Dokumen tersebut membahas tentang diabetes melitus, mulai dari definisi, patofisiologi, diagnosis, hingga penatalaksanaannya. Penatalaksanaan diabetes melitus meliputi edukasi, terapi nutrisi, latihan fisik, serta terapi farmakologi baik oral maupun suntik.
1. DIABETES MELITUS :
DIAGNOSIS, KOMPLIKASI, DAN TATALAKSANA
dr. Achmad Ilham Rizwani
Keseluruhan materi, soal, dan pembahasan pada dokumen
ini merupakan hak cipta dari Asclepio
5. DEFINISI DIABETES MELITUS
• Diabetes Melitus merupakan
suatu kelompok penyakit
metabolic dengan karakteriskit
hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau keduanya
• Insulin diproduksi oleh sel beta
pancreas yang memiliki fungsi
menurunkan gula darah
• Berlawanan dengan insulin,
glucagon adalah hormone yang
diproduksi sel alfa pancreas yang
memiliki fungsi menaikan gula
darah pada keadaan puasa
6. HOW DOES INSULIN WORKS ??
• Insulin akan merangsang
reseptor GLUT4 yang
menyebabkan glukosa masuk ke
dalam sel
• Glukosa yang masuk ke dalam sel
akan digunakan sebagai energi,
disimpan sebagai glikogen, dan
disimpan sebagai lemak
7. SPECIAL TERM
• Glikogen ➔ Simpanan glukosa di hati dan
otot skeletal
• Glikolisis ➔ pemecahan glukosa jadi
energi
• Glikogenesis ➔ pembentukan glikogen
dari glukosa
• Glikogenolisis ➔ Pemecahan glikogen
menjadi glukosa
• Gluconeogenesis ➔ pembentukan glukosa
dari senyawa non-karbohidrat
9. PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS
1. Gagal Sel Beta Pankreas ➔
Produksi insulin tidak baik
2. Disfungsi sel alfa pancreas ➔
Akibat sel tidak mendapat
glukosa tubuh menganggap
sedang “puasa” ➔ Glukagon
disekresi sehingga gula darah
meningkat
10. PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS
3. Sel lemak ➔ terjadi peningkatan
lipolysis ➔ peningkatan Free
Fatty Acid
4. Otot ➔ Gangguan transport
glukosa ke dalam sel otot ➔
penurunan sintesis glikogen dan
oksidasi glukosa
5. Hepar ➔ Terjadi
gluconeogenesis akibat sel tidak
mendapat gula
11. PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS
6. Otak ➔ Resistensi insulin
menyebabkan keadaan
hyperinsulinemia ➔ rasa lapar
7. Kolon ➔ perubahan mikroba
usus berhubungan dengan DM
dan obesitas
8. Usus halus ➔ Glukosa yang
ditelan lebih memicu insulin
daripada IV. Saat makan
terdapat efek incretin oleh
hormone GLP-1 dan GIP
12. PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS
9. Ginjal ➔ SGLT-2 (90%) dan SGLT-1
(10%) akan menyerap Kembali glukosa
di ginjal ➔ pada pasien DM terjadi
peningkatan ekspresi SGLT-2
10. Lambung ➔ amilin berperan dalam
pengosongan lambung. Pasien diabetes
mengalami defisiensi amylin sehingga
terjadi pencepatan pengosongan
lambung
11. Sistem imun ➔ Sitokin menginduksi
inflamasi yang berhubungan erat
dengan pathogenesis DM tipe.
15. MEMBEDAKAN DMT1 dan DMT2
• C-Peptide
Protein yang mengikat insulin A dan Insulin B
pada pro-insulin
C-Peptide < 0,2 nmol/l ➔ Type 1 diabetes
16. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS : NILAI NORMAL DIABETES
• Gula Darah Puasa ➔ 70 – 99 mg/dL (Setelah puasa 8 jam)
• Glukosa Plasma 2 jam setelah TTGO ➔ 70 – 139
• HbA1c ➔ < 5,7
17. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS
Keluhan klasik
• Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Penurunan berat
badan tanpa sebab
jelas
Keluhan lain :
• Lemah badan
• Kesemutan
• Gatal
• Mata kabur
• Disfungsi ereksi pria
• Pruritus vulva wanita
18. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS : PREDIABETES
• Nilai Lab yang tidak normal namun tidak masuk ke dalam diagnose
diabetes melitus.
• Terdiri atas :
• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) : GDP 100 – 125, 2 jam Post
TTGO < 140
• Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) : 2 jam Post TTGO 140 – 199, GDP
< 100
• GDPT + TGT
• HbA1c ➔ 5,7 – 6,4%
20. DIAGNOSIS DIABETES MELITUS : TATA CARA TTGO
1
• Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan (dengan karbohidrat yang cukup) dan melakukan
kegiatan jasmani seperti kebiasaan sehari-hari
2
• Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa
tetap diperbolehkan
3
• Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa
4
• Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 g/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml
habis dalam 5 menit
5
• Berpuasa Kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan
glukosa selesai
6
• Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
7
• Selamaproses pemeriksaan subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok
21. PENAPISAN DIABETES MELITUS
Dalam rangka menegakan diagnosis DM Tipe 2 dan Prediabetes pada
kelompok resiko tinggi yang tidak menunjukan gejala klasik, yaitu :
1. Kelompok dengan BMI > 22,9 (berat badan lebih) dengan salah satu
dari :
2. Usia > 45 tahun
*bila normal diulang setiap 3 tahun, bila prediabetes diulang tiap 1 tahun
1. Aktivitas fisik kurang
2. First degree relative DM
3. Kelompok ras/etnis tertentu
4. Riwayat melahirkan BBL > 4 KG
atau Riwayat DM gestasional
5. Hipertesi
6. HDL < 35 mg/dL atau TG > 250
mg/dL
7. Wanita dengan PCOS
8. Riwayat prediabetes
9. Obesitas berat, akantosis nigricans
10. Riwayat penyakit kardiovaskular
24. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : EDUKASI
PADA PELAYANAN PRIMER
• Perjalanan penyakit DM
• Makna dan perlunya pengendalian dan
pemantauaun DM
• Penyulit DM dan resikonya
• Intervensi non-farmakologi dan farmakologi serta
target pengobatan
• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan
obat antihiperglikemia oral atau insu;lin serta obat-
obatan lain
• Pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil
glukosa darah mandiri
• Mengenal gejala hipoglikemia
• Latihan jasmani teratu
• Perwatan kaki
28. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI NUTRISI MEDIS
• Karbohidrat ➔ 45% - 65%, sukrosa tidak lebih dari 5% asupan energi
• Lemak ➔ 20 – 25% kebutuhan kalori
• Lemak jenuh (SAFA) < 7%
• Lemak tidak jenuh ganda (PUFA) <10%
• Lemak tidak jenuh tunggal (MUFA) selebihnya (sebanyak 12 – 15%)
• SAFA : MUFA : PUFA ➔ 0,8 : 1,2 : 1
• Konsumsi kolesterol < 200 mg/dL/hari
• Protein
• Nefropati diabetic ➔ 0,8 g/kgBB/hari
• Hemodialisis ➔ 1 – 1,2 g/kgBB/hari
• Natrium ➔ sama dengan orang sehat < 1500 mg per hari
29. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI NUTRISI MEDIS
• Kalori basal yang dibutuhkan pasien DM ➔ 25 – 30 kal/kgBB Ideal
• BB Ideal (tinggi diatas 160 cm) ➔ 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 Kg
• BB Ideal (tinggi dibawah 160 cm) ➔ (TB dalam cm – 100) x 1 kg
• Perempuan ➔ 25 kal/kgBB
• Laki – Laki ➔ 30 kal/kgBB
• Kurang 5% kebutuhan diatas 40 tahun dan tiap decade diatasnya
• Tambahkan 10% kebutuhan basal jika keadaan istirahat
• Tambahkan 20% kerja ringan, 30% kerja sedang, 40% kerja berat, 50%
kerja sangat berat
30.
31. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI NUTRISI MEDIS
• Stress metabolic tambahkan 10 – 30%
• Pasien gemuk obese I kurangi 20%, obese II kurangi 30%
• Makan pagi 20%, makan siang 30%, makan malam 25%, serta makanan
ringan 10 – 15%
32. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI NUTRISI MEDIS
• Seorang pasien DM perempuan dengan Tinggi badan 150 cm, dan BMI 28,
dan aktivitas fisik sebagai pegawai kantor. Berapakah kebutuhan kalori
pasien tersebut?
33. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : LATIHAN FISIK
• 3 – 5 hari seminggu
• Durasi 30 – 45 menit dengan total 150 menit per minggu
• Jeda tidak lebih 2 hari berturut turut
• Bukan kegiatan sehari-hati
• Latihan yang dianjurkan bersifat aerobic intensitas dsedang ➔
peningkatan 50 – 70% denyut jantung maksimal
• Denyut jantung maksimal ➔ 220 – usia pasien
• Periksa GDA ➔ < 100 mg/dL konsumsi karbohidrat dahulu, >250 mg/dL
tunda latihan
35. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI FARMAKOLOGIS
OBAT ANTI HIPERGLIKEMIA ORAL : INSULIN SECRETAGOGUE
• SULFONILUREA
• Meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pancreas
• Efek samping ➔ Hipoglikemia dan peningkatan berat badan
• Precaution untuk orangtua, gangguan fungsi hati dan ginjal
• GLINID
• Mirip sulfonylurea namun beda reseptor
• Repaglinid dan nateglinid
• Tidak tersedia di Indonesia
36. TATALAKSANA DIABETES MELITUS : TERAPI FARMAKOLOGIS
OBAT ANTI HIPERGLIKEMIA ORAL : INSULIN SENSITIZER
• METFORMIN
• Mengurangi produksi glukosa hati (gluconeogenesis) dan memperbaiki
ambilan glukosa di jaringan perifer
• Pilihan pertama
• Tidak boleh diberikan pada GFR < 30, gangguan hati berat
• Efek samping ➔ dyspepsia dan diare
• TIAZOLIDINEDION (TZD)
• Agonis PPAR-gamma ➔ meningkatkan protein pengangkut glukosa
pada otot, lemak, dan hati
• Kontraindikasi untuk pasien gagal jantung karena memiliki efek retensi
cairan
37. OBAT ANTI HIPERGLIKEMIA ORAL :
LANJUTAN
• ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR
• Menghambat alfa glucosidase di
pencernaan sehingga menghampat
absorpsi glukosa usus
• Tidak digunakan pada GFR < 30
• Efek samping ➔ Bloating (sering
kentut)
38. OBAT ANTI HIPERGLIKEMIA ORAL :
LANJUTAN
• DPP-4 INHIBITOR
• Mempertahankan GLP dan GIP
sehingga memperbaiki toleransi
glukosa, resistensi insulin, dan
menghambat glukagon
39. OBAT ANTI HIPERGLIKEMIA ORAL :
LANJUTAN
• SGLT-2 INHIBITOR
• Menghambat reabsorbsi glukosa
di tubulus proksimal sehingga
terdapapt peningkatan ekskresi
glukosa urin
• Tidak dibolehkan untuk GFR < 45
• Dapat menyebabkan ketoasidosis
44. TERAPI INSULIN
• Insulin prandial ➔ mengontrol
kenaikan kadar glukosa setelah
makan ➔ Short acting dan
Rapid Acting
• Insulin basal ➔ Satu atau dua
kali sehari ➔ Insulin kerja
menengah atau kerja lama
• Insulin premixed ➔ campuran
basal dan prandial
• Insulin Fixed-Ratio
Combination ➔ Insulin basal +
GLP-1 RA
45. TERAPI INSULIN : INDIKASI
• DM Tipe 1
• DM Gestasional yang tidak terkontrol dengan diet
• DM Tipe 2 dengan terapi OHO optimal tidak mencapai target
• Dekompensasi metabolic ➔ Trias klasik disertai GDP > 249/GDS > 300/
HBa1C > 9% dan/atau sudah mendapat terapi OHO
• Keadaan tertentu misalnya infeksi berat
46. TERAPI INSULIN :
PADA PASIEN DM TIPE 1
• Regimen insulin bersifat individual
• Kecil kemungkinan normoglikemia pada
anak dengan pemberian insulin 1 kali/hari
➔ anjuran paling tidak 2 kali injeksi per
hari
• Konsep basal bolus adalah yang terbaik
• Pada fase remisi ➔ hanya 1 kali suntikan
• Fase remisi ➔ total dosis harian < 0,5
IU/kg/hari
• Prepubertas ➔ 0,7 – 1,0 IU/Kg/hari
• Pubertas ➔ 1,0 – 1,2 IU/Kg/hari
50. PENATALAKSANAAN TERINTEGRASI
DM DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR : HIPERTENSI
• Tekanan darah 140/90 – 159/99 ➔ Monoterapi ➔ tidak tercapai
kombinasi
• Tekanan darah > 160/90 ➔ terapi kombinasi
• Obat antihipertensi yang digunakan :
• ACE-Inhibitor
• ARB
• Calcium Channel blocker
• Beta blocker dosis rendah
• Diuretik dosis rendah
51. PENATALAKSANAAN TERINTEGRASI
DM DAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR :
GANGGUAN KOAGULASI
• Terapi aspirin 75 – 160 mg/hari sebagai
pencegahan primer pasien dengan resiko
kardiovaskular 10 tahun mendatang >
10%
• Aspirin juga diberikan bagi yang pernah
mengalami penyakit kardiovaskuler
• Aspirin tidak diberikan pada pasien
dengan usia dibawah 21 tahun
• Dual antiplatelet (Aspirin + Clopidogrel)
diberi hingga satu tahun setelah kejadian
sindroma coroner akut
54. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
Merupakan keadaan asidosis
metabolic akibat hiperglikemia yang
menghasilkan produk samping badan
keton. Biasanya didahului oleh infeksi
DASAR DIAGNOSA
• Klinis : poliuri, polidipsi, mual,
muntah, nafas kussmaul, dehidrasi,
hipotensi, penurunan kesadaran
• Lab : GDA > 300 mg/dL, Analisa gas
darah menunjukan asidosis
metabolic, Ketonuria/ketonemia
55. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
TATALAKSANA
• FASE I (Fase gawat)
• REHIDRASI
• 2 Liter dalam 2 jam
• 80 tpm 4 jam selanjutnya, 30 tpm 18 jam selanjutnya, 20 tpm 24 jam
selanjutnya
• Insulin Rapid 4 unit/jam IV sampai GDA < 200 mg/dL
• Infus Kalium per 24 jam
• 25 meq bila K 3,0-3,5
• 50 meq bila K 2,5-3,0
• Infus Bikarbonat => Bila pH < 7,2 : 50-100 mEq dalam 24 jam
• Antibiotik bila perlu
• 75 meq bila K 2,0-2,5
• 100 meq bila K < 2,0
56. KETOASIDOSIS DIABETIKUM
TATALAKSANA
• FASE II (MAINTANANCE)
• NaCl 0,9% 20 tpm
• Bila K+ < 4 meq/L ➔ Berikan
kalium per enteral/oral
• Berikan Insulin Rapid/Short Act 3
x 8 – 12 IU
• Makanan Lunak
57. Atau dikelnal juga sebagai KOMA HIPEROSMOLAR NON-KETOTIK (K-HONK)
Pencetus : Diuretik thiazide, minuman glukosa tinggi, infeksi, penggunaan
kortikosteroid, beta blocker, phenytoin, cimetidine, chlorpromazine
DASAR DIAGNOSA
• Dehidrasi berat => Tanda shock
• Tetralogi HONK 1 Yes 3 No
• Gula darah > 600 (Yes hiperglikemia)
• No DM history
• No Kussmaul/Asidosis
• No ketonuria
• Osmolaritas darah > 325 mOSM/L
• OSM darah = 2(Na) + (Glukosa darah/18) + (BUN/2,8)
HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR STATE
59. HIPOGLIKEMIA
• GDA < 70 mg/dL
• Whiple’s Triad :
• Terdapat gejala hipoglikemia
• Kadar glukosa rendah
• Gejala berkurang dengan pengobatan
• Hipoglikemia ringan ➔ Tidak membutuhkan
orang lain untuk pemberian glukosa oral
• Hipoglikemia berat ➔ butuh glukosa IV,
glucagon, dan resusitasi lainnya
61. HIPOGLIKEMIA RINGAN
TATALAKSANA
• Pemberian makanan tinggi glukosa
• Glukosa 15 – 20 gram (2 – 3 sendok makan gula pasir) yang dilarutkan
dalam air adalah terapi utama pasien hipoglikemia yang sadar
• Ukur gula darah setiap 15 menit
• Jika menetap setelah 45 menit atau 3 siklus ➔ D10% 150 – 200 cc dalam
waktu 15 menit
• Jika sudah mencapai target pasien diminta makan
62. HIPOGLIKEMIA BERAT
TATALAKSANA
• Hentikan obat antidiabetes
• Jika ada neuroglikopenia ➔ D20% 75 – 100 ml dalam waktu 15 menit
• Pengecekan GDA tiap 10-15 menit, ulangi prosedur diatas jika belum
mencapai target
• Jika sudah mencapai target maka pemeliharaan diberikan D10%
100mL/jam
• Glukagon 1 mg IM dapat dipertimbangkan
• Jika hipoglikemia dipicu oleh sulfonil urea atau insulin long act maka
hipoglikemia bertahan 24 – 36 jam
63. HIPOGLIKEMIA BERAT
TATALAKSANA ALTERNATIF
• D40 formula 3 2 1 1
• 3 fl GDA < 30,
• 2 fl GDA 30-50 mg/dL
• 1 fl GDA 50-70 mg/dL
• 1 fl GDA 70-90 mg/dlL
• D40 25 ml menaikan Gula darah 25 – 50 mg/dL
