Presentatie gehouden nav de Regioavond Zuid over beeldvorming van coronaire aandoeningen - www.nvmbr.nl

1. Cardiac CT E. R. Ranschaert radiologie JBZ NVMBR Regioavond Zuid, 30-01-12

2. Inleiding Techniek Hoe? Indicaties Voorbeelden

3. Techniek

4. Multislice CT - MDCT Evolutie naar cardiac CT mogelijk dankzij snellere multidetector CT-scanners 64-slice systemen Sinds nieuwbouw: dual source CT 128 slices Andere vendors: 256-slice of hoger

5. MDCT voordelen Meerdere coupes tegelijk, tot >256 rijen detectoren Snellere rotatietijd (< 0,4 s) Verbeterde resolutie in z-as Kortere scantijd minder bewegingsartefacten, dus betere afbeelding van vaten minder straling

6. Nieuwe generatie Volledige coverage Toshiba Acquilion Hoge pitch Siemens Flash Dank aan Harefield Cardiac Course

7. Dual source CT Siemens, Somatom Definition FLASH 2 röntgenbuizen in hoek van 90° 2 detector-arrays: 2x64 Verdubbeling temporele resolutie, tot 43 cm Z-as in 1 sec Kortere scantijd, minder stralen

8. Dual source CT

9. “ Oude” generatie 16-slice 64-slice Dank aan James Carr

10. Nieuwe generatie Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 320-slice

11. Dual source FLASH Volume-rendered MPR - normale LAD

12. cCT Angiografie Snelle en makkelijke techniek Hoge spatiële resolutie Semi-invasief Contrast Ioniserende stralen

13. cCT Angiografie Doel is afbeelding van coronairvaten ter detectie van CAD Indien geïndiceerd kan ook andere informatie bekomen worden contractiliteit myocard adhv dynamisch onderzoek “ viabiliteit” myocard adhv perfusie-CT hartklepfunctie Anatomische afwijkingen Toekomst: drukmetingen

14. Short-axis computed tomography images in diastole and systole (A, B) demonstrating a low-attenuation defect and corresponding dyskinesia of the anterior left ventricular wall (black arrows) , characteristic of myocardial infarction. Curved planar reformation of the left anterior descending coronary artery (C) shows a patent proximal stent (white arrow) and reperfusion of the distal vessel. Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70

15. Short-axis post-contrast computed tomography (CT) images demonstrating a first-pass transmural perfusion defect in the posterolateral left ventricular wall (black arrows) , characteristic of an acute myocardial infarction. Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gibbons, R. J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:54-70 Myocardial Infarction Assessment by CT

16. Multislice CT (MSCT, MDCT) meer “slices” dunnere coupes, dus hogere spatiële resolutie 4-slice 4x 1-2 mm, 20-45 sec 16-slice 16x 0,5-0,75 mm, 16-30 sec 64-slice 64x 0,5-0,6 mm, 11-15 sec

17. Hoe?

18. Hoe wordt CT hart gemaakt?

19. Stair step artefact

21. Voorbereiding patiënt Algemene CT-voorbereiding : Nierfunctie, hydratietoestand, metforminegebruik, jodiumallergie etc. Specifieke cardiac-CT voorbereiding : ECG-signaal verminderen hartfrequentie (diastolisch interval, ideaal tot < 60 bpm (voor Flash techniek) Bètablokkers: P.O. en/of I.V. Nitroglycerine spray sublinguaal

22. Bètablokkers 1u van tevoren 25-100 mg metoprolol bijsturing via IV injectie, 5-20 mg extra Soms gaat hartslag tijdens scannen omhoog: vermindert met bètablokkers Lagere/regelmatige hartslag = minder artefacten, minder straling Globaal genomen bij >50% patiënten nodig Flash: 60 bpm Contra-indicaties : sinus bradycardie <60 bpm, hypotensie, COPD, ernstige LV dysfunctie, ernstige aortaklepstenose

23. Calciumscore eerst wordt calciumscore berekend blanco scan, low dose automatische berekening score uitvoeren cCTA mede bepaald door score, afhankelijk van leeftijd negatief >60j: geen cCTA >600: geen cCTA

24. Scanprocedure Patiënt moet adem inhouden op ¾ van volledige inspiratie (voorkomt Valsalva) belang van zo kort mogelijke scantijd Ademinstructies worden ingeoefend Contrast (met hoge jodiumconcentratie) wordt IV ingespoten aan relatief hoge snelheid, 5-6 ml/sec Nitroglycerine wordt via sublinguale spray toegediend vlak voor het scannen

25. Straling Onderzoek effectieve dosis ( mSv ) X-thorax 0.02 CT Abdomen 5.3 CT Chest 5.8 Chest, Abdomen and Pelvis 9.9 Thallium scan 20 CTC (virtual colonoscopy) 3.6 - 8.8 (gem. 5,7) CAG 2-10 Cardiac-CT angiogram 6.7-13

26. Oplossingen Buisspanning wordt automatisch aangepast aan lichaamsbouw van patiënt (dosismodulatie) Prospective triggering Contrastdosis vlg lichaamsbouw en scanprotocol Timing van injectie geoptimaliseerd via contrastbolus

27. Retrospectieve scantechniek Overlappende pitch ≅ 0,2 om hart anatomisch volledig af te beelden Retrospectieve selectie van beste fase voor reconstructie van beelden Meestal 65- 70 -75% fase Geschikt voor functioneel onderzoek Meest uitgebreide techniek, meeste straling

28. Prospectieve scantechniek low dose scantechniek ECG-signaal wordt gebruikt om scanner te activeren Low, Medium, High protocol Gekozen scanfase is afh van ritme (60-85 bpm) 3 fasen beschikbaar 10 seconden scantijd toepasbaar bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme

29. Siemens Flash prospectieve techniek hoge pitch: 3,4 hartritme ≤ 60bpm normale BMI (minder ruis) in 1 hartslag scannen scantijd 0,4 sec 75 ml contrast <1 mSv

30. Prospectieve scantechniek Is low dose scantechniek Mogelijk bij ong. 90% van poliklinische patiënten bij goede voorbereiding hartritme Vermindert effectieve stralingsdosis tot 87% vergeleken met retrospectief scannen (tot ong. 3 mSv) Reduceert gemiddeld risico op fatale kankerinductie van 1/571 naar 1/3333 J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008

31. Welke scantechniek? RETROSPECTIEF: alléén bij patiënten die niet voor prospectieve scantechniek in aanmerking komen omwille van aritmie, hoge bpm of beide PROSPECTIEF: Bij stabiel hartritme én lage hartslag (typisch 60-65 bpm) Indien mogelijk moet het window van data-acquisitie zo laag mogelijk gehouden worden dwz indien mogelijk Flash, zoniet low/medium/high prospective ngl hartritme SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT, Halliburton SS et al., J Cardiovasc Computed Tomogr (2011)5, 198-224

32. Indicaties cCTA

33. Indicaties Calciumscoring risicostratificatie Coronaire CTA Vraag naar stenosen (laag tot intermediair risico) Anatomie van coronairvaten (moeilijke CAG) Stent viability Anatomie en doorgankelijheid van grafts na CABG Functionele informatie

34. Calciumscore Accuratesse voor detectie van klinisch relevant coronairlijden is veel hoger voor calciumscore dan voor fietsproef Calciumscore heeft toegevoegde waarde bij risicostratificatie Leeftijdsgebonden fenomeen: bij mannen >50j en vrouwen > 60j is score = 0 zeer geruststellend Slechts zeer kleine minderheid ervaart coronary event bij afwezigheid van coronaire verkalkingen

35. Beoordeling stenosen Stenosen worden visueel beoordeeld Significant is > 50% Niet significant < 50% Toepassing van quantitatieve algoritmes niet zinvol wgs nog beperkte spatiële resolutie matige stenose significante stenose

36. Beoordeling stenosen

37. CTA met FFR meting The CT-FFR analysis tool, developed at Stanford University, runs on a supercomputer using raw DICOM data from any existing CTA scan. After constructing a 3D map of the heart, a computational model of the hemodynamics of arteries provides readings for FFR at any point on the map, enabling a cardiologist to assess the severity of stenosis in a vessel. All images courtesy of Dr. James Min . Fractional Flow Reserve

38. Beperkingen cCTA hartritmestoornissen adipositas stents < 3 mm kalk: “blooming” artefact kalk beperkt specificiteit van cCTA

39. Diagnostische accuratesse Meest recente studies adhv 64-slice en dual source CT CAG is gouden standaard Ideaal: patiënten met stabiel hartritme, klachten van stabiele angina pectoris of atypische pijn op borst Uitermate geschikt om significante stenosen uit te sluiten cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten cCTA Sens 96-99% Spec 88-91% NPV >90%

40. Klinische toepassingen Fietsproef stress-test: matige sensitiviteit voor opsporen van significante stenosen cCTA : niet zinvol bij patiënten met hoog risico op coronair lijden Laag tot intermediair risico: cCTA nuttig om significante stenose uit te sluiten Echter : bij laag risico patiënten wordt vaak gescand zonder dat ziekte aanwezig is (straling + contrast) cCTA meest zinvol bij laag tot intermediair risico-patiënten Sens Spec Fietsproef Stress-test 54% 77%

41. Strategie Meest geschikte test strategie voor verdere workup gebaseerd op pre-test probability Fietsproef: bij aanwijzingen voor ischemie (+ kliniek) is pre-test probability > 50% Bij pt met pre-test probability >50%: CAG Bij pt met pre-test probability <50% : cCTA

42. Asymptomatische pt Geen rol voor cCTA momenteel BOZ met cCTA zou teveel patiënten identificeren met CAD die geen baat hebben bij interventie Risico tot “overbehandeling” van anatomische aandoeningen die bij screening cCTA gevonden worden.

43. Beoordeling hartfunctie

44. Voorbeelden 64-slice

45. Voorbeeld 1 V, 43j atypische precordiale pijnklachten fietsproef gb

46. Voorbeeld 2 V, 68j drukkende pijn op borst pijn op borst na fietstest, ECG normaal cCTA: uitgebreide CAD met korte afsluiting RCA advies CAG

51. Voorbeeld 3 M, 33j SEH wgs drukkend gevoel linker thorax met uitstraling naar linker arm CAG: geen stenosen aangetoond, “catheterspasme” VG wschl beperkt myocardinfarct toch cCTA 3m na acuut event niet-stenoserende soft-plaque in ostium van circumflex

53. Voorbeeld 4 M, 43j drukkend gevoel op borst en armen bij schilderen ged. 30 min Fietsproef normaal, ECG normaal cCTA

54. Voorbeeld 4 ectatisch coronair systeem meerdere plaques chronisch afgesloten RCA CAG en evt PCI

55. RCA reïnjectie via links

56. LAD soft plaque

57. Voorbeeld 5 jonge vrouw, 1967 atypische precordiale pijnklachten fietsergometrie negatief laag risico cCTA Ao Tr . pulm .

58. inter-arterieel verloop van RCA Ao asc tr pulm RCA

60. J.P. Earls et al, Int.J.Cardiovasc.imaging, 2008 Meisje 12 j oud, borstpijn en abnormaal ECG – 0,84 mSv

61. Voorbeelden dual-source

62. Normaal onderzoek flash mode Stenose?

64. Voorbeeld 2 Man, 56 jaar Borstpijn (AP-klachten) ECG dubieus Hypertensie Verhoogd cholesterol

66. Voorbeeld 3

67. Aneurysma ostium RCA

69. Post-CABG Man 81j CAG uitgevoerd Ao naar LAD niet te vinden, prox afgesloten?

70. Ostium van graft naar LAD wordt niet gevisualiseerd Hoog starten!

71. Graft op Cx normaal Graft RCA proximaal geoccludeerd

72. Voorbeeld na CABG 64-slice 3 veneuze grafts geplaatst patency grafts? alleen graft naar RCA nog open Ostia nog net zichtbaar HOOG STARTEN (van longtop tot beneden)

73. Laatste slide!