Farmakoterapi

1. PENATALAKSANAAN DAN
FARMAKOTERAPI DIABETES MELITUS
Dra Azizahwati MS Apt.

2. Diabetes Millitus
Penyakit kencing manis:
suatu penyakit metabolik kronis yang
ditandai dengan hiperglikemia yang
diakibatkan oleh defisiensi absolut
produksi insulin atau terjadinya resistensi
pada reseptor insulin

3. GEJALA DM
 Glukosuria
 3 P :Poliuria, Polidipsia dan Polifagia
 Penurunan berat badan
 Luka yang sukar sembuh
 Rasa kesemutan/ kebal
 Lesu, lemah
 Ketoasidosis

4. Komplikasi
1. Komplikasi akut
-hipoglikemia
-ketoasidosis diabetik
-hiperglikemik hiperosmolar sindroma
2. Komplikasi kronis
a. makrovaskular
peny.arteri koroner, serebrovaskular dan
vaskular perifer
b. mikrovaskular
Retinopati, nefropati dan neuropati

5. Hipoglikemia
Kadar glukosa <60 mg/dl dapat atau tidak
menunjukkan gejala
Kadar glukosa <40 mg/dl ada gejala
Kadar glukosa <20 mg/dl mengalami kejang dan koma,
biasanya timbul karena pemakaian obat penurun
glukosa darah berlebihan, latihan jasmani berlebihan,
mengkonsumsi obat lain yg meningkatkan hipoglikemia
Tanda-tanda, Lemah, Lesu, Lapar, Keringat dingin,
gemetar, confusion, anxietas, Berdebar-debar,
Tekanan darah turun, koma
Penanganan:
Diberikan 10-20g karbohidrat yang mudah diabsorbsi,
bila pasien koma : inj. Glokagon 1 mg sc, im atau iv ;
glukosa 20g iv

6. Ketoasidosis diabetik
 Umumnya ditemukan pada DM tipe 1
 Kriteria: kdr glc darah puasa >250mg/dl,
pH < 7, keton (+) dalam darah/urin,
dehidrasi, koma
 Penanganan:
1. Pemulihan keseimbangan air & elektrolit
2. Pengobatan dengan insulin kerja singkat
yang diberikan secara iv

7. Hiperglikemia hiperosmolar
koma nonketotik
 Kadar glc > 600mg/dl, pH>7,3; tanpa ketosis
 Gejala: Kulit kering,dehidrasi,Pernapasan
cepat dan dalam,Tekanan darah normal/ turun,
kejang dan Koma.
 Sering terjadi pada penderita DM tipe 2
 Penyebab: resisten terhadap insulin, ketidak
cukupan OAD atau insulin atau pemilihan OAD
yang kurang tepat
 Penanganan: jika terjadi dehidrasi, pemberian
cairan NaCl 0,9%; perberian inj. Insulin,
bikarbonat dan kalium

8. Aterosklerosis
 Berkaitan dengan peningkatan kolesterol
(khususnya LDL)
 Terjadi khususnya pada arteri medium
dan besar
 Berakibat pada insufisiensi koroner,
serebrovaskular dan sirkulasi perifer
 Terapi agresif meliputi stabilitas plak
menggunakan aspirin dan atau ACEI

9. Figure A is an overview of a heart and coronary artery showing damage (dead heart
muscle) caused by a heart attack. Figure B is a cross-section of the coronary artery
with plaque buildup and a blood clot.

10. Hiperlipidemia
 Karakteristik: TG, VLDL, LDL , HDL
 Penatalaksanaan intensif sangat
dianjurkan bagi perlindungan terhadap
komplikasi makrovaskular
 Penatalaksanaan: menggunakan statin,
Fibrat, asam nikotinat, Resin

11. Hipertensi
Kontrol intensif terhadap tekanan darah
akan mengurangi:
1. Komplikasi diabetes sampai 24%
2. Kematian terkait Diabetes sampai 32%
3. Stroke sampai 44%
4. Penanganan: ACEI atau beta-bloker

12. Nefropati
 Terjadi pada 20-40% dari DM dan
penyebab utama Gagal Ginjal
 Terdeteksinya mikroalbumin dalam urin
(30-299 mg/24jam) merupakan pertanda
dini pada DM tipe I maupun tipe 2
 Penatalaksanaan bagi mikroalbumin dan
makroalbumin menggunakan ACE atau
ARB

13. Retinopati Diabetik
(Mikrovaskuler pada mata)
Kelainan berupa :
Retinopati Nonproliferatif
Perdarahan retina
Ablasi retina
Kebutaan
Kelainan mata yang lain :
Katarak, Glaukoma

14. Neuropati Diabetik
(Kelainan diabetes pada syaraf)
 Neuropati Sensoris : Baal,kurang berasa
pada ujung kaki, sakit,
pegal, nyeri kaki
 Neuropati Motorik : Kelemahan otot, otot
mengecil, deformitas
otot, ibu jari seperti
palu (Hammer toe)
 Neuropati Autonom : Diare, gangguan miksi,
disfungsi ereksi

15. ulkus
gangren
Kelainan Pada Pembuluh Darah Kaki

16. Penatalaksanaan DM
1. Edukasi
2. Terapi Gizi Medis ( TGM )
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis

17. Tujuan Penatalaksanaan
 Jangka pendek :
Hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan
rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian
glukosa darah.
 Jangka panjang :
Tercegah dan terhambatnya progesivitas penyulit
mikroangiopati, makroangipati dan neuropati.
 Tujuan akhir pengelolaan :
Turunnya morbiditas dan mortalitas dini DM.

19. Intervensi farmakologis
Dilakukan bila sasaran glukosa darah belum tercapai dengan
Terapi Gizi Medik (TGM) dan latihan jasmani.
1. Antidiabetik Oral (ADO)
A. Pemicu sekresi insulin : sulfonilurea & glinid
B. Penambah sensitivitas terhadap insulin :
metformin & tiazolidindion
C. Penghambat glukoneogenesis : metformin
D. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat
alfa glukosidase
2. Insulin

20. Yang harus diperhatikan dalam
pemilihan OAD
 Faktor-faktor dalam pemilihan OAD
 Kadar gula puasa/2jam PP
 BMI (gemuk/kurus)
 Ada/tidak penyakit penyerta (HT, PJK)
 Geriatri/dewasa
 Kombinasi tidak satu golongan
 Maksimal kombinasi: 3 agen

21. A. Pemicu Sekresi Insulin
1. Sulfonil urea
- Meningkatkan sekresi insulin oleh beta pankreas
- Pilihan utama : Penderita dengan BB normal/ kurang
- Hindari hipoglikemia terutama pada pasien geriatri,
gangguan faal hati dan ginjal dan kurang nutrisi (KH)
- Dapat menyebabkan hipoglikemia dan peningkatan BB
- Mampu menurunkan 60-70 mg/dl kadar gula puasa, serta
1,5- 2% HbA1c
- Monoterapi dengan sulfonilurea dalam waktu yang lama (5 th)
menyebabkan kelelahan dari sel β pankreas sehingga
menunjukkan penurunan terhadap kontrol glukosa

22. Glinid
- 2. Glinid
- Mekanisme kerja = sulfonilurea
- terdiri atas repaglinid ( derivat asam benzoat ) dan
Natiglinid( derivat fenilalanin )
- Diminum segera sebelum makan dengan dosis 0,5-4mg
3-4 kali sehari
- Diabsorsi dengan cepat setelah pemberian oral dan
dieksresi melalui hati.
- Dapat menurunkan HbA1c 1,7-1,9%
- Interaksi dengan obat yang menginhibisi sit.P450

23. B. Penambah Sensitivitas Terhadap
Insulin : Thiazolidindion
 Rosiglitazon dan Pioglitazon
 Berikatan dengan Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma
(PPAR γ)
 Menurunkan resistensi insulin → meningkatkan jumlah protein pengangkut
glukosa → meningkatkan ambilan glukosa dijaringan
 Indikasi : mengatasi berbagai manifestasi resistensi insulin tanpa
menyebabkan hipoglikemia dan tidak menyebabkan kelelahan sel beta
pankreas
 Dapat digunakan sebagai monoterapi (tetapi bukan terapi awal) atau
kombinasi dengan sulfonilurea atau biguanida atau insulin
 Dosis 200 mg sekali sehari diminum bersama makan
 Kontra indikasi :
-Diabetes melitus tipe I
-pasien gagal jantung
-gangguan fungsi hati → perlu pemantauan fungsi hati (monitor ALT & AST)

24. C. Penghambat Glukoneogenesis:
Metformin
 Mekanisme kerja memperbaiki sensitivitas insulin di
perifer serta menurunkan glukoneogenesis
 Indikasi : pasien diabetes gemuk
 Direkomendasikan untuk dikombinasikan dengan
golongan lain yang mekanisme kerjanya berlainan spt
sulfonilurea
 Kontra indikasi : pasien dengan gangguan fungsi ginjal
( kreatinin serum > 1,5 ),hati dan dehidrasi karena
menyebabkan asidosis laktat
 Efek samping : mual,anoreksia

25. D. Penghambat alfa Glukosidase :
Acarbose
 Mekanisme kerja :menghambat secara kompetitif kerja
enzim alfa glukosidase di saluran cerna → menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia
postprandial
 Bekerja di lumen usus
 Tidak menyebabkan hipoglikemik
 Tidak berpengaruh pada kadar insulin
 Efek samping: kembung, flatulensi (terutama pada awal
terapi) dan diare
 Dapat menghambat bioafailabilitas metformin jika
diberikan pada orang normal
 Mampu menurunkan gula puasa 20-30 mg/dl, gula 2 jam
PP 40-60 mg/dl dan HbA1c 0,5-1%

26. E. Inkretin Based Treatment
 Inkretin adalah hormon epitel usus yang berperan dalam
glukoregulator.
 Inkretin terdiri dari dua jenis yaitu Glucagon Like Peptide-
1 (GLP-1) dan Glucose-dependent Insulinotropic
Polypeptide (GIP).
 Terapi DM berbasis inkretin hanya didasari oleh fungsi
fisiologis GLP-1 karena penderita DM resisten terhadap
kerja GIP.
 Melalui ikatannya dengan reseptor sel β pankreas, GLP-1
dan GIP berfungsi meningkatkan sekresi insulin,
menekan sekresi glukagon, meningkatkan proliferasi sel
β, dan menjaga sel β agar resisten terhadap apoptosis.
 GLP-1 dan GIP yang dihasilkan berpengaruh pada
kemampuan tubuh mengendalikan kadar glukosa darah.

27.  GLP-1 sangat cepat didegradasi oleh
enzim Dipeptidyl Peptidase IV (DPP-IV)
sehingga GLP-1 mempunyai waktu paruh
yang sangat singkat (1-2 menit).
 Terapi DM berbasis inkretin terdiri dari
dua macam mekanisme yaitu:
1. Agen yang bekerja sebagai agonis
reseptor GLP-1(Exenatide)
2. Agen yang bekerja sebagai inhibitor
DPP-IV (Sitagliptin)

28. E.1. Agonis Reseptor GLP-1:
Exanatide
 Exanatida adalah sebuah asam amoni peptida yang
diperoleh dari saliva Heloderma suspectum (Gila
Monster).
 Rantai asam amino exanatida dilaporkan memiliki 53%
kesamaan struktur dengan GLP-1 mamalia sehingga
exanatida dapat berikatan dengan reseptor GLP-1 dan
memberikan pengaruh yang sama dengan GLP-1 asli.
 Exanatida resisten terhadap degradasi enzim DPP-IV
sehingga pengaruh yang dihasilkan dapat bertahan
lebih lama dibandingkan GLP-1.
 Exanatida telah diakui oleh FDA pada tahun 2005
sebagai terapi DM tipe 2.
 Sama seperti insulin, exanatida diberikan dalam
sediaan injeksi dengan rute pemberian subkutan
sebanyak dua kali sehari,

29. E.2. Inhibitor DPP-IV
 Inhibitor DPP-IV secara selektif menghambat
aktivitas enzim DPP-IV yang mendegradasi
hormon GLP-1 sehingga GLP-1 dapat
bertahan lebih lama dalam tubuh.
 Berbeda dengan agonis reseptor GLP-1,
inhibitor DPP-IV diberikan peroral dengan
frekuensi pemberian satu hingga dua kali
sehari.
 Contoh obat golongan ini adalah sitagliptin,
vildagliptin dan alogliptin.
 Dapat digunakan kombinasi dengan metformin
atau tiazolidindion

31. Insulin
Diperlukan pada keadaan :
 Penurunan berat badan yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
 Ketoasidosis diabetik
 Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik
 Hiperglikemia dengan asidosis laktat
 Gagal dengan kombinasi ADO dosis hampir maksimal
 Stress berat ( infeksi sistemik, operasi besar )
 Kehamilan dengan DM gestasional yang tidak
terkendali dengan Terapi Gizi Medik
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
 Kontra indikasi dan atau alergi terhadap ADO
 Efek samping utama → hipoglikemia
 Efek samping lain : reaksi imun terhadap insulin →
resistensi insulin

32. Preparat Insulin
 Ultra Short Acting Insulin
Berupa insulin terlarut,onsetnya sangat cepat(15-30 menit) dan durasi
yang singkat. Contoh : Insulin Lispro ( 3-4 jam), biasanya diberikan
sebelum atau saat makan untuk mencegah hiperglikemia
postprandial.
Biasanya sediaan ini dikombinasikan dengan insulin kerja panjang
 Short Acting Insulin
Kerja cepat, terdiri dari Zn dalam larutan suspensi. Untuk DM
ketoasidosis , merupakan insulin yang dpt diberikan secara IV
 Intermediate & Long Acting Insulin
Insulin lente ( kerja sedang )
Insulin semi lente ( kerja cepat )
Ultra lente ( kerja panjang )

33. Nama
Sediaan
Golongan Mulai Kerja
(Jam)
Puncak
(Jam)
Masa Kerja
(Jam)
Sediaan
Actrapid HM Masa kerja
singkat
0,5 1-3 8 40 UI/ml
Actrapid HM
Penfill
Masa kerja
singkat
0,5 2-4 6-8 100 UI/ml
Insulatard HM Masa kerja
sedang, mula
kerja cepat
0,5 4-12 24 40 UI/ml
Insulatard HM
Penfill
Masa kerja
sedang, mula
kerja cepat
0,5 4-12 24 100 UI/ml
Monotard HM Masa kerja
sedang, mula
kerja cepat
2,5 7-15 24 40 UI/ml dan
100 UI/ml
Protamin Zinc
Sulfat
Kerja lama 4-6 14-20 24-36
Humulin 20/80 Sediaan
Campuran
0,5 1,5-8 14-16 40 UI/ml
Humulin 30/70 Sediaan
campuran
0,5 1-8 14-15 100 UI/ml
Humulin 40/60 Sediaan
campuran
0,5 1-8 14-15 100 UI/ml
Mixtard 30/70
Penfill
Sediaan
campuran
100 UI/ml

34. Keadaan hipoglikemia pada terapi insulin
dapat terjadi akibat :
1. Dosis insulin yang berlebihan
2. Saat pemberian yang tidak tepat
3. Pemakaian glukosa yang berlebihan
misalnya olahraga anaerobik berlebihan.
4. Faktor-faktor lain yang dapat
meningkatkan kepekaan individu terhadap
insulin, misalnya gangguan fungsi adrenal
atau hipofisis

41. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
Pemberian ADO
 Mulai dengan dosis kecil, ditingkatan secara
bertahap sesuai respons kadar glukosa, dapat
diberikan sampai dosis maksimal
 Harus diketahui cara kerja, lama kerja dan efek
samping obat
 Bila diberikan bersama obat lain, fikirkan
kemungkinan adanya interaksi obat
 Pada kegagalan pada penggunaan ADO
usahakan menggunakan ADO gol lain, bila
gagal lagi baru beralih pada insulin
 Sebaiknya ADO yang bekerja jangka panjang
tidak diberikan pada penderita lanjut usia

42. Terapi Kombinasi
 ADO + insulin : mulai dosis rendah → dosis > bertahap
naikkan bertahap ~ sesuai respon kadar glukosa darah
& mekanisme kerja obat harus berbeda
 Berdasarkan hasil diet dan kegiatan jasmani bila
diperlukan dapat diberikan kombinasi ADO sejak dini.
Pilih 2 kelompok dengan mekanisme kerja berbeda
 Bila sasaran kadar glukosa belum tercapai →
kombinasi 3 ADO (kelompok beda) atau kombinasi
ADO + insulin
 Dosis awal insulin (kerja menengah/panjang = 10 unit,
diberikan malam hari)

43. • Interaksi yang Merugikan
a. Metformin – fenprokumon
menyebabkan peningkatan eliminasi fenprokumon. Hal ini dihubungkan
dengan adanya peningkatan aliran darah ke hati.
b. Metformin – alkohol
alkohol meningkatkan efek antihiperglikemia dan hiperlaktatemia dari
metformin. Oleh sebab itu, pasien yang diobati dengan metformin
sebaiknya menghindari alkohol.
rasional karena mekanisme kerja yang berbeda yang saling aditif.
• Interaksi yang menguntungkan
a. Metformin – golongan sulfonilurea
Merupakan kombinasi yang Kombinasi tersebut dapat menurunkan kadar
glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tunggal masing-masing
obat tersebut.
b. Metformin – insulin
Kombinasi ini dianjurkan pada pasien obesitas yang kadar glukosa
darahnya sulit dikendalikan.

44. Daftar Obat yang Dapat Meningkatkan atau Menurunkan Kadar Gula Darah
Meningkatkan Menurunkan
Diuretik : klortiazid, diazoxide,
furosemide
Hormonal : ACTH, kontrasepsi oral,
medroksi progesteron, glukagon
Obat psikotropik : litium,
haloperidol, fenotiazin
Katekolamin : adrenalin,
isoprenalin, levodopa, fenitoin,
propranolol
Analgesik dan anti-inflamasi :
aspirin, parasetamol, indometazin
Lain-lain ;
simetidin,heparin,siklofosfamid,
asam nikotinat
Anthipertensi : beta bloker, alfa
bloker, klonidin, guanetidin, reserpin
Obat psikotropik : litium, MAOI
Lain-lain :
alkohol, aminofilin, anabolik, steroid,
klofibrat, probenesid , rifampisin

45. Tabel 3. Kriteria Pengendalian DM
Baik Sedang Buruk
- Glukosa darah puasa (mg/dL)
- Glukosa darah 2 jam (mg/dL)
- HbA1c (%)
- Kolesterol Total (mg/dL)
- Kolesterol LDL (mg/dL)
- Kolesterol HDL (mg/dL)
- Trigliserida (mg/dL)
-Tekanan darah (mm/Hg)
80 - 100
80 - 144
< 6,5
<200
<100
>45
<150
≤ 130/80
100 - 125
145 – 179
6,5 – 8
200 – 239
100 – 129
35 – 45
150 – 199
130-140/
80 – 90
≥ 126
≥ 180
> 8
≥ 240
≥ 130
<35
≥200
>140/90

46. Pemilihan obat tidak tepat/ salah obat :
Pemilihan obat yang tidak tepat dapat mengakibatkan tujuan terapi
tidak tercapai sehingga penderita dirugikan. Pemilihan obat yang tidak
tepat dapat disebabkan oleh:
1. Penderita memiliki masalah kesehatan, tetapi obat yang digunakan
tidak efektif.
2. Penderita alergi dengan obat yang diberikan.
3. Penderita menerima obat tetapi bukan yang paling efektif untuk
indikasi yang diobati.
4. Obat yang digunakan berkontraindikasi, misalnya penggunaan obat-
obat hipoglikemik oral golongan sulfonylurea harus hati-hati atau
dihindari pada penderita lanjut usia, wanita hamil, penderita dengan
gangguan fungsi hati, atau gangguan fungsi ginjal yang parah.
5. Obat yang digunakan efektif tetapi bukan yang paling murah.
6. Obat yang digunakan efektif tetapi bukan yang paling aman.
7. Penderita resisten dengan obat yang digunakan.
8. Penderita menolak terapi obat yang diberikan, misalnya pemilihan
bentuk sediaan yang kurang tepat.
9. Penderita menerima kombinasi produk obat yang tidak perlu,
misalnya polifarmasi sesama obat hipoglikemik oral yang bekerja
pada titik tangkap kerja yang sama dan diberikan pada saat yang
bersamaan.

47. Area lain dari diabetes yang harus
diperhatikan untuk menurunkan mortilitas
dan morbilitas secara keseluruhan, antara
lain:
 Tekanan darah (target < 130/80 mm Hg)
 LDL kolesterol (target < 100 mg/dl)
 Penggunaan aspirin untuk pasien DM
dengan hipertensi dan resiko jantung
 Pemeriksaan mata, kaki, gigi (1x/tahun)
 Vaksinasi influenza dan pneumokokal

48. EDUKASI PASIEN DALAM
TERAPI DIABETES
 Penyakit: tanda dan gejala
 Hiperglikemia: tanda, gejala, pengobatan
 Hipoglikemia: tanda, gejala, pengobatan
 Latihan: keuntungan dan efek pd glc drh
 Diet
 Terapi insulin:teknik injeksi, tipe insulin, onset &
peak action, penyimpanan,stabilitas
 Tes urin: glukosa, keton
 Terapi kaki
 Manejemen selama sakit
 Faktor resiko: hipertensi, hiperlipidemia

49. KONSELING
 Diabetes: patogenesis dan komplikasi
 Hiperglikemia:sign & symptoms
 Ketoasidosis: sign & symptoms
 Hipoglikemia: sign, symptoms & treatment
 Exercise: efek pd kdr glc drh dan dosis insulin
 Diet: mengurangi konsumsi KH dan lemak
 Insulin: teknik injeksi, tipe insulin, onset & peak
actions, cara penyimpanan, stabilitas
 Tujuan terapi: HbA1c, kdr glc puasa&pp, kolesterol,
TGA, tek darah
 Pemeliharaan kaki
 Faktor resiko kardiovaskuler

50. Pengarahan dalam memelihara kaki pada seseorang penderita diabetes
mellitus atau gangguan vascular
Kebersihan kaki
1.Cuci kaki pagi dengan sabun lembut dan air hangat, keringkan diantara ujung
kaki dengan menekan, jangan menggosoknya dengan kencang ( perlahan ), ini
untuk menjaga kelembutan kulit.
2.Ketika menggosok kaki, selalu menggosoknya dengan arah menarik dari
bagian ujung kaki, jika terlihat nadi urut kaki dengan sangat perlahan, jangan
pernah mengurut bagian mata kakinya.
3.Jika kuku jari kaki sudah rapuh dan kering, lembutkan dengan merendamnya di
dalam air hangat yang mengandung 1 sendok makan sodium borat ( borax ),
per 100ml selama 1,5 jam tiap malam. Ini juga biasa digunakan untuk
menggosok kuku secara merata dengan minyak sayur.
4.Gunakan sepatu dengan hak yang rendah agar kulit di bawah tumit tetap
lembut, sepatu sebaiknya mempunyai bagian ujung kaki yang lebar untuk
menghindari dari penekanan, gunakan kaos kaki yang tebal dan hangat.
5. Jangan duduk dengan posisi kaki menyilang, ini mungkin akan
menyebabkan arteri kaku dan supply (persediaan/penyaluran) darah ke
kaki tertutup.
6. Jangan mempergunakan panas dalam bentuk air panas, botol air panas
atau pemanasan alas tanpa izin dokter, panas dapat melukai kulit jika
sirkulasinya buruk.
Jika kaki sering lembab, ganti sepatu dan kaos kaki sedikitnya setiap hari
atau sering

51. Peran Apoteker :
 Mengidentifikasi dan menilaian kesehatan pasien.
 Merujuk pasien.
 Memantau penatalaksanaan diabetes.
 Menjaga dan meningkatkan kepatuhan pasien
terhadap jadwal terapi.
 Membantu penderita mencegah dan mengatasi
komplikasi ringan.
 Menjawab pertanyaan penderita dan keluarga
mengenai DM.
 Memberikan pendidikan dan konseling.

52. Kesimpulan
 Pengelolaan DM membutuhkan
kerjasama penderita dengan dokter,
apoteker dan dietisien, agar tercapai
kualitas hidup yang normal bagi
penyandang DM

53. TERIMA KASIH