Il documento tratta dell'evidence-based medicine (EBM), enfatizzando l'importanza dell'uso consapevole e critico delle evidenze nel prendere decisioni sanitarie. Viene discusso il modello della Cochrane Collaboration e la pratica clinica orientata alle prove, con un focus su come formulare domande pertinenti e analizzare criticamente le evidenze. Inoltre, si affrontano gli approcci 'pull' e 'push' nella decisione clinica e la standardizzazione dei protocolli per migliorare l'efficienza del sistema sanitario.

1. Fabiana Rubba,MD, Phd Dottorato di Ricerca in Economia e management Delle Organizzazioni sanitarie Università Federico II, Napoli

2. EBM Modelli cooperativi Pratica dell’EBM Applicazioni

3. Che cosa è l’Evidence-Based Medicine (EBM)? L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e giudizioso della migliore attuale evidenza nel prendere decisioni in relazione all’assistenza sanitaria dei pazienti . Fonte: Centre for Evidence -Based Medicine

4. LA COCHRANE COLLABORATION FIG 6

5. LA STRUTTURA DELLA COCHRANE COLLABORATION Collaborative Review Groups Fields The Consumer Network Centres Steering Group Methods Groups Fig 7

6. www.cochrane.it Fig 8

7. Pratica dell’EBM ) formulare una domanda pertinente ) trovare la migliore evidenza ) analizzare criticamente l’evidenza in termini di validità ed applicabilità clinica ) applicazione alla pratica clinica ) valutazione della propria performance

8. Istruzioni per l’uso Audit clinico Audit degli eventi significativi Pratica medica basata sulle prove Competenza nella consultazione Imparare dalle lamentele Coinvolgere i pazienti e chi li assiste Lavorare in modo sicuro (gestione dei rischi) Lavorare con le altre Practices Practice assessment esterna Supporto ai colleghi con problemi

9. Potenziale Innovativo delle strutture di network Favorire le reti di informazioni (Contro il rischio di un Neo-taylorismo aziendale) Passare informazioni all’interno di una gerarchia aziendale è semplicemente un modo di elaborare o acquistare una merce. Il flusso di informazioni è controllato,non genera nuovi contenuti ed interpretazioni. Al contrario i network offrono un contesto per apprendere attraverso il fare:una informazione che passa all’interno di una rete è allo stesso tempo più libera e più ricca ,crea nuovi contenuti ed interpretazioni,che vengono valutati e dibattiti. ( W.W.Powell)

10. Prescrizione Statine alto dosaggio e/o associazione EZETIMIBE/simvastatina Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100 mg/dl) in Ipercolest Fam Omo/Etero zigote Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100 mg/dl) in Iperlip Fam Combinata Mancato ragg Ob terapeutico (ColLDL <100 mg/dl) in Diabetici, pregresso Ictus, Art OblPerif Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL <100 mg/dl) in pz con rischio eventi CV a 10 anni > 20% sec nota 13 AIFA

11. Standardizzazione dei protocolli MMG

12. La nube tossica informativa · Quantità · Fonti · Interessi · Ignoranza metodologica · Incomprensione

13. Errori cognitivi Framing Comparator Euristica degli affetti Prevalence Focus

14. Applicazioni

16. Carta rischio uomini non diabetici rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore Identificare il decennio di età Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

17. Come utilizzare la carta donne non diabetiche Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore Identificare il decennio di età Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

18. Carta del rischio cardiovascolare donne diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni Come utilizzare la carta Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore Identificare il decennio di età Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio C licca qui per maggiori informazioni.

19. GESTIRE LE PROVE Ricorda che i tuoi insegnanti sono pieni di falsità e di nonsensi- Come i tuoi genitori. D. Sackett GLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL DECISION MAKING EBM PULL AND PUSH SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PULL Elaborazione di report, articoli scientifici, Presentazioni per congressi Studio personale, Ricerca bibliografica SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PUSH Casi Clinici Pratica clinica Decisioni di management Valutazioni in comitati etici

20. Il Processo di implementazione delle LG :Implicazioni sulla persona

21. Gruppo multidisciplinare Schema di grading Revisione sistematica della letteratura e aggiornamento bibliografico Criteri di validità delle Linee Guida Cliniche

22. Pratica dell’EBM formulare una domanda pertinente Fluvastatina o Atorvastatina ?? Losartano o Valsartano ??

23. My NCBI [ Sign In] [ Register ] All Databases PubMed Nucleotide Protein Genome Structure OMIM PMC Journals Books Search for Limits Preview/Index History Clipboard Details About Entrez NCBI Toolbar Text Version Entrez PubMed Overview Help | FAQ Tutorials New/Noteworthy E-Utilities PubMed Services Journals Database MeSH Database Single Citation Matcher Batch Citation Matcher Clinical Queries Special Queries LinkOut My NCBI Related Resources Order Documents NLM Mobile NLM Catalog NLM Gateway TOXNET Consumer Health Clinical Alerts ClinicalTrials.gov PubMed Central To get started, enter one or more search terms. Search terms may be topics , authors or journals . Target your results using the improved Limits page! Click the Limits tab to easily: Add an author or journal to your search. Limit to citations with links to free full text. Select multiple languages, publication types, and do lots more. Read the PubMed Help to explore other PubMed search options. PubMed is a service of the U.S. National Library of Medicine that includes over 16 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical articles back to the 1950s. PubMed includes links to full text articles and other related resources.

24. Multicentre Mortalità risultata da 33 trials sui beta-bloccanti in prevenzione secondaria dell‘infarto miocardico Adattato da Freemantle et al BMJ 1999 Rischio relativo (95% intervallo di confidenza) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Trial (anno) Barber (1967) Reynolds (1972) Wilhelmsson (1974) Ahlmark (1974) International (1975) Yusuf (1979) Andersen (1979) Rehnqvist (1980) Baber (1980) Wilcox Atenolol (1980) Wilcox Propanolol (1980) Hjalmarson (1981) Norwegian Multicentre (1981) Hansteen (1982) Julian (1982) BHAT (1982) Taylor (1982) Manger Cats (1983) Rehnqvist (1983) Australian-Swedish (1983) Mazur (1984) EIS (1984) Salathia (1985) Roque (1987) LIT 91987) Kaul (1988) Boissel (1990) Schwartz low risk (1992) Schwartz high risk (1992) SSSD (1993) Darasz (1995) Basu (1997) Aronow (1997) Overall (95% CI) 0.80 (0.74 - 0.86)

25. PICO Approach BMJ Studio prospettico randomizzato, controllato; campione medio (329 pz: 218 al braccio cetuximab/irinotecan; 111 al braccio cetuximab in monoterapia) Cetuximab Monotherapy and Cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-Refractory Metastatic Colorectal Cancer JOURNAL OF MEDICINE Volume 351:337-345 July 22, 2004 Number 4 INDICATORI DI QUALITA' DELLO STUDIO ARTICOLO Pz che abbiano presentato progressione di malattia durante o entro i 3 mesi successivi al trattamento con Irinotecano. Confrontare l'efficacia del Cetuximab in combinazione con Irinotecano con quella del Cetuximab da solo nel ca. colon-rettale metastatico refrattario all'Irinotecano. VIE DI SOMMINISTRAZIONE E DOSI CRITERI DI INCLUSIONE OBIETTIVI DELLO STUDIO Cetuximab in monoterapia: 1 RESPONSE RATE 10,8% (p=0,007) 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 1,5 mesi (p<0,001) 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 6,9 mesi (p=0,48) 1 RESPONSE RATE 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 3 MEDIAN SURVIVAL TIME OUTCOME ENDPOINT Il Cetuximab mostra efficacia clinica significativa sia in monoterapia che in combinazione con Irinotecano nei pz refrattari all' Irinotecano. Cetuximab plus Irinotecan: 1 RESPONSE RATE 22,9% 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 4,1 mesi 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 8,6 mesi CONCLUSIONI COMPARATOR

26. Analisi degli Errori cognitivi **** N *** *** Affect ** Comparator N N *** *** FRAMING * * * * RR Focus Trizivir anti aids Sporanox antiparass Erbitux Oncolog. Avastin Oncolog. Drug

27. Problema assistenziale Cercare di ridurre l’enorme lista di attesa che si era venuta a creare nel 1999 per la Densitometria Ossea nell’ASL di Modena (dimensione provinciale, 640.000 residenti). A gennaio 2000 i tempi di attesa erano superiori ai 600 giorni

28. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici 2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente) 3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini

29. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici della densitometria ossea

30. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)

31. Intervento: azione integrata di “governo clinico” 3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini Attori e partners coinvolti: Roberta Cassiani, Comitato Consultivo Misto (CCM) AUSL di Modena Fulvio Pivetti, Centri Sociali Comitati Anziani e Orti Provinciali Ivonne Poppi SPI-CGIL provinciale Maria Luisa De Luca, direttore Distretto 3 - AUSL di Modena Vittorio Lucchese, fisiatra Marco Turci, ginecologo consultori Cataldo Piancone medico di famiglia M. Monica Daghio, CeVEAS - AUSL di Modena Massimo Brunetti, Anna V. Ciardullo

32. Valutazione: azione integrata di “governo clinico” 1. Valutazione dell’intervento formativo per i cittadini 2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa (senza aumentare l’offerta)

33. Valutazione: azione integrata di “governo clinico” 2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa a parità di offerta LG medici Azioni per i cittadini Sole 24 Ore - Medici

34. Richiesta di Consulenza Cardiologica Richiesta di Ecocardiografia Assenza adeguata Consulenza Cardiologica Richieste inappropriate Liste di attesa Lunghe e pochi postiper Utenti esterni Facilità accesso all’esame tra prescrittori interni Giudizio clinico difficile Facilità accesso a ecocardiografia tra prescrittori interni FIG 1 - Diagramma Causa-effetto delle criticità evidenziate

36. Ecocardiografia All.2 Indicazioni all’esame ecocardiografico Assenza Cardiopatia accertata Malattia Genetica , febbre NDD,chemioterapia 2) Malattia sistemica a eziologia CV , Blocco di branca,atleti 3)Valutazione preoperatoria , Verifica sintomi e segni soffio Dispnea palpitazioni Dolore Toracico Sospetto soffio patologico,scompenso cardiaco,aritmia maggiore

37. Ecocardiografia All.2 Indicazioni all’esame ecocardiografico Presenza Cardiopatia accertata Cardiopatia ischemica 2) Valvulopatia 4)Malattie pericardio e cardiomiopatie Modifica Terapia,Verifica Ipertrofia FE<50%, Dopo infarto Pz a basso rischio con incerta indicazione a terapia, modifica terapia Conferma diagnostica,monitoraggio, Disfunzione ventricolare Sospetto malfunzionamento valvolare 3)Ipertensione

38. In sintesi: Project Planning L’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitori I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese e il potenziale personale È importante creare opportunità perché si possano consolidare le prove ( Approccio push e pull) È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare la pratica in contesti operativi Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti del cambiamento culturale e organizzativo

39. Tab 15 Pratica dell’EBM ) formulare una domanda pertinente ) trovare la migliore evidenza (Rev Sistematiche, Metanalisi) ) analizzare criticamente l’evidenza in termini di validità ed applicabilità clinica (Bias Cognitive) ) applicazione alla pratica clinica – Best practice ) valutazione della propria performance

40. PROBLEM SOLVING- Metodo Mc Kinsey Definire il problema Strutturare il problema Stabilire le priorità Pianificare le analisi Effettuare e rivedere le analisi Fornire la raccomandazione finale

41. Inquinamento Alcol Rifiuti tossici Alimentazione Prima mutazione Promozione Angiogenesi

42. Fornire la raccomandazione finale Mangiare con attenzione Moderare l’Alcol Scegliere i cibi Avere un occhio ecologico

46. CONCLUSIONI Il metodo sta “ Nel muoversi sorprendendosi lungo il percorso, chiedendosi ( ma non troppo seriamente), dove avrebbero potuto portare altri percorsi. Non c’è alcun bisogno di tirare l somme di una ricerca, basta viverla.” HA Simon, Models of my life