Giordano, Corso Partecipasalute 2008 modulo C

1. Livia Giordano CPO PIEMONTE 18 NOVEMBRE 2008 Esperienze di comunicazione negli screening

2. SCREENING consente la presuntiva identificazione di una malattia non sintomatica o di una condizione di rischio mediante l’applicazione di un test, di un esame o di un’altra procedura di rapido impiego… Lo screening distingue le persone che probabilmente hanno la malattia da quelle che probabilmente non l’hanno Uno screening non deve inteso come procedura diagnostica. Le persone che risultassero positive o “sospette” devono rivolgersi al loro medico curante perla diagnosi ed il trattamento… U.S. Commision on Chronic Illness, 1951-1957.

3. NEGLI SCREENING SI PASSA DAL CONCETTO DI: MEDICINA CLINICA CURA I SINTOMI MEDICINA PREVENTIVA NON CURA I SINTOMI E’ EVIDENTE LA FRATTURA TRA ESPERIENZA DI MALATTIA E MALATTIA BIOLOGICA

4. Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968) “ Nello screening cambia la relazione tra medico e paziente: non è il paziente che ricerca l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza”

5. Il paradosso della prevenzione (Goffrey Rose) I benefici di un intervento di screening sono da riferire alla comunità e non necessariamente al singolo individuo. Un individuo sottoposto ad un controllo preventivo potrebbe ammalarsi e morire, mentre ad un altro individuo che non lo fa, questo potrebbe non succedere. La rilevanza etica di questa considerazione è importante perché sottolinea il conflitto che potrebbe sorgere tra i diritti individuali e gli interessi della comunità.

7. Il medico che si “lancia” in uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i suoi “pazienti”: deve (Cochrane e Holland, 1971) disporre di PROVE CONCLUSIVE che lo screening può alterare il corso naturale della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte

8. Questo ha spinto molti promotori dello screening a incoraggiare la massima partecipazione della popolazione bersaglio. Per alcuni screening di popolazione (mammella, collo utero, colon retto) vi è un consenso nel ritenerli efficaci nel ridurre la mortalità. Per far questo spesso si sono enfatizzati i vantaggi dello screening, tralasciando gli effetti negativi, spesso ritenuti irrilevanti per la popolazione, se comparati ai vantaggi

9. Da una medicina paternalistica ad una partnership

10. Modello Paternalistico Il paziente passivamente accetta l’autorità professionale del medico ed accetta le scelte di trattamento che il medico gli propone Il medico decide cosa fare Modello informativo (Informed pure model) il paziente decide dopo che il medico gli ha spiegato le diverse opzioni Modello di condivisione (Shared pure model) un ‘doppio’ scambio di informazioni, sia il paziente che il medico esprimono le preferenze sul trattamento ed entrambi concordano sulle scelte da farsi

11. Offrire un’informazione esaustiva e attendibile su rischi e benefici per permettere a ciascun individuo di agire secondo i propri valori

13. Il concetto di ‘scelta informata’ è principalmente usata nello screening in quanto le persone sono normalmente invitate a partecipare ed esse scelgono (con maggiore o minore grado) se farlo o meno. Esse quindi potrebbero non avere alcun contatto con il medico se decidono di non partecipare. Il consenso invece, implica un più attivo processo di decision making in seguito ad un contatto e ad una discussione con il medico.

14. Figure 1 Classifying choices, based on the three dimensions of knowledge (good, poor), attitudes (positive, negative) and uptake (yes,no) From: Marteau, Theresa M., Dormandy, Elizabeth & Michie, Susan A Measure of informed choice. Health Expectations 4 (2), 99-108; 2001

15. Vantaggi e svantaggi di un programma di screening mammografico

19. 1000 DONNE TRA I 50-59 ANNI E 1000 DONNE TRAI 60-69 ANNI SOTTOPOSTE PER 10 ANNI AD UNO SCREENING BIENNALE HANNO CONTRATTO UN CANCRO AL SENO 18.5 24.3 18.5 24.3 IL CANCRO AL SENO E’ STATO IDENTIFICATO 14.8 19.4 DALLO SCREENING HANNO AVUTO MAMMOGRAFIE FALSO POSITIVE 135 130 SI SONO SOTTOPOSTE A UNA BIOPSIA 7.4 9.7 IN SEGUITO A MAMMOGRAFIA FALSO-POSITIVA SI SONO SOTTOPOSTE A INTERVENTO 0.3 0.4 CHIRURGICO IN SEGUITO A MAMMOGRAFIA FALSO-POSITIVA SI SONO AMMALATE DI CANCRO AL SENO 3.7 4.9 NON RILEVATO DALLA MAMMOGRAFIA HANNO AVUTO UN’ANTICIPAZIONE DELLA 12.8 16.7 DIAGNOSI SENZA UN BENEFICIO IN TERMINI DI ASPETTATIVE DI VITA SONO DECEDUTE 4.8 6.3 6.8 9.0 CON SCREENING SENZA SCREENING

21. Al paziente devono essere forniti tutti gli strumenti conoscitivi che lo mettano in condizione di esprimere una scelta realmente libera da condizionamenti e non viziata dall’insufficiente conoscenza degli aspetti salienti della condizione sanitaria nella quale si sta operando. Un consenso consapevole non può prescindere dalla spiegazione dello scopo delle procedure, delle loro complicanze e degli effetti collaterali possibili, dei benefici attesi e degli eventuali svantaggi e delle conseguenze di un eventuale rifiuto.

22. Il consenso informato sottintende al fatto che il paziente asserisce il proprio diritto all’autonomia rivestendo un ruolo attivo nel prendere una decisione di tipo sanitario. Non si riduce a una semplice condivisione di pareri.

24. CONTESTO COMUNICATIVO IN UN PROGRAMMA DI SCREENING Famiglia Donne Medici e altri servizi sanitari Unità di screening Enti Associazioni Istituzioni Individui

25. La percezione del rischio e dei benefici fortemente correlata con la dimestichezza individuale con i concetti numerici di base e con quelli di probabilità Elementi critici nella comprensione del messaggio (1)

27. La comunicazione esprimere il rischio in modo relativo o assoluto basarsi esclusivamente sui risultati intermedi (surrogates outcomes) la contraddizione delle raccomandazioni e delle linee guida Elementi critici nella comprensione del messaggio (2)

28. Lo scenario è drammaticamente diverso quando si informa che il rischio di morire di cancro alla mammella nelle donne sottoposte a screening è del 25% più basso di quelle non sottoposte al test, o che il rischio di morire nelle donne ‘screenate’ diminuisce di 2/1000. Entrambe le affermazioni sono vere ma l’influenza della seconda nel decidere se sottoporsi o meno al test di screening sembra essere molto più debole. Esprimere il rischio in modo relativo o assoluto I rischi e i benefici sono percepiti diversamente dagli operatori sanitari e dal pubblico a seconda che siano presentati in modo assoluto o relativo.

30. TABLE III--Mean score (%) (95% confidence interval) on mammography issues made by health authority members when same results presented by four different methods _______________________________________________________________ Method of data presentation Mammography _______________________________________________________________ Option A--relative risk reduction (RRR) 79 (76 to 83); (RRR=34%) Option B--absolute risk reduction (ARR) 38 (35 to 42)+++; (ARR=0.06%) Option C--percentages of event free patients (EFP) 38 (34 to 42+++; (EFP=99.82% v 99.8%) Option D--number needed to treat (NNT) 51 (47 to 55)+; (NNT=1592) _______________________________________________________________ *Higher score=stronger support for the purchasing of the programme. Bonferroni difference means: +significant difference at P</=0.05 from relative risk reduction; ++significant difference at P</=0.05 from number needed to treat. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing results of clinical trials and systemic reviews BMJ 1995; 311: 1056-1060

31. Utilizzare misure surrogato Lo ‘SCREENING ‘ PER IL C.A PROSTATICO

32. D’Ambrosio G, Cancian M, Samani F. La prescrizione del PSA a scopo di screening opportunistico. I dati del campione Health Search. SIMG; 6: 5-8;2003 Andamento dello screening opportunistico con PSA negli ultracinquantenni dal 2000 al 2002.

33. D’Ambrosio G, Cancian M, Samani F. La prescrizione del PSA a scopo di screening opportunistico. I dati del campione Health Search. SIMG; 6: 5-8;2003

34. La contraddizione delle raccomandazioni e delle linee guida

36. La responsabilizzazione dei pazienti sulle scelte ed il diritto a rifiutare l’informazione richiesta di un atteggiamento paternalistico difficoltà ad assumere un ruolo collaborativo Elementi critici nella comprensione del messaggio (3)

38. Elementi critici nella comprensione del messaggio (4) Il ruolo del medico differenza tra clinica e prevenzione scarsa formazione ed informazione scarsità di tempo uso strumentale delle informazioni

40. Slaytor EK et al “How risk of breast cancer and benefits of screening are communicated to women: analysis of 58 pamphlets. BMJ vol. 317, 25 luglio 1998

42. Elementi critici nella comprensione del messaggio (5) Il “fervore evangelico” che caratterizza molti programmi di screening ruolo dei mass media

43. Il ruolo dei mass media fonte di informazione importante FORTE influenza sulle scelte degli individui relative all’uso di interventi medici come ad esempio lo screening. INFORMAZIONE spesso non bilanciata: poco trattate le incertezze, gli svantaggi e gli effetti collaterali, e ignorate le controversie presenti nel mondo scientifico . Relativamente ai programmi di screening, i messaggi che giungono dai media sembrano definire lo screening accurato al 100% e quindi i risultati falsi negativi o falsi positivi dovuti ad errori da parte di chi effettua lo screening. Questo ha portato alla percezione che tutti i tumori che nascono dopo un normale test di screening screening siano stati precedentemente “mancati” e che i ritardi nella diagnosi hanno un significato prognostico. Questo malinteso sull’efficacia dello screening ha portato ad alte aspettative da parte del pubblico, rabbia e risentimento anche quando non era il caso.

44. Come affronta la stampa italiana le tematiche relative alla prevenzione del tumore al seno? Livia Giordano, Valeria Stefanini, Roberta Castagno, Nereo Segnan Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO Piemonte)

45. Indagine svolta nell’ambito dell’European Breast Cancer Network, per esplorare il modo in cui i giornali affrontano le problematiche relative alla prevenzione del tumore della mammella in tre nazioni europee (Germania, Grecia, Italia) Obiettivo : analizzare che tipo di test viene indicato per lo screening , a chi e con quale frequenza, valutando l’accuratezza di tali messaggi in relazione alle linee guida europee ed italiane per la prevenzione del cancro al seno

48. Risultati: 126 articoli su 28 testate: 81 (64%) sul cancro al seno in generale 45 (36%) sulla prevenzione 25 (55%) screening e sua efficacia 12 (27%) prevenzione del cancro in generale 8 (18%) sperimentazione di nuove tecnologie 36 articoli (80%) citano almeno un tipo di test preventivo: di questi 32 (89%) fanno riferimento alla mammografia Tra gli articoli sulla mammografia, il 69% cita le fonti di informazione: esperti (53%), Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (13%), altre fonti (3%). 12 di questi articoli parlano dell’opportunità di anticipare l’età minima a 40 anni, attualmente oggetto di dibattito, presentando differenti opinioni in merito ma fornendo a volte raccomandazioni contraddittorie 8 articoli (25%) sono coerenti con le linee guida per quanto riguarda l’età a cui sottoporsi all’esame (50 anni) e la frequenza (ogni 2 anni). Essi rappresentano il 6.3% di tutti i 126 articoli selezionati Nessun articolo presenta informazioni sugli svantaggi del sottoporsi al test

49. Articles’ distribution among the available publications in the six-month period. *The total number of fitness-health magazines was 96: 26 weekly (published in 3 journals) and 6 monthly (published in 3 journals).

51. Elementi critici nella comprensione del messaggio (6) Ineguaglianze nella comprensione popolazione culturalmente non omogenea modalità di reclutamento imminenza degli effetti negativi rispetto ai vantaggi

52. Le persone meno istruite e meno benestanti risultano essere più svantaggiate nell’accesso ai programmi di screening. Ad esempio, le donne di un più basso status socio-economico hanno un più alto rischio di morire di cancro della cervice uterina, ma fanno un uso minore dei servizi di screening, soprattutto se l’adesione richiede l’iniziativa individuale. Le ineguaglianze già presenti nella partecipazione di queste persone allo screening potrebbero essere incrementate da strategie di reclutamento che aspirano ad un consenso informato e responsabile. La comunicazione di rischi e benefici dello screening risulta più complessa quando i livelli sociali e culturali della popolazione non sono omogenei.

56. Table 1 Women’s perception of the benefits of mammography screening in four countries Question US N = 1003 No. (%) UK N = 1108 No. (%) Italy N = 1001 No. (%) Switzerland N = 1028 No. (%) All women N = 4140 No. (%) 1. Mammography is an X-ray examination of the breasts. Which of the following statements concerning mammography reflects your opinion? Regular mammography every 2 years in women who are well: • prevents the risk of contracting breast cancer 262 (26) 191 (17) 325 (33) 101 (10) 879 (21) • reduces the risk of contracting breast cancer 315 (31) 571 (52) 476 (48) 569 (55) 1931 (47) • does not have any influence on the risk of contracting breast cancer a 369 (37) 243 (22) 165 (16) 279 (27) 1056 (26) • don’t know 57 (6) 103 (9) 35 (3) 79 (8) 274 (7) 2. In your opinion, to what extent can mammography reduce breast cancer deaths among women aged 50 screened every 2 years for 10 years? • regular mammography hardly reduces breast cancer deaths 36 (4) 48 (4) 35 (4) 72 (7) 191 (5) • reduces mortality due to breast cancer by about a quarter a 123 (12) 241 (22) 173 (17) 251 (24) 788 (19) • by about half 336 (33) 354 (32) 324 (32) 358 (35) 1372 (33) • by about three-quarters 288 (29) 187 (17) 201 (20) 154 (15) 830 (20) • prevents practically all deaths due to breast cancer 93 (9) 53 (5) 160 (16) 48 (5) 354 (9) • don’t know 127 (13) 225 (20) 108 (11) 145 (14) 605 (15) 3. In your opinion, how many deaths due to breast cancer can be prevented among 1000 women aged 50 who have regular mammography every 2 years for 10 years? • no deaths prevented 9 (1) 14 (1) 16 (2) 36 (4) 75 (2) • about 5 deaths prevented a 27 (3) 28 (3) 40 (4) 52 (5) 147 (4) • about 10 deaths prevented 48 (5) 60 (6) 52 (5) 83 (8) 243 (6) • about 20 deaths prevented 83 (8) 115 (10) 91 (9) 93 (9) 382 (9) • about 40 deaths prevented 117 (12) 153 (14) 210 (21) 148 (14) 628 (15) • about 80 deaths prevented 151 (15) 111 (10) 176 (18) 115 (11) 553 (14) • more than 100 deaths prevented 455 (45) 302 (27) 257 (26) 269 (26) 1283 (31) • don’t know 113 (11) 325 (29) 159 (16) 232 (23) 829 (20) a Correct or most appropriate answer.

61. Table 2. Women's perceptions of benefits and harms of screening Number of false-positive results women were prepared to tolerate for each life saved

64. Quello che le donne vorrebbero sapere

65. Medical tests: women's reported and preferred decision-making roles and preferences for information on benefits, side-effects and false results. Davey H M., Barratt, Alexandra L., Davey, Elizabeth, Butow, Phyllis N., Redman, Sally, Houssami, Nehmat & Salkeld, Glenn P. Health Expectations 5 (4), 330-340; 2002

66. Table 2 Preferred decision-making role for tests and treatment (by age) Age group (%) 30–39 40–49 50–59 60–69 Preferred test decision-making role n = 204 n = 193 n = 147 n = 105 Woman decides 12.3 13.0 16.3 3.8 Woman decides after considering doctor's opinion 28.4 32.8 27.2 14.3 Decide together 52.0 55.4 50.3 63.8 Doctor decides after considering woman's opinion 5.0 4.7 3.4 6.7 Doctor decides 2.0 3.1 2.7 11.4 Preferred treatment decision-making role n = 202 n = 194 n = 147 n = 104 Woman decides 4.5 5.7 9.5 3.8 Woman decides after considering doctor's opinion 37.1 36.8 30.6 23.1 Decide together 55.0 52.8 56.5 59.6 Doctor decides after considering woman's opinion 3.5 1.6 2.0 6.7 Doctor decides 0.0 3.1 1.4 6.7

67. Reported decision-making role and information preferences for breast tests among women with a regular doctor Diagnostic mammogram (%), n = 177 Screening mammogram (%), n = 259 Timing of last mammogram <2 years ago 27.0 80.3 2–5 years ago 40.0 16.5 6–10 years ago 17.1 2.7 >10 years ago 15.9 0.5 Reported decision-making role* Woman decided 45.5 60.6 Decided together 49.4 25.7 Doctor decided 36.0 13.8 Information on benefits Wanted more 23.8 18.1 As much as wanted 73.8 79.2 More than wanted 2.3 2.7 Information on side-effects Wanted more 41.2 33.2 As much as wanted 57.6 65.9 More than wanted 1.2 0.9 *Significant difference between diagnostic and screening mammogram ( P < 0.001).

68. Desire for and anxiety related to information about the possibility of a false test result and test side-effects False results (%) Side- effects (%) Possibility of this explained n = 573 n = 549 Always 18.3 28.6 Often 13.1 14.6 Sometimes 28.8 25.5 Never 40.0 31.3 Want this information n = 582 n = 591 Definitely yes 65.1 77.5 Probably yes 25.9 17.8 Probably no 5.5 2.4 Definitely no 3.4 2.4 Information cause anxiety n = 580 n = 572 Definitely yes 16.4 10.1 Probably yes 30.2 33.0 Probably no 24.7 32.9 Definitely no 18.8 24.0 Want information despite anxiety* n = 365 n = 280 Yes 77.6 88.1 No 16.2 9.6 Don't know 6.2 2.2 *Among those women who reported this information would definitely or probably make them anxious.

69. Variability in women's desire for information about mammography screening: implications for informed consent Chamot E, Charvet A I, Perneger TV European J of Cancer Prevention, 14:413-418; 2005

70. Distribution of desire for information items among 2305 women 50–69 years old, residing in Geneva, Switzerland From: Chamot: Eur J Cancer Prev, Volume 14(4).August 2005.413-418

72. Copyright restrictions may apply. Nekhlyudov, L. et al. Arch Intern Med 2005;165:1370-1374. Women's Information Needs Before Their First Screening Mammogram

78. * Switzerland

79. * Leung et al, AJPH, 2002

80. What happens to 1000 women aged 40 to 49 who have a mammogram to screen for breast cancer? * Canada

81. Raccomandazioni per una corretta comunicazione Tratto da : European Guidelines on Quality Assurance for Mammography screening – 4 th edition, 2006 Accessibile: le donne che vogliono avere le informazioni devono potervi accedere facilmente. Rilevante: l’informazione deve essere rilevante per la popolazione cui è indirizzata e deve essere ‘centrata’ sulla donna e sui suoi bisogni Fase –specifica: appropriata a seconda della fase dello screening (primo, secondo livello, reinvito ecc) Multilevel: oltre ad un livello informativo di base, il programma deve prevedere la possibilità, per le donne che lo richiedono, di avere degli approfondimenti specifici Comprensibile: deve utilizzare un linguaggio chiaro, non gergale e non tecnico, diretto e corretto “ Su misura”: adatta a sottogruppi della popolazione che possono essere diversi per età, cultura, fase dello screening in cui sono coinvolti ecc.) Completa: completa e bilanciata sia sui beneici che sui limiti

83. Information should be accessible to all women who would benefit from breast screening. It is important that a woman who needs information about screening would be able to find them easily. Accessible Giordano L. Webster P. Segnan N. Austoker J. Guidance on breast screening communication in European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (fourth edition)

86. Phase-specific It would be appropriate to provide women with different types of information according to the different screening phases . The women recalled for further assessments might need information on what these procedures consist of and on the resulting outcomes. The high level of anxiety experienced by women recalled for further assessment can be diminished firstly by informing them of the possibility of recall with their first invitation letter and by giving them further relevant information at the time of assessment. It is important that during this phase women should have the opportunity to meet health professionals and be able to discuss various options and outcomes with them in a supportive environment. Giordano L. Webster P. Segnan N. Austoker J. Guidance on breast screening communication in European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (fourth edition)

88. Written information should be clear, avoid the use of jargon and technical language. Guidelines have been produced to enable the production of good written material. They include the following:  readers interest should be paramount  use short sentences and short words  use concepts the reader will understand  avoid unnecessary words  be personal  follow rules of grammar and syntax. Comprehensible Giordano L. Webster P. Segnan N. Austoker J. Guidance on breast screening communication in European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (fourth edition)

89. Information should be tailored and adapted to suit the specific needs of different groups . This will ensure that the information has more personal relevance and contain less redundant information. It will not be possible to develop individually tailored information for population programmes but it would be possible to provide particular sub-groups with relevant information tailored to their specific needs Tailored Giordano L. Webster P. Segnan N. Austoker J. Guidance on breast screening communication in European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis (fourth edition)

93. Caratteristiche dell’informazione: Accessibile, corretta, pertinente, completa, onesta, comprensibile Formazione del personale: sullo screening sul counselling Rapporto con i media: Implicazioni organizzative: Informazione personalizzata Condivisa dalle donne; Testata sulla popolazione target (SULLE DONNE ITALIANE!!) Fase specifica; Multilevel; Diversi strumenti comunicativi

94. POSSIBILI EFFETTI DI UNA MAGGIORE INFORMAZIONE AUMENTO DELLA SENSIBILIZZAZIONE AI PROBLEMI DI SALUTE ATTEGGIAMENTO PIU’ CRITICO AUMENTO DELL’ ANSIA DOVUTO ALLA MAGGIOR CONSAPEVOLEZZA RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE ?

95. RIDUZIONE DELLA COMPLIANCE ?

96. Compliance seguire, obbedire, rispettare, conformarsi, sottomettersi Partecipazione ruolo attivo responsabile e consapevole Consenso informato

97. Willingness to undergo a screening test for pancreatic cancer Domenighetti G, Grilli R, Maggi JR Does provision of an evidence-based information change public willingness to accept screening tests?Health xpectations 2000, 3, 145-150 Group receiving &quot;Extended&quot; information (N= 466) Group receiving ”Basic&quot; information (N= 401)

98. UNA SCOMMESSA NON FACILE … ma un forte stimolo a lavorare al fine di individuare gli strumenti e le modalità più adatte ed efficaci per rendere la donna più consapevole ed in grado di prendere la ‘ SUA’ miglior scelta di salute

99. La decisione deve essere delle donne, e un’informazione esaustiva ed onesta degli effetti positivi e negativi deve essere fornita sia alla popolazione che al singolo individuo. Maureen Roberts (Direttrice del Edinburgh Breast Cancer Screening Project) deceduta per tumore della mammella il 9 giugno 1989. &quot;The decision must be theirs, and a truthful account of the facts must be available to the public and the individual patient&quot;