Eyelid laceration repair with defects.pptxSHAYRI PILLAI
PRINCIPLES OF EYELID REPAIR
Wounds should be copiously irrigated and explored, with the removal of any foreign material after local anesthesia
Reconstruction should be done in layers as per correct anatomical orientation
Wounds should not be extended to explore structures unless the exploration is for suspected foreign body
The orbital septum if damaged should never be repaired-result incompromised eyelid excursion and even lagophthalmos
Eyelid laceration repair with defects.pptxSHAYRI PILLAI
PRINCIPLES OF EYELID REPAIR
Wounds should be copiously irrigated and explored, with the removal of any foreign material after local anesthesia
Reconstruction should be done in layers as per correct anatomical orientation
Wounds should not be extended to explore structures unless the exploration is for suspected foreign body
The orbital septum if damaged should never be repaired-result incompromised eyelid excursion and even lagophthalmos
Boris Malyugin, M.D., PhD.'s presentation about Malyugin Ring® pearls. The key learning points of the presentation include the step-wise approach in managing small pupils, the main drivers for the decision to use pupil expander device, and the Malyugin Ring® implantation and removal pearls.
Boris Malyugin, M.D., PhD.'s presentation about Malyugin Ring® pearls. The key learning points of the presentation include the step-wise approach in managing small pupils, the main drivers for the decision to use pupil expander device, and the Malyugin Ring® implantation and removal pearls.
L'intervento di cataratta ha una storia lunghissima, dagli Egizi fino ai giorni nostri, con numerose evoluzioni e scoperte che ne hanno rivoluzionato le caratteristiche.
L'intervento di cataratta può essere effettuato con diverse tecniche: estrazione intracapsulare (ICCE), si asporta il cristallino in toto, è necessario un'ampio taglio e non si ha il supporto capsulare per impiantare il nuovo cristallino artificiale (IOL) che deve essere impiantato a fissazione iridea o sclerale; estrazione extracapsulare, si asporta il cristallino in toto o frammentato lasciando un supporto capsulare per l'impianto della IOL; facoemulsificazione, attraverso l'utilizzo di ultrasuoni si frammenta e si aspira il cristallino attraverso microincisioni e si impianta poi la IOL nel sacco capsulare.
Nei Paesi industrializzati l'intervento di facoemulsificazione è il gold standard, mentre nei Paesi in via di sviluppo l'intervento di estrazione extracapsulare è il più diffuso soprattutto per valutazioni di tipo economico.
1. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
Corso 122
Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale?
Milano, 25 novembre 2010
Cerchiaggio e piombaggio
Vito De Molfetta
90 Congresso Nazionale S.O.I.
Vito De Molfetta
2. Obbiettivi della chirurgia
• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido
nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e
tamponare le rotture)
• Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione
corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture
(retinopessia)
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3. • Strumentazione
Oftalmoscopio binoculare indiretto e
lente asferica da 20 D
• Criocoagulatore trans-sclerale con
sonda a punta sferica
• Unità per diatermia di superficie con
sonda piatta
• Transilluminatore
• Blefarostato a vite 90 Congresso Nazionale S.O.I.
4. Strumentazione
• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn
• Forbice curva smussa e forbice retta smussa
• Indentatore sclerale
• Uncino per muscolo (meglio se forato in punta)
• Retrattore di Desmarres medio (possibilmente
nasale)
• Portaghi
• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione
sui muscoli retti
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5. Materiale di consumo
• Cauterio o pinza diatermica
• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)
• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del
materiale episclerale
• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali
sclerotomie
• Bisturi monouso da 15° o da 30°
• Penna dermografica
• Aghi da insulina da 30 G
• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc
• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore
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6. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata
• Peritomia limbare
• Isolamento dei 4 muscoli retti
• Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso)
• Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e verifica,
mediante indentazione, delle possibilità di una soddisfacente
chiusura delle stesse senza puntura evacuativa
• Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della
sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio)
• Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche
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7. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata
• Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di
impianti episclerali
• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture
retiniche
• Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed
eventuale paracentesi della camera anteriore
• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo
come ai due punti precedenti
• Regolazione finale della tensione del cerchiaggio
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• Sutura della capsula e della congiuntiva
9. Impianti episclerali
• Cerchiaggio 240 style e
sleeve 270 style di silastic
per detto
• Placchette di silastic
simmetriche ed
asimmetriche di varie
dimensioni
• Spugne di gomma di
silicone cilindriche od ovali
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10. Cerchiaggio
• Sostiene il margine posteriore
della base vitreale. Rilascia le
eventuali trazioni vitreali antero-
posteriori e tangenziali,
previene la formazione di nuove
rotture.
• Va collocato ad una distanza di
circa 10 mm dal limbus
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11. Tecnica chirurgica di apposizione del
cerchiaggio
• Scorrimento della banderella al di
sotto dei MM retti
• Chiusura con “sleeve” in silastic
• Apposizione di punti di sutura a “U” o
a “X” in corrispondenza di 3 quadranti
(in genere nel quadrante delle rotture
è lasciato libero)
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12. Materiale indentante sclerale
• Il materiale indentante sclerale può avere un orientamento
circonferenziale o radiale
• I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato
parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente
una trazione vitreale circonferenziale
• I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile
in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non
presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali
che spesso compaiono utilizzando le indentazioni
circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)
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13. I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato
parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente
una trazione vitreale circonferenziale
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14. I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza
di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente
della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando
le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°)
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15. Alcune osservazioni
• In presenza di una rottura retinica singola se non si evacua
solitamente si sceglie un impianto radiale
• Impianti radiali multipli possono essere applicati se si evacua e se
le rotture sono distanti fra loro almeno 2 ore
• In corrispondenza dei muscoli attenzione agli impianti radiali di
spugna (limitazioni della funzione muscolare)
• Gli impianti circonferenziali estesi danno luogo al fenomeno della
“bocca di pesce” in corrispondenza delle rotture, in questi casi è
possibile applicare una tecnica ibrida (impianti circonferenziali
associali ad impianti radiali)
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16. Piombaggi: tecnica di ancoraggio
• La capacità indentante del piombaggio è tanto maggiore
quanto più i tratti intrasclerali della sutura di fissazione alla
sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura
ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che
condizionano tale capacità.
• Una sutura più larga di 2 mm rispetto al materiale indentante
produce modesto risultato, mentre per una forte indentazione
la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a
quella del materiale indentante.
• Una paracentesi della camera anteriore prima del
tensionamento produce un maggiore effetto indentante.
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19. Tecniche di paracentesi
• Ago da 30 G. montato su siringa da insulina (con o senza stantuffo)
inserito al limbus tangenziale all’iride
• Punta dell’ago al davanti del piano irideo
• Eventuale pressione sul centro della cornea (approfondimento della c.a. in
periferia)
• Pericolo!!!
– Dislocazione della IOL nello pseudofachico
– Incarceramento vitreale (afachico o pseudofachico se capsula interrotta)
– Cataratta iatrogena
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21. Tamponamento con gas intraoculare
• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile
nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro
cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido
sottoretinico)
• Gas più frequentemente utilizzati:
– aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg.
– SF6: si espande del 150% in 24-48 ore
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22. Tecnica di iniezione di una bolla di gas in
camera vitrea
• Obbiettivo: iniezione di gas in bolla
unica
• Ago da 30 G. inserito radialmente e
perpendicolarmentea 4 mm dal
limbus
• Ridotta penetrazione dell’ago in c.
vitrea (punta appena immersa nel
vitreo esterno)
• Iniezione sul meridiano della rottura
retinica
• Rapida iniezione del90 Congresso Nazionale S.O.I.
gas
23.
24. Scelta del gas
• Aria
– Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di
gas
• SF6
– Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas
– Inconvenienti:
• Ipertono postoperatorio per espansione del gas
• Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min
prima dell’iniezione
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26. Fasi finali
• Controllo del tamponamento (esterno o interno) di tutte le
rotture retiniche
• Tensionamento finale del cerchiaggio e taglio delle porzioni
sovrabbondanti
• Controllo della tensione intraoculare (30 mmHg o almeno
pulsazione dell’arteria centrale)
• Sutura della capsula di Tenone e della congiuntiva
• Iniezione sottotenoniana di soluzione antibiotico-steroidea
• e tanti, tanti AUGURI !!!..........
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