Chăm sóc hỗ trợ đóng một vai trò quan trọng trong quá trình thở máy. Bệnh nhân thở máy thường xuyên bị đau, kích động và mê sảng, điều này có thể dẫn đến mất đồng bộ với máy thở và lực và nỗ lực hô hấp tăng cao, do đó góp phần gây ra tổn thương phổi do bệnh nhân tự gây ra. Một đề xuất đã được đưa ra để cập nhật gói thuốc an thần thành ABCDEF-R cho bệnh nhân ARDS, trong đó “R” là viết tắt của kiểm soát lực thở. Cách tiếp cận được đề xuất trước tiên cố gắng điều chỉnh lực và nỗ lực hô hấp bằng chuẩn độ PEEP hoặc các chế độ thông khí khác nhau với thuốc an thần nhẹ trước khi tăng thuốc an thần và sử dụng phong bế thần kinh cơ theo cách tiếp cận theo từng cấp độ. Một chiến lược như vậy có thể làm giảm việc sử dụng thuốc an thần sâu nhưng vẫn chưa được nghiên cứu về kết cục liên quan đến bệnh nhân. Ngoài ra, có một mối tương quan kém giữa độ sâu của thuốc an thần với lực hô hấp và nỗ lực hô hấp, được đo bằng áp lực tắc đường thở (P0.1) và áp lực tắc nghẽn thì thở ra (Pocc). Dianti và các đồng nghiệp đã thử nghiệm tính khả thi của chiến lược hạn chế tổn thương cả phổi và cơ hoành ở những bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng. Họ đã quan sát thấy sự khác biệt lớn trong nỗ lực hô hấp, từ ngưng thở đến nỗ lực quá mức tùy thuộc vào mức độ an thần. Đáng chú ý, các mục tiêu bảo vệ phổi và cơ hoành được đề xuất hiếm khi đạt được nếu không có sự phong tỏa thần kinh cơ một phần hoặc hỗ trợ ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch. Những phát triển tiếp theo đã được thực hiện để điều tra rối loạn chức năng cơ hoành trong quá trình thở máy có thể bị ảnh hưởng như thế nào. Kích thích dây thần kinh cơ hoành tạm thời không làm tăng tỷ lệ cai máy thành công trong một nghiên cứu nhỏ về những bệnh nhân thất bại trong hai lần cai máy. Tuy nhiên, các nhà điều tra đã quan sát thấy sự gia tăng áp lực hít vào tối đa của bệnh nhân và phần dày lên của cơ hoành, cho thấy vai trò tiềm năng trong tương lai của can thiệp này trong việc điều trị các trường hợp cai máy thất bại nhiều thử thách hơn Như được tóm tắt trong Hình 1, những tiến bộ gần đây trong thở máy xâm lấn được đặc trưng bởi nhận thức ngày càng tăng rằng ARDS là một hội chứng rất không đồng nhất và các biện pháp can thiệp để cải thiện kết quả lâm sàng cần được điều chỉnh cho phù hợp với các nhóm bệnh nhân cụ thể có chung kiểu hình lâm sàng và có thể là phân tử. Nhiều khái niệm được mô tả ở trên rất sáng tạo và có cơ sở sinh lý vững chắc nhưng vẫn chưa được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng lớn. Do đó, những nỗ lực nghiên cứu đang diễn ra tiếp tục điều tra các chiến lược điều trị hỗ trợ tối ưu cho bệnh nhân trong quá trình hồi phục từ bệnh tiềm ẩn, đồng thời giảm thiểu nguy cơ gây hại thêm liên quan đến thở máy Được điều chỉnh cho rối loạn chức năng đa cơ quan, chuẩn độ PEEP theo hướng dẫn của Pes để đạt được áp lực xuyên phổi gần bằng 0 cmH2O có liên quan đến khả năng sống sót cao hơn. Mặc dù các khái niệm như siêu thông khí bảo vệ phổi, tỷ lệ R/I để phát hiện khả năng đáp ứng với huy động hoặc chuẩn độ PEEP đối với áp lự

1. TỔN THƯƠNG THẦN KINH GIỮA
HV CKI Đỗ Thị Thu Hằng
2021-2023

2. David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders, Elsevier, p. 579
Tk giữa bắt nguồn từ rễ C6, C7, C8, T1,
thỉnh thoảng có sợi chi phối từ rễ C5

3. GIẢI PHẪU
David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and
Neuromuscular Disorders, Elsevier, p. 325-326

5. CHI PHỐI CỦA THẦN KINH GIỮA
David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders, Elsevier, p. 323

6. CHI PHỐI CỦA THẦN KINH GIỮA
Nhánh TK giữa Bó Thân Rễ
Cơ
Cơ sấp tròn Nhánh chính TK giữa Ngoài Trên/Giữa C6–C7
Cơ gấp cổ tay quay Nhánh chính TK giữa Ngoài Trên/Giữa C6–C7
Cơ gấp các ngón nông Nhánh chính TK giữa Ngoài/Trong Giữa/Dưới C7–C8
Cơ gấp các ngón sâu (2,3) TK gian cốt trước Ngoài/Trong Giữa/Dưới C7–C8
Cơ gấp ngón cái dài TK gian cốt trước Ngoài/Trong Giữa/Dưỡi C7–C8–T1
Cơ sấp vuông TK gian cốt trước Ngoài/Trong Giữa/Dưới C7–C8–T1
Cơ dạng ngón cái ngắn Nhánh gan tay Trong Dưới C8–T1
Cơ đối ngón cái Nhánh gan tay Trong Dưới C8–T1
Cơ gấp ngón cái ngắn (đầu nông) Nhánh gan tay Trong Dưới C8–T1
Vùng cảm giác
Mô cái Nhánh gì gan tay Ngoài Trên C6
Ngón cái Bì ngón tay Ngoài Trên C6
Ngón trỏ Bì ngón tay Ngoài Trên/Giữa C6-C7
Ngón giữa Bì ngón tay Ngoài Giữa C7
Nửa ngoài ngón nhẫn Bì ngón tay Ngoài/Trong Giữa/Dưới C7-C8

7. Cơ gấp
cổ tay
quay

8. Chức năng thần kinh giữa
Vận động:
- gấp cổ tay và các ngón tay (trừ gấp các đốt xa ngón 4, 5)
- sấp cẳng tay và bàn tay (cơ sấp tròn, cơ sấp vuông)
- gấp, dạng và đối ngón cái
Cảm giác:
- gan tay: ngón 1, 2, 3 và ½ ngoài ngón 4, ô mô cái
- mu tay: đốt tận cùng của các ngón trên

9. Tổn thương thần kinh giữa
1. Chèn ép đầu gần hơn:
- khuỷu tay: Ligament of Struthers Entrapment
- cẳng tay: Lacertus fibrosus syndrome, Pronator Syndrome, Anterior
interosseous syndrome.
2. Hội chứng ống cổ tay (hay gặp)

10. Chèn ép ở đầu gần TK giữa
Löppönen, P.; Hulkkonen, S.; Ryhänen, J. Proximal Median Nerve Compression in
the Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. J. Clin. Med. 2022, 11, 3988
David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and
Neuromuscular Disorders, Elsevier, p. 358

11. Hội chứng dây chằng Struthers
- Là một hội chứng hiếm gặp, chiếm 1-2% dân số.
- Đau và làm nhạy cảm đau tại chỗ
- Dị cảm bàn ngón tay vùng tk giữa chi phối, tăng lên
khi ngửa bàn tay và duỗi khuỷu
- Có thể yếu các cơ do tk giữa chi phối, khó tạo chữ O
- Có thể giảm mạch quay khi duỗi khuỷu
- Block dẫn truyền từ trên cánh tay đến khuỷu

12. Philippe Rigoard, 2016. Atlas of Anatomy of the Peripheral nervers, Elsevier Masson, p. 129

13. Pronator Syndrome (HC cơ sấp tròn)
• Tỉ lệ gặp cao hơn
• Đau ở vị trí chèn ép (Tinel’s sign +)
• Đau tăng cẳng tay tăng khi duỗi khuỷu, sấp ngửa,
nắm buông nhiều lần
• Dị cảm đau ở bàn tay, ô mô cái
• Cử động sấp yếu, khó tạo chữ O
• Block dẫn truyền từ khuỷu đến cổ tay

15. Anterior Interosseous Nerve Syndrome
(Hội chứng thần kinh gian cốt trước)
- Tách khỏi TK giữa 5-8 cm dưới lồi cầu xương cánh tay
- Cảm giác đến vùng sâu cẳng tay + màng gian cốt trước
- Chi phối cơ gấp ngón cái dài, gấp các ngón sâu 2,3, cơ sấp vuông
- Nguyên nhân: chèn ép, 1% bệnh lý TK bị chèn ép ở chi trên
- Không rối loạn cảm giác
- Không gấp được đốt xa ngón cái, 2 và 3, không làm được chữ O, yếu
động tác sấp (khi gấp khuỷu)
- Không bất thường cảm giác lòng bàn tay, không có block dẫn truyền

16. Cận lâm sàng và điều trị
chèn ép TK giữa đầu gần
• Cận lâm sàng: Điện cơ, siêu âm
• Điều trị: cố định khuỷu tay, dùng thuốc, phẫu thuật

18. • Thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay
• Thường gặp, nữ > nam
• Tay thuận dễ mắc hơn
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
(Carpal tunnel Syndrome)

19. HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Nguyên nhân: chèn ép, chấn thương, cấu trúc, béo phì, bất thường cấu trúc,
chấn thương, mổ cũ,…
Chèn ép lâu ngày dần gây thiếu máu nuôi dây thần kinh  huỷ myelin  đủ
nặng sẽ gây thoái hoá wallerin  tổn thương sợi trục

20. Giải phẫu

22. Hội chứng ống cổ tay
TRIỆU CHỨNG:
- cảm giác:
• đau, tê, bỏng rát vùng bàn tay, các ngón 1,2,3 và ½ ngón 4. Tăng lên
khi lái xe, dùng bàn tay nhiều,…Có thể lan lên cẳng tay
• Tinel’s sign (+), Phalen’s maneuver (+)
• không đau cổ, ngón út bình thường, cảm giác mô cái bình thường
- vận động: yếu dạng ngón cái, đối ngón cái, teo cơ mô cái xuất hiện
muộn, bàn tay kém linh hoạt

23. Nghiệm pháp
Phalen’s maneuver

26. Tiêu chuẩn chẩn đoán điện
- Nếu có một thông số nằm trong khoảng giới hạn trên thì nghi ngờ bệnh lý
- Nếu một trong các thông số lớn hơn giới hạn trên thì chắc chắn bệnh lý
Tác giả Nguyễn Hữu Công, 1997

27. Điện cơ
Đo dẫn truyền cảm giác ngón IV

28. Điện cơ
Đo dẫn truyền vận động

30. Siêu âm chẩn đoán
David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders, Elsevier, p. 337

31. Phân độ

32. Phân độ HC ống cổ tay
Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu và Vũ Anh Nhị:
• Dưạ vào sự kéo dài của Thời gian tiềm vận động ngoại vi dây thần
kinh giữa (ms): Độ 1: 1,26 - 2,35ms, Độ 2: 2,36 - 4,13ms, Độ 3: ≥ 4,13
ms, Độ 4: mất đáp ứng.
• Dưạ vào sự kéo dài của Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi dây thần kinh
giữa (ms): Độ 1: 0,8 - 1,59ms, Độ 2: 1,6 - 2,66ms, Độ 3: ≥ 2,66 ms, Độ
4: mất đáp ứng.

33. ĐIỀU TRỊ
Càng sớm càng tốt sau khi có triệu chứng của bệnh.
Mức độ nhẹ: nghỉ ngơi thường xuyên hơn, nghỉ ngơi tay, tránh các
hoạt động làm trầm trọng thêm các triệu chứng, có thể thỉnh thoảng
dùng túi lạnh chườm để giảm sưng.
Sau một vài tuần, nếu không đỡ thì: đặt nẹp cổ tay, dùng thuốc hoặc
phẫu thuật.

34. Phương pháp không phẫu thuật
Nẹp cổ tay, vật lý trị liệu
Thuốc:
 NSAIDs: vd ibuprofen,…: giảm đau ngắn hạn.
 Corticosteroids: tiêm vào ống cổ tay (đường uống ít hiệu quả), giảm viêm,
giảm phù nề nên giải phóng bớt áp lực lên dây thần kinh giữa

36. Phẫu thuật
Cắt dây chằng chèn ép dây thần kinh.
Nội soi: ít đau hơn.
Mổ hở.
Sau một thời gian, 2 đầu dây chằng dần nối lại, tuy nhiên vẫn có khoảng trống
nhiều hơn so với trước. Bệnh nhân nên được khuyến khích vận động tay lại sau
phẫu thuật, từng bước một, tránh các chuyển động tay mạnh mẽ, nhất là vị trí cổ
tay.
Có thể các triệu chứng không hoàn toàn mất đi
sau phẫu thuật.

37. Tài liệu tham khảo
1. Philippe Rigoard, 2016. Atlas of Anatomy of the Peripheral nervers,
Elsevier Masson.
2. David C. Preston, Barbara E. Shapiro (2021). Electromyography and
Neuromuscular Disorders, Elsevier, Philadelphia.
3. Nguyễn Hữu Công,Võ Hiền Hạnh (1997), “Hội chứng ống cổ tay: một
số tiêu chuẩn chẩn đoán điện”, Tài liệu khoa học sinh hoạt khoa học kỹ
thuật lần 2.
4. Nguyễn Lê Trung Hiếu, Vũ Anh Nhị (2008), “Phân độ lâm sàng và điện
sinh lý thần kinh cơ trong hội chứng ống cổ tay”, Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, tập 12, Phụ bản số 1.