CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN (ARDS).pdf

1. HƯỚNG DẪN THỞ MÁY
CHO BỆNH NHÂN ARDS
BS Bùi Nghĩa Thịnh
Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống
Độc
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc
Thạch

2. Lịch sử
• Chiến tranh thế giới thứ II:
“Hội chứng phổi sốc”
• Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà
Nẵng”
• Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi
cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng...

3. Lịch sử
• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:
12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp,
giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm
nhiễm bên.
Đặt tên:
“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”
(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

4. Lịch sử
Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:
“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”
(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
Với bản chất:
• Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả
• Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang

5. Sinh bệnh học
1. Cấu tạo màng mao mạch phế
nang
• Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB
– TB nội mạch mm phổi
– TB biểu mô phế nang
• TB biểu mô PN gồm 2 loại
– TB lát đơn (90%): trao đổi khí
– TB trụ, vuông (type II, 10%): sx
surfactant, hấp thu nước dịch, biệt
hoá tb lát đơn
• Surfactant: giúp PN không xẹp
thì thở ra và không căng quá thì
thở vào
Ware LB, Matthay MA, The Acute
Respiratory Distress Syndrome, NEJM,
342 (18), 2000,1334-49

6. Sinh bệnh học
2. Tổn thương màng mao
mạch phế nang
• N/nhân từ phía phế nang: viêm
phổi, sặc nước, hoá chất....
• N/nhân từ phía mạch máu:
NKH, Ricketsia, MOF
, viêm tuỵ
cấp....
• Cho dù N/nhân từ phía nào:
– Khởi động quá trình viêm
– Tăng tính thấm màng mao
mạch phế nang
– Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

7. Sinh bệnh học
A: màng trong
(mũi tên)
A, B, C:
thâm nhiêm
bạch cầu trung
tính
D:
• LC: BC trung
tính trong mao
mạch
• C: mao mạch
• BM: màng đáy
• EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

8. Sinh bệnh học
3. Hậu quả
– Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết
– Xẹp phổi
• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)
• Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh
• Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)
– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây
ra tình trạng giảm ôxy máu trơ

9. Sinh bệnh học
Phổi BN ARDS chia
thành 3 vùng:
• Vùng còn thông
khí
• Vùng bị xẹp
• Vùng đông đặc
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

10. Sinh bệnh học
4. Phục hồi
– Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi
– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và
aquaporin)
– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)
– Khởi động apoptosis các tb trung tính
– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn
– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ
phổi

11. Sinh bệnh học
Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress
Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

12. Triệu chứng
1. Lâm sàng
– Diễn biến nhanh đột ngột
– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:
• Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát)
• Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát)
– Suy hô hấp tiến triển rất nhanh
– Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ

13. Triệu chứng
2. X quang
– XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên
– CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng
3. Xét nghiệm
– Khí máu:
• PaO2 giảm
• Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau)
– XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS

14. Hình ảnh X quang
BN ARDS

15. Gattinoni L., et al, What has CT taught us about
ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711

16. Chẩn đoán
1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS
– Khởi phát đột ngột
– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:
• PaO2/FiO2 < 200: ARDS
• PaO2/FiO2 < 300: ALI
– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên
– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng
LS của tăng áp lực nhĩ trái
2. Kinh nghiệm tại Việt Nam
BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm
khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS

17. ĐIỀU TRỊ
• Giải quyết nguyên nhân gây bệnh
– Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao
mạch phế nang
– Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới
có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS.
• Biện pháp điều trị
– Thông khí cơ học
– Các biện pháp khác

18. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TRONG ARDS

19. THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC
ĐÂY
• Thở máy theo công thức thông thường
– Vt lớn + PEEP thấp
– Vt lớn (10-12ml/kg)
• Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang
do phế nang giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp
nhận)
– PEEP không đủ lớn (5-10 cmH2O)
• Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản
lề
• Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với
các phế nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force)
=>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn
=> VÒNG XOẮN BỆNH LÝ
Tải bản FULL (40 trang): https://bit.ly/3r8uuDg
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

20. THÔNG KHÍ CƠ HỌC HIỆN
NAY
Quan niệm (1):
"First do no harm"
Vt thấp: vừa đủ với khả nặng tiếp nhận của phổi, tránh chấn
thương do giãn căng quá mức (lý thuyết phổi nhỏ - baby
lung)
PEEP đủ cao:
– Để giữ ổn định các đơn vị phế nang, các phế nang không bị
đóng mở liên tục (lý thuyết chấn thương phổi tại vị trí bản
lề)
– Các phế nang sau khi mở ra không bị xẹp lại, giảm chấn
thương do lực xé gây ra 4360303