Frailty in the elderly. A neurocognitive approach

1. Frailty in the elderly
Dalla fragilità fisica alla fragilità cognitiva
- approccio neurocognitivo -
Dott.ssa Sara Palermo
PostDoctoral Research Fellow
Dipartimento di Neuroscienze “Rita Levi Montalcini”
Via Cherasco 15, 10126Torino
Corso di studio
Scienze del corpo e della mente
«Neuropsicologia del deterioramento cognitivo e delle patologie degenerative del S.N.C.»
Anno accademico 2014/2015

2. FRAGILITÀ
Definizione e framework interpretativi

3. Anziano fragile – introduzione
« … alla domanda: chi è il tipico paziente
geriatrico? ... La risposta è: pensa al più
anziano, al più malato, al più complicato ed al
più FRAGILE dei tuoi pazienti»
Hazzard 1990
« … un paziente storicamente ignorato dalla
medicina tradizionale, in quanto
numericamente irrilevante, non gratificante
sul piano professionale, perché inguaribile,
“scomodo” da gestire da parte delle strutture
sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso
disturbante … »
Umberto Senin 1999

4. Transizione demografica
Nazioni Unite, 2011

5. Anziano fragile – definizione (1)
«Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad
una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione
adeguata».
Ferrucci et al. 2002
Non esiste tuttora una definizione clinica e comunemente accettata di fragilità.
Hogan et al. 2003;Bergman et al. 2007; Karunananthan et al. 2009
FRAGILITÀ come stato biologico dinamico età-dipendente:
a) Caratterizzato da ridotta resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo
di più sistemi fisiologici;
b) Correlato a pluripatologia, disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità.
Fried et al. 2001, Fried et al. 2004
Nell’anziano, l’estrema precarietà caratteristica della fragilità comporta l’incapacità di
reagire efficacemente ad eventi anche banali, che risultano capaci di innescare nel
volgere di breve tempo una catena di eventi ad esito catastrofico, il cosiddetto
“scompenso a catena”.

6. Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale che interessa diversi
sistemi fisiologici
(The Nathan Shock Model)
Declino multisistemico accelerato Declino funzionale
Anziano fragile – definizione (2)

7. Anziano fragile – definizione (3)
«Quasi tutti i Geriatri sono d’accordo nel dire che “l’anziano fragile” si riconosce ad
una prima occhiata anche se quasi nessuno è in grado di fornire una descrizione
adeguata».
Ferrucci et al. 2002
CARATTERISTICHE ANZIANO FRAGILE
a. Invecchiamento avanzato (65+/75+);
b. Alto rischio di ospedalizzazione o istituzionalizzazione;
c. Coesistenza di malattie croniche (comorbidità):
d. Ridotta autonomia funzionale;
e. Polifarmacoterapia complessa;
f. Stato socio-ambientale critico.
Senin 2001

8. Fragilità e disabilità (1)
Cambiamenti fisiologi legati
all’invecchiamento FRAGILITÀ
DISABILITÀ
MALATTIA
COMORBIDITÀ
• Disabilità indica perdita di funzione.
• Fragilità indica uno stato di instabilità e di rischio di perdita o di ulteriore perdita di
funzione.

9. Fragilità e disabilità (2)
COMORBIDITÀ
MALATTIE CRONICHE
SENESCENZA
INVECCHIAMENTO
genetica
metabolismo
infiammazione
FRAGILITÀ
IADL
Perdita di peso
Debolezza muscolare
Cammino rallentato
Fatica
DISABILITÀ
bADL
La compromissione delle IADL può segnalare la fragilità; questa può evolvere verso la
disabilità quando anche le bADL sono compromesse.

10. Fragilità e polipatologia
Con l’avanzare dell’età aumentano l’incidenza e la prevalenza di patologie croniche.
Queste malattie sono frequentemente associate tra loro e creano un quadro clinico
complesso da riconoscere e da trattare.
La polipatologia (comorbilità) non è una lista di malattie ma l’effetto di malattie
associate sullo stato funzionale del soggetto.
La polipatologia accresce fortemente il rischio di disabilità in misura proporzionale al
numero e alla gravità delle malattie compresenti.

11. Fragilità, disabilità e polipatologia
Disabilità
≥ 1 ADL
Comorbilità
≥ 2
Fragilità
21.5%
Fried et al. 2004
26.6%
42.2%
5.7%

12. Fragilità – paradigmi interpretativi
PARADIGMA BIOMEDICO
La fragilità è una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve
funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressor, risultante dal declino cumulativo di
sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse.
Fried et al. 2004
PARADIGMA DA ACCUMULO di DEFICIT
La fragilità è uno stato di disorganizzazione caotica dei sistemi fisiologici, che può
essere stimato valutando lo stato funzionale, le malattie, i deficit fisici e cognitivi, i
fattori di rischio psicosociali e le sindromi geriatriche, nell’ottica di costruire un
quadro il più possibile completo della situazione di rischio di eventi avversi.
Rockwood et al. 2007
PARADIGMA BIO-PSICO-SOCIALE
La fragilità è uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in
uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più
variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute.
Gobbens et al. 2010

13. FRAGILITÀ
Fisiopatologia e determinati

14. Fragilità = normalità biologica (1)
FRAGILITÀ come conservazione di una funzione ottenuta al limite del compenso.
Ovvero la fatica ad essere normali.
Sabatini 2001
Minore capacità di conservare la omeostasi, cioè di rispondere in modo
quantitativamente e qualitativamente appropriato agli insulti ambientali, con facile
perdita dell’autonomia funzionale.
Conseguenze in caso di malattia acuta:
• Maggiore frequenza di complicanze;
• Scompenso multi-organo;
• Instabilità clinica;
• Ostacolo alla guarigione completa ed alla restitutio ad integrum.

15. Fragilità = normalità biologica (2)
Il 30% residuo della funzione multi-organo può rappresentare la soglia minima per la
funzionalità del sistema stesso.
È possibile perdere il 70% di una funzione senza alcuna manifestazione sintomatica,
soprattutto se tale riduzione avviene dilazionata nel tempo.
Boetz et al. 2002

16. Ciclo di induzione della fragilità (1)
Manton et al. 2004

17. Ciclo di induzione della fragilità (2)
Il modello sottolinea la natura ciclica della fragilità e mostra come le perdite funzionali
in una o più aree possano dare inizio o perpetuare il ciclo del declino funzionale di
tutto l’organismo.
Il progressivo intreccio di questi elementi comporta una sempre maggiore
differenziazione fra gli individui, rendendo la persona sempre più unica con
l’invecchiamento e parallelamente complica la ricerca di strumenti standard di
valutazione.
Ham et al. 2002
Se clinicamente è possibile sospettare una situazione di fragilità, resta problematica la
sua definizione in termini rigidamente biologici.

18. Ciclo di induzione della fragilità (3)
L’accumulo di menomazioni da malattie in presenza di ridotte capacità omeostatiche
compromette la capacità di rispondere ai diversi stress ambientali determinando
condizioni di estrema vulnerabilità.
Foroni et al. 2006
Accumulo di
deficit
Ridotta capacità
di risposta
omeostatica
Incapacità a far
fronte agli stress
ambientali
L’anziano fragile risponde
agli eventi stressanti con
manifestazioni monotone
come il delirium,
l’immobilità,
l’incontinenza urinaria, la
disidratazione.

19. Sindrome clinica della fragilità
Indicatori clinici
Debolezza
Affaticabilità
Anoressia
Paura di cadere
Instabilità
Sarcopenia
Osteopenia
Dimagramento
Denutrizione
Immobilità
Conseguenze
Cadute
Traumi
Malattie acute
Ospedalizzazione
Dipendenza
Istituzionalizzazione
Morte
sintomi
segni

20. Fragilità – definizione operativa
Compromissione progressiva in due o più domini funzionali:
• Viscerale – somatico;
• Osteomuscolare;
• Nutrizionale;
• Affettivo;
• Cognitivo;
• Sensoriale.
Strawbridge et al. 1998
Fatigue Resistence Aerobic Illness Loss of
weight

21. Fragilità come fenotipo clinico
1. Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno);
2. Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana);
3. Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (<5,85 Kg per i maschi e 3,37 Kg per
le femmine);
4. Ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE (Physical Activity Scale for the
Elderly);
5. Riduzione della velocità del cammino (>7 secondi per percorrere 5 m su percorso
noto).
Vi è fragilità se sono presenti 3 o più di questi criteri.
STADIAZIONE
Non fragile 0 sintomi
Pre-fragile 1-2 sintomi
Fragile 3 sintomi
Fried et al. 2001
Tale definizione appare corretta per un riconoscimento della fragilità rapido e che
porti ad una scelta ed ad un eventuale intervento di cura.
RICERCA

22. Fragilità secondo il CSHA (1)
Rockwood et al. 2001
Fragilità come fattore generale
70 determinanti per la costruzione
di un Frailty Index (FI), di queste
30-40 necessarie per costruire FI.
Ricodifica
• 0 (assenza), 1 (presenza)
• 0, 0.5, 1 (severità)
• 0, 0.33, 0.67, 1.0 (severità)
FI = n/n sintomi [7/70 = 0.1]
La fragilità relativa di un paziente
può essere calcolata come
differenza % dal punteggio medio
della popolazione della stessa età.
CLINICA

23. Fragilità secondo il CSHA (2)
Rockwood et al. 2005
CLINICA

24. SLOW
RECOVERY
DIPENDENZADISABILITÀ
Continuum della fragilità
Rockwood et al. 2005
ROBUST PREFRAIL
EARLY
FRAIL
LATE
FRAIL
SEVERE
FRAIL
MORTE

25. Gruppi di fragilità
Kamaruzzaman et al. 2010
Fragilità come fattore generale
35 determinanti
7 raggruppamenti utili ad
individuare un indice di fragilità:
1. Abilità fisiche
2. Disabilità visive
3. Malattia cardiaca
4. Disturbi respiratori
5. Problemi psicologici
6. Marcatori fisiologici
7. Comorbidità

26. Fragilità – epidemiologia (1)
La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la
mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione.
7,9% nel campione di 5.317 ultra sessantacinquenni studiati nel Cardiovascular Health
Study (CHS).
Fried et al. 2004
8,8% nel campione di 1.155 soggetti dello studio InCHIANTI.
Cesari et al. 2006
7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra
sessantacinquenni.
Avila-Funes et al. 2008
8,5% in un campione di ultra settantacinquenni in uno studio condotto in Spagna.
Jürschik et al. 2010

27. Fragilità – epidemiologia (2)
Survey of Health,Aging and Retirement in Europe (SHARE)
EUROPA
Prevalenza globale17%;
notevoli differenze tra i paesi del nord rispetto a quelli del sud;
differenze che persistono anche quando si tiene conto della diversa distribuzione di
sesso ed età nelle varie popolazioni.
ITALIA
Tra gli ultra sessantacinquenni in Italia vi è una prevalenza del 14,3% (che sale al 23%
se vengono inclusi i disabili).
La prevalenza sale al 48,8% se si includono i pre-fragili (presenza di 1 o 2 fattori di
rischio).
Santos-Eggimann et al. 2009

28. Fragilità – epidemiologia (3)
Fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri della Fried:
- il 23% migliora la condizione di fragilità;
- il 13% muore nei 18 mesi successivi.
Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la
percentuale dei deceduti sale al 20,1%.
Gill et al. 2006

29. FRAGILITÀ
Screening sulla popolazione target

30. La valutazione funzionale nell’anziano
Indaga la capacità di compiere una serie di attività caratterizzate da un diverso grado
di complessità e di conservare un ruolo sociale.
Katz & Stround 1989
a. Il declino funzionale può essere una prima manifestazione di patologie occulte.
L’entità del declino funzionale e associata a un’aumentata mortalità.
b. Il declino funzionale è sempre multifattoriale e accanto ai problemi medici vanno
sempre considerati gli aspetti psicologici e sociali.
ASSESSMENT
A. bADL, IADL,AADL
B. PULSE
P Phisical Examination esame fisico
U Upper Limb Function funzionalità degli arti superiori
L Lower limb function funzionalità degli arti inferiori
S Sensory sensorio
E Environment ambiente

31. • test neuropsicologici, o batterie di test, deputati alla valutazione di funzioni
cognitive specifiche, capaci di descrivere il profilo neuropsicologico del paziente;
• scale usate per la stadiazione della gravità della demenza;
• valutazione del tono dell’umore in termini di sintomatologia negativa (apatia e
depressione).
La valutazione cognitivo-emotiva
nell’anziano

32. Valutazione Multidimensionale (VMD)
Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere, o
predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale
di una persona non autosufficiente, e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.
Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati,
consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al
singolo individuo.
Ferrucci 2001
Schematicamente, le aree tematiche fondamentali, o ‘dimensioni’, che configurano la
natura multipla della valutazione, sono rappresentate da:
• Salute fisica;
• Stato cognitivo (o salute mentale);
• Stato funzionale;
• Condizione economica e condizione sociale;
• Stato sociale (supporti familiari, amicizie, aiuti sociali, situazione economica);
• Qualità di vita.

33. Valutazione Multidimensionale (VMD)

34. Strumenti di assessment

35. Scheda diVAlutazione della FRAgilità

36. Multidimensional Prognostic Index (MPI)
Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) è un indice prognostico di mortalità a
breve (1 mese) e lungo-termine (1 anno) basato su informazioni ottenute da una
Valutazione Multidimensionale (VMD) del soggetto anziano.
L'MPI è calcolato da parametri che valutano 8 domini dellaVMD attraverso 63 items:
1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Scala di Exton-Smith
3. Activities of Daily Living (ADL)
4. Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
5. Mini Nutritional Assessement (MNA)
6. Comorbidity Index Rating Scale (CIRS)
7. Numero di farmaci
8. Stato abitativo

40. MPI - indice di mortalità
È possibile identificare 3
gruppi di soggetti a diverso
grado di rischio di mortalità:
A. Lieve
B. Moderato
C. Severo
MPI 1Valore 0.00 - 0.33
MPI 2Valore 0.34 - 0.66
MPI 3 valore 0.67 - 1.00
Indice numerico continuo 0-1:
A. Assenza di
compromissione
B. Massima compromissione
multidimensionale

41. FRAGILITÀ COGNITIVA
approccio neurocognitivo

42. Invecchiamento cerebrale di successo
Invecchiamento cerebrale usuale
Deterioramento senza demenza
Demenza
Invecchiamento e impairment cognitivo

43. I ricercatori si sono concentrati spesso solo sulla componente fisica e funzionale della
fragilità nonostante il pattern chiaramente multidimensionale della sindrome.
L’impairment cognitivo è sempre più spesso riconosciuto come una possibile
determinante della vulnerabilità clinica degli anziani, divenendo altresì un predittore
efficace di diversi outcomes negativi.
Sternberg et al. 2011
Le funzioni fisiche e cognitive sono fortemente interrelate e una misura della fragilità
che includa la performance cognitiva è un miglior predittore degli esiti negativi di
malattia.
La valutazione dell’impairment cognitivo del paziente migliora il valore predittivo del
costrutto di fragilità per gli outcomes avversi.
Fragilità e dominio cognitivo
comportamentale (1)

44. Il ruolo del cognitive impairment nella definizione di fragilità è stato a lungo dibattuto:
• Il modello di Fried non include le funzioni cognitive;
• Il modello di Rockwood include diverse anomalie a livello cognitivo-
comportamentale.
Fragilità e dominio cognitivo
comportamentale (2)

45. È stato suggerito di introdurre nella definizione operativa di fragilità le seguenti
componenti:
I ricercatori non hanno trovato accordo sulle procedure diagnostiche per migliorare
la definizione di fragilità
Gobbens et al. 2010; Rodriguez-Manas et al. 2013
La cognitività è attualmente inclusa nel 50% delle definizioni operative.
Sternberg et al. 2001
Fragilità e dominio cognitivo
comportamentale (3)
Nutrizione
Mobilità
Attività fisica
Resistenza
Equilibrio
Sensorio
Cognitività
Tono dell’umore
Capacità di coping
Relazioni sociali
Supporto Sociale
Relazioni sociali
Supporto
Sociale

46. Fragilità come fattore di rischio cognitivo?
Singole componenti della sindrome (ridotta forza di prensione, cammino rallentato e
basso BMI) si sono rilevati predittori dello sviluppo di una demenza e sono associati
all’incidenza di MCI.
Stewart et al. 2005
Studi trasversali hanno riportato un’associazione tra fragilità fisica e funzioni cognitive.
Searle et al. 2008; Pel-Littel et al. 2009
Studi longitudinali hanno rivelato come un grado più severo di fragilità fisica sia
associato con il rischio di sviluppare MCI e pAD.
Buchman et al. 2009; Boyle et al. 2010
La fragilità è un buon predittore per la pAD ed è associata ai suoi meccanismi
biologici ed al tasso di deterioramento cognitivo.
Buchman et al. 2008; Mulero et al. 2011
La fragilità nell’anziano è risultata essere stadio prodromico della demenza vascolare.
Avila-Funes et al. 2011

47. Fragilità come fattore di rischio cognitivo?
Walston et al. 2006
Le basi biologiche della fragilità sarebbero costituite dal risultato cumulativo di
modificazioni patofisiologiche causate da:
• Mutazioni genetiche
• Condizioni croniche concorrenti (malattie polmonari o cardiovascolari, diabete)
• Alterazioni subcliniche del meccanismi omeostatici (infiammazioni, danni ossidativi)
• Alterazioni metaboliche (iperglicemia)
• Fattori comportamentali (ridotta attività fisica)
La fragilità condivide con la pAD alcuni di questi meccanismi.

48. Fragilità come fattore di rischio cognitivo?
Nonostante la fragilità fisico-funzionale e l’impairment cognitivo si siano dimostrati
interrelati negli studi epidemiologici, i loro meccanismi patofisiologici vengono
generalmente studiati separatamente.
I meccanismi sottostanti alla relazione tra fragilità e impairment cognitivo rimangono
non chiari. Inoltre non tutti i pazienti dementigeni diventano fragili.
L’associazione fra fragilità e impairment cognitivo richiede ulteriori studi.
Nishiguchi 2014

49. Esiste la fragilità cognitiva?
Un modello simile a quello applicato alla fragilità fisica potrebbe essere adattato al
cervello anziano. Il concetto di «cognitive frailty» potrebbe essere applicato alle
disfunzioni cerebrali e agli effetti da queste prodotte a livello neuronale
(produzione/consumo di energia, sopravvivenza, operazioni sinaptiche).
Manton et al. 2004
• Il SNC consuma tanta
energia quanto il
sistema muscolare.
• Il SNC è molto
sensibile alle disfunzioni
circolatorie, al danno
ossidativo, ai processi
infiammatori.Tutti
predittori maggiori
della fragilità fisica.
Manton et al. 2004

50. Fragilità cognitiva – definizione operativa
È definita come una manifestazione clinica eterogenea caratterizzata dalla presenza
simultanea di fragilità fisica e impairment cognitivo.
I fattori chiave di questa condizione sono indicati come:
• Presenza di fragilità fisica senza disabilità;
• Clinical Dementia Rating di 0.5;
• Esclusione di diagnosi di pAD o di altre demenze.
Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015
Il concetto di fragilità cognitiva riconosce gli effetti sinergici che il MCI ha sull’anziano
fragile e sugli outcomes negativi di malattia.
• La fragilità cognitiva rappresenta un precursore dei processi neurodegenerativi.
Una possibile reversibilità del fenomeno può caratterizzare questa entità.
• La componente psicologica è evidente e partecipa nell’incrementare la
vulnerabilità dell’individuo agli stressors ambientali.
Kelaiditi, et al. 2014; Ruan et al. 2015

51. Fragilità cognitiva, SCD & MCI
Ruan et al. 2015

52. Possibili meccanismi di azione
nel ciclo fragilità fisica, fragilità
cognitiva e impairment
cognitivo.
La fragilità cognitiva causata dalla
menomazione fisica è delineata
dalle frecce rosse.
Le componenti conosciute della
fragilità cognitiva sono descritte
nel riquadro con la linea blu
tratteggiata.
Le nuove componenti della
fragilità cognitiva sono descritte
nel riquadro rosso con sfondo
rosa.
Ruan et al. 2015

53. Possibili meccanismi di azione nel ciclo fragilità fisica, fragilità cognitiva e
impairment cognitivo.
Robertson et al. 2013
CICLO DELLA SALUTE MENTALE
CICLO DELL’IMPAIRMENT COGNITIVO

54. Definizione operativa di Fried et al. 2001
«fenotipo clinico»
Robusti 3115
Prefrail 1444
Frail 90
Livello cognitivo globale
Funzioni esecutive
Memoria
Attenzione
Velocità di processamento
dell’informazione
Esplorare la relazione tra fragilità, singoli
indicatori di fragilità e disfunzioni cognitive
specifiche

55. Robertson 2014 – Risultati (1)
• I soggetti pre-fragili e fragili ottengono punteggi significativamente più bassi alla
maggior parte dei test cognitivi rispetto ai soggetti robusti anche dopo la
correzione per età, sesso, scolarità, malattie croniche e farmacoterapia.
• I soggetti fragili ottengono punteggi significativamente più bassi dei soggetti pre-
fragili ai test per lo screening cognitivo, le funzioni esecutive, la memoria e
l’attenzione.
Pre-frail ≠ Frail

56. Robertson 2014 – Risultati (2)
• Non tutti i domini cognitivi sembrano danneggiarsi simultaneamente ma molti lo
sono con riferimento all’età del paziente e all’indicatore di fragilità presente.
• Il fenotipo clinico della fragilità e le funzioni cognitive mostrano una complessa
relazione di interdipendenza.

57. FRAGILITÀ &VMD
Un caso clinico

58. M.G.: un caso di fragilità (1)
M.G., donna di 83 anni, 5 anni di scolarità, ex casalinga,
Giunge all’ osservazione per sospetta demenza dopo prolungato periodo di
allettamento per patologia acuta e programma di riabilitazione motoria.
Quesito dell’inviante:
• Definizione di un quadro di involuzione cognitiva compatibile con una forma
dementigena in atto;
• Valutazione dell’ingresso in CRONOS e presa in carico da parte dell’UVA
competente;
- Opportunità di una presa in carico da parte dell’UVG per la programmazione
domiciliare dell’intervento.

59. M.G.: un caso di fragilità (2)
In anamnesi patologica prossima
ipertensione arteriosa, diabete tipo II scompensato, cardiopatia ischemica cronica,
pregressa colecistectomia su base litiasica e sfinterotomia per coledocolitiasi con
secondario episodio di pancreatite acuta.
In anamnesi remota
La storia clinica descrive una paziente che ha goduto di buona salute fino a febbraio
2005, quando, in occasione di un episodio bronchitico acuto, esegue Rx torace e TC
torace che evidenziano un quadro di diffusa interstiziopatia a morfologia reticolare
micronodulare di grado marcato.
La paziente esegue visita pneumologica che si conclude senza ulteriori
approfondimenti diagnostici.

60. M.G.: un caso di fragilità (3)
Nei mesi a seguire i familiari riferiscono un lento e ingravescente declino delle
performance motorie, caratterizzate da rallentamento della marcia, astenia e facile
affaticabilità, deflessione del tono dell’umore e compromissione dello stato cognitivo
(disorientamento spazio temporale).
A giugno 2005 la paziente viene ricoverata in urgenza presso una clinica in seguito a
marcata astenia associata a dispnea, tosse produttiva e calo ponderale. Durante il
ricovero la paziente, inizialmente vigile, sviluppa episodi di delirium intercorrente, e
moderata rigidità muscolare degli arti superiori.
Trasferita presso Unità di Medicina Generale per Sindrome d’allettamento post-
acuzie. All’ingresso la paziente appare in scadute condizioni generali con una piaga da
decubito sacrale di quarto grado. L’esame neurologico evidenzia rallentamento ideo-
motorio, emiparesi sinistra, marcata ipostenia a destra, difficoltà nella fine manualità
bilaterale, riflessi osteotendinei ridotti ai quattro arti, Babinski positivo bilateralmente.

61. M.G.: un caso di fragilità (4)
Alla VMD emerge una totale dipendenza nelle attività strumentali e di base della vita
quotidiana (IADL 0/8, bADL 2/6, Barthel 16/100), incapacità nel mantenere la stazione
eretta (Tinetti 0/28, PPT 0), malnutrizione (MNA-Short Form = 10), moderato
decadimento cognitivo (MMSE 19/30).
La paziente viene inviata alla valutazione neuropsicologica.
Durante il ricovero, le patologie intercorrenti impediscono qualsiasi ripresa motoria:
una progressiva anemizzazione con colonscopia positiva per emorroidi di I grado che
comporta la necessità di supporto trasfusionale e uno stato settico, verosimilmente
legato alla piaga da decubito sacrale di IV grado.

62. M.G.: un caso di fragilità (5)
Durante la degenza la paziente appare sempre soporosa, poco contattabile e la
valutazione neurologica evidenzia un peggioramento del quadro clinico con:
• marcato rallentamento psicomotorio,
• deficit di sguardo di verticalità e delVII nervo cranico inferiore sinistro,
• lingua deviata a sinistra in esposizione,
• ipertono misto diffuso con blocco articolare a carico della spalla destra,
• modesta ipostenia prossimale all’arto superiore sinistro,
• ipotrofia muscolare peroneale bilaterale e areflessia osteotendinea.
In seguito al peggioramento del quadro clinico si esegue Tc encefalo che descrive la
comparsa di una lesione cerebellare in sede paramediana destra.
Al momento della dimissione, il quadro clinico risulta peggiorato.

63. M.G.: un caso di fragilità (6)
A ottobre 2005 viene ricoverata in Neurologia per accertamenti.
Dimessa con diagnosi di deterioramento cognitivo globale di grado severo
(MOCA=15; MMSE=17; FAB=8) con prevalenti disturbi comportamentali e
disesecutivi in associazione a disturbi del movimento.
L’exitus della paziente avviene dopo tre mesi per crisi respiratoria acuta.
2004
02/2005
06/2005
10/2005
01/2006