Dung sieu am chan doan va theo doi sau mo mot so benh ly day than kinh ngoai bien

1. Siêu âm Chẩn đoán & Theo dõi sau phẫu thuật
một số bệnh lý dây thần kinh ngoại vi
BS Lê Tự Phúc
Medic Medical Center

2. MỞ ĐẦU
• Dây thần kinh ngoại biên khó xác định trên siêu âm vì kích thước nhỏ,
không có sự khác biệt nhiều với gân cơ trên thang độ xám, siêu âm Doppler
không hỗ trợ để phân định gân và thần kinh
• Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất đầu dò và xử lý hình
ảnh trên các thế hệ máy siêu âm mới, siêu âm ngày càng trở nên là một
phương tiện hữu ích để khảo sát và phân tích hình thái của dây thần kinh
ngoại biên, từ đó giúp chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau
• Với ưu thế chi phí thấp, không đau, có thể lặp lại nhiều lần, siêu âm đang
dần trở thành một phương pháp hỗ trợ đắc lực cùng với khám lâm sàng,
điện cơ, MRI trong theo dõi hiệu quả và biến chứng hình thành u thần kinh
sau phẫu thuật nối dây thần kinh ngoại biên

3. I - Hình thái bình thường của
dây thần kinh ngoại biên

4. .
R. M. Stuart, E. S. C. Koh, W. H. Breidahl. Sonography of Peripheral Nerve Pathology. AJR:182, January 2004
Siêu âm có thể thấy được các thành phần sau
+ Vỏ bao ngoài (epineurium)
+ Các bó TK nhỏ bên trong (fascicle)
+ Mô đệm giữa các bó TK nhỏ

5. Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo N, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves.
J Periph Nerv Syst 1996; 1:169–178.
• Có hình ảnh như tổ ong trên
mặt cắt ngang dây thần kinh
• Hình dải sợi song song trên
mặt cắt dọc dây thần kinh

6. II – Một số bệnh lý dây thần
kinh ngoại biên

7. 1. Dây thần kinh trụ ‘dịch chuyển’
(trật thần kinh trụ)
• Do thiếu một phần hay hoàn toàn dây chằng
cố định sợi thần kinh trụ, làm thần kinh trụ
dễ trật ra khỏi rãnh trụ, ra phía trong hoặc ra
hẳn phía trước mỏm trên lồi cầu trong khi
gấp khuỷu và trở về lại rãnh trụ khi duỗi
khuỷu.
• 1647% phần trăm gặp ở người bình
thường, dễ dẫn tới vi chấn thương sợi thần
kinh do ma sát và do tỳ đè vùng khuỷu.
• Khi tổn thương sợi thần kinh trụ do vi chấn
thương bởi ma sát, sợi thần kinh phản âm
kém khu trú, sưng nề, tăng tiết diện cắt
ngang, mất hình ảnh bó sợi.
K.C Xarchas, I Psillakis, O Koukou, K.J Kazakos, A Ververidis, and D.A Verettas. Ulnar nerve dislocation at the
elbow: review of literature and report of three cases. Open Orthop J. 2007; 1: 1-3.

8. Triệu chứng: đôi lúc tê giật tay khi đặt khuỷu tay lên bàn,
tê ngón 4,5 tái diễn nhiều đợt
 Duỗi khuỷu tối đa
 Gấp khuỷu 45 độ
 Gấp khuỷu 90 độ
Gấp khuỷu tối đa 

9. Có sự khác biệt về vị trí dây thần kinh
hai bên so sánh với mỏm trên lồi cầu
trong khi duỗi khuỷu.

10. Tăng kích thước thần kinh
trụ tại rãnh trụ
• Case 1: bệnh nhân đến khám vì tê bì một
ngón rưỡi ngoài tay phải
• Chẩn đoán bệnh lý thần kinh trụ (ulnar
neuropathy) vùng khuỷu khi tiết diện cắt
ngang 7,5  8,95 (mm2)
Okamoto M, Abe M, Shirai H et al (2000) Diagnostic ultrasonography
of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J
Hand Surg [Br] 25:499−502
Joo Hee Kim, MD, Sun Jae Won, MD, Won Ihl Rhee, MD, Hye Jung Park, MD, and
Hyeon Mi Hong, MD. Diagnostic Cutoff Value for Ultrasonography in the Ulnar
Neuropathy at the ElbowAnnals of Rehabilitation Medicine. 2015 Apr; 39(2)170
2. Viêm thần kinh trụ vùng khuỷu

11. Case 2: tê ngón 4,5 tay phải

12. Góc mang (Carrying angle)
Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor for
nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep; 466(9): 2190–2195.
Bernardo BT, Bruno CMS, Henrique BF de C, Eiffel TD, José AP, Akira I. Evolution of the
carrying angle of the elbow: a clinical and radiographic study. Acta ortop. bra. Vol.19 no.2 São
Paulo Mar./Apr.2011.
• Góc mang là góc nhọn tạo bởi trục của
cánh tay và cẳng tay
• Bình thường: 11,20 (+/- 4,45) ở nam
12,78 (+/- 5,35) ở nữ
• Góc mang lớn có thể là yếu tố nguy cơ
của bệnh lý thần kinh trụ không do
chấn thương

13. 3. Thần kinh quay ‘thắt kẹp’
Lâm sàng: liệt hoàn toàn thần kinh quay trái, đột ngột sau 1 đêm
ngủ nghiêng trái, châm cứu 1 năm không cải thiện, bàn tay rũ cổ cò

14. Thắt hẹp, xơ hóa dây thần kinh

15. Liệt đêm thứ 7
 Trước phẫu thuật
 Sau phẫu thuật

16. 4. U dây thần kinh mác nông
Lâm sàng: tê vùng mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân lan xuống mu bàn
chân 1 năm, không yếu cơ

17. Đối chứng MRI và bệnh phẩm

18. Giải phẫu bệnh

19. Lâm sàng: tê vùng cổ chân lan xuống bàn chân, ngón chân cái,
không yếu cơ
5. Nang trong dây thần kinh chày

20. Nang trong dây thần kinh chày

21. Nang trong dây thần kinh chày

22. Nang trong dây thần kinh chày
Purvak Patel, MD and William G. Schucany, MD. A rare case of intraneural ganglion
cyst involving the tibial nerve. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Apr; 25(2): 132–135.
• Nang bên trong dây thần kinh (intraneural
ganglion cyst) là sự tụ dịch bên trong bao
ngoài dây thần kinh
• Gây chèn ép các bó sợi nhỏ bên trong dây
thần kinh, đau, tê lan theo dây thần kinh
• Giả thiết: hình thành do dịch nhầy khớp lan
từ nhánh dây thần kinh đi vào khớp, từ đó
lan đến các nhánh khác của dây thần kinh

23. III – Theo dõi diễn tiến sau phẫu thuật
nối dây thần kinh ngoại biên

24. 1. Quá trình tái tạo dây thần kinh ngoại biên

25. Quá trình tái tạo dây thần kinh ngoại biên

26. 2. Kỹ thuật nối sợi thần kinh

27. 3. Những phát triển bất lợi sau phẫu thuật
nối dây thần kinh ngoại biên
• Sự hình thành neuroma bên trong dây thần kinh
• Mô sẹo chèn ép dây thần kinh
Siegfried Peer, MD, Christoph Harpf, MD, Johann Willeit, MD, Hildegunde Piza-Katzer, MD, Gerd Bodner,
MD. Sonographic Evaluation of Primary Peripheral Nerve Repair. J Ultrasound Med 22:1317–1322, 2003.

28. 4. Case 1: biến chứng hình thành
u thần kinh
• BN nam 28 tuổi, cách 5 năm trước bị chém vào tay trái
• Mổ lần 1: kết hợp xương tại bệnh viện tỉnh Dak Lak
• Chẩn đoán lúc mổ: đứt lìa xương trụ đoạn 1/3 dưới,
đứt một số gân, mạch máu và đứt thần kinh trụ
• Mổ lần 2: tháo phương tiện và vi phẫu nối lại thần kinh
trụ tại bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng TP
HCM
• Sau phẫu thuật, tập vật lý trị liệu, các chức năng bàn
tay được cải thiện: sấp ngửa, nắm chặt bàn tay tốt;
còn tê và giảm cảm giác các ngón 4 và trái.

29. VẤN ĐỀ LÚC KHÁM:
• Khoảng 2 năm gần lúc khám tại Medic, tê tay nhiều
hơn, đôi khi có cảm giác như điện gật khi vô tình va
chạm vào vết thương, hoặc khi sấp ngửa bàn tay.
• Vẫn không thể khép ngón 4 và 5
KHÁM LÂM SÀNG
• Vết sẹo dài 1/3 dưới cẳng tay trái về phía xương trụ.
• Sờ phát hiện một mass bên dưới mô sẹo, di động, ấn
tăng tê tay
• Không thể khép chủ động ngón 4, 5 trái.
• Cảm giác da ngón 4 và 5 trái giảm
Vấn đề tại thời điểm khám

30. Điện cơ

31. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (1)

32. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (2)

33. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (3)

34. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (4)

35. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (5)

36. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (6)

37. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (7)

38. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (8)

39. Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (9)

40. 5. Case 2: Dây TK hồi phục tốt
sau phẫu thuật
• Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị mũi dao cắt vào
vùng trên nếp lằn cổ tay 2cm
• Được phẫu thuật nối dây thần kinh giữa và
gân gan tay dài sau 2 ngày
• Siêu âm kiểm tra lại 5 tuần sau phẫu thuật
• Khám: sưng gồ lê vị trí vết mổ

41. Vị trí nối thần kinh giữa

42. Vị trí nối gân gan tay dài
• Hiện tại, sau 6 tháng, chức năng vận động
bàn tay hồi phục tốt
• Còn ngứa, tê, chậm dẫn truyền cảm giác da

43. IV – KẾT LUẬN
• Siêu âm có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích về hình thái của dây
thần kinh ngoại biên, là một công cụ hình ảnh học hữu dụng bên
cạnh khám lâm sàng, điện chẩn đoán và MRI giúp chẩn đoán chính
xác nhiều bệnh lý khác nhau của dây thần kinh
• Siêu âm có thể được sử dụng để theo dõi quá trình tái tạo của dây
kinh sau phẫu thuật nối dây thần kinh, cũng như sự thay đổi cấu trúc
mô học quanh dây thần kinh sau phẫu thuật, từ đó giúp đưa ra các
quyết định điều trị tiếp theo

44. Tài liệu tham khảo
1. Robinson LE. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000; 23:863–
873.
2. Spinner RJ, Kline DG. Surgery for peripheral nerve and brachial plexus injury. Muscle
Nerve 2000; 23:680–695.
3. Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo N, Derchi LE.
Ultrasonography of peripheral nerves. J Periph Nerv Syst 1996; 1:169–178.
4. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. Semin
Ultrasound CT MR.2000;21:205–13.
5. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity
peripheral nerves: Anatomic correlation and spectrum of disease. J Ultrasound Med.
2002;21:315–22.
6. Siegfried Peer, MD, Christoph Harpf, MD, Johann Willeit, MD, Hildegunde Piza-
Katzer, MD, Gerd Bodner, MD. Sonographic Evaluation of Primary Peripheral Nerve
Repair. J Ultrasound Med 22:1317–1322, 2003.
7. Jian K, Pinglin Y, Quanjin Z, Xijing H. Traumatic neuroma of the superficial peroneal
nerve in a patient: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2016;
14(1):242.
8. R. M. Stuart, E. S. C. Koh, W. H. Breidahl. Sonography of Peripheral Nerve
Pathology. AJR:182, January 2004.

45. Tài liệu tham khảo
9. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: A brief review.
Neurosurg Focus.2004;16:E1.
GOC MANG
10. Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor
for nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep;
466(9): 2190–2195.
11. Quinn TJ, Jacobson JA, ACraig JG, van Holsbeeck MT. Sonography of Morton's
neuromas. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1723–8.TRU
12. Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments
in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics. 2000;20:S199–
217.
13. Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor
for nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep;
466(9): 2190–2195.
14. Okamoto M, Abe M, Shirai H et al (2000) Diagnostic ultrasonography of the ulnar
nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 25:499−502.
15. Joo Hee Kim, MD, Sun Jae Won, MD, Won Ihl Rhee, MD, Hye Jung Park, MD, and
Hyeon Mi Hong, MD. Diagnostic Cutoff Value for Ultrasonography in the Ulnar
Neuropathy at the Elbow. Annals of Rehabilitation Medicine. 2015 Apr; 39(2)170

46. Tài liệu tham khảo
16. Purvak Patel, MD and William G. Schucany, MD. A rare case of intraneural
ganglion cyst involving the tibial nerve. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Apr; 25(2):
132–135.
17. Spinner RJ, Amrami KK, Wolanskyj AP, Desy NM, Wang H, Benarroch EE, Skinner
JA, Rock MG, Scheithauer BW. Dynamic phases of peroneal and tibial intraneural
ganglia formation: a new dimension added to the unifying articular theory. J Neurosurg.
2007;107(2):296–307.
18. Spinner RJ, Mokhtarzadeh A, Schiefer TK, Krishnan KG, Kliot M, Amrami KK. The
clinico-anatomic explanation for tibial intraneural ganglion cysts arising from the
superior tibiofibular joint. Skeletal Radiol. 2007;36(4):281–292.
19. Rossey-Marec D, Simonet J, Beccari R, Michot C, Bencteux P, Dacher JN, Milliez
PY, Thiebot J. Ultrasonographic appearance of idiopathic radial nerve contriction
proximal to the elbow. J Ultrasound Med. 2004 Jul;23(7):1003-7.
20. Bernardo BT, Bruno CMS, Henrique BF de C, Eiffel TD, José AP, Akira I. Evolution
of the carrying angle of the elbow: a clinical and radiographic study. Acta ortop. bra.
Vol.19 no.2 São Paulo Mar./Apr.2011.
21. K.C Xarchas, I Psillakis, O Koukou, K.J Kazakos, A Ververidis, and D.A Verettas.
Ulnar nerve dislocation at the elbow: review of literature and report of three cases.
Open Orthop J. 2007; 1: 1-3.