Teks tersebut membahas tentang kasus seorang wanita berusia 63 tahun yang datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran dan riwayat diabetes melitus. Teks tersebut juga menjelaskan tentang penatalaksanaan pasien diabetes melitus meliputi edukasi, terapi nutrisi, latihan fisik, dan terapi farmakologis."

1. TUTORIAL KLINIK
Supervisor
Dr. Hj. Nur Anna Chalimah Sa’dyah, Sp.PD, K-EMD, FINASIM
Arranged By
Muhamad Danang Yuda Hermawan (30101800109)

2. ANAMNESIS

3. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Seorang Wanita berusia 63 tahun datang ke IGD RSISA
pada tanggal 10 juli 2023 dengan penurunan kesadaran
sejak 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien mengeluhkan jika
badan terasa lemas, pandangan kabur dan berkeringat
cukup banyak dan seluruh tubuh pasien dingin semua.
Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus dan rutin
konsumsi obat DM, namun dari alloanamnesis yang
dilakukan ke keluarga pasien, keluarga pasien lupa
nama obatnya. Pasien mulai merasakan lemas setelah
solat magrib. Tiba-tiba keluhan mendadak memberat dan
pasien mulai kehilangan kesadaran. Kemudian jam 11
malam pasien dibawa ke IGD RSISA.

4. DM TYPE II

5. • Diabetes Melitus (DM) tipe 2: penyakit endokrin metabolik
berupa sindroma
DM tipe 2 = Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
=
Insulin Dependent Diabetes Mellitus = Diabetes Mellitus tipe.
• Istilah yg sudah lama ditinggalkan
PENDAHULUAN

6. Di Indonesia:
•
•
•
Riskesdas 2007: 1,1%
Riskesdas 2013: 2,1%
Riskesdas 2018: 10,9% Urutan ke-5 di dunia
• Peningkatan prevalensi ～ bertambahnya umur, menurun setel ah
usia 65 tahun.
• DM >> masyarakat dengan tingkat pendidikan tinggi & kuintil indeks
kepemilikan tinggi.
PREVALENSI

7. Peningkatan insidensi DM di Indonesia
Peningkatan terjadinya komplikasi kronik
Dengan demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan kompli kasinya menjadi
penting untuk diketahui dan dimengerti.
PREVALENSI

8. Diabetes Mellitus: suatu kelompok penyakit metabolik ditandai dengan
hiperglikemia akibat defek pada:
• Kerja insulin (resistensi insulin) di hati (peningkatan produksi glukosa
hepatik) dan di jaringan perifer (otot dan lemak)
• Sekresi insulin oleh sel berta pankreas
• atau keduanya.
DEFINISI

9. • Terjadi peningkatan prevalensi kasus DM di Indonesia dari tahun 2007-
2018
• Provinsi dengan prevalensi DM tertinggi: DKI Jakarta dan
terendah di NTT
• Usia terbesar pada rentang 55-64 tahun dan 65-74 tahun
• PR > LK
• Domisili perkotaan > pedesaan
•DM secara signifikan menurunkan kualitas hidup dan
meningkatkan risiko kematian dini akibat komplikasinya
EPIDEMIOLOGI

10. Jenis diabetes
Type 1 diabetes
Destruksi sel β (kebanyakan dimediasi
imun) dan defisiensi insulin absolut;
onset : kanak-kanak dan dewasa awal
Type 2 diabetes
Berbagai derajat disfungsi sel β dan
resistensi insulin; dikaitkan dengan kelebihan
berat badan dan obesitas
KLASIFIKASI

11. Banyak mekanisme yang dapat menyebabkan penurunan fungsi atau
penghancuran total sel β. Mekanisme ini termasuk kecenderungan dan
kelainan genetik, proses epigenetik, resistensi insulin, auto-imunitas,
penyakit yang terjadi bersamaan, peradangan, dan faktor lingkungan.
Disfungsi sel β perlu untuk terjadinya diabetes melitus tipe 2. Banyak
penderita DMT2 mengalami defisiensi insulin relatif dan pada awal
penyakit, kadar insulin absolut meningkat dengan resistensi pada otot
dan liver terhadap aksi insulin.
DMT2 juga ada organ lain yang berperan yang disebutnya sebagai the
ominous octet
PATOGENESIS

12. PATOGENESIS

13. Patofisiologi

14. -
-
-
-
-
-
-
-
Akut
Poliphagia
Polidipsia -
Poliuria -
Nafsu makan meningkat -
Penurunan BB cepat -
Mudah lelah -
-
-
Kronik :
Kesemutan
Kulit terasa panas atau tertusuk jarum
Kebas
Kram
Kelelahan
Mudah mengantuk
Pandangan mulai kabur
Gigi mudah goyah dan lepas
Menurunnya fungsi seksual
Keguguran/kematian janin pada
ibu hamil
MANIFESTASI
KLINIS

15. DIAGNOSIS
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah
dengan bahan plasma darah vena
Kecurigaan adanya DM apabila terdapat keluhan:
Keluhan klasik DM poliuria,
polidipsia, polifagia dan penurunan
berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya.
Keluhan lain
Lemah badan, kesemutan, gatal,
mata kabur, dan disfungsi ereksi
pada pria, serta pruritus vulva pada
wanita.

16. Kriteria diagnosis DM tipe 2

17. HbA1c Glukosa darah
puasa
Glukosa plasma 2 jam
setelah TTGO (mg/dL)
Diabetes >6,5 >126 >200
Pre diabetes 5,7-6,5 100-125 140-199
Normal <5,7 70-99 70-139
Tabel 1. Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis DM tipe 2 dan
prediabetes

18. Bukan DM Belum pasti
DM
DM
Kadar glukosa
darah sewaktu
(mg/dl)
Plasma vena <100 100-199 >200
Darah kapiler <90 90-199 >200
Kadar glukosa
darah puasa
Plasma vena < 100 100-125 >126
Darah kapiler <90 90-99 >100
Tabel 2. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai
patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

19. Tujuan Tatalaksana Diabetes Melitus :
1. Menghilangkan keluhan dan tanda DM, rasa
nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.
mempertahankan
2. Mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati,
makroangiopati, dan neuropati.
3. Turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Modifikasi Gaya hidup
(2-4 minggu)
Obat antihiperglikemik
Oral
Injeksi Insulin
TATALAKSANA DM

20. 1. Edukasi
• Partisipasi aktifpasien, keluarga
dan masyarakat
•
•
•
Pengetahuan tentang pemantauan
glukosa darah mandiri
tanda dan gejala hipoglikemia serta
cara mengatasinya harus diberikan
kepada pasien
Pemantauan kadar glukosa darah
2. Terapi Nutrisi Medis (TNM)
• Setiap penyandang diabetes sebaiknya
mendapat TNM sesuai kebutuhannya
• Prinsip pengaturan makan :
makanan yang seimbang, sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-
masing individu
TATALAKSANA DM

21. KOMPOSISI MAKANAN PASIEN DM
Karbohidrat
• Asupan karbohidrat dianjutkan 45-
65% total asupan energi.
• Utamakan
tinggi.Gula
karbohidrat
dalam
berserat
bumbu
diperbolehka
•
•
Sukrosa < 5% total asupan energi.
Pemanis alternatif dapat digunakan,
asal tidak melebihi batas aman
konsumsi harian (Accepted-Daily
Intake)
• Makan tiga kali sehari
•
•
•
•
•
Lemak
Asupan lemak dianjurkan 20-25%
kebutuhan kalori. Tidak melebihi 30%
total asupan energi.
Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori
Lemak tidak jenuh ganda < 10 %,
selebihnya dari lemak tidak jenuh
tunggal.
Bahan makanan yang dibatasi yang banyak
mengandung lemak jenuh dan lemak
trans : daging berlemak dan susu
penuh (whole milk).
Anjuran konsumsi kolesterol <200
mg/hari.

22. •
•
•
Protein
Dibutuhkan 10 – 20% total asupan energi. Sumber
protein yang baik : seafood (ikan, udang, cumi,dll),
daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu
rendah lemak, kacang- kacangan, tahu, dan tempe
Pasien dengan nefropati : asupan pro-tein menjadi 0,8
g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65%
hendaknya bernilai biologik tinggi.
Natrium
• Anjuran asupan natrium < 3000 mg atau sama
dengan 6-7 gram (1 sendok teh) garam dapur.
• Pasien hipertensi, pembatasan natrium < 2400 mg.
• Sumber natrium : garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.

23. Serat
• Pasien DM dianjurkan mengonsumsi cukup serat dari
•
kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta sumber
karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung
vitamin, mineral, serat, dan bahan lain yang baik untuk
kesehatan.
Anjuran konsumsi serat adalah± 25 g/hari.
Kebutuhan kalori = 25-30 kalori/Kg BB ideal + Faktor JK, umur,
aktivitas dll
BB ideal = 90% x (TB dalam cm- 100) x 1 kg
KEBUTUHAN KALORI

24. Faktor yg mempengaruhi kebutuhan kalori
Jenis kelamin
Wanita : 25 kal/kgBB
Laki-laki : 30kkal/KgBB
Umur
 40-59 tahun dikurangi 5%
 60-69 tahun dikurangi 10%
 >70 tahun dikurangi 20%
Aktivitas fisik atau pekerjaan Istirahat :
+ 10% kebutuhan basal Aktivitas ringan : +
20% kebutuhan basal Aktivitas sedang : + 30%
kebutuhan basal Aktivitas berat : + 50%
kebutuhan basal
Berat badan
Kegemukan : - 20-30%
Kurus : + 20-30%

25. 4. Latihan fisik
•
•
Teratur 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit).
Latihan fisik : menjaga kebugaran, menurunkan berat badan dan
memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga memperbaiki kendali glukosa
darah.
Latihan yang dianjurkan berupa latihan fisik yang bersifat aerobik yang
disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani
•
Kurangi aktivitas
Hidari aktivitas sedenter
Seperti : menonton telebisi, menggunakan
internet, permainan game computer
Sering melakukan aktivitas
Olahraga rekreasi dan beraktifitas fisik tinggi
pada waktu liburan
Seperti jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda,
dan sepak bola
Aktivitas harian
Kebiasaan bergaya hidup sehat
Seperti berjalan kaki, menggunakan tangga,
jalan dari tempat parker

26. Terapi farmakologis
Insulin
secetagogue
Penghambat
alfa
glukosidase
Penghambat
SGLT-2
Inhibitor
Pembambat
Dipeptidyl
Peptidase IV
Peningkat
sensitivitas
insulin

27. Tabel 3. Profil obat antihiperglikemik oral yang tersedia di Indonesia

28. Obat antihiperglikemik suntik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi metabolic
Penurunan berat badan yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Krisis Hiperglikemia
Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke) Kehamilan
dengan DM/Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi : Rapid-acting insulin, Short-acting insulin,
intermediet acting insulin, long-acting insulin, ultra long-acting insulin, dan premixed insulin

29. Obat antihiperglikemik suntik
-
-
-
-
Peningkatan pelepasan insulin,
Mempunyai efek menurunkan berat badan,
Menghambat pelepasan glukagon,
Menghambat nafsu makan
Obat yang termasuk golongan ini adalah: Liraglutide, Exenatide,
Albiglutide, dan Lixisenatide.
Yg sudah ada di Indonesia Liraglutide, tiap pen berisi 18 mg dalam 3 ml
Agonis GLP-1/Incretin mimetic
Agonis GLP-1 dapat bekerja pada sel-beta :

30. Prinsip pemberian Terapi
1. Penderita DM tipe-2 dengan HbA1C<7,5% :
Modifikasi gaya hidup sehat + evaluasi HbA1C 3 bulan,
bila tidak mencapai target <7% maka >> monoterapi oral
2. Penderita DM tipe-2 dengan HbA1C 7,5%- 9%
modifikasi gaya hidup sehat + monoterapi oral
3. Bila obat monoterapi tidak bisa mencapai target HbA1C<7% dalam waktu 3
bulan maka : kombinasi 2 macam obat, (obat yang diberikan pada lini
pertama + obat lain yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda)
4. Bila HbA1C sejak awal >9% maka bisa langsung kombinasi 2 macam obat, jika
tidak mencapai target kendali maka diberikan kombinasi 3 macam obat.
5. Bila dengan kombinasi 3 macam obat masih belum mencapai target maka
langkah berikutnya adalah pengobatan insulin basal plus/bolus atau premix

34. KOMPLIKASI
KomplikasiAkut
1. Hipoglikemia
Kadar glukosa darah < 50 mg/dl  sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi
 gangguan fungsi otak
2. Hiperglikemia
Kadar gula darah meningkat secara tiba-tiba  ketoasidosis diabetik, Koma
Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolaktoasidosis.

35. KOMPLIKASI
Komplikasi Kronis
1. Komplikasi
makrovaskuler trombosit
otak
Penyakit Jantung Koroner (PJK)
gagal jantung kongetif
stroke.
2. Komplikasi
mikrovaskuler Nefropati
diabetik retinopati
Neuropati
amputasi

36. HIPOGLIKEMI

37. DEFINISI: suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam
darah dibawah normal (<70mg/dl).
PREVALENSI
Tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan dengan
gejala & kadar gula darah < 50 mg/dL di US terjadi sekitar
5 – 10 %. Hipoglikemia berhubungan dengan beberapa
medikasi, terutama komplikasi akut dari terapi diabetes,
insulinoma, namun merupakan etiologi yang dapat
diobati (insidensi 1 – 2 kasus / juta orang per tahun)

38. ETIOLOGI
Faktor Risiko:
Latihan fisik yang berlebihan, hipoglikemia berulang, dosis terapi
insulin, tua, kelemahan fungsi ginjal (penyakit ginjal kronis (<60 mL /
min / m2) atau makroalbuminuria), kontrol glikemik yang terlalu ketat,
malnutrisi, dsb.

39. • Usia :
– Menurut Lefebvre, gejala (symptom) hipoglikemia muncul lebih berat
dan terjadi pada kadar gula darah yang lebih tinggi pada orang tua
dibanding dengan usia yang lebih muda.
• Frekuensi Hipoglikemia :
– Pasien yang sering mengalami hipoglikemia akan mentoleransi kadar gula darah
yang rendah dan mengalami gejala hipoglikemia pada kadar gula darah yang lebih
rendah daripada orang normal
• Kelebihan Insulin
• Obat
• Aktivitas
• Gangguan Ginjal
FAKTOR RESIKO

40. • ANAMNESIS: didapati gejala otonom dan neuroglikopenik.
• PEMERIKSAAN FISIK: Penurunan kesadaran, pucat, diaphoresis/keringat dingin,
tekanan darah menurun, Frekuensi denyut jantung meningkat, defisit neurologik fokal
(refleks patologis positif pada satu sisi tubuh) sesaat
• PEMERIKSAAN PENUNJANG:
 Laboraturium: Kadar glukosa darah, elektrolit, tes toleransi glukosa oral dan/ atau
plasma glukosa 72 jam puasa, pemeriksaan darah lengkap; kultur darah, urinalisis,
serum insulin, kortisol dan hormon tiroid, C-peptide, proinsulin;
Radiologi: untuk deteksi insulinoma: CT-scan, MRI, octreotide scanning
PENEGAKAN DIAGNOSIS

41. • Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia,
• Kadar glukosa plasma rendah,
• Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma
meningkat
TRIAS WHIPLE

42. Gejala dan Tanda
• Gejala dan tanda dari hipoglikemia merupakan akibat
dari aktivasi sistem saraf otonom dan neuroglikopenia.
• Pada pasien dengan usia lajut dan pasien yang
mengalami hipoglikemia berulang, respon sistem saraf
otonom dapat berkurang sehingga pasien yang
mengalami hipoglikemia tidak menyadari kalau kadar
gula darahnya rendah (hypoglycemia unawareness).
Kejadian ini dapat memperberat akibat dari hipoglikemia
karena penderita terlambat untuk mengkonsumsi
glukosa untuk meningkatkan kadar gula darahnya.

43. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia
KLASIFIKASI

44. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia
KLASIFIKASI

45. • FARMAKOLOGI
TATALAKSANA

46. • Non Farmakologi
Hindari olahraga berat (angkat beban), hati- hati dengan
pengonsumsian obat diabetes, asupan karbohidat dan yang
dipakai harus seimbang, jangan diet terlalu ketat, dan periksa
gula darah secara mandiri.

47. • Komplikasi yang sering terjadi adalah kematian karena terkadang
terlambat dalam menangani yang didahului oleh kegagalan organ-organ
vital .
• Prognosis
Prognosis pada umumnya baik bila penanganan cepat dan tepat
KOMPLIKASI

48. THANKS