1. Vroegopsporing van
voorkamerfibrillatie in de eerstelijn
Wat is de accuraatheid van MyDiagnostick bij
patiënten ouder dan 65jaar in de
eerstelijnsgezondheidszorg?
Seminariewerk 4de master geneeskunde
D. Lapeire, S. Stalpaert, K. Tavernier en B. Thaels
2. 1. Algemeen: VKF
• Voorkamerfibrillatie:
Tachyaritmie van de atria met
ongecoördineerde activatie van de voorkamers
▫ Ectopische foci in de atria
▫ Abnormaal atriaal weefsel
▫ Veranderingen in de atriale elektrofysiologie
(verkorten refractaire periode)
• Evolutie: intermittent → persisterend
3. 2. Waarom screening?
Wilson-Jungner criteria:
• Belangrijk gezondheidsprobleem
▫ 2e meest frequente HRstoornis in klinische praktijk
Prevalentie: 0,4-1%,
toenemend met de leeftijd (5-6% bij 65+)
• Potentieel ernstige gevolgen
▫ Dood, congestief hartfalen, TE-aandoeningen
(CHA2DS2VASc-score)
• Effectieve therapie (antico) + minimale impact
• Gekend natuurlijk beloop
• Diagnose d.m.v. ECG (weinig belastend)
4. ECG karakteristieken
- Afwezigheid consistente P-toppen
- RR-intervallen zonder repititief patroon
- Variabel atriaal activatie-interval, meestal <200ms
5. • Kosten-baten
Afhankelijk van prevalentie niet-gediagnosticeerde
VKF
→ belang van zoeken naar hoog-risicogroepen!
• Risicofactoren: deze maken opsporing en
behandeling in een latent stadium mogelijk
▫ Leeftijd
▫ Geslacht
▫ Arteriële hypertensie
▫ Diabetes mellitus
▫ Adipositas
▫ Hyperthyroïdie
▫ Congestief hartfalen
▫ Kleplijden
▫ Familaal voorkomen VKF
6. 3. Huidige richtlijnen rond screening
• Pols manueel controleren
▫ Sensitiviteit: 87-97%
▫ Specificiteit: 71-81%
• Onregelmatige pols -> standaard ECG ter
controle
11. 4.2 Aanpak studie in praktijk
• Contacteren artsen
• Contacteren patiënten: telefonisch door arts
of student + inlichten m.b.v.
patiëntenbrochures
• Patiënten onderzoeken
• Gegevens initieel op papier, met nadien
invoeren in de software tool
12. softwaretool ontwikkeld voor deze studie;
automatische berekening van:
• Risicoscore voor VKF
▫ Leeftijd
▫ Geslacht
▫ Systolische bloeddruk
▫ Antihypertensiva
▫ BMI
▫ PR-interval
▫ Hartgeruisen
▫ Hartfalen
• CHA2DS2VASc-score
▫ Congestief hartfalen
▫ Hypertensie
▫ Leeftijd ≥ 75 jaar
▫ Diabetes mellitus
▫ Stroke, TIA of
trombo-embolism
▫ Vascular disease
▫ Leeftijd 65 – 74 jaar
▫ Vrouw
13.
14.
15. • ECG analyse:
▫ Door ons + eerstelijnsartsen
▫ Door een ervaren cardioloog gecodeerd volgens
de Minnesota criteria (volgt)
• Statistische analyse:
▫ Programma: ‘MedCalc 12’
Sensitiviteit en specificiteit
PPV en NPV o.b.v. een geschatte prevalentie van
6% bij de 65-plussers
16. 5. Resultaten
Deelnemende
patiënten
n = 191
Patiënten met
gekende VKF-
episode in
voorgeschiedenis
n = 161
Sinusaal
n = 59
VKF
n = 102
Controlepatiënten
n = 30
26. • Situering t.o.v. andere screeningsmethoden
▫ Palpatie pols
Sens 87-97% en spec 71-81%
▫ Aangepaste BD-meter
Wiesel et al. (2009): sens 100% en spec 90% (87-92)
Wiesel et al. (2010):
Bij 1 meting: Sens 95,3% (92,8 – 97,6) en spec 86,4%
(84,3-97,6)
Bij herhaalde meting: Sens 96,8% (91-99) en spec 88,8%
(85-92)
27. ▫ Vingerprobe
Sens 100% en spec 91,1%
▫ 1-kanaals-ECG
Somerville et al: sens 96% (80-100) en spec 98%
(91-100)
Mant et al:
Sens 84,8% (78,7-91) en spec 86,4% (84,6-88,3) bij
thoracale afleiding
Sens 82,5% (74,8-88,7) en spec 88,5% (86,9-90,2) bij
perifere afleiding
28. • Gebruiksvriendelijkheid
▫ Geen elektroden
▫ Geen draden
▫ Geen ervaring of medische kennis vereist
▫ Registratie van elke opname
▫ Houding van patiënt geen invloed
29. • Toekomstperspectief:
▫ paroxysmale VKF opsporen en behandelen
▫ opvolging na elektrische cardioversie
▫ opvolging van respons op antiaritmische
behandeling
▫ therapietrouw verbeteren
▫ potentiële reductie medische kosten
(preventie CVA)
30. Discussiepunten
• Werkcijfers met geschatte prevalentie van 6%
→ mogelijks onderschatting; we missen:
▫ Intermittente VKF-ers
▫ Asymptomatische VKF-ers
→ nood aan systematische screening!!
• Convenience sample
▫ + : in weinig tijd veel patiënten
▫ - : niet representatief voor de populatie
31. • Alle aflezingen binnen hetzelfde consult
→ wat bij thuismonitoring met aflezingen op
verschillende dagen?
• Kosten-baten
▫ Afhankelijk van prevalentie niet-
gediagnosticeerde VKF
→ gebruik Framingham risicoscore ?
• Gebruik verschillende ECG toestellen
32. Besluit
• Handig in gebruik
• Sensitiviteit 96,08% - Specificiteit 95,51% (x3)
Sensitiviteit 92,48% - Specificiteit 95,51% (x1)
• Verder studies nodig met grotere groepen;
meer uniformiteit
33. Literatuurreferenties
{1} Wilson JMG, Jungner G. The principles and practice of screening for disease. WHG
Public Health papers. Geneva: World Health Organization, 1968:34.
{2} John Camm, Gregory Y.H. Lip (UK), Raffaele De Caterina, et al. 2012 focused
update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.European Heart
Journal (2012) 33, 2719–2747
{3} K. Harris, D. Edwards, J. Mant. How can we best detect atrial fibrillation? J R Coll
Physicians Edinb. 2012;42(suppl 18):5-22
{4} Vias Markides, Richard J. Schilling. Atrial
fibrillation:classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart
2003 August; 89(8):939-943.
{5} Perula-de-Torres, Martinez-Adell, Gonzalez-Blanco et al. Opportunistic detection of
atrial fibrillation invsubjects aged 65 years or older in primare care: a randomised
clinical trial of efficacy. DOFA-AP study protocol, BMC Family Practice 2012, 13:106
{6} Miyasake Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Seward JB, et al. Coronary
ischemic events after firstbatrial fibrillation: risk and survival. Am J Med 2007;
120:357-63.
34. {7} Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal relations of
atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the
Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107:2920-5.
{8} Stephen Morgan, David Mant. Randomised trial of two approaches to screening for
atrial fibrillation in UK
general practice. British Journal of General Practice, May 2002; 373:380.
{9} B.F. Gage, A.D. Waterman, W. Shannon, et al. Validation of clinical classification
schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation.
JAMA. 2001;285:2864-2870.
{10} G.Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. Refining clinical risk stratification for
predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk facto-based
approach: the Euro Heart Survey on Atrial
Fibrillation. Chest. 2010;137:263-272.
{11} R. Nieuwlaat, S.B. Olsson, G.Y. Lip, et al. Guidelineadherent antithrombotic treatment
is associated with
improved outcomes compared with undertreatment in high-risk patients with atrial
fibrillation: the Euro heart
Survey on Atrial Fibrillation. Am heart J. 2007;153:1006-1012.
{12} National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Atrial fibrillation: national
clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of
Physician; 2006.
35. {13} Polychronis E. Dilaveris, Elias J. Gialafos, Skevos K. Sideris, Artemis M.
Theopistou, George K. Andrikopoulos et al. Simple electrocardiographic markers for the
prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am
heart J 1998; 135:73 3-8.
{14} Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA.
Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The
Framingham Heart Study. JAMA 1994 Mar 16; 271(11):840-4.
{15} S Carley, S Dosman, S R Jones, et al. Simple nomograms to calculate sample size in
diagnostic studies. merg Med J 2005;22:180–181.
{16} Renate B. Schnabel, Lisa M. Sullivan, Daniel Levy, et al. Development of a Risk
Score for Atrial Fibrillation in the Community; The Framingham Heart Study. Lancet.
2009 February 28; 373(9665): 739–745
{17} Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk
stratification for predicting stroke
and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the
Euro Heart Survey on
Atrial Fibrillation. Chest 2010;137:263–272.
{18} G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak, et al. The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC); European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
{19} Prineas R, Crow R, Blackburn H. The Minnesota Code Manual of
Electrocardiographic Findings. John Wright – PSG, Inc. Littleton, MA, June 1982.
36. • {20} P. Zimetbaum. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation. Circulation.
2012;125:381-389.
• {21} J. Wiesel, S. Abraham, F.C. Messineo. Screening for asymptomatic atrial
fibrillation while monitoring the blood pressure at home: trial of regular versus
irregular pulse for prevention of stroke (TRIPPS 2.0). Am J cardiol. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.01.331.
• {22} J. Wiesel, L. Fitzig, Y. Herschman, et al. Detection of atrial fibrillation using a
modified microlife blood pressure monitor. Am J Hypertens. 2009;22:848-52.
• {23} M. Lewis, D. Parker, C. Weston, M. Bowes. Screening for atrial fibrillation:
sensitivity and specificity of a new methodology. British Journal of General Practice.
January 2011;61:38-9.
• {24} S. Somerville, J. Somerville, P. Croft, et al. Atrial fibrillation: a comparison of
methods to identify cases in general practice. Br J Gen Pract. 2000;50:727-9.
• {25} J. Mant, DA Fitzmaurice, FD Hobbs, et al. Accuracy of diagnosing atrial
fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative
diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the
elderly (SAFE) trial. BMJ 2007;335:380.
