• Bijwerkingen:
– hypokaliemie, hypomagnesiumemie, hyponatriemie,
hyperuricemie en jicht, hypovolemie/dehydratie
Stroomdiagram
behandeling

36. Lisdiuretica en Thiaziden
Diureticum Oplaaddosis Normale dosis
Lisdiuretica
Furosemide 20-40mg 40-240mg
Bumetanide 0,5-1,0 1-5mg
Thiazides
Hydrochloorthiazide 25mg 12,5-100mg
Chloortalidon 25mg 12,5-50mg
(Zelf) diuretica titreren naar vochtbalans
• Bij >3kg gewichtstoename in 2d: pt afgesproken
hoeveelheid extra diureticum laten nemen
Stroomdiagram
behandeling

37. Werking diuretica
Na+-Cl- cotransporter Enac-transporter (Na+)
Lisdiuretica: Kaliumsparend:
Na+-K+-2Cl- cotransporter
Stroomdiagram
behandeling

38. ACE-remmer
• Overtuigde reductie mortaliteit
• Controleer nierfunctie
– Bij aanvang en na elke dosisverandering:
• na 2 en 4 wkn en na 2, 3 en 6mnd
– Bij stabiele situatie: elke 6 mnd
• Titreer op met dosisverdubbeling/2w, tenzij
– GFR >50% daalt of klaring <30ml/min
– Kalium >5mmol/l
Stroomdiagram
behandeling

39. ACE-remmer
Contra-indicaties Bijwerkingen
• Angio-oedeem in vg • NF verslechtering
– 50% daling of 30 ml/m mag
• 2-zijdige nierarteriestenose
• Hyperkaliemie
• Aortaklepstenose
– Stijging tot 5,5 mmol/l mag
(geeft ernstige hypotensie) – Kalium 5,5 – 6: halveer ACE
• Uitgangswaarde kalium > 5 – Kalium > 6 stop ACE
• Hypotensie
• Creatinineklaring < 15
– Mn first dose bij diureticum;
Bij klaring 15-30 dosishalvering overweeg deze 2d te stoppen
• Zwangerschap • Hoesten
Stroomdiagram
behandeling

40. ACE-remmers: Doseringen
ACE-remmer Startdosis Streefdosis
Captopril 6,25mg 3dd 50-100mg 3dd
Enalapril 2,5mg 2dd 10-20mg 2dd
(Renitec®)
Lisinopril 2,5-5mg 1dd 20-35mg 1dd
(Zestril®)
Ramipril 2,5mg 1dd 5mg 2dd
(Tritace®)
Trandolapril 0,5mg 1dd 4mg 1dd
(Met verapamil als Tarka®)
Alle ACE remmers ook in een combinatie-tablet met HCT beschikbaar Stroomdiagram
behandeling

41. Betablokkers
• Altijd geïndiceerd, tenzij contra-indicaties:
– 2e of 3e gr. av-blok
– Bradycardie of Sick sinussyndroom zonder pacemaker
• Dosisverdubbeling/2-4w tot streefwaarde, tenzij:
– Symptomatische hypotensie
• Echter tijdelijk: overweeg 2d diureticum of ACE-inh. te staken
– Bradycardie <50s/m
• controleer op 3e gr av-blok (ecg)
• Overweeg evt. Digoxine te staken
Stroomdiagram
behandeling

42. Betablokkers
• Bij exacerbatie hartfalen tijdelijk afbouwen
– Niet stoppen vanwege evt. reflextachycardie
Betablokker Startdosis Streefdosis
Bisoprolol 1,25mg 1dd 10mg 1dd
Carvedilol 3,125mg 2dd 25-50mg 2dd
Metoprololsuccinaat MGA 12,5-25mg 1dd 200mg 1dd
Nebivolol 1,25mg 1dd 10mg 1dd
Stroomdiagram
behandeling

43. Aldosteronantagonisten
• Indien na Diureticum, ACER en Betablokker nog ernstige
klachten (NYHA III/IV)
• Contra-indicaties:
– Creatinine <10ml/min
– Uitgangskalium > 5
– Bij al gecombineere ACER en ARB behandeling
• Bijwerkingen:
– Hyperkaliemie
– Nierfunctieverslechtering
• Bij klaring <45: halve dosis
• Bij klaring <15: staken aldosteron-ant.
– Gynaecomastie bij mannen (niet bij eplerenon)
Stroomdiagram
behandeling

44. Aldosteronantagonisten
Middel Opstartdosering Streefdosering
Spironolacton 25mg 1dd 25mg (50mg) 1dd
(Eplerenon 25mg 1dd 50mg 1dd)
Stroomdiagram
behandeling

45. AII-Antagonisten
• Alternatief voor ACER of aldosteron-ant.
• Contra-indicaties als bij ACE-remmers
– Mag wel bij angio-oedeem in vg
Middel Opstartdosering Streefdosering
Valsartan 40mg 2dd 160mg 2dd
Candesartan 4-8mg 1dd1 32mg 1dd
Stroomdiagram
behandeling

46. Digoxine
• Bij systolisch hartfalen met persisterende sympt
• Bij AF met snelle respons ondanks B-blokker
– >80 s/m in rus of >110-120 bij inspanning
• Contra-indicaties:
– 2e of 3e gr av-blok
– Hyper- of hypokaliemie
– Bradycardie?
Stroomdiagram
behandeling

47. Digoxine
• Bij verdenking toxiciteit spiegel bepalen
• Bijwerkingen:
– Intoxicatie met verwardheid, misselijkheid
eetlustverlies, gestoord kleuren zien
• Bij verdenking spiegel bepalen (nl 0,6 – 1,2 nmol/l)
• Oplaaddosis bij stabiele pt niet nodig
Middel Volwassenen Ouderen en pt met NFS
Digoxine 0,25mg 1dd 0,0625 - 0,125mg 1dd
Stroomdiagram
behandeling

48. Overige medicatie
• Een bloedverdunner is niet geïndiceerd
– mogelijk wel voor samenhangende aandoening zoals AF
• Statine
– Alleen zo nodig volgens CVRM richtlijn
• Calciumantagonisten
– Indien pt deze al gebruikt, proberen te vervangen
door een ACE-remmer
– Indien Ca-antagonist nodig is voor behandeling van
bijv. AP, dan evt langwerkende dihydropyridines

49. Controles in stabiele fase
• Dagelijks wegen
• 1x/3mnd klinische controle
• 1x/6mnd lab controle
• Jaarlijks Echocardiografie en ECG
Stroomdiagram
behandeling

50. Verwijzen
• Diagnostische twijfel
• Relatief jonge patiënten;
• Onvoldoende verbetering op medicatie of abrupte
verslechtering
• Aanwezige corrigeerbare afwijkingen (bv kleppath.)
• Vermoeden recent myocardinfarct of ischemie
• Klachten ondanks medicatie en een QRS > 120ms
• Bij een LVEF <35%
Stroomdiagram
behandeling

51. Aanpak Chronisch Diastolisch Falen

52. Behandeling niet bewezen preventief
• Geen bewezen nuttig beleid, pragmatisch:
– Diuretica bij overvulling
– Behandelen hypertensie
– Behandelen tachycardie
• Controles:
– Als bij systolisch hartfalen

53. Aanpak Acuut Hartfalen

54. Interventie bij acuut hartfalen
• Diuretica, nitraten en morfine geven
vaatverwijding en vermindering longstuwing
• Furosemide 40mg (max 100mg) iv; of
Bumetanide 0,5-1mg (max 4mg) iv/po
• Nitraten: als syst. rr > 90 mmHg
• Zuurstof: 5-20L, bij COPD 2L
Bij onvoldoende
• Morfine: 2,5-5mg reactie medicatie of
aanwijzingen infarct:
– Mn bij pijn en angst/onrust spoedverwijzing

55. Tot slot

56. Zie verder
• NHG standaard M51 Hartfalen 2010
– http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgs
tandaarden/NHGStandaard/Hartfalen15.htm
• CBO Richtlijn Hartfalen
– http://www.cbo.nl/Downloads/1081/rl_hartfalen_2010.pdf

57. Vrijwaringsclausule
Deze presentatie is een persoonlijke interpretatie, cq. samenvatting van
verschillende bronnen waarvoor ik niet garant kan staan; ik beweer niet
volledig te zijn. Deze presentatie in bedoeld voor artsen.
Patiënten met klachten adviseer ik hun arts te consulteren; deze
presentatie is niet bedoeld als vervanging hiervan.
Laat me weten wanneer u vindt dat ik oneigenlijk gebruik heb gemaakt
van bronnen; dan kan ik dit corrigeren
Ik maak normaliter geen updates van eerder gemaakte presentaties;
opinies van mij of mijn bronnen zijn mogelijk inmiddels veranderd.
Ik onderstreep de HON principes; laat me weten dit beter kan.
Mijn teksten mogen volgens het Creative Commons (BY-NC-SA) principe
gedeeld worden. Afbeeldingen mogen niet verder gedeeld worden
omdat ik niet altijd hun bron en licentie met zekerheid ken.