MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ

1. MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI TRONG
CƠ THỂ
TS.BS. Nguyễn Anh Tuấn

2. 2
ĐẠI CƯƠNG
⚫ Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể người trưởng
thành
⚫ Nước trong cơ thể:
2/3 trong tế bào
1/3 ngoài tế bào: trong lòng mạch ¼
khoảng kẽ ¾
⚫ Điện giải chủ yếu khu vực trong TB: Kali
ngoài TB: Natri

3. 3
ĐẠI CƯƠNG
⚫ Di chuyển nước giữa trong và ngoài TB: áp lực
thẩm thấu
⚫ Di chuyển nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ:
– Áp lực thuỷ tĩnh
– Áp lực keo
– Tính thấm thành mạch

4. 4
ĐẠI CƯƠNG
⚫ Ước tính áp lực thẩm thấu huyết tương:
ALTTHT = 2 [Na+K] + ure + glucose
– ALTTHT: mosmol/l/kg
– Na, K, Ure, Glucose: mmol/l
Bình thường: 290-310
⚫ → ALTTHT phụ thuộc chủ yếu vào Natri:
–  Natri máu: nước từ TB ra ngoài
–  Natri máu: nước từ ngoài đi vào TB

5. 5
ĐẠI CƯƠNG
⚫ Thừa nước ngoài TB = thừa Na (cân bằng Na +)
⚫ Mất nước ngoài TB = thiếu Na (cân bằng Na -)
⚫ Hạ Na máu = Thừa nước trong TB
⚫ Tăng Na máu = Mất nước trong TB

6. 6
NATRI MÁU
⚫ Bình thường: 135 - 145 mmol/l
Na+ máu < 135: giảm Natri máu
Na+ máu > 145: tăng Natri máu
⚫ Thay đổi nồng độ Natri máu → thay đổi ALTT ngoài TB
→ vận chuyển nước qua màng TB → mất hoặc thừa
nước trong TB.
⚫ Nồng độ Natri máu không phản ánh tổng lượng Natri
cơ thể cũng như tổng lượng nước cơ thể.

7. 7
TĂNG NATRI MÁU
LÂM SÀNG
⚫ Biểu hiện phụ thuộc mức độ và tốc độ tăng Na+.
⚫ Triệu chứng nặng thường xảy ra khi Na+ tăng nhanh >
158 mmol/l.
⚫ BN còn tỉnh: khát nước, mệt mỏi, yếu cơ.
⚫ Sốt cao.
⚫ Kích thích - ngủ gà, lẫn lộn - hôn mê, co giật.
⚫ ± xuất huyết não, màng não.

8. 8
TĂNG NATRI MÁU
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Xét nghiệm Natri máu: > 145 mmol/l
2. Chẩn đoán nguyên nhân:
⚫ Kèm theo phù
⚫ Không kèm theo phù:
– Các dấu hiệu bệnh lý khác kèm theo
– Natri niệu, áp lực thẩm thấu máu/niệu

9. 9
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân:
⚫ Thừa nước và natri:
– Lợi tiểu
– Kết hợp truyền dung dịch nhược trương nếu cần
– Lọc máu ngoài thận trong trường hợp nặng

10. 10
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
⚫ Mất nước đơn thuần:
– Cho uống nước
– Hoặc truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45%
– Điều trị nguyên nhân gây mất nước (điều trị đái tháo
nhạt)

11. 11
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
⚫ Mất nước + natri ngoài thận:
– Truyền TM dung dịch G5% và NaCl 0,45%.
– Điều trị nguyên nhân gây mất nước.
⚫ Mất nước + natri qua thận:
– Truyền TM dung dịch NaCl 0,45% ± G5%.
– Điều trị nguyên nhân.

12. 12
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu
⚫ Hạ Na+ máu nhanh quá có thể gây phù não.
⚫ Hạ Na+ máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ; không quá
10 mmol/l trong 24 giờ.
⚫ Nếu  Na+ máu xuất hiện nhanh hoặc có tr.ch.LS:
– Trong vài giờ đầu điều chỉnh Na+ máu xuống 1 mmol/l
trong 1 giờ.
– Sau đó hạ Na+ máu không quá 0,5 mmol/l trong 1 giờ và
không quá 10 mmol/l trong 24 giờ.

13. 13
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Công thức tính lượng nước thiếu:
V = 0,5 x P x (Na+máu BN - 140)/140
– Lượng nước thiếu tính được: nước tự do (không đi theo
NaCl)
– Cần cộng thêm lượng nước tiếp tục mất nếu chưa giải
quyết được nguyên nhân
– Công thức này tính tổng luợng nước thiếu, không phải
để tính lượng cần truyền trong 24 giờ.

14. 14
TĂNG NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Khi có tụt HA (sốc do giảm thể tích tuần hoàn):
⚫ Nâng nhanh thể tích tuần hoàn để đưa HA về bình
thường trong giờ đầu
⚫ → truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% ± cao phân
tử hoặc dung dịch keo.
⚫ Khi HA đã ổn định: bắt đầu điều chỉnh Na+ máu

15. 15
HẠ NATRI MÁU
LÂM SÀNG
⚫ Khi Na+.máu < 125 mmol/l
Triệu chứng của phù não
⚫ Buồn nôn, nôn, sợ nước, mệt mỏi
⚫ Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng
⚫ Hôn mê, co giật, tổn thương não không hồi phục

16. 16
HẠ NATRI MÁU
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
Xét nghiệm Natri máu: < 145 mmol/l
2. Chẩn đoán nguyên nhân:
⚫ Kèm theo phù
⚫ Không kèm theo phù
⚫ Kèm theo mất nước ngoài tế bào
•Các dấu hiệu bệnh lý
khác kèm theo
•Natri niệu, áp lực
thẩm thấu máu/niệu

17. 17
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân + điều chỉnh natri máu.
Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân:
⚫ Thừa nước và natri:
– Hạn chế nước, muối
– Lợi tiểu
⚫ Hội chứng tăng tiết ADH:
– Hạn chế nước, lợi tiểu quai
– Truyền NaCl ưu trương khi có triệu chứng phù não.

18. 18
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân + điều chỉnh natri máu.
Định hướng điều trị tuỳ theo nguyên nhân:
⚫ Thừa nước và natri:
– Hạn chế nước, muối
– Lợi tiểu

19. 19
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
⚫ Hội chứng tăng tiết ADH:
– Hạn chế nước
– Lợi tiểu quai
– Truyền NaCl ưu trương khi có triệu chứng phù não.
⚫ Mất nước và natri:
– Bù nước và muối (NaCl0,9%)
– Bù NaCl ưu trương khi mất natri là chính

20. 20
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu
⚫ Tăng Na+ máu nhanh quá có thể tổn thương thân não
(mất myelin).
⚫ Điều chỉnh tăng Na+ máu không quá 0,5 mmol/l trong 1
giờ; không quá 10 mmol/l trong 24 giờ.

21. 21
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều chỉnh natri máu (tiếp theo)
⚫ Nếu  Na+ máu < 120 mol/l và có tr.ch.LS:
– Trong vài giờ đầu điều chỉnh Na+ máu lên 1- 2
mmol/l trong 1 giờ, đến khi hết triệu chứng LS hoặc
khi Na+ máu > 120 mmol/l.
– Sau đó điều chỉnh Na+ máu lên từ từ, không quá 0,5
mmol/l trong 1 giờ và không quá 10 mmol/l trong 24
giờ.

22. 22
HẠ NATRI MÁU
ĐIỀU TRỊ
Công thức tính lượng natri thiếu:
Na thiếu = 0,5 x P x (Na+cần đạt - Na+máu BN)
– Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu và
lượng natri có trong dịch truyền.
– Giảm Natri máu do giảm cung cấp: bù bằng chế độ ăn.
– Giảm Natri máu + mất nuớc nặng: bù NaCl 0,9%.
– Giảm Natri máu không kèm mất nước nhiều: NaCl ưu
trương.

23. 23
KALI MÁU
⚫ 98% kali ở trong TB, 2% trong dịch ngoài TB.
⚫ Kal dịch ngoài TB có tác dụng quan trọng trên điện
thế nghỉ của màng TB.
⚫ Kali máu: 3,5 - 5,0 mmol/l.
⚫ Kali vào: ăn uống.
Kali ra: 90% qua thận.
⚫ Vận chuyển kali qua màng TB → ảnh hưởng đến
nồng độ kali máu.

24. 24
KALI MÁU
YÕu tè ®iÒu hoµ K ®i vµo trong tÕ bµo
Insulin 
Catecholamin 
Mineralocorticoid  nhÑ
Thay ®æi toan-kiÒm
(thay ®æi 0,1 ®é pH → thay ®æi 0,6
mmol/l kali)
Toan: K ®i tõ TB vµo m¸u
KiÒm: K ®i vµo trong TB
 ALTT K ®i ra ngoµi tÕ bµo

25. 25
TĂNG KALI MÁU
Kali máu > 5 mmol/l
NGUYÊN NHÂN
⚫ Kali ®i tõ trong tÕ bµo ra ngoµi tÕ bµo
– Toan m¸u
– Tăng thÈm thÊu m¸u
– ThiÕu insulin
⚫ Giải phóng kali do tổn thương TB:Tan m¸u, tiªu c¬ v©n

26. 26
TĂNG KALI MÁU
NGUYÊN NHÂN (tiếp theo)
⚫ Tăng ®a kali vµo
– TruyÒn c¸c dung dÞch cã chøa kali (vÝ dô : m¸u dù
trữ)
– ¡n nhiÒu thøc ăn chøa nhiÒu kali trong khi cã rèi lo¹n
bµi tiÕt kali

27. 27
TĂNG KALI MÁU
NGUYÊN NHÂN (tiếp theo)
⚫ ThËn gi¶m bµi tiÕt kali
– Suy thËn nÆng, suy thưîng thËn, bÖnh thËn kÏ.
– Thuèc:
⚫ thuèc chÑn receptor angiotensin II,
⚫ thuèc øc chÕ men chuyÓn;
⚫ thuèc chèng viªm kh«ng steroid,
⚫ dùng lợi tiểu loại giữ kali (spironolactone, trimethoprim).

28. 28
TĂNG KALI MÁU
⚫ Phân biệt với tăng kali m¸u gi¶:
– Tăng tiÓu cÇu vµ/hoÆc tăng b¹ch cÇu
– VËn c¬ trong khi chäc tÜnh m¹ch
– Chäc nhiÒu lÇn, gar« l©u
– Máu vỡ hồng cầu

29. 29
TĂNG KALI MÁU
TRIỆU CHỨNG
⚫ Thường không có triệu chứng lâm sàng.
⚫ Loạn nhịp tim có thể xuất hiện khi kali máu tăng
cao.
⚫ Triệu chứng có giá trị chẩn đoán:
– Xét nghiệm kali máu
– Rối loạn điện tim

30. 30
TĂNG KALI MÁU
TRIỆU CHỨNG
⚫ Rối loạn điện tim:
– Tăng kali m¸u nhÑ vµ trung bình : T cao nhän, c©n
®èi, QT ng¾n
– Tăng kali m¸u nÆng h¬n: PR kÐo dµi, QRS réng dÇn,
sau ®ã mÊt sãng P víi QRS réng
– Tăng kali rÊt nÆng: sãng hình sin, sau ®ã xuÊt hiÖn
rung thÊt hoÆc v« t©m thu.

31. 31
TĂNG KALI MÁU

32. 32
TĂNG KALI MÁU

33. 33
TĂNG KALI MÁU
ĐIỀU TRỊ
C¬ chÕ t¸c
dông
Thuèc hoÆc biÖn
ph¸p ®iÒu trÞ
B¾t ®Çu/thêi
gian t¸c dông
LiÒu
I. æn ®Þnh
mµng
Calcium 1-3 phót/30 -
60 ph
Calcium
gluconate 10%
10ml TM
II. ChuyÓn K
vµo trong tÕ
bµo
Insulin+G20%
Cêng 2
20 ph/4-6h
20 ph/4-6h
10 ®v insulin
nhanh/100 ml
G20%

34. 34
TĂNG KALI MÁU
ĐIỀU TRỊ
C¬ chÕ t¸c
dông
Thuèc hoÆc
biÖn ph¸p ®iÒu
trÞ
B¾t ®Çu/thêi
gian t¸c dông
LiÒu
III. LÊy K ra - Kayexalate
- Läc m¸u
1-2 h/4-6 h
ngay/thêi gian
läc m¸u
15 g uèng mçi 6
giê hoÆc 30-60
g thôt ®¹i trµng
Läc m¸u 2-4 giê

35. 35
TĂNG KALI MÁU
ĐIỀU TRỊ
⚫ ĐiÒu trÞ nguyªn nh©n (phßng kali m¸u  l¹i):
– Do thuèc: ngõng thuèc
– Suy thîng thËn: ®iÒu trÞ hoocm«n thay thÕ
– Do èng thËn kÐm bµi tiÕt kali:
Lîi tiÓu quai ( ph©n bè natri ®Ó trao ®æi víi kali vµ  bµi tiÕt
kali)
– H¹n chÕ lîng kali vµo ®Õn møc 60 mmol/ngµy.

36. 36
HẠ KALI MÁU
Kali máu < 3,5 mmol/l
NGUYÊN NHÂN
⚫ MÊt kali: nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt
– Qua thËn
⚫ Lîi tiÓu (lîi tiÓu quai, thiazide)
⚫ иi nhiÒu
⚫ Cêng aldosteron

37. 37
HẠ KALI MÁU
NGUYÊN NHÂN (tiếp theo)
⚫ MÊt kali: nguyªn nh©n thêng gÆp nhÊt (tiếp theo)
– Ngoµi thận:
⚫ Øa ch¶y, thuèc nhuËn trµng
⚫ Rß ruét
⚫ U: vipoma, héi chøng Zollinger-Ellison…

38. 38
HẠ KALI MÁU
NGUYÊN NHÂN (tiếp theo)
⚫ Kali ®i vµo trong tÕ bµo:
– Thuèc: kÝch thÝch bêta2, theophylline, cafeine, insulin
– KiÒm m¸u
– ĐiÒu trÞ h«n mª toan-xªt«n, h«n mª  thÈm thÊu
⚫ Gi¶m cung cÊp kali: hiÕm

39. 39
HẠ KALI MÁU
LÂM SÀNG
⚫ Kali m¸u 3,0 - 3,5 : thêng kh«ng triÖu chøng
⚫ Kali m¸u < 2,5 -3,0: yÕu mÖt toµn th©n, ®«i khi liÖt
chi, liÖt ruét (bông chíng), tª bÌ, chuét rót, gi¶m
ph¶n x¹ g©n x¬ng
⚫ Kali m¸u < 2,5 cã thÓ tiªu c¬ v©n, nguy c¬ RL nhÞp
tim.

40. 40
HẠ KALI MÁU
ĐIỆN TIM
⚫ ThÊy râ nhÊt ë V2 ®Õn V4
⚫ ST chªnh xuèng, sãng T dÑt, PR dµi
⚫ Sãng U ë c¸c chuyÓn ®¹o tríc tim, QT (QU) dµi
⚫ Cã thÓ gÆp c¸c RL nhÞp tim: NTT nhÜ, NTT thu thÊt, nhÞp
nhanh trªn thÊt, nhÞp nhanh thÊt, xo¾n ®Ønh, rung thÊt
RL nhÞp tim ®Æc biÖt hay gÆp trong h¹ kali m¸u ë BN cã bÖnh tim
hoÆc ®ang dïng digoxin.

41. 41
HẠ KALI MÁU

42. 42
ĐIỀU TRỊ
Bù kali + điều trị nguyên nhân
⚫ Bï kali:
– Môc ®Ých: tr¸nh c¸c RL nhÞp tim
– ĐiÒu trÞ ngay khi b¾t ®Çu xuÊt hiÖn c¸c dÊu hiÖu ®iÖn
tim.

43. 43
GIẢM KALI MÁU
⚫ Bï kali qua ®êng ăn, uèng:
– Bï kho¶ng 40 - 100 mmol/ngµy
– KCl uèng (1 g cung cÊp 13 mmol K)
– Thøc ăn cã nhiÒu kali
– Chỉ định: giảm kali máu không nặng.

44. 44
GIẢM KALI MÁU
⚫ Bï kali qua ®êng TM:
– Khi h¹ kali m¸u nÆng (K ≤ 2,5 mmol/L).
– Pha KCl trong dÞch truyÒn : nång ®é kali kh«ng nªn qu¸
40 mmol/1 lÝt dÞch truyÒn.
– Tèc ®é truyÒn kh«ng nªn qu¸ 20 mmol/giê.
– TD điện tim, điện giải đồ để điều chỉnh tốc độ truyền.
ĐiÒu chØnh kali ph¶i rÊt thËn träng ë bÖnh nh©n thiÓu niÖu, suy
thËn.