stroke, laporan pasien

1. RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESA
Nama : Engkus NO RM 1 4 1 2 2 4 2
Umur : 57 thn JK L Ruang Azalea
Tanggal : 26/11/14 DOKTER PEMERIKSA :
Fauliza R/ AffanDari : Neuro
Dx :
Permasalahan :
Stroke ulang kedua beda sisi ec PIS sist. Karotis kanan FR hipertensi +
Hipertensi stg II + dislipidemia + limfadenitis colli sinistra et dextra ec DD/
limfadenitis, limfoma
Mohon konsul diagnosa dan penatalaksanaan limfadenopati
KELUHAN UTAMA : Penurunan kesadaran
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 8 jam SMRS penderita mendadak tampak menurun kesadarannya saat sedang sholat.
Saat dipanggil tidak menjawab dan tampak lebih banyak tidur. keluhan tidak disertai kejang, nyeri
kepala, muntah atau pandangan ganda. Tidak ada panas badan, batuk atau sesak napas. pasien dibawa
berobat ke RS, dilakukan CT scan dikatakan perdarahan otak lalu dirujuk ke RSHS. Keluhan benjolan di
leher tidak diperhatikan sebelumnya.
Riwayat lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 2 tahun SMRS. riwayat tekanan darah tinggi
sejak 2 tahun SMRS. tertinggi 200/.., rata-rata 150/.... tidak ada riwayat kencing manis. Ada riwayat
merokok. Tidak ada riwayat batuk lebih dari 2 minggu, panas badan, penurunan BB, atau kontak
dengan penderita batuk lama. tidak ada benjolan di ketiak atau lipat paha.
Pasien telah dirawat di ruang Azalea selama 5 hari, mendapat th/ captopril 3 x 25 mg,
amlodipine 1 x 10 mg, ranitidin 2 x 1, PCT 3 x 1, sucralfat 4 x 10 cc, simvastatin 1 x 20 mg po.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit berat
KESADARAN
TEK. DARAH
:
:
Somnolent
170/100 mmHg
STATUS GIZI
PERNAFASAN
:
:
cukup
20 x/menit
TB
BB
:
:
Cm
Kg
HR =Nadi : 100 x/menit reic SUHU : 37,9 OC
Kepala : Konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, PCH ( -), SPO (- )
Leher : JVP 5+2cm H2O, KGB tak teraba, trakea di tengah. a/r kelenjar
parotis bilateral: teraba membesar ukuran 5x6x6 cm, kenyal, nyeri
tekan (+), kalor (+).
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, Batas paru-hepar ICS V kanan,
peranjakan tidak dapat dinilai
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid
Clavicula Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III,
Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis Sinistra
Bunyi jtg S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur(-)
Pulmo : VF sdn, sonor, VBS kiri=kanan, VR sdn, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tak teraba, R. Traube kosong.
BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2” , edema -/-

2. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DarahRutin UrineRutin
Hemoglobin 16,4 Warna Kuning
Hematokrit 49 Kejernihan Jernih
Leukosit 12.400 Blood +3
Trombosit 184.000 BJ 1,015
MCV 77,6 pH +2
MCH 25,8 Nitrit -
MCHC 33,3 Protein -
KimiaDarah Glukosa -
LED 14 Kol total 292 Keton -
GD2PP 134 Kol LDL 187 Urobilinogen N
HDL 87 Bilirubin -
TG 124 Eritrosit Banya
kAsam urat 5,2 Leukosit 8
Epitel -
Kristal -
Bakteri +
EKG : irama sinus, axis normal, HR : 80x/m, gel. P : 0,04”, 0,1 mV, PR int : 0,12”, QRS
kompleks 0,12”, Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (+) di V4-V5, R/S
V1 < 1, SV1+RV5 < 35, S persisten (-)
Kesan : sinus ritme, T inverted ec DD/ stroke related, iskemik septal
FOTO
thorax
: Belum dilakukan
DIAGNOSA KERJA :  Stroke ulang kedua beda sisi ec PIS sist. Karotis kanan FR hipertensi
 Hipertensi stg II
 Dislipidemia
 Parotitis
SARAN :
 Bed rest
 Diet cair 6 x 250 kkal/hr per NGT
 Parasetamol 3 x 500 mg po prn
 Vit B comp 3 x 1 tab po
 Terapi lain sesuai TS Neuro
 Monitor TNRS-IO
MENGETAHUI
JAGA II IPD
dr. Affan Ahmadi
MENGETAHUI
JAGA IW IPD
dr. Fauliza R
MENGETAHUI
Supervisor Jaga IPD
dr. Indra Wijaya SpPD-KHOM