Il documento fornisce un'analisi dettagliata sullo screening mammografico per il tumore alla mammella, evidenziando statistiche di incidenza, sopravvivenza e l'importanza di programmi di screening ben organizzati. Vengono discussi i presupposti necessari per l'attuazione di tali programmi, inclusa l'efficacia e il coinvolgimento della popolazione. Inoltre, viene sottolineata l'importanza di bilanciare i vantaggi e gli svantaggi dello screening, con riferimenti a studi e linee guida internazionali.

1. Tutto quello che avreste voluto sapere sullo screening mammografico: risultati attesi, mammografi vecchi e nuovi, età delle partecipanti, falsi positivi e negativi, sovradiagnosi. Discussione Livia Giordano – GISMa

2. Lo screening per il tumore alla mammella: incidenza e mortalità

4. Tumore della mammella Grande variabilità di incidenza

5. Si stima che nel nostro paese siano diagnosticati ogni anno oltre 47.000 casi di tumore alla mammella. L’esame dei tassi di incidenza per età mostra come il tumore della mammella sia molto raro nelle prime due decadi della vita, ma già nella terza si misura in decine di casi per 100.000 donne-anno: nelle 40enni: 100-200 casi / 100.00 donne-anno nelle 50enni: 200-250 casi / donne-anno nelle 60enni: circa 300 casi / donne-anno - stabile nelle età successive.

7. L’incidenza presenta alcune differenze tra aree geografiche con livelli maggiori nelle aree centro-settentrionali e inferiori nel meridione.

8. Tumore della mammella Sopravvivenza a 5 anni – Europa 1995-1999 Fonte: EUROCARE 4 - The Lancet Oncology, 2007

9. Tumore della mammella Sopravvivenza a 5 anni – Italia 1995-1999 Fonte: E&P, 2007 Screening

10. Definizione di screening Identificazione presuntiva di malattie o difetti non riconosciuti, attraverso l’applicazione di test, esami ed altre procedure che possono essere applicate rapidamente. I test di screening selezionano persone, che probabilmente hanno una malattia da quelle che probabilmente non hanno una malattia. Non è da considerarsi diagnostico . Le persone con risultati positivi o sospetti devono essere inviate dal loro medico per la diagnosi ed il necessario trattamento.

11. Presupposti per l’attuazione di un programma di screening di popolazione EVIDENZA DI EFFICACIA : deve esistere una evidenza di efficacia del programma di screening per la specifica patologia tumorale considerata in termine di riduzione della mortalità (ed eventualmente della incidenza delle forme invasive). RILEVANZA SOCIALE : la malattia tumorale oggetto del programma deve costituire un serio problema sanitario, deve cioè essere abbastanza comune e rappresentare una importante causa di morte e morbosità. Deve essere identificabile uno stadio di latenza o uno stadio precoce asintomatico

12. POPOLAZIONE : l a popolazione bersaglio deve essere chiaramente definita ed identificabile. Tutta la popolazione deve essere monitorata per quanto riguarda la mortalità, ed eventualmente l’incidenza specifica per la neoplasia considerata. INVITO E PROMOZIONE ALLA PARTECIPAZIONE : i l livello di partecipazione della popolazione invitata deve essere il più possibile elevato. Devono essere programmate specifiche iniziative di incentivazione della risposta. Presupposti per l’attuazione di un programma di screening di popolazione

13. TEST DI SCREENING : i l test di screening deve essere accettabile per la popolazione invitata, accurato, innocuo ed efficiente. PERIODICITA’ : deve esistere un protocollo convalidato di richiamo per i soggetti negativi al test. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO : deve essere disponibile un protocollo diagnostico-terapeutico per i soggetti risultati positivi al test ed un protocollo di trattamento efficace per i casi diagnosticati nel corso del programma di screening . Devono essere disponibili strutture per la diagnosi e il tratta mento Presupposti per l’attuazione di un programma di screening di popolazione

14. FOLLOW-UP ATTIVO: devono esistere le condizioni per cui i soggetti positivi al test di screening seguano le indicazioni del protocollo diagnostico e i soggetti risultati affetti dalla malattia seguano, in accordo con i propri medici curanti, le indicazioni del protocollo e del follow-up. RISORSE: devono essere disponibili sufficienti risorse in termini di personale e di strutture sia per l’attuazione del programma che per gli approfondimenti diagnostici dei soggetti positivi e per il trattamento ed il follow-up dei casi diagnosticati. Tale disponibilità deve essere prevista anche per gli anni successivi all’avvio del programma. Il IL costo dei casi identificati dallo screening (inclusi la diagnosi ed il trattamento dei casi diagnosticati) deve essere economicamente valutato in relazione alla spesa sanitaria possibile nel suo complesso Identificare i casi di malattia deve essere un processo continuo e non un progetto una tantum Presupposti per l’attuazione di un programma di screening di popolazione

15. Negli SCREENING si passa dal concetto di Medicina clinica Medicina preventiva Cura sintomi NON cura sintomi È evidente la frattura fra esperienza di malattia e malattia biologica

16. Si distingue: SCREENING OPPORTUNISTICO TEST SPONTANEO SCREENING DI POPOLAZIONE INVITO ATTIVO ORGANIZZAZIONE

17. Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968) “ cambia la relazione tra medico e paziente: non è il paziente che ricerca l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza”

18. Il medico che si “lancia” in uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i suoi “pazienti”: deve (Cochrane e Holland, 1971) disporre di PROVE CONCLUSIVE che lo screening può alterare il corso naturale della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte

19. Paradigma di Georgetown NON MALEFICITÀ BENEFICITÀ RISPETTO DELL’AUTONOMIA DECISIONALE DEL PAZIENTE EQUITÀ O GIUSTIZIA ENTITÀ NON INDIPENDENTI

20. ETICAMENTE , è da tenere presente il concetto bene illustrato da Geoffrey Rose IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o secondaria): Il beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ e non necessariamente per l’individuo. Un soggetto prevenuto può ammalarsi e morire lo stesso, laddove un soggetto non prevenuto può non ammalarsi. La rilevanza etica di questa constatazione è importante, perché mette a fuoco IL CONTRASTO CHE PUÒ AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI E INTERESSI DELLA SOCIETÀ.

21. La bilancia tra vantaggi e svantaggi dello screening ha un equilibrio delicato

22. La bilancia tra vantaggi e svantaggi dello screening ha un equilibrio delicato Migliore prognosi Trattamenti conservativi Rassicurazione casi negativi Riduzione dei costi per la terapia delle forme avanzate Prolungata coscienza di malattia Sovradiagnosi e sovratrattamento Falsa rassicurazione nei casi “falsi negativi ” Induzione di ansia nei casi “falsi positivi” Interventi non necessari nei casi falsi positivi Fastidio e dolore per l’esame mammografico Possibile rischio da radiazioni Costi del programma di screening

23. VERI POSITIVI RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ cioè aumento delle guarigioni RIDUZIONE STADI AVANZATI Interventi meno invalidanti Migliore qualità di vita

24. VERI POSITIVI Più lunga consapevolezza della malattia in coloro che non guariscono Sovradiagnosi e sovratrattamento

25. Angoscia in attesa della diagnosi Danni fisici da esami invasivi Rischio di stigma “anormale” Adesione ai successivi screening? FALSI POSITIVI

26. Falsa rassicurazione Possibile ritardo diagnostico Problemi medico-legali FALSI NEGATIVI

27. VERI NEGATIVI Rassicurazione temporanea definitiva

28. Evidenze scientifiche Tra la metà degli anni ’60 e gli anni ‘90 sono stati condotti ben 8 studi randomizzati, con oltre 650.000 donne arruolate. Questi studi sono caratterizzati da molte differenze relativamente al test di screening offerto : (mammografia in 1 o 2 proiezioni, singola o doppia lettura, qualità del test, associazione dell’esame clinico), le fasce di età coinvolte e la frequenza dell’intervallo di screening.

29. Screening mammografico Evidenze da studi randomizzati con end-point la mortalità per carcinoma mammario Ciatto-2001

30. “ Swedish meta-analysis of five screening trials….showed that screening lowered mortality from breast cancer by 29% in women aged 50-69 years” P. C. G ǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000

31. Swedish meta-analysis “… three important sources of bias: suboptimal randomization methods lack of masking in outcome assessment exclusion after randomization “… the observed decrease in number of deaths from breast cancer was 0.8% (not significant), whereas the expected decrease was 11%...” P. C. G ǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000 “… we conclude that screening for breast cancer with mammography is unjustified....”

32. Evidenze scientifiche A seguito della metanalisi che metteva in discussione l’efficacia dello screening (Goetsche ed Olsen), l’Agenzia Internazionale contro il Cancro (IARC) di Lione ha rivalutato le evidenze disponibili sulla efficacia dello screening mammografico e, in conclusione, ha stimato che la partecipazione allo screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69 anni con mammografia biennale) riduce la probabilità di morire per cancro della mammella del 35%. Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammografy justifiable? Lancet 2000;355:129-33 IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7: Breast Cancer Screening. IARC Press. 2002 Lyon

33. Raggiungere conclusioni affidabili è un processo lungo, costoso e non privo di controversie screening

34. PRESUPPOSTI DI BASE PER UNO SCREENING ORGANIZZAZIONE ATTIVA CENTRALIZAZZIONE CONTROLLO COSTANTE DELLA QUALITA’ (QUALITY ASSURANCE) FORMAZIONE ED AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE COMUNICAZIONE ADEGUATA MULTIDISCIPLINARIETA’

35. Lo screening mammografico in Italia: l’organizzazione

36. Obiettivo dello screening: diminuire la mortalità e/o l’incidenza di una neoplasia identificandola con un test in fase asintomatica e attivando percorsi diagnostico-terapeutici capaci di modificarne la storia naturale.

37. Raggiungere con l’invito allo screening tutta la popolazione. EQUITA’ Gli obiettivi

38. Fasi dello screening selezione popolazione inviti (appuntamento) esame primo livello (esecuzione test, refertazione) Verifica di qualità esame secondo livello trattamento e follow-up

39. Programmi organizzati di screening Invito attivo Protocollo di gestione delle positive “ fail safe system”, monitoraggio e controllo di qualità di tutte le fasi

40. I PROGRAMMI DI SCREENING IN ITALIA ► Invito attivo della popolazione bersaglio ( donne tra i 50 e i 69 anni ) tramite lettera personalizzata (firmata in molti casi dal medico di famiglia della donna) ► Periodismo del test : ogni 2 anni ► I livello : mammografia a doppia proiezione ► II livello: Le donne con un test sospetto vengono richiamate ad effettuare una sessione di approfondimento durante la quale si effettuano test aggiuntivi ( mammografia in altre proiezioni, ecografia, agobiopsia , ecc…) a seconda del dubbio evidenziato con l’esame precedente.

41. invito firmato dal medico di famiglia appuntamento prefissato modificabile contattando gli appositi numeri verdi Risposte all’utenza e informazione al medico esame gratuito (primo e secondo livello) non e’ necessaria l’impegnativa del medico L’invito al programma di screening Prevenzione Serena

42. ACCORDO REGIONALE FIRMA DELLA LETTERA DI INVITO CORREZIONE DELLA LISTA ASSISTITE eventuali esclusioni dagli elenchi delle invitabili COUNSELLING ALLE DONNE mirato per: donne non aderenti le donne sottoposte ad approfondimenti e/o terapie le donne in follow-up SEGNALAZIONI DI CANCRI INTERVALLO CONTRIBUTO AL CONTROLLO DI QUALITA’ DEL PROGRAMMA segnalazione di problemi al centro di coordinamento MEDICO DI MEDICINA GENERALE E SCREENING

43. AD OGNI ROUND DI SCREENING IL MEDICO RICEVE LA LISTA DELLE ASSISTITE INSERITE NEL PROGRAMMA (UNA VOLTA ALL’ANNO); NESSUNA ESCLUSIONE E’ PERMANENTE A MENO DI UNA RICHIESTA ESPLICITA DELLA DONNA

44. Screening mammografico Motivi di esclusione delle donne dall’esecuzione del test: 1. assistita in terapia o in follow up clinico (ad intervallo ravvicinati) per carcinoma della mammella 2. assistita che ha avuto una mastectomia bilaterale 3. assistita malata in fase terminale (per tutte le patologie) 4. assistita con gravi problemi psichiatrici, tali da non ritenere opportuno questo invito 5. casi particolari che il MMG preferisce non invitare personalmente 6. deceduta

45. Modalità organizzative di un programma di screening mammografico ► Si raccomanda l’impiego della doppia lettura dell’esame mammografico, con eventuale discussione tra i radiologi o il giudizio da parte di un terzo radiologo nei casi discordanti. ► I radiologi che operano nel programma di screening devono: - essere dedicati all’attività senologica per almeno il 50% del loro tempo - leggere almeno 5000 esami di screening ogni anno - partecipare a riunioni periodiche multidisciplinari su casi clinici, insieme alle altre figure professionali coinvolte (patologi, chirurghi, oncologi, radioterapisti, personale tecnico e infermieristico) - partecipare alla revisione periodica della propria attività. ► Per ogni programma di screening va individuata un’unità di riabilitazione, dotata di un servizio di counselling psicologico. Ogni programma dovrebbe avere una o più unità chirurgiche di riferimento (almeno 100 casi di tumore mammario trattati ogni anno) a cui indirizzare i casi selezionati.

46. Le Regioni ,devono:: pianificare l’attivazione di programmi di screening di alta qualità sul territorio regionale valutare i programmi di screening sulla base delle informazioni epidemiologiche rilevate attuare programmi di formazione degli operatori, secondo i criteri stabiliti in sede nazionale e regionale fare controlli di qualità per le procedure a cui devono attenersi i programmi di screening definire le modalità di controllo (assicurazione di qualità) consultare i rappresentanti dei cittadini. Le Asl devono: promuovere i programmi di screening assicurare le risorse necessarie per la loro attuazione assicurare il coinvolgimento dei medici di medicina generale assicurare l’informazione e la sensibilizzazione della popolazione assicurare la gestione e la valutazione dei programmi programmare l’attività formativa degli operatori.

47. Fa parte del Sistema Informativo Sanitario e comprende: un aspetto gestionale ed organizzativo, dedicato al linkage con l’anagrafe , all’invio delle lettere di invito, di sollecito, di esito, all’accettazione nei centri di screening, alla saturazione delle agende dei centri stessi; un aspetto valutativo per le analisi sull’attività, la qualità e la rendicontazione degli screening, DATA WAREHOUSE: un “magazzino di dati che fotografa” periodicamente l’archivio gestionale ed elabora le informazioni sulla base della richiesta dell’utente e le restituisce in forma di tabella; un aspetto accessorio di valorizzazione economica dell’attività svolta, ai fini della compensazione in regime di mobilità sanitaria. Il sistema informativo

48. La formazione

49. La formazione rappresenta un elemento strategico per la diffusione degli screening in Italia. Le Raccomandazioni sugli screening oncologici , pubblicate nel 2006, sottolineano che la formazione: deve riguardare tutti gli aspetti della qualità, inclusa la comunicazione deve coinvolgere tutte le categorie professionali deve privilegiare modalità didattiche di tipo “esperienziale” deve prevedere percorsi formativi per i Medici di medicina generale deve prevedere indicatori di efficacia. Formazione e screening

50. Nel nostro Paese i programmi di screening prevedono che la formazione sia effettuata dalle Regioni, tuttavia l’Osservatorio Nazionale Screening svolge un ruolo importante in due settori: ☺ l’organizzazione di convegni congiunti degli screening citologico, mammografico e colorettale e i seminari sulla comunicazione ☺ la promozione degli interventi formativi in collaborazione con Regioni, società scientifiche e altri soggetti. Per lo svolgimento di queste attività, nel 2007, è stato costituito un comitato di coordinamento che ha individuato alcune linee di sviluppo: segnalare ogni anno i corsi regionali accessibili anche a operatori extra-regionali promuovere l’allestimento di stage pratici presso centri di eccellenza organizzare o patrocinare corsi nazionali su tematiche di particolare interesse supportare le diverse Regioni per la creazione di moduli formativi tipo.

51. Esempi dei corsi fatti dal programma di screening regionale piemontese Corsi teorici e pratici per tecnici sanitari di radiologia medica e radiologi Corsi di aggiornamento SQTM Corsi sulla mammografia digitale Workshop annuali di presentazione dei dati dell’attività di screening regionale Corsi di aggiornamento/formazione sulla comunicazione nello screening, sia al primo che al secondo livello dedicati a tutto il personale coinvolto nel programma

53. In alcuni programmi si sta allargando la fascia di invito, includendo sia le donne al di sotto dei 50 anni (tra 45 e 49, come in Piemonte ed in Emilia Romagna), sia quelle sopra dei 69 (generalmente fino a 74 anni).

55. Raccomandazioni condivise: Prioritaria la copertura nazionale, il consolidamento e la promozione e verifica continua della qualità del programma fra i 50 ed i 69 anni (come da documenti e normative citate) 2) Iniziative attive per governare, monitorare e controllare attivamente la domanda spontanea delle donne di età diverse garantendo accesso agevolato, ottimizzazione ed integrazione dei percorsi diagnostico-terapeutici. 3) Si ritiene che i programmi di screening si debbano fare attivamente carico della richiesta spontanea in queste fasce di età al fine di monitorare, ottimizzare e qualificare i percorsi diagnostico-terapeutici

56. 4) Lavorare sull’appropriatezza mediante l’elaborazione di protocolli diagnostico-terapeutici ed organizzativi (percorso integrato) condivisi con i MMG per il governo della domanda 5) L’estensione del programma di screening alle donne sotto i 50 anni potrà essere preso in considerazione nelle Regioni che abbiano già regolarmente consolidato l’intervento fra i 50 ed i 69 anni e dove sia verificata la presenza di risorse sufficienti (costi stimati 2-3 volte superiori) 6) Lavorare molto sulla comunicazione, corretta e dettagliata informazione alle donne sui rischi e benefici per partecipazione consapevole con il coinvolgimento dei MMG 7) proporre intervallo annuale con doppia proiezione e doppia lettura

57. 8) Accurato monitoraggio della performance diagnostica e terapeutica con indicatori e standard adeguati 9) Partecipazione a studi multicentrici collaborativi finalizzati

58. USPSTF Recommendation Screening for Breast Cancer 2009 The USPSTF recommends against routine screening mammography in women aged 40-49 years. “C” recommendation The decision to start regular biennial screening mammography before the age of 50 should be an individual one and take patient context into account….

59. USPSTF Recommendation Screening for Breast Cancer 2009 The USPSTF recommends biennial mammography for women aged 50-74 years. “B” recommendation The evidence is insufficient to assess the benefits and harms of mammography in women 75 and older. “I” recommendation “ D” recommendation for BSE “ I” recommendation for CBE

60. VALUTAZIONE della QUALITA’ (QUALITY ASSURANCE) EFFICACIA EFFICIENZA EQUITA’ SODDISFAZIONE UTENZA

61. L’impatto dello screening mammografico L’efficacia di un programma di screening dipende da alcuni parametri che devono essere considerati in fase di pianificazione e monitorati in itinere.

62. Perché Valutare ? Per verificare se (e quanto) il risultato è stato raggiunto, rispetto all’atteso (indicatori di risultato) Per individuare punti critici nel processo organizzativo (e porvi rimedio).

63. Indicatori nello screening mammografico (1) Indicatori di processo tasso di partecipazione tasso di richiami tasso di identificazione tempi di attesa specificità (capacità di individuare i veri negativi tra i “sani”)) valore predittivo positivo Indicatori precoci di esito tasso biopsie benigne rapporto B/M tumori invasivi <= 10mm stadio alla diagnosi accertamento Ca intervallo sensibilità (capacità di individuare i veri positivi tra i “malati”)

64. Indicatori tardivi mortalità Indicatori di impatto del programma morti prevenute anni/vita guadagnati qualità della vita effetti collaterali costo efficacia Indicatori nello screening mammografico (2)

65. Le linee guida Internazionali...

66. ... E Nazionali...

67. I report annuali dell’ONS www.osservatorionazionalescreening.it

68. Giordano L, Giorgi D, Frigerio A, Bravetti P, Paci E, Petrella M, Ponti A, de' Bianchi PS; Gruppo Italiano per lo Screening Mammografico. Indicatori e standard per la valutazione di processo dei programmi di screening del cancro della mammella . Manuale operativo Epidemiol Prev. 2006 Mar-Apr;30(2 Suppl 1):5-9, 11-47. ( 442 Kb)

69. GISMA ONS Survey annuale Ministero della salute italiano Monitoraggio e sistema di accreditamento

70. www.osservatorionazionalescreening.it www.gisma.it

71. Livello: 0-2 = inviti, adesione, richiami 3 = livello 2 + casi 4 = livello 3 + TNM (parziale) 5 = complete * Fornito dato regionale (nel 2008 erano 4 programmi) Livello 5 = 48.4% Livello 4 = 32.8% 122 59 40 10 13 Totale 4 1 3 Sardegna 3 1 1 1 Sicilia 6 2 1 3 Calabria 1 1 Basilicata 1 1 Puglia 3 2 1 Campania 1 1 Molise 1 1 Abruzzo 12 2 6 2 2 Lazio 13 2 6 3 2 Marche 1 1 Umbria * 12 9 3 Toscana 11 9 2 Emilia Romagna 1 1 Friuli V. Giulia 21 14 7 Veneto 1 1 Alto Adige 1 1 Trentino 15 8 7 Lombardia 4 2 2 Liguria 9 7 2 Piemonte 1 1 Valle d'Aosta Totale Programmi Completi Come 3 + TNM (parziale) Come 2 + casi Invitate, adesione, richiami 5 4 3 0 - 2 Regione Livello completezza delle informazioni Anno 2009

72. Livello di completezza delle informazioni – 2005-2009 Livello: 0-3 = inviti, adesione, richiami, num. casi B e M 4 = livello 3 + TNM (parziale) 5 = complete (> 90% dei casi) Num. programmi

73. Estensione scr mammografico – attività 2009 Est. teorica Italia 93,8% Est. corretta Italia 69,5% > 94% 75 - 94% 50 - 74% < 50%

74. Estensione (%) dei programmi di screening mammografico per Area. Periodo 2003-2009 ITALIA NORD CENTRO SUD

75. Adesione grezza 2009 Italia 55,3% 70% e + 50-69% 25-49%

76. Anno 2009 – adesione grezza e corretta (%) per regione 10° percentile: 39,1% e 43,0% 90° percentile: 74,4% e 79,3%

77. Adesione grezza per singolo programma: attività anno 2008

78. Nord Centro Sud e Isole Esaminate 2009 Invitate 2009

79. RR (%), DR totale stand. (x 1000), DR tumori ≤ 10 mm (x 1000) – Esami successivi - 2009 4,6 4,4 1.51

80. RR (%), DR totale stand. (x 1000), DR tumori ≤ 10 mm (x 1000) – Primi esami - 2009 8,0 6.2 1.35

81. Tumori duttali in situ (%) Primi esami e successivi - 2009 %

82. Rapporto B/M – Primi esami e successivi – 2009

83. Richiami per approfondimenti (%) -- 2004-2009

84. Adesione agli approfondimenti (%) per tipo di esame – 2009 Adesione agli approfondimenti primi esami 95,5% esami successivi 97,4% 88,8% 95.1%