Acute of chronisch respiratoir falen bij COPD en/of ASTMA

1. • Acute of chronisch respiratoir falen
• Bij
• COPD en/of ASTMA

2. Benoem de PO2 en PCO2
Is deze stoornis al langer bestaande
PO2 = < of = 60 mm Hg
shunting -> Ventilatie/perfusie -> 0
dode ruimte ventilatie -> Ventilatie/perfusie -> ~~
diffusie -> membraan oppervlak minder
hypercapnie -> door verhoogde PCO2 veroorzaakt
Vraag welke reageert beter op O2 en waarom?

3. D O2 / V O2 verstoring
anemie
cardiac output
pH, diabetes etc.
houding
onder- en overvulling
electroyten dysfunctie
myopathie, ondervoeding
……

4. Maar waarom respiratoir falen?
Luchtwegvernauwing
Gestoorde mucociliaire klaring
Hoog compliante luchtwegen – ventiel effect
Kracht – inspiratie wanverhouding
Liggen
Diafragma functie

5. Benoem de PO2 en PCO2
De dynamiek van deze stoornis:
PCO2 is < 35 mm Hg
tussen 35 en 45 mm Hg
>45 mmHg
Vraag dode ruimte en hypercapnie
verminderde pompfunctie
* frequentie
* ademteug
* spierarbeid
verminderderde centrale stimulus

6. Vraag hoe zien we respiratoir falen:
•Tachypneu,bradypneu,
•Asymmetrie in abdominale en thoracale beweeglijkheid
•Hulpademhalingsspieren, intercostale intrekking
•Hemodynamiek veranderd
•Diurese afname, transpiratie
•Perifere perfusie stoornis
•Cerebrale dysfunctie -> articulatie stoornis ….somnolentie
• vlakke motoriek

7. Echter geen harde criteria
Respiratoir falen is een klinisch syndroom,
Bloegassen en cyanose etc, is slechts ondersteunend

8. Casus 1
A/ Een 61 j. mevrouw van Hulst op spreekuur, met
aansluitend aan nierbekkenontsteking in oktober,
dyspneu bij inspanning.

9. Casus 1
Familie: cara, allergie –, type II diabetes, hypercholesterolaemie
Roken vanaf 16 j. max 15 sigaretten/dag, nu minder
Arbeidssituatie administratief/pensioen VO en VZ: gb.
Wonen flat, geen huisdieren
Gezien op SEH met toename reeds progressieve dyspnoe.
Gezin bemerkte sedert een viertal jaren afname van inspanningstolerantie, wisselend
echter wel progressief met vermoeidheidsklachten s’ochtends, geen koorts perioden.
Piepende ademhaling wordt ontkend, geen bronchiale hyperreactiviteit, mist –, douchen--
uitlokkende momenten --, sputum --, wel slaapstoornissen (doorslapen en ochtend
dyspneu) moeizaam ontwaken, snurken --, laat anderen stofzuigen en ramen zemen,
onderbreekt werkzaamheden vanwege kortademigheid. Neiging tot isolatie gezien
Inspanning vermijdbaar gedrag, Hoestklachten “rokershoestje”.
Cardiale anamnese --, geen enkeloedeem, geen thrombose,
Lichte maagzuur klachten, deze waren vroeger niet aanwezig.
Medicatie: Chondroïtine en hoestdrank, (dr. Vogel) slaapmidddel.
LO
lengte 174 cm niet ziek, cyanose --, anemie --
gewicht 61 kg cor zachte harttonen souffle --
RR 170/75 mm Hg thorax VAG zacht verlengd, demping --, hypersonoor
pols 90 r.q. symmetrisch,hulpademhalings spieren bij staccato-
BF 22 p/min achtige a.h. aangepaste zinsbouw.

10. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?
Informatie: subjectief, objectief, volledig ?
Beleid wanneer spirometrie X- thorax of CT thorax
Korte termijn plan dyspneu, kwaliteit van leven
Medicatie: evaluatie?
Lange termijn plan overleving, co-morbiditeit, longkanker,

11. Diferentiaal diagnose
Betreft chronische sluimerende aandoening
Acute on chronic momenten
Milder in rust
Gerelateerd aan inspanning
Mogelijkheden …….

12. COPD 2009
ATS/ERS …. defining the disease as preventable and treatable …..
……airflow limitation that is not fully reversible. …. limitation is
progressive and associated with an abnormal inflammatory ….to
noxious particles or gases.
A diagnosis of COPD should be considered ….. of cough, sputum
production, or dyspnea, and/or a history of exposure to risk factors
for the disease. ……..
Clinical management should pay attention to extrapulmonary effects
and co-morbidities of COPD, their effect on patient’s disease severity
and quality of life, particulary in the elderly……

13. Dus.. COPD
hartfalen
diabetes mellitus
obstructief slaapapneu syndroom
hypertensie
afname lean body mass / ondervoeding
depressie

14. Klachten
Is de bronchitis component een Man
MALMO
onafhankelijke parameter Gold Death
stage Chr Br (%) s 95%CI p-value
GOLD 1 44 (5.8) 25 1.34–3.11 0.001
(Malmo studie 2005; 1974-1994 22000 pat.)
GOLD 2 55 (8.3) 26 0.80–1.80 0.38
GOLD 3 17 (18.7) 9 0.34–1.51 0.38
GOLD 4 5 (20.8) 2 0.09–1.87 0.25
Women
GOLD 1 4 (2.4) 1 0.22–11.79 0.66
GOLD 2 17 (8.1) 7 1.38–7.23 0.006
GOLD 3 7 (21.2) 3 0.27–18.02 0.47
GOLD 4 3 (37.5) 2 0.08–4.11 0.59
…. dus de sputumproductie of beter de verandering hiervan
Is aanleiding tot respiratoir falen,
Waarom?

15. Data from 8215 adults over the age of 35
Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence
of chronic obstructive pulmonary 2006 R.West
1) Hoest U regelmatig ?
2) Hoest U regelmatig slijm op ?
3) Bent U meer kortademig dan de meesten van uw leeftijd ?
4) Bent U ouder dan 40 ?
5) Bent U een roker of een ex-roker ?
3 VAN 5 VRAGEN BEVESTIGEND COPD
Gedurende ten minste de helft van de evolutie, is men
zich van de aandoening niet bewust: • In 50% is geen hoest of expectoratie.
• symptomen door rokers als « normaal » beschouwd.
• vroegtijdig doen dyspneu bij inspanningen voor.
Spirometrie bij bepalen differentiaal diagnose en bij langdurige klachten
of (frekwente) exacerbatie

16. Astma COPD
Risicofactor atopie roken
“inciter”
Beloop gunstig progressie
Bronchiale matig milder of
Hyperreactiviteit ernstig afwezig
Levensverwachting normaal verminderd
Diagnostiek piekstroom flow/volume
variabiliteit spirometrie
Reversibiliteit ja niet volledig
Pathologie entiteit diffuus
Medicatie therapie ondersteunend
gericht

17. Gender differences
ATS april 2007: National Treatment Trial Research Group: Sex differences in
severe pulmonary emphysema: 1053 pat; 38 % female, evaluated for lung
volume reduction surgery,
Vrouwen minder oud en minder packed years; anatomisch kleinere
luchtwegen met dikkere wanden, minder perifere afwijkingen en
emphysemateuze veranderingen, MAAR slechtere bloedgassen diffusie en
inspanningstesten naast aanmerkelijke ernstiger beschadigingen in relatie tot
roken
Gender and COPD why it matters 2007 ernstiger COPD bij vrouwen prev>
mannen
A J Resp Crit med. April 2007, James Hogg Centre for cardiovascular and
Pulmonary Research: the Growing Burden of COPD and Lung Cancer in
Women.
De relatie tussen oestrogeen componenten en up regulatie in expressie van
het cytochroom P450 in long en lever waardoor biologische bioactivatie van
minder toxische stoffen eerder doet plaatsvinden, verder aromatische
koolwaterstoffen (xenobiotisch) die door P450 meer toxisch worden voor
Roeknde dames.

18. Spirometrie gedefinieerd 2007
l/s
10
COPD
FEV1/FVC > 0,7
5
0 1 2 3 4
liter
astma
definitie normaal waarde > 35 j. 13,3%
effort afhankelijk
L, Kg, ras afhankelijk 80 % niet
restrictie bekend

19. Global initiative for chronic Obstructive LungDisease GOLD
De relatie tussen de
luchtweg obstructie
En klacht is zwak
Reversibiliteit
FEV1/FVC < 70%
Arbitraire percentages

20. Eén facet: meetbare expiratoire bronchusobstructie
max. preventie?
relatie met 6`looptest, Quality of Life,
bronchitis, emphysema?
suggereert een verband tussen GOLD reversibiliteit en dyspneu?
geeft op basis van GOLD classificatie: een therapeutisch advies?
GOLD en exacerbatie definitie en duur ?

21. casus
De FEV1 bedraagt 0.9 L (normaal 3.34 L), na salbutamol 1.05 L.
De FEV1/VC bedraagt 36% (normaal 77%). VC max 2,34 (83%),
FVC 2,21 L (78%)
De flow-volumecurve ziet er als volgt uit.
Opvallend …..?

22. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?
Informatie: subjectief, objectief, volledig ?
Beleid
Korte termijn dyspneu, kwaliteit van leven, exacerbaties
overleving, voeding
Medicatie: evaluatie?
Lange termijn overleving, invaliditeit, co-morbiditeit,
longkanker, LongVolume Reductie chirurgie,
transplantatie

23. ATS/ERS criteria
Diagnostiek in
Longfunctie: diffusiestoornis (CO meting), bij onze patient 30 %
ventilatoire spiermeting MIP, MEP ondervoeding
andere methode van obstructiemeting cooperatie
6’looptest, inspanningsergometrie, inspannings-
arteriele hypoxemie en/of hypercapnie tolerantie
X-thorax: verdenking andere pathologie of co-morbiditeit, 0-meting
CT scan :
Lab: vbb, C-RP, nierfunctie, glucose en sediment co-morbiditeit
ECG 0-meting, ischemie, ventrikel status ,,
BMI en kleiner dan 21-25 (gewicht/lengte cm ^2) ondervoeding
Vetvrije massa meting vetvrije massa

24. FEV1= 0,7 L = 30%
FEV1/FVC = 40%

25. Patiënt casus:
FEV1= 0,9 = 27 % FVC = 1,6 L
FEV1/FVC = 56 %

26. Patiënt casus

27. Werkdiagnose: COPD, differentiaal diagnose ?
Informatie: subjectief, objectief, volledig ?
Beleid
Korte termijn preventie, medicatie, dyspneu, kwaliteit van leven,
overleving,
Langere termijn exacerbaties, overleving, co-morbiditeit,
longkanker, long hirurgie,
transplantatie

28. Roken
Motivatie uit kennis ziekteverloop
Ondersteunende maatregelen in omgeving
Additioneel

29. Dus
Mag sedatie ??
Is O2 saturatie tussen 88 – 92 % voldoende?
Hoe is de co-morbiditeit?
Wat is meer gevaarlijk hoge of te lage ademfrekwentie?
Is de mucociliaire klaring te beïnvloeden?
Hoeveel O2 is genoeg inspiratoir?
Is vernevelen scadelijk?
Liggen of zitten?

30. Vareniclide (nicotine acetylcholine receptor agonist)
Rookabstinentie
Prijs internet 100 Euro -170 dollar (4/3 prijs Zyban)/maand
Bijwerkingen: cholinerge reactie
Chantix Zyban
Anthonisen 1989
Nic-vac: Nicvax injectie met nicotine “antistoffen”

31. Medicatie en verwachting
Wat willen we mevrouw van Hulst duidelijk maken:
dyspneu controle
verbetering inspanningstolerantie
belang stoppen met roken
voeding bij longaandoening en
ontstaan systemische inflammatie

32. Medicatie en verwachting
Sluimerende aandoening in relatie tot kwaliteit van leven
Preventie van progressie en van exacerbaties
Voorkomen co-morbiditeit
Conclusie (tot op heden)
Wèl verbetering van kwaliteit en afname
respiratoire symptomen, niet (statistisch
overtuigend) afname exacerbaties en overleving en voorkomen progressie

34. Patiente krijgt inhalatie-voorlichting (COPD verpleegkundige):
Voorlichting ziektebeeld en roken
Daarna medicatie: Seretide, tiotropium, en combivent
Doseringfrequentie, volumatic (verneveling?)
Voeding en advies
Voorlichting met betrekking tot bewegen, rusten, wonen

35. Wat volgt na drie maanden
Na een aanvankelijke verbetering en goede therapie respons (Combivent in
dubbele dosering) is er een weer geleidelijke achteruitgang, itt eerder is er
nu wel sprake van een aanvankelijke
verandering sputumproductie en bronchorrhoe
aspect taai wit verandert naar nu mucopurulent
max. loopafstand 6 meter
aan- en uitkleden moeten onderbroken worden
douchen met deur open en zittend
slaappatroon “hazeslaapjes” met overdag in slaap vallen
Wat adviseert U ?

36. ..event in the natural course of the disease,
characterized by a baseline change in
dyspnea, cough and/or sputum …. beyond the
normal variations… acute in onset,
… and warrant a change in medication in COPD
patient

37. Prednison en antibiotica
Prednison, antibiotica, acetylcysteine en vernevelaar
Of bovenstaande met X-thorax (vraagstelling infiltraat)
,, met ook ECG (infarct?)
,, met lab. onderzoek/kweek
,, met fysiotherapie
,, met sondevoeding
Of ,, zuurstof
Opname ?

38. Uiteindelijk volgt opname voor mevrouw van Hulst:
Zuurstofsaturatie in rust is 86% bij opname PO2 58 mmHg
X-thorax is onveranderd tov eerder
Sputumkweek laat geen groei zien
Hemodynamisch geen veranderingen, met name geen enkeloedeem
Geen cor pulmonale noch cardiomyopathie
Beleid verneveling
prednison (per os of I.V.)
zuurstof
voeding welke, koolhydraatarm, eiwitrijk
fysiotherapie revalidatie
COPD verpleegkundige (Roken, inhalatie, voeding, psychosociale zorg,
toezicht ketenzorg)

39. • Leeftijd > 60j ; 55 % mannen
• ~50% : 2 of meer hospitalisaties
• Hoge symptoomscore:
• dyspneu 98%
• hoest 80%
• vermoeidheid 96%
• slaapstoornissen 77%
• depressie 77%
• angst en paniek 53%
• pijn 77%
Elkington. Palliat Med 2005; 19: 485-491

40. De GOLD classificatie heeft de discussie over therapie bij COPD
uitgelokt, echter gezien de diversiteit in deze aandoening en de nieuwere
ATS/ERS richtlijnen staan we pas aan het begin van een nieuwe visie.
De toename van jonge en vrouwelijke COPD patiënten vraagt om meer
onderzoek, zeker gezien de verwachting dat in 2020 deze aandoening op
de derde plaats staat.

41. Wanneer spirometrie
Wanneer stoppen inhalatie cor5ticioiden
Copd lagere opleiding
Advies standaard klacht en longfunctie copd en wanneer ct thorax
Belasting en inhatie langdurige IHC en langdurig serevent
Wanneer prednison en antibiotica en hoe terminaal
Acetylcysteine en toekomst

42. Uitgangsvragen
In deze richtlijn wordt antwoord gegeven op de volgende uitgangsvragen:
• Is er een relatie tussen klachten en GOLD-stadium?
• Wat is de effectiviteit (symptomen, longfunctie, exacerbaties, kwaliteit van leven,
inspanning, bijwerkingen) van de verschillende medicamenten (β2-mimetica,
anticholinergica, inhalatiecorticosteroïden, mucolytica, theofylline, orale corticosteroïden,
antibiotica en combinatietherapie) als onderhoudsbehandeling van stabiel
COPD?
• Is er verschil in effectiviteit bij gebruik van verschillende toedieningsvormen bij stabiel
COPD?
• Wat wordt verstaan onder een exacerbatie?
• Wat is de effectiviteit (symptomen, longfunctie, exacerbaties, kwaliteit van leven,
inspanning, bijwerkingen) van de verschillende medicamenten (luchtwegverwijders,
antibiotica, inhalatiecorticosteroïden, orale corticosteroïden, theofylline en
combinatietherapie) bij een exacerbatie van COPD?
• Is er verschil tussen de verschillende toedieningsvormen van de medicatie bij een
exacerbatie van COPD?
• Wat is het effect van farmacologische middelen bij stoppen met roken.
• Zijn alternatieve geneesmiddelen (homeopathie) effectief als onderhoudsbehandeling
bij stabiel COPD?
• Wanneer is een patiënt in de terminale fase (eindstadium COPD)?
• Is er medicatie (morfine, zuurstof, dormicum, antidepressivum) bekend die effectief
(vermindering kortademigheid) is voor patiënten in de terminale fase van COPD
(eindstadium
COPD)?

43. Wanneer consultatie
bij FEV1 < 50% of COLD classificatie III of IV
wel of geen optimalisatie met corticosteroïden
cardiale co-morbiditeit (coronair syndroom, cardiomyopathie,
PHT)
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 1, July 2000, 174-178
Withdrawal of Chronic Systemic Corticosteroids in Patients with COPD
on demand corticosteroiden laten wel afnemend gebrui zien maar
geen QOL of exacerbatie veranderingen

45. SABA en LABA hebben geen invloed op progressie of QOL maar wel op symptomen
Cardiaal complicatie
Corticosteroiden mogelijk relatie met aantal exacerbaties
Acetylcysteine nog steeds ter discussie
Flowvolume curve is coordinatie bepaald en
Respiratoir falen is po2 < 8 kPa of 60 mm Hg of PCO@ > 6,7 of 50 mmHg
Exacerbatie is meer dan gemiddelde toename van klachten in enkele dagen on