Elaborazioneinformazioni

Elaborazione delle informazioni

Informatica = Informazione automatica
I dati vengono processati automaticamente.
Per l’elaborazione automatica serve :
1. una macchina (hardware)
2. un programma (software)
3. le informazioni
Se manca uno di questi componenti non si può parlare di
elaborazione automatica delle informazioni
Se manca l’hardware viene
meno il componente che elabora
Se manca il software non si
hanno le istruzioni per
automatizzare l’elaborazione
Se mancano le informazioni non
si sa cosa elaborare

INFORMAZIONE
Qualunque dato, numerico o alfabetico,
espresso in qualsiasi forma (scritta,
orale, grafica, immagine, ...) che
rappresenti un attributo, qualitativo o
quantitativo, di una entità

Tipi di informazione
• Esistono vari tipi di informazione, di natura e forma diversa,
così come rappresentazioni diverse della stessa informazione
– La scelta della rappresentazione è in genere vincolata al tipo di
utilizzo ed al tipo di operazioni che devono essere fatte sulle
informazione stesse

Mondo esterno
informazione rappresentazione digitale
codifica
decodifica
Computer: memorizzazione, elaborazione
Tipi di informazione

SISTEMA INFORMATIVO
L’insieme degli strumenti, dei flussi
informativi e delle persone che rilevano,
elaborano, producono le informazioni
necessarie per operare e decidere

INFORMAZIONI per :
! conoscere cosa
! conoscere come
! individuare perché
! valutare alternative
! scegliere soluzioni
! verificare risultati

INFORMAZIONI per :
! sapere cosa fare
! sapere come farlo
! rispettare le norme
! essere efficaci
! essere efficienti
! integrare attività
! soddisfare le attese

Circa 50.000 pazienti
muoiono ogni anno negli
ospedali americani per
errori prevedibili
La spesa sociale ogni anno
supera quella causata dalle
morti per incidenti stradali
e aerei, suicidi, assunzione
di droga e avvelenamenti

L’85% dei trattamenti non
sono giustificati sulla base
delle evidenze scientifiche
L’aumento delle risorse non
ha aumentato l’efficacia dei
trattamenti
Il trasferimento nella pratica
dei risultati della ricerca
biomedica è lento e non
sistematico

L’uso delle
soluzioni di IT
rende più efficacie
la prescrizione
medica
(BMJ, 2000; 320:788-791)

Sfide alla medicina attuale
• Revisione periodica del peso relativo tra scienza,
organizzazione e tecnologia
• Nuova concezione del paziente: non più un oggetto di
trattamento ma un soggetto di vita (da “cure” a “care”,
maggior interesse alla qualità dei trattamenti)
• Medicina dell’evidenza: uso delle tecnologie non basate
sul pregiudizio favorevole di una loro maggiore
efficacia, ma su seri studi di epidemiologia clinica

Il fine e i mezzi ...
• Il fine è l’innovazione e l’ottimizzazione
del processo di cura dei pazienti
• Gli strumenti sono:
– Sistemi basati su Information and Communication
Technology
– Sistemi di classificazione e codifica
– Sistemi formali per definire linee guida
– Sistemi di analisi dati e supporto alle decisioni
– ...

La conoscenza in sanità
Dimensioni della
conoscenza
Quantità
Specializzazione
Selezione
Acquisizione
Tempi acquisizione
Gestione
Fruizione
Verifica
• In passato
limitata
alta
facile
età scolare
lunghi
individuale
just in case
iniziale
• Oggi e domani
tendenzialmente infinita
ancora maggiore
ardua …
età professionale …
rapidi …
“cooperativa” …
just in time
continua …

Il ciclo diagnostico/terapeutico
Paziente
Osservazione
Piano
Decisione
Terapia Diagnosi
Dati Informazione

Elaborazione delle informazioni in
Medicina
• Studio razionale del modo in cui vengono considerati i
pazienti e di come vengono definite, scelte e modificate le
terapie
• Studio di come le conoscenze mediche nascono, si formano,
vengono condivise ed applicate
• Studio del modo in cui avviene l’organizzazione delle
istituzioni sanitarie
• Sviluppa procedure per la gestione, il controllo di processo,
la decisione e l’analisi scientifica della conoscenza medica
• Comprende gli aspetti teorici e pratici dell’elaborazione e
comunicazione delle informazioni, sulla base della
conoscenza ed esperienza derivata dai processi in medicina
e sanità

Elaborazione delle informazioni
• I sistemi per l’elaborazione delle informazioni si
basano su alcuni concetti fondamentali, da cui
ereditano possibilità e limiti:
– Modelli
» Definiscono il nostro modo di
• conoscere il mondo
• interpretare ciò che vediamo
• realizzare cambiamenti
» Utilizziamo sempre un modello per dirigere le nostre azioni
– Dati
– Sistemi
– Informazione

Dati, informazione, conoscenza
Dati
Informazione
Conoscenza
I Dati diventano Informazione se interpretati in un
contesto utilizzando la conoscenza sul contesto
stesso
La Conoscenza è un insieme di modelli costruiti
per comprendere il mondo

Dati, informazione, conoscenza
Medico
Paziente Interpretazione Deduzione
Conoscenza
Corpo della
Conoscenza
Informazione

wikipedia
notizie Ansa
fonte primaria
manuali scientifici
fonti in rete
interviste
informazioni sempre più allargate
sopralluoghi
libri - documenti
quello che non si sa
Visione essenziale
superficiale
Visione documentata
Visione approfondita
La raccolta
delle
informazioni

Sistemi informatici
• Se modelli e dati possono essere descritti
esplicitamente, possiamo utilizzare il
calcolatore
• A diversi livelli di capacità di interpretazione
– Computer come deposito di dati
» solo modello dei dati, non interpretazione
– Supporto alla visualizzazione
» estrazione di sottoinsiemi di dati secondo un particolare
modello
» loro visualizzazione secondo un particolare modello
– Interpretazione dei dati: Sistemi esperti

Sistemi
• Procedure regolari di lavoro
– Sistema per archiviare documenti
– Protocolli clinici e di laboratorio
• I sistemi sono modelli dotati di
– Struttura (componenti ed interazioni)
– Comportamento (non derivabile dall’esame dei singoli
componenti, ma proprietà emergente)
– Funzione (ciò che spiega il comportamento)
• I sistemi sono arbitrari e finalizzati
• I sistemi sono modelli che connettono elementi più
semplici in insiemi funzionali
• Sistema Informativo
– Uno schedario ben organizzato
– Una cartella clinica, cartacea o elettronica

Sistema informativo e base di dati
• Per sistema informativo si intende quel sistema che permette la disponibilità e la
gestione delle informazione. L’esistenza di un sistema informativo è indipendente
dalla sua automazione; lo dimostra il fatto archivi e servizi anagrafici esistono da
vari secoli. Per indicarne la porzione automatizzata viene utilizzato il termine
sistema informatico. La diffusione dell’informatica ha fatto si che la quasi totalità
dei sistemi informativi siano anche sistemi informatici
• Le informazioni vengono rappresentate e scambiate in varie forme, quali la
lingua, disegni, figure, numeri. In alcuni casi può anche non esistere una
rappresentazione esplicita delle informazioni, come nel caso di informazioni
trasmesse oralmente e ricordate a memoria. Col progredire delle attività umane,
tuttavia, è nata l’esigenza di individuare opportune codifiche per la
memorizzazione dei dati
• Nei sistemi informatici il concetto di rappresentazione e codifica viene portato
all’estremo: le informazioni vengono rappresentate per mezzo di dati, che hanno
bisogno di essere interpretati per fornire informazioni
• Una base di dati è una collezione di dati utilizzati per rappresentare le
informazioni di interesse per un sistema informativo; essi costituiscono una
“risorsa” per l’organizzazione che li gestisce, un patrimonio significativo da
sfruttare e proteggere. Le normative attuali in fatto di privacy e tutela delle basi di
dati lo dimostra

Sistemi informativi
• Un sistema informativo formale contiene un modello
approvato per l’interpretazione dei dati e i dati all’interno
del sistema sono strutturati in base a questo modello
• Un sistema informativo informale è neutrale nei confronti
dell’interpretazione dei dati e fornisce una struttura
minima a tutti i dati del sistema
• Entrambi i tipi di sistemi informativi possono essere
realizzati mediante supporto elettronico. Il livello di
formalità dipende da considerazioni di tipo costo/beneficio

Sistemi informativi formali
• La struttura dei dati è imposta secondo un modello
ID_paz Nome Cognome Diagnosi Data di
ricovero
Data di
dimissione
Numero Stringa Stringa Codice
(vedi
Tabella
codici)
Data Data
Codice Nome
1 Appendicite
2 Nefropatia

Sistemi informativi informali
• Raccolta strutturata o semi-strutturata di
narrazioni sulla storia del paziente
Nome e Cognome Storia
Tizio Caio Il Sig. Tizio Caio è stato
ricoverato in data …

Sistemi informativi sanitari
• Molte attività da gestire
– Dalla gestione quotidiana del paziente
– All’operato globale del sistema sanitario
• Infinite decisioni da prendere
– Decisioni cliniche
– Decisioni amministrative
– Gestione del personale.
• Tanti cicli di gestione dell’informazione
– Distinti
– Interconnessi
– Disordinati
• Una soluzione: Supportare la gestione delle attività e le decisioni
tramite sistemi informativi sanitari
• Non necessariamente però formalizzando ed automatizzando
completamente il sistema
– Per garantire flessibilità
– Buon rapporto costi/benefici

Sistema Informativo
• È l’insieme
1. delle attività che si devono svolgere per produrre le
informazioni necessarie al governo e all’esercizio delle
attività proprie di quella realtà, in particolar modo le
informazioni necessarie a prendere decisioni
2. delle modalità organizzative con cui devono essere
condotte le attività che generano informazioni
3. degli strumenti tecnologici con cui le attività informative
vengono condotte
• Un Sistema Informativo Sanitario (SIS) è il sistema
informativo di qualsiasi organizzazione sanitaria (ad
esempio una Azienda Sanitaria, ma anche l’intero
Servizio Sanitario Nazionale o lo studio privato di un
singolo medico)

• In maniera sommaria un SIS è composto da:
– Infrastruttura: è l’insieme delle dotazioni tecnologiche (computer, reti
fisiche di comunicazione ed ogni altro tipo di dispositivo hardware) e dei
servizi software di base
» Sistemi operativi
» Protocolli di comunicazione
» Servizi software comuni: ad es. criptatura, identificazione sicura (firma elettronica),
» Anagrafi (assistiti, operatori, strutture)
– Dati, informazioni, conoscenze: sono talvolta usati come sinonimi
– Processi: è il termine collettivo con cui si designano tutte le attività di
produzione ed utilizzo di dati/informazioni/conoscenze considerate
all’interno di un SI
• In un SIS i processi vengono spesso classificati come:
– Amministrativi
– Informativi
– Direzionali

Gestione delle attività
• Processo di gestione
– Definizione di un insieme di obiettivi gestionali
– Costruzione di un modello di un sistema
– Raccolta dei dati (misurazione)
– Interpretazione delle misurazioni secondo il modello e
quindi valutazione dello stato dell’oggetto modellato
– Esecuzione di azioni gestionali atte a modificare lo
stato dell’oggetto in base agli obiettivi gestionali
– (eventuale controllo dell’esito e quindi ritorno all’inizio)

Linguaggio
• Necessario per scambiare concetti ed idee
– Che però crescono di numero ed evolvono nel tempo
• Ostacoli:
– Variazioni, nel tempo, di significato o di forma
– Differenze culturali: diverso concetto di malattia
– Diverse culture mediche: medici, infermieri, specialisti sviluppano gerghi
leggermente diversi
• Il semplice scambio di idee tra gruppi non necessita di particolari
codifiche
– Esempio: uso dell’inglese per la scienza
• L’utilizzo dei dati da parte del calcolatore invece si!
– Valutazione delle attività che presume l’aggregazione di cartelle/eventi
simili, che pertanto devono essere descritti in modo similare
– Facile per dati numerici, esiti di misurazioni strumentali (es. esami di
laboratorio)
– Complesso quando la fonte è il linguaggio!

Protocolli e linee guida
• La nascita dei sistemi informativi ha portato nuove esigenze
di regolarizzazione e formalizzazione delle attività cliniche
sotto forma di protocolli e linee guida
• Cambiamento culturale che porta verso la
Evidence-Based Medicine
– mirata a sviluppare protocolli e linee guida basati sulle evidenze
scientifiche del momento
– vantaggi sia per i sistemi informativi che per la qualità delle attività
• La ricerca medica produce metodi per
– la diagnosi (migliori, precoci, più precise, …)
– valutare la prognosi
– la terapia
– il follow-up

EBM
• Propone un approccio dinamico alle conoscenze cliniche che supera
l'idea di un sapere acquisito una volta per tutte ma lo considera un
processo incessante di ricerca teso a dare risposte scientificamente
valide e sempre aggiornate ai bisogni di salute del paziente
• Il sanitario ha
– tanti dati a disposizione (~ 30 articoli scientifici al giorno),
– spesso di difficile interpretazione o in lingue straniere
– poco tempo …
• Le ricerche non sono sempre fatte con il rigore necessario alle
valutazioni statistiche più adeguate e spesso non sono direttamente
confrontabili
• Evidence-Based Medicine (Medicina Basata sulle Evidenze) tenta di
raccogliere, valutare e compendiare in modo formale i risultati della
ricerca, in modo che siano utilizzabili nella pratica clinica (rimane
però il problema dell’accessibilità)

Problemi dell’EBM
• Problemi culturali
– gli stessi della formalizzazione nei sistemi informativi:
più controllo, meno libertà
– questo non piace a parte dei medici
• Problemi tecnici
– non è semplice sintetizzare le ricerche in un determinato
campo
– la meta-analisi statistica (che mette assieme
statisticamente i risultati di più lavori nello stesso
campo) non sempre è sufficiente

EBN
• La Evidence-based Nursing (assistenza infermieristica basata sulle prove di efficacia)
consiste nell’integrare nella pratica infermieristica quotidiana le prove d’efficacia
scientificamente più fondate fra quelle disponibili, tenendo conto delle conoscenze teoriche e
delle esperienze pratiche dell’infermiere, delle aspirazioni del paziente e delle risorse
disponibili
– agevolare i processi decisionali nell’assistenza infermieristica, fornendo conoscenze scientifiche
fondate e accertate
– indurre il personale infermieristico a porsi quesiti clinici rilevanti
– promuovere lo sviluppo e stimolare la verifica periodica di criteri e linee guida in base a studi empirici
quantitativi e qualitativi
– aiutare l’infermiere a trovare più velocemente risultati scientifici, ad ordinarli, verificarli e valutarne la
rilevanza reale
1. comprendere il compito da affrontare, ossia qual è il problema assistenziale da risolvere
2. formulare un quesito
3. eseguire in base al quesito una ricerca bibliografica
4. compiere una valutazione critica dei risultati
5. recepire tali risultati nella pratica clinica quotidiana
6. eseguire una verifica degli esiti pratici riscontrati

Alla maniera di Ippocrate i medici hanno sempre tentato di offrire
ai loro pazienti le migliori cure possibili e per raggiungere questo
obiettivo sono necessarie evidenze su cui basare le proprie
decisioni
EBM è nata in risposta a domande:
Quale metodo è in grado di diagnosticare più facilmente un problema e nel
modo più accurato possibile?
Qual è il trattamento più efficace e quali sono le azioni più appropriate da
scegliere?
Cosa dire ai pazienti per aiutarli a condurre una vita più produttiva e felice
possibili
Nel 1992 per la prima volta compare il termine “Medicina delle
prove di efficacia” in un articolo del Journal of American Medical
Association
Nel 1993 nasce la Cochrane Collaboration: network
internazionale che ha come obiettivo la preparazione e
l’aggiornamento continuo delle revisioni delle evidenze
scientifiche sistematiche sull’efficacia degli interventi sanitari

Problemi dell’EBN
• Ogni giorno l’infermiere deve adottare delle scelte sanitarie che incidono direttamente e in misura rilevante sul
benessere del paziente
• Ogni ritardo nella diffusione di nuove conoscenze o l’incertezza sulla loro affidabilità può comportare carenze
organizzative o errori nell’assistenza prestata che si potrebbero evitare adottando l’approccio corretto
• Il personale infermieristico deve porre costantemente in discussione il proprio operato per cercare e ottenere risposte
• Gli operatori del nursing hanno un atteggiamento favorevole nei confronti della EBN, tuttavia permangono ostacoli alla
adozione del metodo dell’assistenza infermieristica basata sulle prove
– Da una parte, è stato osservato come molti operatori non siano ancora abili nel valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica,
abbiano ridotte occasioni di confronto e di scambio con i colleghi e ripongano scarsa fiducia nelle possibilità che l’adozione di un
nuovo, diverso approccio possa produrre risultati positivi nell’assistenza erogata ai cittadini
– Dall’altra, a livello di organizzazione dei servizi sanitari, diversi studi hanno sottolineato lo scarso tempo a disposizione degli
operatori per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di
specifico interesse infermieristico.
Una più intensa attività di ricerca infermieristica favorirebbe la diffusione dell’EBN nei servizi assistenziali
• Strategie specifiche :
– promozione dell’utilizzo delle biblioteche specializzate
– realizzazione di specifici progetti didattici capaci di insegnare agli operatori del nursing ad effettuare ricerche bibliografiche online
– svolgimento di incontri di discussione della letteratura (journal’s club)
– migliore collegamento tra operatori infermieristici ospedalieri o territoriali e infermieri impegnati nella didattica universitaria
– maggiore completezza delle collezioni di riviste infermieristiche (cartacee e online) da parte delle biblioteche mediche
– disponibilità delle più autorevoli banche dati (Cochrane Library, Clinical Evidence) per gli operatori di area infermieristica

Protocollo
• È una serie di istruzioni che descrivono
– la procedura da seguire quando si analizzano segni e
sintomi di un paziente al fine di determinare una
diagnosi
– come effettuare il trattamento di una determinata
malattia
– il modo “migliore” per eseguire un determinato
compito
– oppure il modo corretto per eseguire un determinato
compito nella maggior parte delle circostanze
• Seguire un protocollo aiuta ad eseguire le
istruzioni in modo uniforme

Linee guida
e Protocolli
• Linee guida: ”affermazione o altra
indicazione di procedura per determinare un
insieme di azioni”
• Protocolli: “piano preciso e dettagliato per
lo studio di un problema biomedico o per
una terapia”
– I protocolli sono più formali delle linee guida

Protocolli computerizzati
• Fornire al sanitario strumenti che gli permettano di accedere a linee-guida aggiornate e di
applicarle nello svolgimento dei suoi compiti
• Vengono dalla letteratura scientifica
• Protocolli passivi
– sono fonti di informazione basate sul calcolatore, senza interazione con i dati contenuti nei i
sistemi informativi eventualmente disponibili
– Internet può giocare un ruolo notevole nella distribuzione di protocolli e linee guida
» aggiornamento facile e senza problemi di versione
» facile accesso a grandi quantità di dati
» ricerca per parole chiave
• Protocolli attivi
– si possono supportare o automatizzare diverse attività cliniche:
» registrazione semiautomatica delle cartelle, per esempio tramite maschere di inserimento che
suggeriscono che dati raccogliere ed anche che valori possono assumere
» richiamo mnemonico per allarme, e dato anche dall’incorporazione del protocollo nel lavoro di routine
(con effetti educativi aggiuntivi)
» registrazione semiautomatica delle varianti del protocollo (con effetti sul possibile miglioramento del
protocollo)
» gestione del flusso lavorativo (richiesta in anticipo di esami, valutazione dei picchi di attività, ecc.)
» regolazione delle apparecchiature basata su protocollo
» visualizzazione dei dati regolata dal protocollo (per ridurre il carico cognitivo del personale)

Sistema Informativo Ospedaliero
• Implementa la cartella clinica elettronica in
modo completo
• Spesso partendo dai dati messi a disposizione
da sistemi informativi dipartimentali di ogni
clinica/istituto/reparto, che effettuano solo
compiti specifici

DAY
HOSPITALSistema
Informativo di
Reparto
Gestione
Follow-up
Servizi
Alberghieri
Cartella clinica ed
Infermieristica
Servizi
Amministrativi
Approvvigionamenti

Sistemi di classificazione dell’assistenza
infermieristica
• Codifica del linguaggio infermieristico per standardizzare, in un formato
universalmente accettabile, i sistemi informativi e di documentazione dell’assistenza
infermieristica
– ICNP (International Classification of Nursing Practice, Classificazione internazionale dell’assistenza
infermieristica) promosso dall’ICN (International Council of Nurses)
– diagnosi infermieristiche raccomandate dalla NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
– sistemi di classificazione degli interventi e dei risultati del Centre of Nursing Classification
dell’Università dell’Iowa (NIC, Nursing Interventions Classification; NOC, Nursing Outocomes
Classification)
• I sistemi di classificazione dell’assistenza infermieristica si configurano come
nomenclature utilizzabili dagli infermieri per documentare la propria attività
professionale e per gestire le informazioni relative alla pratica clinica
• I sistemi di classificazione possono descrivere e confrontare l’assistenza infermieristica
indipendentemente dai modelli di organizzazione sanitaria, dalla tipologia della
popolazione assistita, della zona geografica e dal momento entro i l quale si realizza ed
inoltre determinare il contributo infermieristico alla più generale assistenza sanitaria,
sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed economica dell’azione
infermieristica

Funzioni della Cartella Clinica
• Metodo di comunicazione
– Le note inserite in cartella rappresentano un potente metodo di comunicazione tra i sanitari
coinvolti nella cura di un paziente
– Possono sostituire parzialmente l’esigenza di incontrarsi per aggiornarsi sulle condizioni del
paziente
• Metodo di accesso ai dati
– Durante il trattamento del paziente tutti i dati che lo riguardano sono presenti in cartella: Referti,
Analisi, Osservazioni, ecc.
– Visione generale sui dati
• Spazio di lavoro condiviso
– È anche uno spazio di lavoro informale in cui l’equipe registra le proprie impressioni,
– Contribuendo alla formazione di una visione comune sullo stato del paziente
– Cartella come narrazione che “spiega” lo stato del paziente dal punto di vista di chi lo cura
• Archivio permanente
– Terminato un episodio di cura, la cartella clinica diventa un archivio permanente per utilizzi a
lungo termine:
– Ulteriori episodi
– Ricerca
– Evoluzione e perfezionamento dei modelli

Cartella clinica elettronica
caratteristiche e vantaggi
• Avere a disposizione i dati anamnestici e le
terapie in corso
• Fornire con una certa rapidità informazioni
cliniche e assistenziali
• Seguire nel tempo i problemi e partecipare a
indagini epidemiologiche

Cartelle cliniche
• cartella clinica del medico di medicina generale
• cartella clinica ospedaliera (medica e infermieristica)
• cartella clinica a supporto dell'assistenza domiciliare e della
cooperazione tra ospedale e territorio
! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la continuità
assistenziale su una specifica patologia (reti di continuità assistenziale
per patologia, tra operatori sanitari con diverse specializzazioni che si
occupano dello stesso paziente)
! condivisione di dati clinici in rete per facilitare la cooperazione tra
strutture sanitarie omogenee (raccolta dati epidemiologici, trial clinici,
seconda opinione, ecc)
! fascicolo sanitario personale sicuro in rete, con servizi coerenti e
interoperanti a livello nazionale e internazionale (a partire dai database
di prescrizioni, referti e sintesi dei contatti)

Ippocrate
cartella clinica di Apollonio

Cartella clinica elettronica
1. la cartella clinica elettronica è un approccio, non
un prodotto: manca una comune definizione, è
sfumata la differenza tra sistemi informativi clinici
e sofisticate cartelle cliniche specialistiche
2. centralità del processo clinico: la cartella
elettronica non è tanto un software ma un modo
dinamico di vedere i dati impossibile da ottenere su
carta
3. dissociazione: fra supporto tecnologico che ospita i
dati ed applicativi che li mostrano, “virtualità”

Caratteri di una cartella clinica
informatizzata
• Una cartella è:
– Precisa: contiene solo informazioni corrette
– Autorevole: le informazioni sono sicuramente attribuibili ad un Autore
– Individuale: le informazioni sono sicuramente riferibili ad una persona
precisa
– Completa: contiene tutte le informazioni ed indica esplicitamente le
assenze
• Le 5 G di un sistema di Cartella Clinica
– Le informazioni Giuste
– Sul paziente Giusto
– Disponibili alla persona Giusta
– Nel posto Giusto
– Al momento Giusto

Cartella clinica informatizzata
• Uso primario:
– legato alle funzioni principali richieste dal medico che gestisce la
cartella per assistere l'erogazione dell'assistenza al singolo paziente
» Un medico generico che usa il proprio Electronic Medical Record (EMR)
per accedere al referto di un cardiologo per un paziente che sta controllando
» Un paziente che fornisce i dati sanguigni del glucosio dal proprio
glucometro per il controllo dell'andamento del diabete
» Un farmacista che accede da una farmacia alla prescrizione elettronica e al
profilo farmaceutico di un paziente per contribuire e completare un evento
di prescrizione elettronica
• Uso secondario:
– tutti gli altri possibili usi sia da parte dello stesso medico che di altri
operatori sanitari (politiche sanitarie, formazione, ricerca)
» Un'organizzazione di sanità pubblica richiede di accedere ai dati dell'EHR in
forma anonima per verificare i tassi di mortalità per una data area geografica
» Un istituto di ricerca richiede di accedere ai dati dell'EHR in forma anonima
per verificare lo stato di salute di tutte le persone che hanno sostituito una
valvola cardiaca negli ultimi 10 anni

• La “Cartella Clinica Elettronica” (EMR, "Electronic
Medical Record") è lo strumento “locale” utilizzato dai
professionisti sanitari per tenere traccia delle informazioni
cliniche possedute sul paziente
• Il “Fascicolo Sanitario Personale” (EHR, Electronic
Health Record), è una raccolta di informazioni sintetiche
derivate dalle cartelle cliniche originali, per facilitare la
condivisione delle informazioni tra operatori sanitari
• Il “Libretto Sanitario Elettronico” (PHR, Personal
Health Record) è uno strumento ad uso del cittadino,
usato anche per accedere a conoscenze cliniche mirate e
per ricordare appuntamenti e scadenze

Cartella Clinica Elettronica
• Sostituto computerizzato ai sistemi di documentazione cartacea
• Meccanismi per
– Registrare informazioni durante il processo clinico
– Archiviarle in modo sicuro
– Facilitare il reperimento di informazioni
• Può essere estesa fino a rappresentare tutti i sistemi di supporto alle attività cliniche
• Visione integrata dei dati dei pazienti
– Problema non semplice se provengono da più sistemi
• Supporto alla decisione clinica
– Visualizzazione dati rilevanti, protocolli, etc.
• Inserimento dati
– Es. supporto alla richiesta esami
• Accesso a fonti di conoscenza
– Es. accesso a bibliografia rilevante, protocolli, etc.
• Supporto integrato alla comunicazione
– Es. messaggistica tra operatori, eventualmente associata alle cartelle cliniche di interesse

Cartella clinica informatizzata
• Esistono 3 possibili principi di sistematizzazione
parzialmente sovrapposti tra loro:
– per tipo di situazione da descrivere (cartella orientata alla
patologia/specialità: cardiologia, chirurgia, oculistica,…)
– per momento del processo di cura a cui la descrizione si
riferisce (cartella ambulatoriale, cartella di ricovero
ordinario/day hospital, cartella di P.S.,…)
– per modalità di frammentazione dei dettagli nelle
applicazioni (cartella = raccoglitore di elementi da
sistemi diversi)

Modelli di Cartella Clinica
• Orientata temporalmente:
collezione di dati sequenziali
• Orientata alla “sorgente” informativa:
organizzazione temporale in una
classificazione per sorgente dei dati
• Orientata al problema:
organizzazione temporale in una
classificazione per problemi

Cartella Infermieristica informatizzata
• Contiene l’insieme delle informazioni relative ai pazienti dal
momento della accettazione fino al completamento delle cure,
compresa la gestione del follow-up
• Raccoglie informazioni utili per la programmazione
dell’assistenza infermieristica considerando aspetti di natura
preventiva, curativa, educativa e relazionale
• Componente centrale della cartella infermieristica è il diario
infermieristico che permette la pianificazione assistenziale
• La cartella infermieristica può essere collegata alla Cartella
Medica informatizzata ed agli archivi delle sezioni
amministrative (direzione sanitaria, direzione generale), in tal
modo si crea un sistema informativo sanitario

Cartella Clinica Elettronica
• Cartella passiva
– Cartella clinica come deposito di dati
– Inserire e ricercare dati tradizionali
• Cartella attiva
– Cartella clinica che incorpora una parte dell’interpretazione dei dati
e la usa per dare suggerimenti sul processo clinico
– Perché sia possibile, la cartella deve includere un modello del
processo clinico per potere interpretare i dati
– Integrazione di protocolli e linee guida, e loro uso per suggerire
analisi e trattamenti
– I dati aggregati provenienti dalle cartelle cliniche possono essere
utilizzati per determinare costi e benefici, prestazioni dei centri di
cura

Cartelle cliniche elettroniche
• Modalità di approccio alle cartelle cliniche elettroniche attuali:
– gestione dei dati in prima persona da parte del paziente mediante
strumenti sviluppati da varie realtà (tra le quali Google è la più
diffusa) che permettono upload e consultazione con password
– gestione integrata che permette ai pazienti di consultare e uploadare
dati (ma non eliminarli) nelle cartelle cliniche elettroniche gestite dal
proprio medico, con il quale si può comunicare via e-mail
• L’approccio integrato alle cartelle cliniche elettroniche e al
servizio ambulatoriale è già una realtà utilizzata da milioni di
persone nel mondo, e sta dimostrandosi efficace nel potenziare
la possibilità del paziente di diventare soggetto attivo
dell’assistenza sanitaria

Dati di cartella clinica
Referti specialistici e
Diagnostica
in rete
PC del reparto
Medici
di altri
reparti
Servizi specialistici

Standardizzazione semantica
• Ogni cartella clinica informatizzata deve
contenere le stesse informazioni, strutturate
nello stesso modo
Nome Cognome Data di nascita
Mario Rossi 20/04/1964
Nome Data di nascita
Mario Rossi 20/04/1964
A
BA e B non sono compatibili
e possono raggiungere un livello
di interoperabilità molto basso

Standardizzazione terminologica
• I campi possono avere nomi diversi pur sottintendendo
lo stesso significato? Inoltre, il valore del campo può
essere riconosciuto anche in presenza di sinonimi?
• Si, se il nome corrisponde ad un termine contenuto in
un sistema di nomenclatura e codifica riconosciuto a
livello nazionale od internazionale
Nome Cognome Malattia Codice
Mario Rossi Tubercolosi 0.11.0
Nome Cognome Malattia Codice
Mario Rossi Tubercolosi 0.11.0
Infiltrativa

La classificazione internazionale
delle malattie (codici ICD)
• International Classification of Diseases, pubblicata
dalla World Health Organization (WHO)
• È alla decima revisione (ICD-10) anche se la nona è
ancora molto utilizzata (ICD-9)
• Scopo: raccolta sistematica e analisi statistica dei
dati di morbilità e mortalità delle varie malattie
• Legata all’International Nomenclature of Diseases
(IND)
• Riferimento de facto per molte terminologie e
sistemi di rimborso (DRG e SDO)
I DRG sono contraddistinti da un numero a tre cifre compreso da 001 a 579 per un totale di 538
nella attuale versione in uso in Italia dal 2009 (versione 24.0)
A loro volta i DRG sono raggruppati in 25 Categorie diagnostiche Maggiori individuate e
suddivise con un criterio clinico-anatomico
Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM
versione 2007 che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi
chirurgici per un totale di 16.165 codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici
di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx mentre i codici di procedura/intervento chirurgico da
codici alfanumerici del tipo xx.xx

Il meccanismo dei DRG-ROD
Accettazione Ricovero Dimissione
Paziente/
Medico
Di Base
Paziente/
Medico
Di Base
Diagnosi Uso di risorse Scheda di
Dimissione
Ospedaliera
Calcolo
DRG

Diagnosis Related Groups
Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi
• Sviluppati dall’US Healthcare Finance Administration allo scopo di calcolare il rimborso
federale delle cure ed il case-mix di un istituto di cura. L’Italia ha deciso di replicare la
struttura del sistema statunitense ed lo ha introdotto con il D.M. del 14 dicembre 1994
• È una classificazione isorisorse: “categorie di ricoveri omogenei per quantità di risorse
assorbite nel processo assistenziale”
• Struttura della classificazione
– Codice di partenza ICD-9-CM (>transcodifica)
– Ripartizione in 25 categorie principali (MDC)
– Assegnamento ad un DRG in base a risultati di procedure, età del paziente, complicanze, patologie
concomitanti. stato alla dimissione
– Limiti: stime approssimative del reale costo; le istituzioni devono essere in grado di calcolare DRG
• Vengono usati per classificare i pazienti dimessi da un ospedale a partire dai dati forniti
nella SDO
– Calcolo automatico del DRG (Grouper)
• Individua ~500 classi omogenee per
– Consumo di risorse
– Durata della degenza
– Profilo clinico
• Le classi vengono utilizzate per il finanziamento della struttura secondo tariffe
predeterminate

Valore economico del DRG
• Una volta calcolato il DRG relativo ad una scheda
di dimissione, il valore economico è:
Val(DRGj) = K * Peso Relativo (DRGj)
• Dove K è definito a livello regionale a seconda del
tipo di struttura sanitaria. Il peso relativo invece è
quello stabilito a livello nazionale dal Ministero
della Sanità

Internet in medicina
• Buona parte delle tante informazioni presenti su Internet non è strutturata, ma
testuale e libera
• I link sono principalmente di riferimento, pochi sono organizzativi
• Esistono migliaia di siti rivolti sia al professionista che al paziente spesso a sfondo
commerciale. Sempre importante fare attenzione a chi è il fornitore di informazioni
• La ricerca per parola chiave viene usualmente fornita da appositi siti:
– motori di ricerca libera
» permettono di trovare pagine Web che soddisfino particolari criteri sul contenuto
(presenza di parole specifiche, connettori logici, ...). Gli indirizzi delle pagine vengono
mostrati all’utente secondo un ordine di rilevanza
– cataloghi delle risorse
» alcuni siti forniscono un servizio di catalogazione sistematica delle risorse, in cui ogni
pagina viene valutata ed associata ad una particolare categoria (usualmente determinata
gerarchicamente) in modo simile a quanto avviene nelle catalogazioni bibliografiche
– cataloghi specialistici
» alcuni siti offrono servizi di catalogazione specifica per un argomento (pagine Web
relative all’argomento, altre categorie informative, cataloghi di biblioteche, raccolte
bibliografiche)
» se fatti bene, sono quanto di più adeguato si possa trovare all’interno dello specifico
dominio perché ci sono solo documenti vagliati, di solito il filtro è a cura di professionisti
del settore e quindi è affidabile

Attenzione !
• Internet non può mai essere l’unica fonte di
informazioni di qualsiasi ricerca approfondita e
affidabile
• Copiare da Internet si può: nei limiti della
trasparenza, del rispetto del copyright e della buona
riscrittura
• Internet CONSOLIDA I PREGIUDIZI: chiunque
troverà un sito in cui si confermano le proprie
credenza

Riviste mediche
• Il pioniere: British Medical Journal, gruppo di riviste gratuite,
con interessanti servizi aggiuntivi
– http://www.bmj.com
• Rivista a pagamento (New England Journal of Medicine)
– http://www.nejm.org
• Rivista solo online (Journal of Medical Internet Research)
– http://www.jmir.org
• PubMedCentral: raccoglie gli articoli di riviste anche a
pagamento, e distribuirli gratuitamente (dopo un ritardo per
favorire l’Editore)
– http://www.pubmedcentral.gov
• The Cochrane Library: revisioni Evidence Based Medicine e
Evidence Based Nursing
• Biblioteche Mediche Virtuali
– http://www.bmv.bz.it
– http://www.uptodate.com
• NetPrints: pre-pubblicare gli articoli (senza peer review)

Ricerca clinica
• Le ricerche cliniche (es. nuove terapie) comportano
la cooperazione tra molti centri territorialmente
distribuiti, al fine di raggiungere un numero di
soggetti statisticamente valido
• Internet può servire per collegare questi siti, e
scambiare i dati secondo i protocolli che fanno
parte della ricerca
• I registri di studi clinici aiutano invece a trovare
ricerche, magari non ancora pubblicate
• Internet permette un aggiornamento rapido dei
registri

Congressi
• La gestione di un congresso tradizionale può
avvenire via Internet:
– invio lavori
– loro valutazione e comunicazioni associate
– iscrizione al congresso / prenotazione hotel
– pubblicazione atti
• Il congresso può anche essere virtuale:
– presentazioni online
– discussione tramite email, chat, weblog, ecc.
– per un tempo determinato, maggiore di quello usuale

Database di immagini e dati
• Scopi: didattica, aggiornamento
professionale, ecc.
– possono sostituire libri, set di vetrini e
radiografie, slide seminars, ecc.
• Distribuzione tramite interfaccia web
• Aggiornamento dei dati semplice

Siti ufficiali
• Contengono come minimo informazione “di
facciata”, ma sempre più spesso anche la versione
elettronica di documenti/moduli/ecc. pubblicati
ufficialmente (es. G.U.), a volte, banche dati di
interesse
– Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca http://
www.miur.it
– Ministero della Salute http://www.ministerosalute.it
– Istituto Superiore di Sanità http://www.iss.it
– Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS/WHO)
http://www.who.int

Portali di informazione sanitaria
• Per il professionista
– siti “commerciali”
– siti gestiti da associazioni mediche o paramediche
– aiutano nell’aggiornamento continuo in quanto possono contenere sia
informazioni originali che sunti della letteratura scientifica (EBM)
• Per il paziente
– siti “commerciali”
– potrebbero fungere da tramite tra medico e paziente
– glossari, indicazioni terapeutiche, ...
– attenzione alle fonti di informazione! L’informazione può essere
scorretta per vari motivi: – Non aggiornata – Errata – Volutamente
ambigua o errata
• Alcuni siti hanno versione medico/paziente

Problemi di sicurezza
• Server side
– Accesso non autorizzato a documenti privati/confidenziali;
– Accessibilità di informazioni sul server;
– Sfruttamento di bugs che permettono l’esecuzione di comandi sul
server da parte di intrusi attivi;
– Attacchi di tipo "Denial of service"
• Client side
– Contenuto attivo tipo virus nelle pagine web;
– Accesso non autorizzato a informazioni personali.
• Sulla rete
– Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dall’utente al
server (es. carta di credito)
– Intercettazione di informazioni confidenziali inviate dal server
all’utente (es. estratto conto)

Accessibilità e privacy
• È necessario che gli operatori sanitari accedano ai dati utili
per una determinata operazione
• È necessario proteggere i dati da usi non consentiti (legge
675/96 e succ.)
• Le due esigenze sono in contrasto ma è possibile
prospettare soluzioni per la protezione dei dati
– Identificazione degli operatori con username/password (e/o con
smartcard, sistemi biometrici)
– Verifica dei privilegi dell’operatore per l’effettuazione di
determinate operazioni (a quali dati può accedere e come)
– Eventuale verifica della postazione da cui si collega l’utente
– Autorizzazione alle operazioni
– Politiche di gestione di password e autorizzazioni
• Accessibilità e disponibilità dei dati
– Politiche di backup dei dati
Un utente autenticato ha diritto di accesso solo alle informazioni
relative ai suoi compiti professionali ed ai pazienti che gli sono affidati

HL7
Laboratorio
Analisi
Farmacia
Sistema Informativo
Ospedaliero (SIO)
Reparti di Degenza
Cartella Clinica
Ospedaliera (EPR)
DICOM
Radiologia
Cardiologia
UTIC
Oncologia
Chirurgia
O s p e d a l e
Standards

• Il sistema informativo di un ospedale tratta informazioni che spaziano dalla accettazione alla refertistica,
dalle comunicazioni amministrative agli esami di laboratorio (Interoperabilità), deve poter interagire con
i sistemi informativi di altre strutture ospedaliere nazionali ed europee (Interconnessione)
• Necessaria una lingua comune che permetta lo scambio delle informazioni ! creazione di protocolli per
la rappresentazione non ambigua delle informazioni mediche: “HL7” e “DICOM”
• Health Level 7: linguaggio comune per lo scambio di messaggi in ambito medico. Utilizza un insieme di
elementi per regolare questo scambio e permette la trasmissione di ogni tipo di documento (clinico,
diagnostico, finanziario, amministrativo)
• Digital Imaging and Communications in Medicine: facilita l’interscambio di immagini diagnostiche e
delle informazioni mediche ad esse associate permettendo la comunicazione digitale tra diagnostiche e
apparecchiature di diversi produttori. L’immagine DICOM contiene oltre ai pixel veri e propri anche i dati
del paziente, dell’esame, dell’apparecchio utilizzato, ecc. Le informazioni scambiate vengono codificate in
binario, per cui idonei programmi (Osiris, OsiriX, Dicom2, (X)MedCon, Photoshop CS4 Extended)
Interoperabilità nei sistemi

E-Prescribing
1. Select drug and connect to
Payer to determine eligibility
Rx
SureScripts/
RxHub Direct
Connections
Health Plans
2. Formulary/History brought
to provider
Prescriber
3. Once Rx written, drug interactions are checked

E-Prescribing
4. Send Rx to patient’s pharmacy
of choice
Rx
SureScripts/
RxHub Direct
Connections
Prescriber
Rx
(The network Rx’s are
routed for online
pharmacies)
"SureScripts provides two-way electronic connectivity to 95% (online or in process) of
pharmacies for the transmission of new prescriptions, refill authorizations and denials
and change requests
5. Renewal sent back
to provider
Physicians/Prescribers
Pharmacy
PBM/Payers

• WORD programma di elaborazione testi con
funzione di formattazione automatica, creazione di
tabelle e realizzazione di grafica
• EXCEL applicazione per fogli di lavoro che
consente la gestione, formattazione, analisi di dati e
di riportarli in forma di grafico
• ACCESS sistema relazionale di gestione di
database che consente di registrare, organizzare e
recuperare informazioni mediante query , schede e
report
• POWERPOINT pacchetto di grafica che
consente di realizzare presentazioni, diapositive e
lucidi professionali con funzioni di formattazione di
testo, creazione di strutture, realizzazione di disegni e
grafici
Microsoft Office

Ricerca biomedica e
telemedicina
• Trasformare i processi di cura e i servizi sanitari
attraverso l’innovazione
• Migliorare il trasferimento in tempi rapidi dei risultati
delle ricerche alla pratica clinica e all’assistenza sanitaria.
• Rendere possibili nuovi processi di prevenzione, cura e
riabilitazione derivati dalla ricerca e nuovi metodi di
organizzazione, gestione ed erogazione dei servizi socio-
sanitari anche a distanza (telemedicina)
• Consentire l’appropriatezza di cura ad un numero
maggiore di pazienti a costi sostenibili

Telemedicina
TELEMEDICINA
RIDUCE LA DISTANZATRA MEDICO
E PAZIENTE E TRA MEDICI
EFFICACIA ED
EFFICIENZA NELLA
CURA
EFFICACIA E EFFICIENZA
NELLO SVILUPPO E UTILIZZO DEI
FARMACI
RICERCA
BIOMEDICA

Previsione di diffusione in Europa
50
40
30
20
10
0
Miliardi di !/anno
Applicazione di TM e di
elettromedicali integrati
Sviluppo delle
infrastrutture
Tendenza di spesa ICT

Telepatologia
Costodiimplementazione
Basso Medio Alto
BassoMedioAlto
Mammografia
Reti amministrative-ospedaliere
Librerie di immagini
Teleradiologia
Telemonitoraggio clinico
Teledermatologia
Reti di dati ed informazioni
Teledidattica-medica
Chirurgia robotizzata
Difficoltà tecnologica di implementazione

Telemedicina
• Non può essere ignorata dalla ricerca biomedica in quanto fa parte
integrante delle condizioni strutturali del sistema
• Deve essere selezionata per quegli elementi che hanno maggiore
importanza nel ciclo di scoperta e sviluppo dei farmaci
• Deve essere inserita tra le componenti infrastrutturali abilitanti la
ricerca e come tale supportata
• Vantaggi
– ACCESSO: Rende accessibili strumenti superspecialistici di diagnosi per la
definizione dei pazienti eleggibili in un trial anche in contesti non specialistici
(Medicina Generale)
– QUALITÀ: Consente standardizzazione nelle modalità di valutazione dei
pazienti, attraverso modalità di valutazione centralizzate e a distanza
– EFFICIENZA: Riduce tempi e costi della ricerca ad alti standard qualitativi
• La telemedicina consente di applicare tecniche più sofisticate di
diagnosi, cura e monitoraggio dei pazienti senza rischi e a costi inferiori

1. I pazienti pretenderanno molto, ma non saranno disposti a pagare di più
2. Saranno vincenti le organizzazioni più vicine ai pazienti
3. Qualità del servizio e tempi di risposta veloci saranno le chiavi del successo per raggiungere la “Customer
Satisfaction”
4. Aumenteranno i problemi di natura etica per i pazienti e i fornitori di servizi sanitari
5. Le organizzazioni si dovranno caratterizzare con un marchio
6. Nasceranno nuovi modelli di e-business in concorrenza con il modello assistenziale tradizionale
7. Si apriranno rapidamente nuove opportunità per le assicurazioni sanitarie private
8. Nella corsa ai finanziamenti vincerà chi sarà in grado di dimostrare di possedere tre doti: qualità, efficienza ed
attenzione al paziente
9. Bisognerà destinare più risorse per la riqualificazione del personale
10. La struttura tradizionale del sistema sanitario dovrà essere rivista e sostituita da un modello più integrato e
trasparente
11. Chi sosterrà i costi dovrà puntare sulla prevenzione per ridurli
12. La professione medica dovrà elaborare procedure clinico-diagnostiche e terapeutiche standard applicabili a livello
mondiale
Tecnologia
MACRO TENDENZE
(Dal rapporto HealthCast 2010 di PWC)

Il termine “telemedicina” individua un particolare settore di
applicazione di tecnologie della comunicazione (Information and
Communication Systems, ICT) nell’ambito dello svolgimento delle
attività sanitarie
per descrivere sistemi informatici e di (tele) comunicazione che permettono alle
persone di lavorare insieme nel tempo e nello spazio, sia per riferirsi in modo
generico all’uso di tecnologie informatiche in medicina
“Il termine "telemedicina" si riferisce all’uso
di comunicazioni elettroniche e tecnologie
dell’informazione per fornire e supportare la
cura clinica a distanza”
(Silvia Gherardi)

Telemedicina
“programma forte”
“programma debole”
sviluppo intrinseco alla scienza medica da
testare scientificamente al pari di
qualsiasi nuova teoria
semplicemente un veicolo per la
fornitura di un servizio
(Silvia Gherardi)

“utilizzo di tecnologie quali il fax, la trasmissione di dati medici in forma
elettronica, il telefono, le radiotrasmittenti, strumenti per la trasmissione e
condivisione di immagini statiche e video a supporto dell’erogazione di servizi
sanitari.”
“programma debole”
semplicemente un veicolo per la
fornitura di un servizio.
(Silvia Gherardi)

STORIA
TELEMEDICINA
Sistemi primitivi per trasmettere per via telefonica lastre di
raggi X e iniziali tecnologie di “stetoscopia telefonica” furono
introdotti prima della Prima Guerra Mondiale
Fra i due conflitti mondiali vennero affinati le tecnologie per
la trasmissione telefonica di tracciati cardiologici

…. uno dei primi programmi di telemedicina negli USA
(STARPAHC) fu condotto dalla NASA con un isolato gruppo di Indiani
dell’Arizona, i Papago (Bashshur e Lovett, 1977). L’obiettivo era di
fornire assistenza agli abitanti della riserva tramite un furgone attrezzato
con una varietà di strumenti medici e collegato e gestito da due infermieri
nativi; gli strumenti e il furgone erano poi collegati via radio agli
specialisti di un ospedale
Dagli inizi degli anni ’60 la NASA cominciò a finanziare
studi di telemedicina a supporto del suo programma
spaziale

“telemedicina”
termine storicamente da riferire a un
gruppo limitato di tecnologie che sono
prevalentemente sincrone ed interattive
Successivamente ha abbracciato molte altre
funzioni in ambito sanitario, caratterizzandosi come
expertise medica a distanza
Ciò include due aree principali:
!la cura a domicilio attraverso l’impiego di sensori,
centrali di smistamento, sistemi mediatori e centri di
riferimento;
!ed il lavoro cooperativo quale network di expertise
medica

si afferma sempre di più la tendenza ad abbandonare la dicitura
“telemedicina” in favore del termine più ampio di E-Health, intesa come:
“un campo di studi emergente all’intersezione tra
l’informatica medica, il sistema sanitario pubblico ed
il mercato, che si riferisce a servizi ed informazioni
sanitarie supportate attraverso Internet e le tecnologie a
questa collegate
In senso più ampio, il termine caratterizza non solo uno
sviluppo tecnico, ma anche una forma mentis,
un’attitudine ed un impegno a pensare in senso globale, al
fine di migliorare la sanità localmente ed in tutto il mondo
attraverso, l’utilizzo di tecnologie dell’informazione e
della comunicazione”

L’utilizzo di termini quali E- Health o “informatica
medica” ampia significativamente l’ambito di interesse e di
indagine, estendendolo fino all’utilizzo di ICT nelle pratiche
diagnostiche, terapeutiche (telechirurgia, robotica), ma
anche gestionali (cartella clinica, coordinamento fra
sanitari) e amministrative (fornitura e acquisto beni e
servizi), ovvero aree che non sempre sono strettamente
‘mediche’ e che non sempre implicano un coordinamento a
distanza

telemedicina nel senso
tradizionale ovvero interventi
sanitari che implicano una
dimensione di distanza
geografica

AMBITI DI APPLICAZIONE
TIPI DI INTERVENTO
radiologia, cardiologia, dermatologia,
oftamologia, patologia medica, oncologia,
neurologia, anatomia patologica, chirurgia

Pneumologia
Cardiologia e nefrologia
Dermatologia
Diagnosi, cura e monitoraggio del diabete
Gerontologia
Medicina delle emergenze e dei disastri
Monitoraggio fisiologico
Oculistica e oftalmologia
Oncologia
Patologia
Pediatria
Pronto soccorso per incidenti domestici
Psichiatria
Radiologia e radiodiagnostica
Riabilitazione
Supporto a bambini handicappati o disabili
Training e simulazione
Traumatologia
Ultrasuono remoto

I servizi di telemedicina descritti in letteratura possono essere divisi
nelle seguenti categorie:
I. servizi di trattamento
II. servizi diagnostici (e relativo management)
III. servizi informativi ed educativi

Teleconsulto: “i pazienti usano tecnologie di
telecomunicazione per ottenere un servizio di consulenza
da un operatore sanitario”
• direttamente (paziente-medico)
• tramite istituzione di un ulteriore contatto con uno
specialista “remoto” (medico-medico)

Teleconferenza: uno o più sanitari responsabili per
la cura di un paziente comunicano attraverso un link
video. La differenza con il teleconsulto è che il
paziente non è presente o è presente assieme a un
operatore sanitario. Un buon esempio è la possibilità
di dare a medici accesso alla expertise di centri
superspecializzati come ad esempio centri di
medicina d’urgenza

Telereporting: trasmissione dei dati relativi a un caso
clinico da un operatore sanitario ad un altro a cui si
chiede di analizzare, interpretare, o reinterpretare il
caso. I risultati sono solitamente restituiti
all’operatore sanitario iniziale, che ne fa l’uso che
considera più appropriato
Ad esempio: i servizi di teleradiologia

Telemonitoraggio: raccolta continua o a intervalli
di dati sul paziente che vengono inviati a un
centro remoto, dove vengono analizzati

TELESORVEGLIANZA
un paziente può essere seguito a vista
mediante un sistema tele-visivo a circuito
dedicato (più semplicemente come già si fa
per i bambini anche nelle nostre case)

CRITERI DI VALUTAZIONE DELLE
APPLICAZIONI DI TELEMEDICINA
•rilevamento della soddisfazione degli utilizzatori (pazienti e sanitari);
•analisi comparativa dell'efficacia della diagnosi e/o trattamento
•analisi economica di costi e benefici
- risultati clinici
- accettabilità tecnologica
- compatibilità con il sistema
- analisi costi-benefici
- accettabilità per il paziente
- accesso al servizio
Ministero della Difesa USA
utilizza i seguenti parametri
(Yawn, 2000):

RAPPORTI MEDICO-PAZIENTI
conseguenze sia positive che negative
La partecipazione nel rapporto: il rischio è quello di un aumento dell'atteggiamento paternalistico e
autoritario da parte dell'esperto e una corrispondente passivizzazione del paziente,
Il risultato della consultazione:
# il rischio focalizzare l'attenzione sugli aspetti strettamente clinico diagnostici e trascurare
altri aspetti riconosciuti come fondamentali nel processo di cura quali la rassicurazione, la
contestualizzazione della terapia.
# possibile abuso di accesso relativamente non problematico e rapido a un alto livello di
sapere specialistico.
#La telemedicina può favorire la confidenza fra paziente e sanitario grazie alla situazione ‘protetta’
garantita dalla distanza e non per forza deve costituire un motivo di allontanamento.
#La diminuzione della dimensione ‘personale’ della relazione espone tuttavia alla possibilità di un
aumento delle contestazioni riguardo alla pratica medica, con implicazioni etiche, legali e
assicurative.

Le Forze Armate USA sono stati i grandi sponsor
della telemedicina e dagli inizi degli anni '90
sperimentano applicazioni di frontiera come il
monitoraggio fisiologico a distanza, l'uso della
realtà virtuale a supporto della telepresenza e la
robotica chirurgica in chiave di supporto
all'assistenza sanitaria in presidi remoti o in zone
di intervento bellico

processo di analisi dei bisogni e la decisione di innovare
“trionfalismo tecnologico”
I progetti di telemedicina possono comportare:
la validazione della tecnologia si rivela più utile ai suoi produttori che agli utenti
pessimismo od ottimismo sull’effettiva diffusione della telemedicina e sulle sue
prospettive future,
molti progetti possono fallire ad uno stadio iniziale di realizzazione se
l’innovazione, piuttosto che essere “orientata ai bisogni”, è stata sviluppata in base
a qualche assunto in merito alla ‘bontà’ intrinseca dell’innovazione tecnologica o
per volere dei manager dell’azienda ospedaliera
aspettative eccessivamente fiduciose fra chi promuove la sperimentazione di
applicazioni di telemedicina
“contrariamente alle applicazioni informatiche nel campo del business, il know-how
tecnico necessario ai programmi di telemedicina non è immediatamente disponibile
sul mercato”

Le raccomandazioni di orientare le applicazioni della
telemedicina secondo i bisogni ed il punto di vista dei
clinici, piuttosto che dei tecnici (che dovrebbero
svolge un ruolo di puro supporto alle decisioni dei clinici),
puntano anche a far prevalere un approccio di
valutazione prospettica (e non solo retrospettiva), che
può essere messo in atto solo da chi deve erogare le
prestazioni sanitarie e dovrebbe quindi conoscere i propri
bisogni operativi e su questi essere in grado di definire i
criteri di ‘idoneità’ dei sistemi da sviluppare

TELEMEDICINA
Le soluzioni tecniche più adeguate hanno coperto ogni possibile tecnologia di trasmissione, dal
telefono sia singolo che multiplexato a ISDN al satellite alle reti di vario tipo, spesso spinte dalle
industrie del settore alla ricerca di nuovi settori di mercato
Le problematiche che hanno favorito e favoriscono una sottospecialità piuttosto che un'altra sono
da ricercarsi prevalentemente nella natura dei dati da trasmettere e nella loro quantità
Per esempio, la telecardiologia si basa sulla trasmissione di elettrocardiogrammi, che
sono costituiti da segnali di dimensioni limitate e di spettro ben definito; questo rende possibile la
loro trasmissione anche su linee di comunicazione economiche e ampiamente disponibili come
l'usuale telefono analogico (tramite modem a 9600 bit/s).
Le radiografie devono essere digitalizzate ad alta risoluzione e con 10 bit per pixel
di quantizzazione dei livelli di grigio, però la loro dimensione pressoché fissa ha reso possibile lo
studi di sistemi di comunicazione ormai da diversi anni. A tale scopo, ACR e NEMA hanno
sviluppato uno standard che contempla la trasmissione di immagini e dati collegati (DICOM3
Digital Imaging and COmmunications in Medicine)

Un'esperienza: il progetto MULTIPATH per la Telepatologia
TELEPATOLOGIA VIA INTERNET
La Telepatologia è una branca della Telemedicina che richiede lo scambio
su lunghe distanze di informazioni istocitopatologiche di vario tipo (e
principalmente immagini)
Può trarre notevole vantaggio dalla disponibilità di servizi multimediali di rete
come quelle attualmente in uso su Internet, ed in particolare dalla posta
elettronica multimediale e dal WWW

La telepatologia è ancora in una fase di studio in quanto, sebbene le immagini da microscopio non
siano particolarmente ingombranti, la quantità di immagini virtualmente ricavabili da un vetrino è
ingentissima, considerando che il patologo osserva il vetrino a diversi ingrandimenti
La telepsichiatria ed in generale tutte quelle forme di telemedicina ove c'è il rapporto
diretto con il paziente, l'infrastruttura tecnica di base -la videoconferenza- è presente e stabilizzata
ormai da anni, ma si pongono altri problemi che coinvolgono la peculiarità del rapporto medico/
paziente e non possono essere ridotti a questione tecnica (sebbene in certi ambiti la videoconferenza
sia anche più gradita della presenza diretta del medico)
In molte sottospecialità una soluzione accettabile per alcuni dei compiti di telemedicina è
rappresentata dai sistemi store-and-forward, ovvero quelli che non consentono un collegamento
diretto in tempo reale essendo la spedizione disaccoppiata dal ricevimento (un esempio di questi
sistemi è la posta elettronica); questi sistemi, di solito a basso costo, possono essere adeguati per
la consultazione remota che di solito non presenta caratteristiche di urgenza tali da rendere
indispensabili sistemi più veloci. In quest'ottica, Internet può rappresentare un valido strumento
per l'effettuazione di telemedicina a basso costo, come già lo è per l'aggiornamento
professionale

La ricerca prevede, oltre alla realizzazione di alcuni moduli di supporto diagnostico
(CARD - Computer Aided Radiological Diagnosis) di alto valore aggiunto e di grande interesse clinico in
aree di particolare rilievo sociale (Carcinoma del fegato, Noduli polmonari, Morbo di Alzheimer), anche
la realizzazione di un ambiente che consenta l'inserimento di ulteriori moduli CARD. Ciò rende il sistema
aperto ad ulteriori sviluppi applicativi
La Telemedicina, oltre ad assicurare un servizio, svolge inoltre delle ricerche nel campo della
fisiopatologia correlata alle operazioni in ambiente antartico quando sia necessario inviare i dati grezzi o
pre-elaborati dai campi remoti alla Base e dalla Base in Italia
Obiettivi
1. Miglioramento continuo delle strutture hardware e software per quanto
concerne l' acquisizione, compressione e trasmissione di immagini
2. Studio degli effetti delle radiazioni ultraviolette a livello dei componenti
delle membrane cellulari
3. Studio delle alterazioni e risposte fisiologiche allo stress mediante
registrazioni di parametri fisici e biologici

APPLICAZIONI
Lo sviluppo di strumenti per la telemedicina consente sia di trovare
nuove risposte a problemi tradizionali della medicina, sia di creare nuove
opportunità per il miglioramento del servizio sanitario tramite una maggiore
collaborazione tra medici, istituti, laboratori
Principali motivazioni che spingono allo sviluppo ed all'adozione di tecniche e
strumenti di telemedicina:
- servizio sanitario in aree disagiate
- servizio sanitario a pazienti disagiati

Principali motivazioni che spingono allo sviluppo ed all'adozione di tecniche e strumenti di
telemedicina:
- servizio sanitario in aree disagiate
Un primo, importante motivo è legato alla necessità di servire aree disagiate in cui sia difficile o
impossibile fornire un servizio completo di supporto sanitario. Molte delle innovazioni della
telemedicina sono nate effettivamente per il supporto medico a piattaforme petrolifere isolate, a
spedizioni artiche, ed altre situazioni di questo tipo; in seconda battuta, maggiormente coinvolti
negli studi di telemedicina sono stati proprio quegli Stati con problemi legati alla morfologia del
proprio territorio, come la Norvegia con i suoi fiordi ed in generale gli arcipelaghi (isole
Azzorre e Canarie, per esempio)
- servizio sanitario a pazienti disagiati
A questa motivazione è legata tutta la telemedicina mirata a portare direttamente presso la casa
del paziente il servizio del medico, senza che questo si allontani dal suo studio e senza che il
paziente stesso sia costretto a muoversi. Ciò si può ottenere principalmente in due modi:
utilizzando la telemedicina come supporto al tradizionale lavoro dell'infermiere, che è così in
grado di ricevere consulenza dal medico se si trova di fronte ad un problema nuovo o per lui
irresolubile; oppure monitorando direttamente il paziente, sia nei parametri usualmente
valutati (elettrocardiogramma, pressione, ecc) che nelle sue attività abituali al fine di valutarne lo
stato di benessere

MyDoctor@Home
• La Telemedicina può essere utilizzata come strumento di controllo dei pazienti cronici
• Obiettivi:
– riduzione dei costi ospedalieri, grazie alla razionalizzazione dei ricoveri
– mantenimento di un'adeguata qualità di assistenza
– verifica dell'impatto dei servizi di telemedicina sull’organizzazione delle strutture sanitarie
• L'attrezzatura è minima: un cellulare e una serie di collegamenti e dispostivi per il monitoraggio dei parametri fisiologici
• I pazienti monitorati hanno a disposizione a casa propria un cellulare e un insieme di strumenti per compiere le misure
stabilite dai medici secondo le diverse patologie
• I pazienti utilizzano autonomamente il cellulare e i dispositivi medicali wireless per inviare tutti i giorni, anche più volte al
giorno, secondo il protocollo stabilito, le misure (dati) alla piattaforma informatica e possono ricevere messaggi sms che
ricordano loro di effettuare le misure o assumere i farmaci secondo le prescrizioni e il protocollo definito dai medici
• Il medico curante, tramite la cartella del paziente, esegue l’interpretazione clinica delle misure ricevute, monitora
l’andamento della terapia e attiva eventuali azioni correttive (per esempio variazione di terapia, variazione della frequenza
delle misure, ecc.)
• I medici della struttura sanitaria, tramite un sms, possono essere avvisati in modo automatico al verificarsi di alcune
situazioni particolari - ad esempio se vengono superati determinati valori soglia, in modo da poter contattare
telefonicamente il paziente, qualora fosse necessario
• Gli infermieri in visita presso i pazienti possono a loro volta inviare al medico in tempo reale, le misure effettuate, come
l’elettrocardiogramma (ECG). L’invio delle misure avviene attraverso il cellulare. Gli infermieri con il medesimo cellulare
possono inoltre accedere al portale anche in mobilità
• Le informazioni cliniche sul paziente vengono messe a disposizione del personale sanitario indipendentemente dal tempo,
dal luogo in cui si trova, e dal canale di acceso utilizzato per usufruire del servizio (portale web, PC, cellulare, palmare)

Si può pensare alle seguenti applicazioni, in cui il caso istocitopatologico diventa un
documento multimediale che viene di volta in volta composto, inviato, consultato,
elaborato e/o archiviato:
- La Consultazione Remota: l’interazione per scopi diagnostici tra patologi
distanti, in determinati casi può essere effettuata utilizzando strumenti di posta elettronica
multimediale, rendendo molto più rapido ed efficiente il consulto istocitopatologico
- Il Laboratorio Distribuito di Morfometria: un laboratorio dotato di
adeguate risorse per la patologia diagnostica quantitativa può mettere a disposizione in rete
il proprio servizio effettuando elaborazioni a distanza
- Database di Casi di Riferimento: la disponibilità di un archivio di casi
istocitopatologici di riferimento, sviluppabile solo con la collaborazione di più centri, è di
notevole utilità sia per la pratica diagnostica che per la didattica e l’aggiornamento
permanente del patologo
- Controllo di Qualità: avendo a disposizione strumenti per la comunicazione
di immagini diventa possibile anche lo sviluppo di metodiche per il controllo di qualità
nei laboratori isto/citologici e di immunoistochimica
TELEPATOLOGIA

È stato inoltre creato un database multimediale di casi di riferimento
(PathGallery)
TELEDIAGNOSI
Per valutare se la telediagnosi tramite posta elettronica multimediale è un
metodo affidabile, sono state effettuate alcune sperimentazioni sulla
comparazione delle diagnosi ottenute localmente su vetrino e remotamente
tramite telepatologia. La tabella seguente riassume alcuni dei risultati ottenuti
sulla patologia gastrointestinale, sulla citologia della mammella e su alcune
lesioni della cute
TELEPATOLOGIA

L'uso di Internet per la telepatologia presenta alcuni vantaggi
rispetto ad altri approcci: innanzitutto è ampiamente diffusa e
indipendente dal tipo di computer, il che permette la
comunicazione tra patologi a livello mondiale. Poi non è
necessario l'addestramento specifico del patologo, che in genere
già conosce l'uso della posta elettronica. Infine, questo metodo
di telepatologia ha costi di gestione indipendenti dalla distanza
della connessione, e questo è uno dei motivi che ne permettono
l'uso effettivo durante la pratica clinica.
TELEPATOLOGIA

Realizzazione del database di casi ipermediali di riferimento: è stato dapprima
individuato un modello per il caso, sotto forma di cartella clinica multimediale.
Uno dei problemi principali nella gestione di casi multimediali è la generazione del
codice necessario a rappresentare i casi. A questo scopo è stato sviluppato un
software di supporto alla redazione di documenti ipermediali (authoring tool),
chiamato SHAPED, che permette la generazione automatica di casi in HTML in
modo del tutto trasparente all'utente. Tali casi possono poi essere pubblicati su
Internet
L'attuale archivio PathGallery (http://anpat.drmm.uniud.it/pathgallery/) comprende
una trentina di casi bilingui, ed una applet di ricerca che sfrutta una metodologia di
metarappresentazione del contenuto dei documenti HTML sviluppata appositamente
L'ARCHIVIO MULTIMEDIALE PATHGALLERY

Una delle motivazioni principali per l'adozione di strumenti di telemedicina è stata fin
dall'inizio e tuttora rimane il contenimento delle spese sanitarie. Alla luce delle
precedenti osservazioni, è chiaro che disponendo di strumenti che evitano lo spostamento
del medico per servire aree o pazienti disagiati dovrebbe permettere anche una
diminuzione delle spese, come pure l'uso di personale non altamente specializzato come
tramite tra paziente e medico specialista. Per citare alcuni esempi, a Los Angeles durante
il fine settimana un unico radiologo da un ospedale serve alcuni altri ospedali,
leggendo le radiografie tramite teleradiologia; la disponibilità di telecardiografi situati
presso il medico di base permette di ridurre i casi inviati al pronto soccorso per sospette
patologie cardiache (riducendo peraltro anche il disagio del paziente)

In situazioni dove la sanità pubblica risulta impoverita la sopravvivenza degli ospedali può
dipendere anche dalla possibilità di effettuare consulenze e servizi in aree al di fuori della usuale
zona di influenza; gli utenti del servizio possono essere per esempio ospedali a bassa qualificazione
come quelli del Terzo Mondo
La telemedicina in questi casi dà modo di effettuare consulenze remote senza ritardi
Esempi da considerare:
a) Istituendo CENTRO UNIVERSITARIO DEL MEDITERRRANEO per offrire
agli Stati del Nord Africa il TELECONSULTO
b) telepatologia tra Francia ed Africa del Nord
c) varie forme di teleconsulenza tra alcuni ospedali russi (riuniti sotto il Progetto
Ekaterinburg) ed alcuni ospedali europei
d) gli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna partecipano ad un progetto europeo il cui
scopo è studiare un framework per l'applicazione della telemedicina per la consulenza remota

La disponibilità di strumenti di comunicazione a basso costo che
permettono la collaborazione a distanza rappresenta una novità degli ultimi anni
che offre i suoi vantaggi anche quando applicata all'ambito professionale medico
Per esempio, un documento dell' American Medical Informatic Association analizza le
modalità del rapporto medico/paziente via posta elettronica
In ambito scientifico, la telemedicina facilita la REALIZZAZIONE DI
STUDI COLLABORATIVI TRA ISTITUTI DISTANTI, sia supportando le
comunicazioni dirette tra ricercatori che fornendo nuove modalità per la trasmissione
di dati di vario tipo

La disponibilità di una grande numero di risorse
condivise su Internet aumentano notevolmente la
possibilità di aggiornamento professionale del medico,
svincolandolo da restrizioni geografiche
La combinazione di questi elementi traina lo
sviluppo della telemedicina
apprendimento: studio ed aggiornamento professionale

La telemedicina rappresenta uno strumento
nuovo per l'operatore sanitario, che sotto certe
condizioni permette di migliorare il servizio, le
condizioni di lavoro ed eventualmente di ridurre la
spesa
È necessario comunque che la sua adozione sia
accompagnata da studi accurati di validità

Innovazioni DELLA TELEMEDICINA:
La necessità di servire aree disagiate: in cui sia difficile o
impossibile fornire un servizio completo di supporto sanitario
Molte delle innovazioni della telemedicina sono nate effettivamente
per il supporto medico a piattaforme petrolifere isolate, a
spedizioni artiche, ed altre situazioni di questo tipo; in seconda
battuta, maggiormente coinvolti negli studi di telemedicina sono
stati proprio quegli Stati con problemi legati alla morfologia del
proprio territorio, come la Norvegia con i suoi fiordi ed in generale
gli arcipelaghi (isole Azzorre e Canarie, per esempio)

Tra le discipline più assestate e diffuse troviamo senza ombra di dubbio
teleradiologia e telecardiologia, che già dispongono di standardizzazioni che
ne favoriscono la diffusione
I primi esperimenti di trasmissione di immagini mediche risalgono agli anni '60, e
sono stati effettuati tramite collegamenti di tipo televisivo
La telemedicina non è comunque limitata al supporto
dell'attività del medico: grande importanza stanno assumendo
negli ultimi anni le cosiddette
telecare
tele-homecare
telenursing
rivolte al supporto del lavoro del personale infermieristico, al
monitoraggio dei pazienti direttamente in casa, etc.

Abbastanza chiaramente delineata una convergenza fra varie tecnologie,
come la computer grafica, la multimedialità, la trasmissione dati, ovvero tutto ciò che
è telematica ed altre tecnologie che, generalizzando il concetto, conducono verso un
nuovo assetto delle tecnologie digitali. Indubbiamente Internet, al momento, si presta
allo sviluppo di progetti molto interessanti, consentendo una diffusione capillare di
informazioni sempre aggiornate
Si sta già applicando l'uso di trasmissione dati a distanza ed interazione a distanza
a fini didattici, oltre che lavorativi in linea generale
La possibilità di allacciare un filo diretto con gli studenti che
dimostrano di gradire molto, sia la possibilità di accedere direttamente alle
informazioni che si mettono a loro disposizione, sia la possibilità di interagire con
le applicazioni "soft" che sono state appositamente sviluppate. Gli studenti
vengono sicuramente individuati attraverso il loro codice "IP": nel caso di studenti
indisciplinati verrà applicata una "capability" minore sul sistema informativo, cioè
l'annullamento del diritto di scrittura
TELEDIDATTICA

Non sarà mai eliminato del tutto il rapporto interpersonale tra docente
ed allievo, ma sicuramente si potrà allargare la banda di comunicazione tra il
docente e l'allievo, estendendola a strumenti di telecomunicazione, a strumenti
telematici; questi, indubbiamente, favoriranno lo studente timido, quello che magari
ha qualche reticenza nel fare la domanda in più al docente, nell'inseguirlo per farsi
dare qualche spiegazione, qualche ulteriore informazione. Con lo strumento
telematico ci si connette in modo anonimo, quindi si interroga il sistema senza
nessun tipo di problema
Il docente telematico oggi lavori di più, perché deve far fronte alla
necessità evidente di sperimentare ed inventare un nuovo metodo di
insegnamento, dovendo forzatamente ripensare, a ristrutturare tutta la propria
preparazione didattica per inserirla in questo nuovo contenitore rappresentato
dalla telematica

In ambito scientifico, la telemedicina facilita la REALIZZAZIONE DI STUDI
COLLABORATIVI TRA ISTITUTI DISTANTI, sia supportando le comunicazioni
dirette tra ricercatori che fornendo nuove modalità per la trasmissione di dati di vario tipo
•apprendimento
•studio
•aggiornamento professionale
disponibilità di una grande numero di risorse condivise su Internet aumentano
notevolmente la possibilità di aggiornamento professionale del medico, svincolandolo da
restrizioni geografiche
La combinazione di questi elementi traina lo sviluppo
della telemedicina

Il computer fornisce anche la possibilità
di costruire un testo scritto con una semiotica
grafica , diversi livelli di lettura e pianificazione
dell’ipertesto in modo che l’informazione sia
comunicata e produca conoscenza
Successivamente si è chiarito meglio
perché i’Università Cattolica ha investito e investe
tante risorse in questo problema. l’Università ha
un numero rilevante di sedi dalla Lombardia alla
Sicilia e pochi docenti: pertanto, specie per i DU
sta tentando di alternare didattica in presenza
( con pendolarismo docente limitato) a didattica a
distanza
didattica a distanza

Un sistema è già operativo fra l’istituto
di Bioetica e un DU di Brescia: la professoressa
che ha sperimentato questo sistema, sta a Roma
davanti a una webcam e due monitor. Sul primo
monitor la docente, vede sé stessa e controlla la
propria gestualità, nel secondo vede gli studenti
che stanno a Brescia e che possono interagire con
lei sia per mezzo di una chat-line che per e-mail
Lo schema operativo prevede una
piattaforma che non necessita di assistenza
durante la lezione, un sistema di trasmissione e un
sistema di ricevimento curato da un tecnico locale
TELEDIDATTICA

-Il progetto è valido per i DU fuori sede ( e per la
formazione permanente dei medici a casa loro)
-Le lezioni in videoconferenza producono tre
effetti:
1. risparmio di soldi per l’Università e disagi per i
docenti pendolari
2. stessi effetti didattici
3. GUADAGNO Dl IMMAGINE
Cep@d ha già individuato tecniche e tecnologie: ci
sarà da definire di volta in volta quanta parte della
didattica dovrà essere in presenza, quanta a
distanza in videoconferenza
didattica a distanza

I progetti del MURST ormai si basano sulla creazione di sistemi di
formazione aperti che si giovano della rete
Il sistema universitario non si dovrà adeguare: le conoscenze acquisite
oggi saranno obsolete fra 5 anni e che ogni anno vengono pubblicati
2.000.000 di nuovi articoli scientifici
Per questo la formazione deve essere ripensata; il medico e l’infermiere,
non più lo studente, devono imparare a imparare

la qualità dell'attività diagnostica subisce un incremento se
corroborata dalla richiesta di consulenze specialistiche ad esperti
la telemedicina fornisce strumenti per la consultazione remota di esperti,
che possono così mettere a disposizione la loro conoscenza specialistica ad
un più ampio settore
TELECONSULENZA
migliorare la qualità

TELECHIRURGIA
•SALA OPERATIVA: terminali e una consolle, ove lavorano
chirurghi ed anestesisti
•SALA OPERATORIA (sterile con il lettino operatorio): il paziente
è circondato da infermieri, ferrista ed un robot, che esegue
l'operazione sulla base dei comandi inviati dal chirurgo e dei
principali parametri fisiologici del paziente registrati ed interpolati
direttamente dal computer
•PONTI SATELLITARI, FIBRA OTTICA,
ADSL, ISDN, etc.

TELECHIRURGIAA DISTANZA : il chirurgo è a chilometri di distanza dal
paziente, riceve i dati su terminali (video e audio) ed impartisce comandi
tramite una consolle ad un robot che esegue fedelmente e con precisione
invidiabile (< 1/100 di mm la possibilità di errore)
Satellite ISDN Cavo

TELECHIRURGIA : viene utilizzata sempre più negli interventi delicati per
sfruttare la precisione dell'automa e se ne giova anche il chirurgo che dalla
consolle, posta magari al di là della vetrata, può meglio lavorare, avendo a
disposizione ingrandimenti sui terminali che gli consentono di osservare il
campo operatorio in modo più dettagliato
ISDN Cavo
Contrariamente al robot utilizzato nella chirurgia a distanza, in cui l'uomo si
limita semplicemente a dare il comando di avvio, i robot-schiavi eseguono
passo dopo passo le manovre del chirurgo.
Si tratta della cosiddetta TELEMANIPOLAZIONE, che in futuro giocherà
un ruolo di primo piano nella microchirurgia e nella chirurgia mininvasiva

TELECHIRURGIA
UTILIZZAZIONI DELLA CHIRURGIA TELEROBOTICA
Prime utilizzazioni in ambito militare
Oggi in vari settori della chirurgia:
"un robot per modellare e innestare nell'anca la protesi femorale" ( in California William Bargar - Sutter
Hospital di Sacramento)
"un robot riduce il cranio dei bambini affetti da idrocefalia con l'aiuto di un software", seziona il cranio
abnorme e lo ricostruisce in dimensioni adeguate al cervello del paziente utilizzando la tecnologia Cad-Cam
( il chirurgo maxillo-facciale Tyomi Fujino della Scuola di Medicina Keio di Tokyo)
un robot, comandato a distanza, esegue biopsie e piccoli interventi al cervello (all'ospedale Vaudois di
Losanna e all'istituto neurologico di Milano)
un robot esegue biopsie della prostata di un paziente situato a 5 Km di distanza del chirurgo. (in Italia l'urologo
Enrico Pisani in collaborazione con il Dipartimento di robotica del Politecnico di Milano)
un robot-schiavo comandato a distanza esegue interventi (orecchio e occhio), ad esempio pratica un
incisione sulla retina guidato dal chirurgo che da una consolle in una sala limitrofa sfrutta uno schermo con
un ingrandimento di dieci volte del campo operatorio (Paul Schenker e i tecnici del Jet propulsion laboratory di
Pasadena)
TRAINING: MODELLI DI SIMULAZIONE DI INTERVENTI CHIRURGICI, dopo
l'apprendimento delle metodica, per migliorare la manualità e la precisione dei gesti chirurgici

TELECHIRURGIA
"La chirurgia è opera anche di manualità, e nessun robot per ora riesce a eguagliare
la destrezza e la flessibilità della mano umana. Tuttavia l'uso di robot consente una
grande precisione di posizionamento negli interventi più semplici
La possibilità di utilizzare reti di comunicazione Isdn e Atm per la chirurgia e il consulto
consente di unire più medici in una rete integrata: ognuno di essi, davanti al proprio
terminale, può comunicare con gli altri e chiedere di agire mediante il robot. La stazione
operatoria può essere collocata in qualsiasi parte del mondo, in quanto può essere raggiunta
con un'antenna satellitare o con un telefono a fibre ottiche". (Alberto Rovetta, del
Politecnico di Milano)
Un altro settore della medicina dove la precisione e la sicurezza della manovra sono requisiti
assolutamente essenziali è la microchirurgia dell'occhio, dell'orecchio e del midollo spinale
Va tenuto presente che la finezza del movimento della mano del chirurgo, associata al
naturale tremore del polso e delle dita, non può scendere sotto la scala dei 100 micrometri,
pari a un decimo di millimetro

Per perfezionare le abilità manuali depurandole da questi limiti naturali, i tecnici del
Jet Propulsion Laboratory di Pasadena, capeggiati da Paul Schenker, hanno messo a
punto un robot-schiavo comandato a distanza
Il chirurgo, situato a pochi metri dal tavolo operatorio, invece di lavorare
direttamente sul campo operatorio, osserva uno schermo sul quale l'organo da operare (in
questo caso l'orecchio o l'occhio) risulta ingrandito di dieci volte e muove il bisturi e altri
strumenti su un tavolino. Le due "mani" del robot-schiavo, collegate a quelle del chirurgo
per mezzo di guanti virtuali, praticano un'incisione sulla retina dell'occhio
L'operatore vede nello schermo le mani del suo "schiavo" muoversi sul
paziente in perfetta sintonia con le sue. Da un amplificatore ascolta i rumori in sala
operatoria e sulle sue dita sente l'attrito, l'intensità e la forza della manovra come se fosse
lui a eseguirla. Oltre al vantaggio di lavorare su un'immagine ingrandita, il software che
controlla i meccanismi del robot cancella le imperfezioni della manovra manuale: il
margine di errore della "mano" dell'automa si riduce di un quarto rispetto a quella del più
valente chirurgo in carne e ossa
Telechirurgia
Realtà virtuale
Telerobotica

TELECHIRURGIA
L'eseguire atti chirurgici mediante un robot guidato dai
dati inviati dal chirurgo e dai principali parametri
fisiologici del paziente registrati ed interpolati dal
computer
TELECHIRURGIA
TELEROBOTICA
CHIRURGIA ROBOTICA
AUTOMI IN CHIRURGIA

TELECHIRURGIA
ORIGINI STORICHE
" Secondo fonti americane, su dieci soldati gravemente feriti sul campo di battaglia nove muoiono per emorragia
prima di raggiungere l'ospedale da campo posto nelle retrovie (Mash, Mobile army surgical hospital)"
Prime applicazioni sui campi di battaglia e sulle navi della Marina Statunitense (Sono già stati eseguiti molti
interventi in laparoscopia da un robot comandato da un chirurgo che fisicamente si trovava all'ospedale militare
di Landsthul in Germania a 4000 Km di distanza)
Nasce per l'esigenza della Medicina Militare di garantire la " TELEPRESENZA CHIRURGICA" ovvero
puramente virtuale ma altrettanto efficace per risparmiare:
tempo - risorse - vite umane
AERONAUTICA (prospettive di utilizzo su stazioni aerospaziali e su altri pianeti)

TELECHIRURGIA
PROBLEMATICHE ETICO-SOCIALI
Diffidenza per la tecnologia (sia del paziente sia del chirurgo): il bene più prezioso e vulnerabile, il corpo umano, è affidato nelle mani
di un automa, e questo è comandato a distanza da un chirurgo
Controversie sulla reale utilità: "Ci si chiederà a questo punto a che scopo mettere in piedi una complessa organizzazione cibernetica
per eseguire banali operazioni normalmente eseguite da tecnici. La risposta a questa obiezione è che la ragione dell'uso di un robot
comandato a distanza non è di fare a meno del chirurgo, ma di eseguire con più precisione e sicurezza le operazioni più ripetitive, in
condizioni di assoluta sterilità. Nel caso di biopsie cerebrali o aspirazioni di cisti dal cervello, per esempio, il robot incide la pelle, pratica un
foro di due millimetri nel cranio e inserisce la sonda nella lesione evitando nervi, vasi e aree cerebrali vitali facendosi guidare dalle coordinate
a tre dimensioni individuate sulla Tac. L'accuratezza dell'operazione robotizzata è di 0,5 millimetri, contro i 2 millimetri dell'operazione
manuale"
La distanza del paziente dal chirurgo che guida il robot
La figura del chirurgo - robot o del robot chirurgo:
problema medico legale (responsabilità?, consenso informato? ….)
fantascienza o realtà? …..già realtà!

• Telemedicina
• Chirurgia Virtuale
• Computer decision making
• Assistenza postoperatoria
• Didattica e Teledidattica

Chirurgia laparoscopica virtuale

Telemedicina
• Modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria
caratterizzata dall’uso di un sistema interattivo di
comunicazioni tele-audio-visive in luogo del
contatto fisico tra sanitario e paziente
• Invio dei segnali di informazione utili
all’assistenza sanitaria sia biomedici che di
immagini attraverso la rete telefonica o quella
satellitare

Telemedicina
• Utile per eliminare le barriere fisiche che limitano il trasferimento
delle informazioni o la diffusione delle informazioni mediche
• Insegnamento a distanza, teleformazione, telepresenza, procedure di
autorizzazione a distanza
• L’uso della telemedicina migliora non solamente la qualità delle cure
prestate ma anche l’accesso alle cure in centri sanitari di alto livello,
riducendo i costi sia di trasporto che delle spese mediche provocate
dalla moltiplicazione degli esami
• Migliora la qualità del follow-up dei pazienti
• Migliora gli scambi culturali fra i professionisti della salute
• Permette la conquista di nuovi mercati

Realtà virtuale
• Tecnologia informatica che consente di visualizzare una
informazione – immagini grafiche 3D – in un ambiente virtuale
rassomigliante alla realtà
• L’utente può spostarsi nell’ambiente virtuale e interagire per
immersione, navigazione e interazione
• Interazione non più con rappresentazioni computerizzate degli
organi ma con organi ricostruiti con grafica di tipo fotografico,
con un’alta risoluzione delle deformazioni, in grado di simulare le
emorragie, l’interazione chirurgica e la sensazione di toccare il
corpo umano
• Realtà virtuale $ Chirurgia simulata $ Chirurgia a distanza

Nanopinza chirurgica
I microstrati chimici vengono a contatto
con una certa quantità di sostanza che
agisce da trigger, proporzionalmente si
chiudono e se ne può dosare la forza di
"chiusura“; somministrando un apposito
anti-trigger, se ne ottiene la riapertura.
Il nanoattrezzo passeggia per il corpo
mosso da un magnete: una volta sul posto
può asportare nanoporzioni di tessuto,
effettuare biopsie o altri interventi

Tutoring a distanza
• I robot Zeus e Socrates collocati in due diversi ospedali e collegati mediante
linee ISDN permettono di darsi suggerimenti intervenendo direttamente con la
telecamera connessa a Socrates e fornendo consigli operativi via via che
l'intervento si svolge
• Il tutoring specializzato a distanza è la pratica chirurgica che consiste
nell'intervento da remoto nell'ambito di un'operazione chirurgica da parte di
altri esperti o specialisti di determinate patologie oltre a quelli già presenti in
sala operatoria
• Ai pazienti, grazie alle applicazioni tecnologiche, è possibile garantire servizi
fino ad oggi quasi inimmaginabili
• La chirurgia ogni giorno supera un confine che sembrava invalicabile. Il dialogo
a distanza tra chirurghi apre grandi prospettive: un chirurgo può essere guidato
a distanza, proprio come farebbe un tutor, da un altro chirurgo, magari
particolarmente specializzato su una patologia, può essere consigliato o corretto
durante l'operazione; un'équipe chirurgica in emergenza può chiedere aiuto ad
un luminare della chirurgia che si trova lontano, addirittura in un altro
continente

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