2. • Antibiotici e vaccini
• Insulina
• Dialisi
• Trapianti
• Angioplastica coronarie
• Protesica
• Tecniche anestesiologiche
• Chirurgia mini-invasiva
• Genomica
• Information technology
• Diagnostica per immagini
Antonio
Bonaldi
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L'illusione
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3. Gaudenzio, un anziano signore ancora in buona forma, decide di andare in pensione.
Finalmente, pensa, potrò dedicarmi agli hobbies che ho trascurato per tutta la vita.
Si sente bene, ma il suo giornalaio gli
consiglia di fare un “bel check-up”. Questo è il mio progetto
per la pensione!
Scopre così di avere:
• una moderata ipertensione
• un pre-diabete
• livelli di colesterolo e lipidi sopra la norma.
Antonio
Bonaldi
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4. Decide, allora, di effettuare alcuni ulteriori
accertamenti che rilevano altri problemi:
• discreta osteoporosi (ossa fragili)
• lieve schiacciamento delle vertebre lombari
• diminuzione delle rime articolari del ginocchio dx
• alcune extrasistole
• piccolo calcolo (silente) alla cistifellea
• stenosi moderata di due coronarie
• PSA (Antigene Prostatico Specifico) mosso Insomma, prima insiste di non essere
ammalato! Adesso non vuole neppure
ammettere di essere un paziente!
Antonio
Bonaldi
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7. Dobbiamo smettere di glorificare ogni nuova
tecnologia come un’innovazione. Il “nuovo” conta
solo quando prolunga la sopravvivenza, riduce gli
effetti collaterali, migliora la qualità della vita o a
parità di risultati riduce i costi.
L’intervento sul cancro della prostata con Robot da
Vinci, riduce la degenza in ospedale ma aumenta le
complicanze.
Ezekiel JE - New York Times 27 maggio 2012.
Su 3335 nuovi farmaci messi sul mercato francese
dal 1981 al 2005, solo 7 hanno rappresentato un
progresso terapeutico “maggiore” e 78 un Le prescriverò qualcosa che funziona come
progresso “importante”, tutti gli altri erano copie di l’aspirina ma che costa molto, molto di più.
altri farmaci, senza interesse clinico o perfino
dannosi. Prescrire 2006
Antonio
Bonaldi
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8. Il 51% di oltre 3.000 prestazioni sanitarie
impiegate nella pratica clinica corrente, non
è di dimostrata efficacia e il 3% è giudicato
dannoso.
Clinical Evidence Handbook 2011
Le cure ricevute dai pazienti sono allineate
alle migliori conoscenze disponibili, solo per
poco più del 50%.
McGlynn NEJM 2003
Non sono sicuro che il trattamento sia
efficace. Per saperlo con certezza dovremo
aspettare i risultati dell’autopsia.
Antonio
Bonaldi
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9. La disponibilità di immagini sempre più
dettagliate, aumenta gli interventi
inappropriati (chirurgia del ginocchio,
vescica e colonna).
Moynihan BMJ 2011
Ci sono patologie che non ci insegnano
all’Università. Penso che lei abbia proprio una
di queste.
Antonio
Bonaldi
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10. Chi vive in regioni ad alta intensità
prescrittiva, ha livelli di sopravvivenza
peggiori di chi vive in regioni a bassa
intensità.
Wennberg BMJ 2011
I pazienti terminali a cui viene data
l’opportunità di scegliere secondo le loro
preferenze, utilizzano interventi meno
invasivi.
Baohui: Arch Int. Med 2009
Ti sono rimasti solo sei mesi, ma con un
trattamento aggressivo ti sembreranno molti
di più.
Antonio
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11. Gli screening possono produrre anche effetti
negativi: eccesso di diagnosi e conseguenti
terapie inutili, ansia e trattamenti superflui per i
falsi positivi.
Negli anziani, trattamenti che riducono il rischio
di morte per una malattia specifica, potrebbero
modificare la causa del decesso, senza
prolungare la vita.
Lei mi sembra in perfetta forma … però
facciamo tutti gli esami: vedrà che Dee Mangin: BMJ 2007
qualcosa riusciamo a trovare.
Antonio
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12. QUELLO CHE SI CREDE QUELLO CHE SI SA
• Tutte le malattie evolvono da una fase pre- • Una quota significative di malattie non si
clinica ad una fase clinica, conclamata. manifesteranno mai.
• Intervenire prima è sempre meglio. • Scoprirle prima è inutile.
Casi
Diagnosi precoce Diagnosi clinica Guarigione
Overdiagnosis
Fase pre-clinica Fase clinica Esiti
Tempo
Antonio
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13. Contrariamente a quanto si crede
non tutti i tumori portano al
decesso, molti di loro regrediscono
spontaneamente.
Importanti studi dimostrano che
molti tumori individuati con gli
screening potrebbero essere
“pseudomalattie”.
Welch G, BlackW: JNCI 2010
Antonio
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14. Dopo 20 anni di follow-up il numero di decessi per cancro della prostata negli
uomini sottoposti allo screening con PSA, non sono diversi da quelli del gruppo di
controllo. Sandblom: BMJ 2011
Il 10 marzo del 2010, Richard J. Ablin, lo
scopritore del PSA, ha dichiarato al New York
Times:
Non avrei mai immaginato che la mia scoperta
avrebbe potuto provocare un tale disastro alla
salute pubblica. I medici devono smettere di
utilizzare il PSA come test di screening. Così
facendo si potrebbero risparmiare milioni di dollari
ed evitare molti trattamenti debilitanti e inutili.
Dipartimento per le pari opportunità
e Ministero della salute
Antonio
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15. Le soglie di normalità per pressione arteriosa,
colesterolemia, glicemia, densità ossea sono
riviste continuamente al ribasso.
I confini del patologico si sono allargati a tal
punto che tutti gli adulti sono virtualmente
affetti da una “malattia” cronica.
Kaplan: Annu Rev Public Health 2007
Penso che ormai ci sia poco da fare.
Avrebbe dovuto venire prima di ammalarsi.
Antonio
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16. I nuovi criteri diagnostici sono definiti da
professionisti che ricevono finanziamenti da
case farmaceutiche direttamente interessate
all’espansione del mercato.
Moynihan R: BMJ 2011
Il gruppo di esperti che ha definito le nuove
soglie dell’ipertensione aveva ricevuto 700.000
dollari da tre società farmaceutiche produttrici
di antiipertensivi.
New York Times 20 maggio 2006
… e adesso cosa facciamo?
Tutti i pazienti dicono di stare bene!
Antonio
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17. I farmaci sono prescritti anche per
MI SENTO BENISSIMO, MA LA
affrontare le normali reazioni agli eventi PARRUCCHIERA DI MIA
MOGLIE DICE CHE POTREBBE
della vita: vecchiaia, morte, lutto, perdita
ESSERE IL PRIMO SINTOMO.
del lavoro, insuccesso, attenzione,
tristezza, rabbia, malinconia, pessimismo.
Antonio
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18. Deficit di attenzione
I bambini nati al termine dell’anno scolastico hanno
una probabilità più alta del 40% di essere trattati con
farmaci, rispetto a quelli nati all’inizio dell’anno.
Morrow R: CNJA 2012
Dislessia
Solo il 20% dei bambini che intraprendono un percorso
di recupero per dislessia sono veramente dislessici. La
maggior parte delle volte presentano disturbi
dell'apprendimento che non necessitano di cure
specifiche e che rischiano di causare loro seri danni.
Istituto di Ortofonologia 2012
Antonio
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19. Antonio
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20. • Esordio improvviso e inaspettato
• Sintomi clinicamente ben definiti
• Causa specifica da agente patogeno esterno
• Cura e guarigione con “restitutio ad integrum”
Antonio
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21. • Tutto ciò che accade, nel macro come nel
microcosmo, dipende da eventi legati da
un rapporto lineare di causa-effetto.
• Ogni cosa può essere spiegata attraverso
lo studio analitico di elementi della materia
sempre più piccoli (cellule, molecole,
atomi, elettroni …).
Antonio
Bonaldi
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22. Saperi e discipline tendono a differenziarsi.
COME SI PUÒ BEN VEDERE DAL
SUO DNA, LEI PENSA DI ESSERE
UNA PERSONA DEPRESSA, INVECE
SPRIGIONA GIOIA DI VIVERE.
J. Bollen: Map of science 2009
Antonio
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23. • Esordio
subdolo
• Manifestazioni
cliniche
variegate
(Sindromi)
• Ruolo
indefinito
di
faMori
di
rischio
di
Npo
biologico,
ambientale
e
sociale
• Guarigione
impossibile
La salute come assenza di malattia e
di infermità diventa un’illusione.
Antonio
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24. Attorno agli ’60 alcuni scienziati si rendono conto che alcuni fenomeni fisici,
biologici e sociali, sono spiegabili solo osservando la rete di connessioni che
tiene uniti i diversi elementi del sistema di riferimento.
Luidwing Von Bertalanffy (Teoria generale dei
sistemi, 1967), fu il primo ad elaborare il
concetto di sistema, oggi ampiamente utilizzato
in molti campi del sapere scientifico:
matematica, fisica, biologia, ecologia, scienze
cognitive e sociali.
Biologo e matematico (1901-1972)
Antonio
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25. Le proprietà di un sistema non sono deducibili dai
singoli elementi che lo costituiscono.
Un tappeto è più dei fili di cui è composto Un neurone non pensa
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26. • Fenomeni atmosferici
• Evoluzione degli ecosistemi
• Funzionamento degli organismi
viventi
• Sviluppo delle organizzazioni
• Diffusione di internet
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27. 1. Interdipendenza
2. Regole semplici
3. Presenza di paradossi
4. Imprevedibilità
5. Autorganizzazione
6. Proprietà emergenti
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28. La maggior parte dei problemi sono:
multidimensionali, carichi di valori,
ambigui, instabili, aperti e non
risolvibili una volta per sempre.
Ogni persona è simultaneamente un
“oggetto” fisico, biologico, fisiologico,
mentale, sociale e culturale e risponde in
modo differente, ma non disgiunto, a
ciascuno dei sistemi cui appartiene.
Klein E:CO 2004
Antonio
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29. Ogni elemento è studiato in modo isolato dal
contesto: il particolare prende il sopravvento
sull’insieme. PER FAVORE
NON SPRECATE
IL TEMPO DEL
MEDICO CON
DOMANDE
• Eccesso di dettagli di natura tecnica
• Moltiplicazione degli interventi
• Esasperazione delle procedure
• Frammentazione delle cure
Antonio
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30. Berwick
D
–
President
of
IQI
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Boston
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31. • Multidisciplinarietà
• Pluralità dei linguaggi
• Connessione tra saperi
• Dialogo tra scienze tecniche, sociali e
umanistiche
• Attenzione alla persona
Antonio
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32. Salute e malattia convivono perché l’interesse è rivolto al conseguimento di una
vita accettabile anche di fronte a limitazione severe delle funzioni vitali.
Antonio
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33. ALCUNI
CONSIGLI
PRATICI
Antonio
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34. • Modera le aspettative e sviluppa un
NON PREOCCUPARTI, ANCH’IO
atteggiamento realistico di fronte alla AVEVO LA STESSA MALATTIA,
promessa di cure miracolose. MA SONO STATO CURATO!
• Abituati a chiedere quali sono i veri
vantaggi e i rischi associati ai nuovi
trattamenti.
• Non fare pressione per la prescrizioni di
esami diagnostici e farmaci.
• Evita il ricorso ai check-up.
Antonio
Bonaldi
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35. • La morte è inevitabile
• La maggior parte delle malattie gravi sono inguaribili
• Gli antibiotici non servono per l’influenza
• Le protesi dell’anca ogni tanto si rompono
• Gli ospedali sono luoghi pericolosi
• I farmaci hanno anche effetti collaterali
• Molti trattamenti danno benefici marginali e parecchi non funzionano affatto
• Gli screening danno anche risultati falsi positivi e falsi negativi
• Ci sono modi migliori di spendere i soldi che acquistando tecnologia medica
Smith R: BMJ 1999
Antonio
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36. • Mangia con moderazione e in modo variato
• Non eccedere con bevande alcoliche
• Non fumare
• Pratica attività sportive
• Coltiva interessi diversi
• Rispetta l’ambiente
Antonio
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37. • Impara a gestire in modo autonomo le
emozioni e le difficoltà conseguenti
agli accadimenti quotidiani della vita:
vecchiaia, morte, lutto, insuccesso,
tristezza, rabbia, pessimismo …
La maggior parte delle persone medita
per trovare la pace interiore.
Antonio
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38. LE DECISIONI DEVONO ESSERE
• Abituati a pensare che la maggior
PARTECIPATE E CONDIVISE:
parte dei problemi quotidiani possono SCELGA, TESTA O CROCE?
essere interpretati da diversi punti di
vista, anche contrapposti, ma non
sbagliati.
• Rivendica il diritto di essere informato,
ascoltato e di partecipare alle
decisioni che ti riguardano.
Antonio
Bonaldi
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39. IL PUNTO DI VISTA DEL “POLLO”
COME SEI
TU SEI
ANDATO
DALL’ALTRA
DALL’ALTRA
PARTE
PARTE?
Antonio
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