1. Chuyênđề:Đông máu & Cầm máutrongNgoạikhoa SV Y2 Nguyễn Tấn Thành

2. Đông máu là gì? Chảy máu và các loại chảy máu Các nguyên nhân chảy máu Đánh giá chức năng cầm máu Các phương thức cầm máu trong ngoại khoa

3. 1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ? Định nghĩa: Đông máu là quá trình tự nhiên, bao gồm 3 yếu tố:1. Cơ chế thành mạch2. Cơ chế tiểu cầu3. Đông máu: nội sinh và ngoại sinhTất cả các yếu tố đó dẫn đến việc ức chế hay giảm lượng máu thoát mạch Xin xem Clip

4. GIAI ĐỌAN THÀNH MẠCH Ngay khi bị tổn thương, cơ trơn nội mạch co lại làm giảm kích thứơc mạch máu, giảm vận tốc máu, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám nên có tác dụng cầm máu, nhưng diễn biến ngắn và kiểm soát không đáng kể máu chảy Tiểu cầu sẽ kết dính vào lớp collagen dưới nội mạch tổn thương hình thành cục máu trắng (Hayem). Fibrin cũng bị ngưng kết do cơ chế hoạt hóa tại chỗ và làm bền vững Hayem 1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ?

5. GIAI ĐoẠN TiỂU CẦU Tiểu cầu bị họat hóa khi tiếp xúc với collagen dưới nội mạch. Sự kết dính này cần có sự hiện diện của ion Ca và yếu tố von Willebrand, fibrinogen có sẵn trong huyết tương, từ đó tiểu cầu giải phóng các chất như serotonin, epinephrine, Calcium… các chất này sẽ huy động các tiểu cầu khác ngưng kết và vết thương được hàn gắn 1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ?

6. GIAI ĐoẠN ĐÔNG MÁU 1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ?

8. Chảy máu là hiện tượng máu thoát khỏi lòng mạch 2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LoẠI CHẢY MÁU Có 2 loại chảy máu: Chảy máu đại thể từ mạch máu lớn Chảy máu kiểu thấm (oozing)

9. 2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LOẠI CHẢY MÁU Chảy máu đại thể từ mạch máu lớn Máu động mạch đỏ tươi và phun theo nhịp đập tim. Lượng máu mất phụ thuộc kích thước động mạch. Máu tĩnh mạch thường chảy liên tục và đỏ sẫm với áp lực thấp.

10. 2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LOẠI CHẢY MÁU Chảy máu kiểu thấm (oozing) Mất máu do thấm có thể trở nên rất nguy hiểm nếu mất kiểm soát. Chảy máu mao mạch: sử dụng gạc khô hoặc ướt, và ấn nhẹ vào chỗ máu chảy là có thể cầm máu được. Chảy máu nhu mô: có thể cầm được bằng cách khâu hay sử dụng gelatin. Chảy máu nhỏ khi rạch da có thể kiểm soát bằng cách dùng gạc ấn nhẹ lên góc da

11. 2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LOẠI CHẢY MÁU Chảy máu nhiều hay ít có thể được phân loại dựa trên thể tích máu bị mất. Để kiểm soát máu bị mất, cần biết thể tích máu của bệnh nhân Nam ≈ 70mℓ/kg (6% trọng lượng cơ thể) Nữ ≈ 65 mℓ/kg).

12. BẢNG PHÂN LOẠI (THAM KHẢO) 2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LOẠI CHẢY MÁU

13. 3. Nguyên nhân gây chảy máu trong Ngoại khoa Rối loạn đông máu bẩm sinh Mắc phải Trong mổ Sau mổ

14. Rối loạn đông máu bẩm sinh 3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA Hemophili A hay B Bất thường yếu tố VIII hay IX TCK kéo dài nhưng thời gian máu chảy bình thường Bệnh von Willebrand Do thiếu yếu tố cùng tên trong huyết tương nên gây bất thường yếu tố VIII và chức năng tiểu cầu TCK và thời gian máu chảy kéo dài Rối loạn tiểu cầu Do suy chức năng hay giảm tiều cầu Thời gian máu chảy có thể kéo dài hoặc không Rối loạn thành mạch

15. Rối loạn đông máu mắc phải 3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA Do bệnh gan (xơ gan nặng, viêm gan) Các yếu tố đông máu có thể giảm, nhất là các yếu tố phụ thuộc vitamin K TQ, TCK kéo dài, không đáp ứng với vitamin K Tiểu cầu có thể giảm do rượu hay thứ phát do cường lách Rò tiêu hoá, suy dinh dưỡng, tắc mật TQ, TCK kéo dài nhưng đáp ứng với vitamin K Điều trị kháng đông với heparin hay với vitamin K Giảm tiểu cầu do suy tuỷ hay là sốt xuất huyết giảm tiểu cầu Suy tiểu cầu do NSAIDs hay do tăng Ure huyết

16. RỐI LoẠN ĐÔNG MÁU TRONG MỔ Mặc dù các biện pháp cầm máu đã được áp dụng như cột, đốt điện, chèn gạc, đắp hoá chất… nhưng máu vẫn tiếp tục chảy ở phẫu trường có thể do: Mất quá nhiều máu trong mổ (ghép tạng, mổ tim, tuyến tiền liệt…) Shock nặng, đa chấn thương gây hội chứng DIC (Disseminated intravascular coagulation) Truyền máu ồ à trên 10 đơn vị trong vòng 4-6h hay do giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu Tán huyết do truyền nhầm nhóm máu 3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA

17. RỐI LoẠN ĐÔNG MÁU SAU MỔ Một nửa trường hợp là do khiếm khuyết ở khâu cầm máu trong quá trình phẫu thuật Các nguyên nhân khác: Shock gây ra DIC Tiêu sợi huyết và DIC Cắt gan bán phần Thiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X) Heparin lưu hành còn sót lại sau mổ 3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA

18. 4. Đánh giá chức năng cầm máu của BN Qua bệnh sử Qua khám lâm sàng Qua cận lâm sàng

19. A) Qua bệnh sử Hỏi kĩ BN về tiền sử chảy máu của những cuộc mổ trước đó nếu có: Chảy máu bất thường sau chấn thương, tiểu phẫu, nhổ răng, sinh đẻ Chảy máu dễ dàng khi đánh răng, chảy máu mũi, rong kinh Dễ bầm máu Sử dụng thuốc kháng đông… Gia đình có người mắc bệnh về máu 4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

20. B) Qua khám lâm sàng Không hữu ích bằng bệnh sử vì đa số BN có rối loạn nhẹ thì không biểu hiện LS Nhưng cần lưu ý các triệu chứng: Đốm đỏ, chấm xuất huyết dưới da thường liên quan đến rối loạn tiểu cầu Bầm máu thường do bất thường của đông máu huyết tương 4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

21. C) Qua cận lâm sàng (Quan trọng nhất) Khảo sát tiểu cầu Khảo sát đông máu ngoại sinh Khảo sát đông máu nội sinh 4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

22. Khảo sát tiểu cầu Đếm tiểu cầu (thường làm nhất) Nhiều trường hợp có giảm tiểu cầu (bẩm sinh hay mắc phải) nhưng không có bỉeu hiện lâm sàng, cho nên tiểu cầu phải đếm trước khi phẫu thuật. Bình thường: 150-400K/mm3 Giảm: <100K/mm3 Giảm nặng: <50K/mm3 Thời gian máu chảy dùng khảo sát các giai đoạn cầm máu sơ khởi ( BT 4-8 phút) Ngoài ra còn khảo sát cục máu đông nhưng trong các BV ít khi làm.

23. Khảo sát đông máu ngoại sinh Thời gian Quick (PT hay TQ) Dùng Thromboplastin chiết xuất cho vào máu đã phục hồi calcium để khảo sát kết quả, được qui thành tỷ lệt Prothrombin. Bình thường >60% Khảo sát yếu tố I,II,V,VII,X TQ có thể kéo dài do suy gan, tắc mật hoặc do thuốc kháng VitK nên thường đươc theo dõi để điều trị chống đông và kháng VitK Định lương yếu tố V Các yếu tố đông máu do gan tạo ra (II,V,VII,IX,X) đều phụ thuộc vào VitK trừ yếu tố V. Nếu TQ kéo dài và V giảm thì chứng tỏ suy gan

24. Khảo sát đông máu nội sinh Thời gian Cephalin-Kaolin (TCK) hay Cephalin hoạt hoá (aPTT-activated Partial Thrombin time) Phương pháp này thăm dò đường đông máu nội sinh và con đường chung nên khảo sát các yếu tố I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII giúp phát hiện bệnh ưa chảy máu (hemophilia)

25. 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA Trong ngoại khoa, chảy máu thường do khiếm khuyết trong khâu cầm máu. Biến chứng chảy máu rất nguy hiểm, nhất là những vùng mô, cơ quan khó thấy trong phẫu trường, làm cho vết thương trở nên khó lành. Chảy máu trong mổ cần phải được kiểm soát ngay lập tức nếu có thể. Có 3 phương thức cầm máu: Cơ học Sử dụng năng lượng ngoài cơ thể Hoá chất

26. PHƯƠNG THỨC CƠ HỌC 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA Ấn tay (digital pressure): là phương pháp kiểm soát chảy máu ban đầu Garo (tournequet) Cột (ligation)

27. Clip Sáp xương Khâu (suturing) 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA

28. Phương thức sử dụng năng lượng ngoài cơ thể Nhiệt độ thấp (hypothermia): Cắt lạnh (cryosurgery): đầu dao cắt có nhiệt độ -20 đến -180 °C với mục đích làm giảm nhu cầu chuyển hoá oxy, mất nước và biến tính các mô mỡ, khiến mạch máu co cứng lại. Cắt điện: sử dụng năng lượng điện cao tần để đốt và cắt mô Có 2 loại là: monopolar và bipolar 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA

29. Monopolar(clip): đốt đơn cực , khi đốt làm cho vùng mô bị khô và tạo ra huyết khối trong lòng mạch. Chế độ cắt: xung điện được phóng liên tục làm cháy nhanh và cắt ngang 1 vùng mô Bipolar(clip): chỉ có thể đốt cầm máu. Xung điện được phóng ra giữa 2 bản điện nên không gây tổn thương mô ngoài 2 bản điện

30. 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA BIPOLAR MONOPOLAR

31. máy đốt với tia Argon: Máy phát ra tia làm đường dẫn cho các electron Có thể câm máu mà không chạm vào mô ứng dụng cầm máu mặt cắt tạng đặc Laser trị liệu (laser therapy) Sử dụng tia laser để cắt, đốt, phá huỷ 1 số loại mô Quang động trị liệu (photodynamic therapy) Quang đông hồng ngoại (infrared photocoagulation) Sóng cao tần (RFA)

32. Phương thức hoá học Absorbable gelatin (Sponge) Absorbable collagen (Sponge) Microfibrillar collagen (Sponge) Oxytocin Epinephrine … 5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA

33. Nguồn: Ngoại khoa cơ sở (ĐHYD) Surgical Techniques - Text book for Medical Students Hình ảnh: Google

34. CHÂN THÀNH CẢM ƠN