Il Cheratocono è una patologia degenerativa non infiammatoria della cornea, ad eziologia incerta, che compare generalmente nell’età della pubertà. Il Cross-Linking corneale è una tecnica parachirurgica che consiste nella foto-polimerizzazione delle fibre del collagene stromale della cornea grazie all’effetto combinato di una sostanza fotosensibile (Ribloflavina o Vitamina B2) irradiata con radiazioni UV-A1 previa asportazione dell’epitelio corneale. Documento a cura del Dott. Luca Avoni, Medico Chirurgo Oculista, e Edoardo Marani, Optometrista.
This document discusses various techniques for corneal collagen crosslinking (CXL), a procedure to strengthen the cornea using riboflavin and UV light. It describes the pathogenesis of keratoconus and history of CXL. The standard Dresden protocol involves epithelial removal followed by riboflavin drops and 30 minutes of UV light exposure. Variations discussed include accelerated CXL, hypo-osmolar CXL for thin corneas, transepithelial CXL, and contact lens-assisted CXL. The document provides details on riboflavin solutions, irradiation parameters, and indications and contraindications for CXL.
La terapia per il cheratocono ieri e oggi: indicazioni per il cross-linking corneale, modificazioni istologiche. Documento a cura del Dr. Luca Avoni. http://lucaavoni.com/default.aspx
The cornea is the transparent front part of the eye that acts as a covering lens. It is avascular and composed of three layers - an epithelium, stroma, and endothelium. A new treatment for keratoconus called corneal collagen cross-linking (CXL) utilizes riboflavin drops and UV light to increase collagen cross-linking within the cornea. This strengthens the cornea and aims to stop the progression of keratoconus. The CXL procedure involves applying riboflavin drops to the cornea for 30 minutes under UV light exposure of 3 mW/cm2 for 30 minutes. This increases collagen bonds within the cornea to stabilize its structure without complications. CXL treatment
Collagen cross linking (CXL) aims to strengthen the cornea through the formation of covalent bonds between collagen fibers. The standard Dresden protocol uses riboflavin and UV light over 30 minutes. Newer accelerated protocols reduce treatment time but increase UV intensity. Trans-epithelial CXL leaves the epithelium intact but appears less effective. Combining CXL with refractive treatments like PRK can improve outcomes for keratoconus. Future areas of research include techniques to speed up CXL like flashlinking and methods to enhance riboflavin penetration such as iontophoresis.
Confocal microscopy is a noninvasive imaging technique that enables high-resolution analysis of ocular surface microstructure. It was invented in 1957 and works by illuminating samples point-by-point and rejecting out-of-focus light to generate optical sections. There are various types including tandem scanning, scanning slit, and laser scanning confocal microscopes. Clinical applications include imaging corneal layers, assessing wound healing after refractive surgery, and diagnosing infections. It allows evaluation of conditions like diabetic keratopathy by quantifying changes in subbasal nerve fibers. Advanced techniques like second harmonic generation further study corneal collagen architecture.
This document discusses characteristics, types, diagnosis, and treatment of choroidal neovascularization (CNV). It describes signs of CNV seen on examination including vision changes, scotomas, and drusen. Types of CNV identified on fluorescein angiography include classic, occult, and retinal angiomatosis proliferans. Treatment options discussed include anti-VEGF drugs like ranibizumab and aflibercept, as well as emerging therapies. Complications and differential diagnoses are also outlined.
This document discusses various techniques for corneal collagen crosslinking (CXL), a procedure to strengthen the cornea using riboflavin and UV light. It describes the pathogenesis of keratoconus and history of CXL. The standard Dresden protocol involves epithelial removal followed by riboflavin drops and 30 minutes of UV light exposure. Variations discussed include accelerated CXL, hypo-osmolar CXL for thin corneas, transepithelial CXL, and contact lens-assisted CXL. The document provides details on riboflavin solutions, irradiation parameters, and indications and contraindications for CXL.
La terapia per il cheratocono ieri e oggi: indicazioni per il cross-linking corneale, modificazioni istologiche. Documento a cura del Dr. Luca Avoni. http://lucaavoni.com/default.aspx
The cornea is the transparent front part of the eye that acts as a covering lens. It is avascular and composed of three layers - an epithelium, stroma, and endothelium. A new treatment for keratoconus called corneal collagen cross-linking (CXL) utilizes riboflavin drops and UV light to increase collagen cross-linking within the cornea. This strengthens the cornea and aims to stop the progression of keratoconus. The CXL procedure involves applying riboflavin drops to the cornea for 30 minutes under UV light exposure of 3 mW/cm2 for 30 minutes. This increases collagen bonds within the cornea to stabilize its structure without complications. CXL treatment
Collagen cross linking (CXL) aims to strengthen the cornea through the formation of covalent bonds between collagen fibers. The standard Dresden protocol uses riboflavin and UV light over 30 minutes. Newer accelerated protocols reduce treatment time but increase UV intensity. Trans-epithelial CXL leaves the epithelium intact but appears less effective. Combining CXL with refractive treatments like PRK can improve outcomes for keratoconus. Future areas of research include techniques to speed up CXL like flashlinking and methods to enhance riboflavin penetration such as iontophoresis.
Confocal microscopy is a noninvasive imaging technique that enables high-resolution analysis of ocular surface microstructure. It was invented in 1957 and works by illuminating samples point-by-point and rejecting out-of-focus light to generate optical sections. There are various types including tandem scanning, scanning slit, and laser scanning confocal microscopes. Clinical applications include imaging corneal layers, assessing wound healing after refractive surgery, and diagnosing infections. It allows evaluation of conditions like diabetic keratopathy by quantifying changes in subbasal nerve fibers. Advanced techniques like second harmonic generation further study corneal collagen architecture.
This document discusses characteristics, types, diagnosis, and treatment of choroidal neovascularization (CNV). It describes signs of CNV seen on examination including vision changes, scotomas, and drusen. Types of CNV identified on fluorescein angiography include classic, occult, and retinal angiomatosis proliferans. Treatment options discussed include anti-VEGF drugs like ranibizumab and aflibercept, as well as emerging therapies. Complications and differential diagnoses are also outlined.
The recent updates about corneal collagen crosslinkingAmr Mounir
This concentrated presentation describes the recent advances in the topic of corneal collagen cross linking with interaction with the most recent publications about this topic.
This document discusses management of complications that can occur during cataract surgery including posterior capsule tears and dropped nuclear fragments. It notes that early intervention by a vitreoretinal surgeon is important to achieve a good visual outcome. The vitreoretinal surgeon should perform an anterior vitrectomy to clear the wound and place an IOL if possible. Delaying surgery risks higher complications so intervention within 2 weeks is recommended when possible.
Femtosecond lasers can be used to assist with cataract surgery by performing three key steps: creating a precise capsulotomy, fragmenting the lens, and making incisions. The laser uses ultrashort pulses to precisely cut tissue with minimal collateral damage. During femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS), the laser performs several pre-operative steps, then the surgeon completes phacoemulsification and lens implantation manually. Potential advantages include more reproducible incisions and capsulotomies, decreased ultrasound energy, and reduced stress on zonules, but the procedure takes more time and has a higher cost than conventional cataract surgery.
Corneal Cross Linking: Protocols and Literature Review
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1. The document discusses Anterior Chamber Associated Immune Deviation (ACAID), where antigens injected into the anterior chamber lead to a suppression of delayed hypersensitivity responses but preservation of humoral immunity.
2. Specialized macrophages in the iris take up antigens and migrate to the spleen, where they alter CD4 T cell responses to downregulate delayed hypersensitivity to the antigen.
3. The major mechanism of ACAID is expression of Fas Ligand on iris and corneal endothelium tissues, which can trigger apoptosis and downregulate inflammation to ocular antigens.
This document describes different types of artificial anterior chambers used in corneal transplantation surgeries. It discusses reusable chambers like the Moria AAC and disposable chambers like the Barron Disposable AAC. The Moria ALTK system allows adjustment of the diameter of the donor corneal resection, while the Barron AAC maintains pressure on the donor cornea during lamellar dissection or trephination. Both systems involve placing the donor cornea on the chamber, adjusting intrachamber pressure, and then performing the corneal resection.
This document provides an overview of proliferative vitreoretinopathy (PVR). It defines PVR as a fibrotic wound healing response involving proliferation of cells that can cause retinal traction and detachment. The pathophysiology involves epithelial-mesenchymal transition of retinal pigment epithelium cells and proliferation of glial cells, which secrete extracellular matrix proteins. Growth factors and cytokines promote proliferation and contraction of fibrocellular membranes. Risk factors include retinal detachment, inflammation, and previous vitreoretinal surgery. Early diagnosis and timely surgery aiming to relieve traction and reattach the retina are important for treatment.
Keratoconus is a non-inflammatory thinning and protrusion of the cornea that results in impaired vision. It typically begins at puberty and progresses slowly over 10-20 years before stabilizing. Diagnosis involves examining for signs like Munson's sign, Fleischer's ring, and irregular astigmatism using tools like retinoscopy, keratometry, and corneal topography. Treatment begins with glasses or contact lenses and may progress to corneal grafting for advanced cases.
We can ultimately aim to obtain “optical biopsies” of cornea with the introduction of high resolution AS-OCT .
AS-OCT helps assess tissue anatomy and evaluate differences in cellular morphology and patterns to distinguish between divergent anterior segment conditions.
A 20-year-old Saudi female presented with progressive gradual loss of vision in both eyes over two years. Examination found VA of 6/9 in the right eye and 6/18 in the left. Signs of keratoconus were seen including stromal thinning, Vogt's striae, and Munson's sign. Topography showed patterns characteristic of keratoconus such as inferior steepening and asymmetric bowtie patterns. She was diagnosed with keratoconus stage 2 based on findings. Contact lenses were recommended for management as spectacles could not adequately correct her vision.
This document discusses fundus autofluorescence, which maps the metabolic function of the retinal pigment epithelium (RPE). It explains that lipofuscin, a byproduct of phagocytosis in the RPE, is a major source of autofluorescence. Increased lipofuscin accumulation is implicated in aging and retinal diseases. Fundus autofluorescence imaging allows evaluation of spatial and temporal changes in lipofuscin distribution, providing insight into disease progression and prognosis. Specific autofluorescence patterns are described for various retinal conditions, and its utility for monitoring treatment effects is discussed.
This document discusses the history and process of corneal collagen cross-linking. It began as a treatment for keratoconus in the 1990s in Dresden, Germany using riboflavin and UV light. The process increases the stiffness of the cornea by inducing the formation of covalent bonds within and between collagen fibrils. Variations discussed include accelerated techniques, use with thin corneas, and applications for other conditions like post-LASIK ectasia and corneal ulcers. Complications can include haze, infections, and endothelial damage.
This document provides an overview of the surgical anatomy of the retina. It describes the dimensions and structures of the normal globe, including the sclera, conjunctiva, tenon's capsule, extraocular muscles, uvea, vitreous body, and vasculature. It also discusses variations seen in conditions like myopia and considerations for pediatric patients. Key surgical tips are provided, such as instrument selection and port placement for different procedures to avoid damaging important anatomical structures like the vortex veins and ciliary arteries.
Wavefront guided laser surgery - Zyoptic HD ® 2017Bijan Farpour
This document discusses wavefront-guided LASIK surgery. It begins by explaining how the eye works and the different types of refractive errors. It then describes LASIK surgery and how wavefront technology is used to create a detailed map of the eye's optics to customize corneal reshaping. The benefits of wavefront-guided LASIK are reducing quality of vision complaints. Risks include over or undercorrection and potential side effects like glare or dry eyes. Candidates are evaluated on a case-by-case basis regarding their suitability for the procedure.
This document provides an overview of a course on using femtosecond lasers for cataract and astigmatism surgery. It discusses the LenSx laser, which was the first femtosecond laser cleared by the FDA for use in cataract surgery. The LenSx laser allows for precise cuts to the anterior capsule, lens fragmentation, and corneal incisions through integrated OCT imaging and a curved patient interface. Studies show benefits like improved capsulotomy accuracy and consistency compared to manual techniques.
Keratoprosthesis is a surgical procedure where an artificial cornea replaces a severely damaged or diseased natural cornea. It involves implanting an artificial optical cylinder made of clear plastic materials inside the eye with a supporting flange or skirt outside the eye. The Boston KPro is the most commonly used keratoprosthesis device and comes in Type 1 and Type 2 models for different clinical situations. The Osteo-Odonto KPro is a more complex multi-stage procedure that uses the patient's own tooth and surrounding bone to support an artificial cornea for patients with severe dry eye conditions. Keratoprosthesis surgery aims to restore sight for patients with corneal blindness when traditional corneal transplant is not possible or
PRK ..... Is it a good alternative to lasik ????Amr Mounir
This presentation try to answer the recent debatable question about which is better LASIK or PRK , when to choose each of them and how to exclude complications of both procedures.
The recent updates about corneal collagen crosslinkingAmr Mounir
This concentrated presentation describes the recent advances in the topic of corneal collagen cross linking with interaction with the most recent publications about this topic.
This document discusses management of complications that can occur during cataract surgery including posterior capsule tears and dropped nuclear fragments. It notes that early intervention by a vitreoretinal surgeon is important to achieve a good visual outcome. The vitreoretinal surgeon should perform an anterior vitrectomy to clear the wound and place an IOL if possible. Delaying surgery risks higher complications so intervention within 2 weeks is recommended when possible.
Femtosecond lasers can be used to assist with cataract surgery by performing three key steps: creating a precise capsulotomy, fragmenting the lens, and making incisions. The laser uses ultrashort pulses to precisely cut tissue with minimal collateral damage. During femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS), the laser performs several pre-operative steps, then the surgeon completes phacoemulsification and lens implantation manually. Potential advantages include more reproducible incisions and capsulotomies, decreased ultrasound energy, and reduced stress on zonules, but the procedure takes more time and has a higher cost than conventional cataract surgery.
Corneal Cross Linking: Protocols and Literature Review
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1. The document discusses Anterior Chamber Associated Immune Deviation (ACAID), where antigens injected into the anterior chamber lead to a suppression of delayed hypersensitivity responses but preservation of humoral immunity.
2. Specialized macrophages in the iris take up antigens and migrate to the spleen, where they alter CD4 T cell responses to downregulate delayed hypersensitivity to the antigen.
3. The major mechanism of ACAID is expression of Fas Ligand on iris and corneal endothelium tissues, which can trigger apoptosis and downregulate inflammation to ocular antigens.
This document describes different types of artificial anterior chambers used in corneal transplantation surgeries. It discusses reusable chambers like the Moria AAC and disposable chambers like the Barron Disposable AAC. The Moria ALTK system allows adjustment of the diameter of the donor corneal resection, while the Barron AAC maintains pressure on the donor cornea during lamellar dissection or trephination. Both systems involve placing the donor cornea on the chamber, adjusting intrachamber pressure, and then performing the corneal resection.
This document provides an overview of proliferative vitreoretinopathy (PVR). It defines PVR as a fibrotic wound healing response involving proliferation of cells that can cause retinal traction and detachment. The pathophysiology involves epithelial-mesenchymal transition of retinal pigment epithelium cells and proliferation of glial cells, which secrete extracellular matrix proteins. Growth factors and cytokines promote proliferation and contraction of fibrocellular membranes. Risk factors include retinal detachment, inflammation, and previous vitreoretinal surgery. Early diagnosis and timely surgery aiming to relieve traction and reattach the retina are important for treatment.
Keratoconus is a non-inflammatory thinning and protrusion of the cornea that results in impaired vision. It typically begins at puberty and progresses slowly over 10-20 years before stabilizing. Diagnosis involves examining for signs like Munson's sign, Fleischer's ring, and irregular astigmatism using tools like retinoscopy, keratometry, and corneal topography. Treatment begins with glasses or contact lenses and may progress to corneal grafting for advanced cases.
We can ultimately aim to obtain “optical biopsies” of cornea with the introduction of high resolution AS-OCT .
AS-OCT helps assess tissue anatomy and evaluate differences in cellular morphology and patterns to distinguish between divergent anterior segment conditions.
A 20-year-old Saudi female presented with progressive gradual loss of vision in both eyes over two years. Examination found VA of 6/9 in the right eye and 6/18 in the left. Signs of keratoconus were seen including stromal thinning, Vogt's striae, and Munson's sign. Topography showed patterns characteristic of keratoconus such as inferior steepening and asymmetric bowtie patterns. She was diagnosed with keratoconus stage 2 based on findings. Contact lenses were recommended for management as spectacles could not adequately correct her vision.
This document discusses fundus autofluorescence, which maps the metabolic function of the retinal pigment epithelium (RPE). It explains that lipofuscin, a byproduct of phagocytosis in the RPE, is a major source of autofluorescence. Increased lipofuscin accumulation is implicated in aging and retinal diseases. Fundus autofluorescence imaging allows evaluation of spatial and temporal changes in lipofuscin distribution, providing insight into disease progression and prognosis. Specific autofluorescence patterns are described for various retinal conditions, and its utility for monitoring treatment effects is discussed.
This document discusses the history and process of corneal collagen cross-linking. It began as a treatment for keratoconus in the 1990s in Dresden, Germany using riboflavin and UV light. The process increases the stiffness of the cornea by inducing the formation of covalent bonds within and between collagen fibrils. Variations discussed include accelerated techniques, use with thin corneas, and applications for other conditions like post-LASIK ectasia and corneal ulcers. Complications can include haze, infections, and endothelial damage.
This document provides an overview of the surgical anatomy of the retina. It describes the dimensions and structures of the normal globe, including the sclera, conjunctiva, tenon's capsule, extraocular muscles, uvea, vitreous body, and vasculature. It also discusses variations seen in conditions like myopia and considerations for pediatric patients. Key surgical tips are provided, such as instrument selection and port placement for different procedures to avoid damaging important anatomical structures like the vortex veins and ciliary arteries.
Wavefront guided laser surgery - Zyoptic HD ® 2017Bijan Farpour
This document discusses wavefront-guided LASIK surgery. It begins by explaining how the eye works and the different types of refractive errors. It then describes LASIK surgery and how wavefront technology is used to create a detailed map of the eye's optics to customize corneal reshaping. The benefits of wavefront-guided LASIK are reducing quality of vision complaints. Risks include over or undercorrection and potential side effects like glare or dry eyes. Candidates are evaluated on a case-by-case basis regarding their suitability for the procedure.
This document provides an overview of a course on using femtosecond lasers for cataract and astigmatism surgery. It discusses the LenSx laser, which was the first femtosecond laser cleared by the FDA for use in cataract surgery. The LenSx laser allows for precise cuts to the anterior capsule, lens fragmentation, and corneal incisions through integrated OCT imaging and a curved patient interface. Studies show benefits like improved capsulotomy accuracy and consistency compared to manual techniques.
Keratoprosthesis is a surgical procedure where an artificial cornea replaces a severely damaged or diseased natural cornea. It involves implanting an artificial optical cylinder made of clear plastic materials inside the eye with a supporting flange or skirt outside the eye. The Boston KPro is the most commonly used keratoprosthesis device and comes in Type 1 and Type 2 models for different clinical situations. The Osteo-Odonto KPro is a more complex multi-stage procedure that uses the patient's own tooth and surrounding bone to support an artificial cornea for patients with severe dry eye conditions. Keratoprosthesis surgery aims to restore sight for patients with corneal blindness when traditional corneal transplant is not possible or
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This presentation try to answer the recent debatable question about which is better LASIK or PRK , when to choose each of them and how to exclude complications of both procedures.
Preserflow microshunt per chirurgia filtrante sottocongiuntivale nel glaucoma. DrCanali. Lezione tenutasi il 20marzo2024 a Brescia.
Preserflow microshunt for subconjunctival filtering surgery in glaucoma. DrCanali. Lecture held on 20th March 2024 in Brescia.
Intervento di cataratta e FLAC contemporaneo bilaterale Poliambulanza OCULIS...Nicola Canali
RAzionale e valutazione per un intervento bilaterale contemporaneo di cataratta e facorefrattiva FLAC femtolaser assisted con impianto di IOL multifocali. Drssa Camilla Pagnacco. Rationale and evaluation for simultaneous bilateral cataract and phacorefractive femtolaser-assisted FLAC surgery with multifocal IOL implantation.
L’innovazione organizzativa attraverso il Project Cycle Management: l’esperienza dell’ASL Città di Torino - Premio Qualità 2017/2018 (*) - Prima edizione elettronica: Dicembre 2018 | ISBN: 978-88-943964-0-9 | Edizioni Asl Città di Torino | WWW.ASLCITTADITORINO.IT
THE CHALLENGE OF DIABETIC VITREORETINAL INTERFACE ITA DrCanali 20 Aprile23 ...Nicola Canali
A lesson presented in Lugano on the 20 april 2023 at the ESASO vitreoretinal master. Focused on vitreoretinal surgery in diabetic retinopathy and the vitreo retinale interface
Intervento del Dottor Luca Avoni a Sicsso 2018Luca Avoni
Corneal scraping is an important diagnostic tool for infectious keratitis that allows identification of the infectious agent, such as bacteria, fungi, or Acanthamoeba. Identification of the agent guides selection of targeted antibiotic or antifungal treatment and improves recovery chances. Corneal scraping should be performed before starting antibiotic therapy, on central or deep ulcers, or in young or immunosuppressed patients. It has a high rate of positive results and identification of agents including Staphylococcus, Pseudomonas, Candida, and Fusarium. Targeted topical or systemic therapy is selected based on agent identified, with close follow-up of patients required.
Banca delle cornee 2014 - Relazione del Dottor Luca AvoniLuca Avoni
La Banca delle cornee ha il compito di analizzare, processare, conservare e distribuire i tessuti per trapianto in campo oculistico.
Relazione del Dottor Luca Avoni presentata al convegno "Le Banche dei Tessuti e delle Cellule nel Sistema Sanitario Nazionale: esperienze in Regione Emilia-Romagna" tenutosi a Cesena il 4 ottobre 2014.
Work up sulle distrofie corneali stromaliLuca Avoni
Le distrofie corneali sono un gruppo di malattie corneali accomunate dal fatto di essere geneticamente determinate e si caratterizzano per alterazioni strutturali della cornea. Le distrofie corneali a seconda della loro sede possono essere classificate in epiteliali (ad esempio Meesman e Reis-Bucklers) stromali (ad esempio maculare, granulare e lattice) ed endoteliali (ad esempio Fuchs, CHED).
La diagnosi è clinica è può essere completata con OCT cornea, confoscan, esami genetici.
La terapia è diversa a seconda della distrofia, in alcuni casi è sufficiente una PTK (cheratectomia fototerapeutica con laser ad eccimeri) in altri è necessaria una cheratoplastica lamellare (anteriore o endoteliale) in altri casi ancora una cheratoplastica (trapianto di cornea) perforante. Documento a cura del Dottor Luca Avoni.
L'intervento di cataratta ha una storia lunghissima, dagli Egizi fino ai giorni nostri, con numerose evoluzioni e scoperte che ne hanno rivoluzionato le caratteristiche.
L'intervento di cataratta può essere effettuato con diverse tecniche: estrazione intracapsulare (ICCE), si asporta il cristallino in toto, è necessario un'ampio taglio e non si ha il supporto capsulare per impiantare il nuovo cristallino artificiale (IOL) che deve essere impiantato a fissazione iridea o sclerale; estrazione extracapsulare, si asporta il cristallino in toto o frammentato lasciando un supporto capsulare per l'impianto della IOL; facoemulsificazione, attraverso l'utilizzo di ultrasuoni si frammenta e si aspira il cristallino attraverso microincisioni e si impianta poi la IOL nel sacco capsulare.
Nei Paesi industrializzati l'intervento di facoemulsificazione è il gold standard, mentre nei Paesi in via di sviluppo l'intervento di estrazione extracapsulare è il più diffuso soprattutto per valutazioni di tipo economico.
Utilizzo di una Scheimpflug Camera in Banca Cornee per Pachimetria pre e post...Luca Avoni
Questa Presentazione ha ricevuto l'attestazione di Best Paper in occasione del 12° Congresso Internazionale SOI - Società Oftalmologica Italiana, tenutosi a Milano dal 21 al 24 maggio 2014
La pachimetria corneale (spessore della cornea) nel trapianto endoteliale di cornea (DSAEK) è un esame molto importante sia per la Banca delle Cornee, sia per il chirurgo oculista.
In Banca Cornee è utile per poter scegliere la testina di spessore più idonea per il taglio della cornea con microcheratomo al fine di ottenere lembi endoteliali molto sottili senza perforare la cornea durante il taglio. Al chirurgo è utile per sapere le caratteristiche del lembo endoteliale pretagliato dalla Banca delle Cornee per una ottimizzazione dell'intervento e del post operatorio.
La strumentazione per effettuare la pachimetria in Banca Cornee può essere diversa: scheimpflug camera, OCT della cornea, pachimetri ad ultrasuoni. Ogni strumentazione va testata, verificata e il processo va validato.
Presso la Banca delle Cornee dell'Emilia Romagna si è effettuata una ricerca sull'utilizzo di una scheimpflug camera per ottenere le informazioni sopracitate ottenendo risultati riproducibili e validando il processo. Altre strumentazioni che si valuteranno per la pachimetria corneale saranno i pachimetri ad ultrasuoni.
Contenuto a cura del Dottor Luca Avoni
Il cheratocono è una malattia della cornea che generalmente ha un esordio in età giovanile, in alcuni casi anche infantile. Più l'esordio è precoce, più c'è il rischio di una progressione verso stadi avanzati. In età pediatrica è quindi molto importante una diagnosi precoce del cheratocono per poter effettuare un cross linking qualora vi siano le indicazioni. In questo modo si può stabilizzare il cheratocono e cercare di evitare progressioni. Documento a cura del Dottor Luca Avoni
DSAEK - Congresso SITRAC (Società italiana trapianto di cornea) 20 Febbraio 2014Luca Avoni
Il trapianto di cornea (cheratoplastica) endoteliale (EK) è una tecnica chirurgica in costante ascesa numerica. La letteratura internazionale ha dimostrato la validità dei lembi endoteliali pretagliati dalle Banche delle Cornee. Sempre più frequentemente i chirurghi richiedono alle Banche delle cornee lembi endoteliali pretagliati.
Durante il congresso SITRAC (società italiana trapianto di cornea) 2014 è stata presentata l'esperienza della Banca delle cornee dell'Emilia Romagna del primo anno in cui sono stati forniti i lembi endoteliali pretagliati per trapianto endoteliale DSAEK.
Laser Banca delle cornee Emilia-Romagna - Congresso SITRAC (Società italiana ...Luca Avoni
Il trapianto di cornea (cheratoplastica) endoteliale è ormai il gold standard per la maggior parte delle malattie corneali con indicazione di trapianto nelle quali l'endotelio (strato più interno della cornea) non funziona correttamente.
La letteratura internazionale evidenzia gli indubbi vantaggi di tale tecnica e il crescente numero di interventi effettuati a livello mondiale.
Tra le indicazioni più frequenti di questo intervento sono la cheratopatia bollosa e la distrofia corneale endoteliale di Fuchs.
La ricerca è particolarmente attenta allo sviluppo di questa metodica di trapianto corneale per migliorare i risultati. Le direzioni sono varie, dall'UTDSAEK (ultra thin DSAEK che prevede la creazione di lembi endoteliali particolarmente sottili per poi impiantarli) alla DMEK che prevede l'impianto del solo endotelio-descemet.
Altra linea di ricerca è il trattamento della cornea con laser ad eccimeri prima del taglio col microcheratomo al fine di ottenere lembi endoteliali sottili e a facce parallele.
Presentazione del Dottor Luca Avoni in occasione del XVII Congresso Interdisciplinare Età, Lavoro, Alimentazione e Visione - Bologna 9 e 10 febbraio 2014.
I problemi di dry eye (occhio secco) sono diventati ormai una significativa realtà clinica con la quale l'oculista ogni giorno deve confrontarsi. Molti pazienti riferiscono sovente di avere la sensazione di occhio secco e chiedono allo specialista cosa possono fare. Dai dati epidemiologici presenti in letteratura risulta che oltre il 30% delle persone con età superiore ai 50 anni ha o avrà episodi sintomatologici di dry eye. Il fenomeno è talmente diffuso che ogni anno in Italia sono milioni i prodotti che vengono venduti per alleviare questi sintomi. E' importante pertanto analizzare in maniera approfondita questa sintomatologia quando riferita per un opportuno inquadramento diagnostico terapeutico.
Correzione astigmatismo post cheratoplastica (PK, DALK)Luca Avoni
L’astigmatismo (cornea con due diverse curvature e quindi l’immagine con due diversi fuochi) è una condizione molto frequente dopo trapianto di cornea sia perforante (PK) che lamellare (DALK) e per consentire una corretta visione del paziente si deve tendere alla correzione di questo vizio refrattivo.
Le possibilità di correzione sono varie e possono essere utilizzate a seconda dell’entità dell’astigmatismo e della fase post chirurgica nella quale ci troviamo.
Si può correggere con occhiali, lenti a contatto, ridistribuendo la tensione delle suture, con incisioni chirurgiche sulla cornea, col laser ad eccimeri, con l’utilizzo di lenti intraoculari toriche.
La degenerazione maculare senile è l'invecchiamento della parte centrale della retina, la principale causa di cecità in Occidente.
Per informazioni sul documento: tinyurl.com/pnat2m5
Le occlusioni venose retiniche sono caratterizzate dall’ostruzione della circolazione di una vena retinica con formazione di emorragie retiniche e possibile formazione di aree ischemiche e/o di edema maculare. La diagnosi è basata sulla clinica sulla fluorangiografia e sull’OCT. Si deve sempre effettuare un inquadramento sistemico del paziente. La terapia oculistica si avvale dell’argon laser retinico e di farmaci intraviterali.
Le occlusioni arteriose retiniche sono caratterizzate dall’ostruzione della circolazione di una arteria retinica con ischemia retinica corrispondente all’area di mancata irrorazione sanguigna. La diagnosi è clinica, si può effettuare una fluorangiografia e un OCT. Si deve sempre effettuare un inquadramento sistemico del paziente. La terapia deve essere tempestiva.
Per informazioni sul documento: tinyurl.com/powk8rc
Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuroLuca Avoni
Ospedale Maggiore Bologna - Banca Cornee dell’Emilia Romagna: Corso 110 SOI Roma, 30 Novembre 2013. Banca delle cornee e trapianto (cheratoplastica) endoteliale: presente e futuro. Documento a cura del Dottor Luca Avoni.
Definizione, eziopatogenesi, teoria di Wilson, ipotesi di patogenesi, classificazione, segni clinici, caratteristiche biomicroscopiche del cheratocono.
Irregular Astigmatism after DSAEK in case of Congenital Hereditary Endothelial Distrophy with Intrastromal Vacuolization - L. Avoni, L. Cappuccini, M. Busin
This document describes a retrospective study that aimed to create corneal graft tissues with parallel faces using excimer laser and microkeratome. 15 donor corneas were used. The corneas were first regularized to a uniform 550um thickness using excimer laser ablation guided by optical tomography. Then a 400um thick stromal flap was cut using a microkeratome, leaving a 150um thick endothelial lenticule. Histological analysis found the lenticules had the intended thicknesses. The study concluded the procedure successfully created graft tissues with parallel faces and uniform thicknesses.
1. Cross-Linking corneale e Cheratocono
Dott. Luca Avoni Medico Chirurgo Oculista
e
Edoardo Marani -Optometrista Fellow British Contact lens Association
Fellow International Association Contact Lens Educators
Il Cheratocono:
Il Cheratocono è una patologia degenerativa non infiammatoria della cornea, ad eziologia
incerta, che compare generalmente nell’età della pubertà.
E’ solitamente bilaterale e asimmetrica ed è caratterizzata da astigmatismo irregolare
(spesso associato a miopia) e assottigliamento corneale1. Si tratta di una malattia progressiva
ad andamento variabile che può andare incontro alla necessità di sottoporsi ad intervento di
cheratoplastica (trapianto di cornea)2.
L’impiego della moderna diagnostica strumentale ha permesso di stimare un’incidenza della
malattia molto superiore a quanto riportato sino a poco tempo fa dalla letteratura (1 caso su
2000 persone) ricollocando tale stima a 1 caso ogni 450 persone1.
La cornea: cosa accade nel cheratocono?
La biomeccanica è una scienza che consente di descrivere quantitativamente le proprietà dei
materiali biologici; tali proprietà sono importanti perché definiscono le caratteristiche e le
funzioni di un tessuto2.
Le proprietà biomeccaniche della cornea dipendono dalle caratteristiche delle fibre
collagene che la costituiscono (i mattoni della cornea), dai ponti o legami interfibrillari (il
cemento) e dalla loro disposizione/orientamento3.
Nei pazienti affetti da cheratocono la resistenza biomeccanica della cornea risulta
decisamente ridotta ed è la metà di quella che caratterizza una cornea normale3.
Approccio Clinico:
Di fronte ad un paziente con cheratocono si devono risolvere essenzialmente due
problematiche:
la prima è fermare un’eventuale progressione della malattia in presenza delle opportune
indicazioni e questo lo si può ottenere mediante il cross-linking,
la seconda è quella di far vedere il paziente e a seconda dello stadio della malattia si possono
utilizzare occhiali, lenti a contatto o terapie chirurgiche come gli anelli intrastromali e gli
interventi di cheratoplastica (trapianto di cornea).
2. L’approccio clinico più attuale in presenza di cheratocono segue tre principali direzioni1
1. Prevenzione o rallentamento della progressione del cheratocono.
2. Correzione o riduzione del difetto visivo e delle aberrazioni conseguenti al
cheratocono generalmente mediante lenti a contatto o occhiale.
3. Sostituzione della cornea malata (trapianto di cornea) nelle forme più avanzate di
cheratocono e/o nei pazienti che non trovano miglioramento con le lenti a contatto o
la cui condizione clinica renda necessario l’intervento.
Il Cross-Linking corneale: indicazioni e modalità.
Il Cross-Linking corneale ideato a Dresda, in Germania, nel 1997 e introdotto per la prima
volta in Italia nel 2004 è una tecnica parachirurgica che consiste nella foto-polimerizzazione
delle fibre del collagene stromale della cornea grazie all’effetto combinato di una sostanza
fotosensibile (Ribloflavina o Vitamina B2) irradiata con radiazioni UV-A1 previa asportazione
dell’epitelio corneale.
I criteri di inclusione sono:
∙ Età 10 26 anni
∙ Spessore corneale > 400
∙ Cornea trasparente
∙ Progressione del cheratocono clinicamente e strumentalmente documentata
Tuttavia in condizioni particolari e selezionando il paziente caso per caso è possibile
estendere l’età a 36 anni nel caso in cui si evidenzi un peggioramento della condizione.
È utile ricordare che la diagnosi di cheratocono nel paziente in età pediatrica rappresenta un
fattore prognostico negativo in quanto i soggetti giovani sono maggiormente a rischio di una
più rapida progressione della patologia12.
A tale proposito al termine di uno studio che ha incluso 152 pazienti di età compresa tra i 10
e i 18 anni è stato osservato che a distanza di 36 mesi il cross-linking corneale ha permesso
di conseguire buoni risultati funzionali nonché una stabilità della progressione del
cheratocono13.
Esiste la possibilità di trattare anche cheratoconi con spessori inferiori a 400 micron con
tecniche trans epiteliali o a seconda della strumentazione utilizzata.
Queste sono indicazioni generiche e ogni caso va studiato e approfondito a se stante.
L’intervento
Il paziente viene fatto accomodare sul lettino operatorio dopo avere anestetizzato l’occhio
mediante un collirio. Viene quindi applicato un piccolo strumento chiamato blefarostato che
permette di mantenere l’occhio aperto e infine viene rimosso l’epitelio corneale
(Cross-Linking “convenzionale”- Tecnica Epi-Off).
A questo punto viene somministrata sulla cornea goccia a goccia e a brevi intervalli la
sostanza fotosensibile (Riboflavina) la quale viene quindi esposta a UV-A (ultravioletti)per
un tempo di circa 30 minuti (variabile a seconda della strumentazione utilizzata).
3. Durante questo arco di tempo il paziente dovrà fissare una piccola luce ed il chirurgo
controllerà che l’occhio sia correttamente posizionato ed allineato con la sorgente che
emette la radiazione UV-A. Foto 1
Foto 1. Dott. Luca Avoni durante un trattamento di Cross-Linking
Terminata la procedura l’occhio viene medicato e si applica una lente a contatto morbida che
ha la funzione di favorire la guarigione e ridurre il dolore post –operatorio; la lente verrà
rimossa dopo 4-5 giorni.
Per alcuni giorni successivi all’intervento la visione è sfuocata ed è abbastanza frequente
avvertire una sensazione di fastidio/dolore; tali sintomi sono ben controllabili seguendo con
massimo scrupolo la terapia prescritta che ha altresì la funzione di favorire una completa
guarigione.
Sulla scorta delle osservazioni cliniche e strumentali in alcuni casi l’epitelio corneale non
viene rimosso e la procedura viene definita Cross-Linking transepiteliale ( Epi-On).
Il Cross-Linking corneale transepiteliale viene infatti eseguito senza la necessità di rimozione
dell’epitelio corneale.
La sostanza fotosensibile (Riboflavina) raggiunge la giusta concentrazione stromale grazie
all’associazione con altre sostanze (enhancer) e, più recentemente, è stata adottata una
nuova tecnica nota con il nome di “Iontoforesi”, peraltro già utilizzata in altri ambiti6-7.
Questa tecnica si basa sull’applicazione di una corrente elettrica di bassa entità che favorisce
la penetrazione della riboflavina8-9 attraverso l’epitelio dimezzando i tempi di imbibizione ed
il disagio del paziente8.
Al termine di uno studio sperimentale condotto su 26 occhi alcuni ricercatori8 concludono
che entrambi i trattamenti (Cross-Linking epi-off ed epi-on) risulterebbero ugualmente
efficaci nella stabilizzazione della progressione del cheratocono ma, a differenza del
Cross-Linking epi-off, la tecnica transepiteliale mediante iontoforesi è meno invasiva e
potenzialmente meno soggetta a rischi di complicanze di natura cicatriziale.
Più recentemente tuttavia altri ricercatori10 al termine di uno studio clinico sono giunti a
conclusioni differenti che meritano di essere considerate con attenzione.
4. Lo scopo della loro sperimentazione era quello di valutare l’efficacia del Cross-Linking
transepiteliale (tecnica epi-off) nei soggetti giovani affetti da cheratocono in evoluzione.
Lo studio ha coinvolto 26 pazienti di età compresa tra gli 11 e i 26 anni ai quali è stato
trattato un solo occhio (totale 26 occhi) seguendo la tecnica epi-off.
I risultati a distanza di 3-6 mesi hanno evidenziato un graduale incremento della
progressione della patologia clinicamente e strumentalmente documentata al punto che nel
55% dei pazienti in età pediatrica (<18anni) è stato necessario ripetere il trattamento con
tecnica “convenzionale” (epi-off) a causa di significativi peggioramenti di tutti i parametri a
distanza di 12 mesi.10
Alla luce di quanto osservato gli Autori concludono affermando che il trattamento di
Cross-Linking transepiteliale dovrebbe essere riservato a pazienti con spessore corneale
inferiore a 400 e in soggetti di età superiore a 26 anni che evidenziano una progressione
lenta del cheratocono.
La tecnica transepiteliale non risulterebbe pertanto indicata nei pazienti di età inferiore ai 18
anni con spessore corneale superiore a 400 .10
Nel caso in cui non vi siano le condizioni per un trattamento transepiteliale è possibile
utilizzare la soluzione fotosensibile (riboflavina) in forma ipo-osmolare; questa particolare
formulazione di riboflavina ha lo scopo di aumentare lo spessore corneale rendendo
possibile il Cross-Linking epi-off con buoni risultati11.
Effetti biomeccanici del Cross-Linking:
Gli effetti biomeccanici del cross-linking sono ormai ben documentati. Utilizzando strumenti
molto sofisticati alcuni studi hanno evidenziato che il coefficiente di rigidità di una cornea
sottoposta a tale procedura aumenta di oltre il 300% rispetto a quello di una cornea non
trattata 4 e che si verifica altresì un notevole incremento della resistenza allo stiramento2
Grafico 1
5. Grafico 1 tratto da voce bibliografica 2
A tale proposito è utile ricordare che gli effetti biomeccanici del Cross-Linking transepiteliale
risultano ridotti del 70% rispetto al alla tecnica “convenzionale” (epi-off)10.
Il cross-linking corneale è quindi indicato nel trattamento parachirurgico conservativo del
cheratocono in quanto determina un rallentamento della sua progressione e previene la
necessità di trapianto corneale2-5. In particolare il trattamento trova indicazione nelle
seguenti condizioni 2:
1. Cheratocono clinicamente, topograficamente e pachimetricamente documentato.
2. Cheratocono in evoluzione clinicamente e strumentalmente documentato.
Il cross-linking è una procedura scarsamente invasiva, di semplice esecuzione e ripetibile nel
tempo2 anche se ad oggi non vi sono report di casi in cui è stato necessario ripetere il
trattamento. Non danneggia gli strati corneali più profondi (endotelio) se vengono adottate
le corrette indicazioni2 e la sua procedura non rappresenta una controindicazione
all’eventuale intervento chirurgico di cheratoplastica (trapianto di cornea)2
I criteri di selezione per stabilire se un soggetto è un candidato idoneo al cross-linking
corneale seguono protocolli validati che si basano su valutazioni cliniche e dati
diagnostico-strumentali.
Ultimi dati della ricerca sul cross-linking.
Cosa possiamo concludere?
Uno studio recente pubblicato sulla rivista Ophthalmology ha riportato dati estremamente
interessanti in merito alla efficacia e sicurezza a lungo termine (follow up di 5 anni)del
trattamento con cross-linking eseguito su 40 occhi di 32 pazienti con cheratocono in
evoluzione5.
I pazienti, di età compresa tra i 15 e 35 anni, sono stati valutati e sottoposti a trattamento di
cross-linking corneale seguendo la tecnica convenzionale. I controlli post operatori,
escludendo quelli di routine, sono stati effettuati a distanza di 1 mese, 3 mesi e 6 mesi di
distanza dall’intervento e, i successivi, a distanza di 1 anno, 2 anni, 4 anni e 5 anni.
A distanza di 5 anni dall’intervento non sono state evidenziate variazioni clinicamente e
statisticamente significative della superficie corneale valutate mediante topografia corneale
ne sono state riscontrate modifiche dello spessore corneale centrale misurato mediante
pachimetria ottica5.
La visione è rimasta simile ai valori riscontrati prima del trattamento e non sono state
evidenziate modifiche statisticamente significative del valore di miopia e di astigmatismo5.
Relativamente a quest’ultimo aspetto altri studi hanno invece evidenziato significativi
miglioramenti della acuità visiva dopo cross-linking rispetto ai valori rilevati pre-trattamento.
Gli Autori quindi concludono5 che il trattamento del cheratocono in evoluzione mediante
cross-linking corneale può fermare l’evoluzione della malattia in maniera efficace e sicura
consentendo altresì di evitare procedure chirurgiche più invasive quali il trapianto di cornea.
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