Giới thiệu các công cụ hỗ trợ trong thực hành y học gia đình

1. Công cụ hỗ trợ lâm sàng
trong y học gia đình
ThS.BS Võ Thành Liêm

2. Mục tiêu bài giảng
• Nắm được các công cụ hỗ trợ lâm sàng
cho BSGĐ
• Sử dụng các nguồn tham khảo hỗ trợ
việc tự đào tạo

3. Mở bài
• Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa,
các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?

4. Mở bài
• Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa,
các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?

5. Mở bài
• Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa,
các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?
• 50 VĐSK = 80% nhu cầu

6. Mở bài
• Nếu bạn khám tại bệnh viện, các bệnh
nào sẽ thường gặp nhất?

7. Giới thiệu chung
• Y học gia đình (WONCA 2002):
– Y học gia đình là một lĩnh vực khoa học và
hàn lâm
– Với đặc trưng về đào tạo, nghiên cứu, y học
chứng cớ
– Có kỹ năng lâm sàng
– Là chuyên khoa lâm sàng hướng về chăm
sóc tuyến ban đầu

8. Giới thiệu chung
• Y học gia đình (WONCA 2002):
– Y học gia đình là một lĩnh vực khoa học và
hàn lâm
– Với đặc trưng về đào tạo, nghiên cứu, y học
chứng cớ
– Có kỹ năng lâm sàng
– Là chuyên khoa lâm sàng hướng về chăm
sóc tuyến ban đầu

9. Giới thiệu chung
• Y học gia đình (WONCA 2002):
– Y học gia đình là một lĩnh vực khoa học và
hàn lâm
– Với đặc trưng về đào tạo, nghiên cứu, y học
chứng cớ
– Có kỹ năng lâm sàng
– Là chuyên khoa lâm sàng hướng về chăm
sóc tuyến ban đầu
• Nguyên nhân khác nhau:
– Vai trò – nhiệm vụ xã hội: tuyến y tế ban đầu
– Vị trí công tác: cộng đồng dân cư

10. Giới thiệu chung
Bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ tại bệnh Bác sĩ gia đình
viện
Phụ trách phần chăm sóc chuyên sâu Phụ trách phần chăm sóc tuyến ban đầu
(tuyến 2, 3) dựa nhiều vào phương dựa nhiều vào giao tiếp, quan hệ
tiện kỹ thuật bệnh nhân – bác sĩ
Kiến thức chuyên sâu về một lĩnh vực Kiến thức tổng quát về nhiều lĩnh vực
nhất định
Mô hình lập luận sinh lý bệnh học, đơn Mô hình lập luận phức hợp tâm-sinh lý-
giản hóa về sinh học xã hội, tiếp cận tổng thể

11. Giới thiệu chung
Bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ tại bệnh Bác sĩ gia đình
viện
Phụ trách phần chăm sóc chuyên sâu Phụ trách phần chăm sóc tuyến ban đầu
(tuyến 2, 3) dựa nhiều vào phương dựa nhiều vào giao tiếp, quan hệ
tiện kỹ thuật bệnh nhân – bác sĩ
Kiến thức chuyên sâu về một lĩnh vực Kiến thức tổng quát về nhiều lĩnh vực
nhất định
Mô hình lập luận sinh lý bệnh học, đơn Mô hình lập luận phức hợp tâm-sinh lý-
giản hóa về sinh học xã hội, tiếp cận tổng thể
Khai thác bệnh sử khu trú theo bệnh Khái thác thông tin xung quanh vấn đề
sức khỏe
Tiếp cận theo chiều ngang với việc đánh Tiếp cận theo chiều dọc với theo dõi
giá và điều trị tại thời điểm khám điều trị liên tục theo thời gian
Bệnh nhân đến bệnh viện với bệnh lý Bệnh nhân đến từ tất cả các nguồn, đủ
thường chọn lọc, có tỷ lệ mắc cao các chuyên khoa, phổ vấn đề rộng, tỷ
(trong quần thể bệnh nhân gặp tại lệ mắc thấp (trong cộng đồng)
bệnh viện)

12. Giới thiệu chung
Bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ tại bệnh Bác sĩ gia đình
viện
Nơi công tác là bệnh viện hoặc các mô Nơi công tác là tại cộng đồng, gần khu
hình tương đương dân cư sinh sống.
Phương pháp tiếp cận là “xác định” và Phương pháp tiếp cận là “xác suất” và
hạn chế “sai sót” hạn chế “nguy hiểm”
Hoạt động chủ yếu là điều trị Hoạt động phức hợp bao gồm điều trị,
dự phòng, nâng cao sức khỏe

13. Giới thiệu chung
Bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ tại bệnh Bác sĩ gia đình
viện
Nơi công tác là bệnh viện hoặc các mô Nơi công tác là tại cộng đồng, gần khu
hình tương đương dân cư sinh sống.
Phương pháp tiếp cận là “xác định” và Phương pháp tiếp cận là “xác suất” và
hạn chế “sai sót” hạn chế “nguy hiểm”
Hoạt động chủ yếu là điều trị Hoạt động phức hợp bao gồm điều trị,
dự phòng, nâng cao sức khỏe
Phối hợp chuyên khoa Phối hợp chuyên khoa và tâm lý
Chi phí cao về kỹ thuật và trang thiết bị Chi phí cao về nhân lực
Hướng nhân viên y tế Hướng người bệnh
Hướng đến bệnh tật Hướng đến vấn đề sức khỏe

14. Giới thiệu chung
• Cách tiếp cận
khác

15. Giới thiệu chung
• Cách tiếp cận
khác

16. Giới thiệu chung
• Cách tiếp cận
khác
– Chẩn đoán theo
xác suất
– Tiếp cận hướng
vấn đề

17. Chẩn đoán theo xác suất
• Chẩn đoán theo xác suất???

18. Chẩn đoán theo xác suất
• Chẩn đoán theo xác suất???
• Người đen hay đỏ??

19. Chẩn đoán theo xác suất
• Chẩn đoán theo xác suất???
• Người đen hay đỏ??
• Quyết định = xác suất chính xác

20. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho

21. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho
Bước 2: Hình thành giả thuyết lao viêm phổi VPQ …

22. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho
Bước 2: Hình thành giả thuyết lao viêm phổi VPQ …
Bước 3: Thu thập thông tin Lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn

23. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho
Bước 2: Hình thành giả thuyết lao viêm phổi VPQ …
Bước 3: Thu thập thông tin Lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn
lao viêm phổi VPQ …
Bước 4: Xây dựng giả thuyết mới

24. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho
Bước 2: Hình thành giả thuyết lao viêm phổi VPQ …
Bước 3: Thu thập thông tin Lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn
lao viêm phổi VPQ …
Bước 4: Xây dựng giả thuyết mới
Bước 5: Vòng lập 3-4

25. Chẩn đoán theo xác suất
Bước 1: định danh VĐSK Bệnh nhân bị ho
Bước 2: Hình thành giả thuyết lao viêm phổi VPQ …
Bước 3: Thu thập thông tin Lâm sàng, cận lâm sàng, tiền căn
lao viêm phổi VPQ …
Bước 4: Xây dựng giả thuyết mới
Bước 5: Vòng lập 3-4
Bước 6: Lập chẩn đoán
viêm phổi

26. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú

27. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Lợi ích của mô hình dịch tể
• Ước lượng xác suất bệnh
• Chẩn đoán tốt hơn
• Làm việc hiệu quả hơn

28. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Khác với mô hình bệnh nội trú
ICD10 Hô hấp Sản
Bướu
Tim mạch Tiêu hóa Tai nạn

29. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Khác với mô hình bệnh nội trú
ICD10 Hô hấp Sản
Bướu
Tim mạch Tiêu hóa Tai nạn
ICPC2
Cơ xương Hô hấp
Tim mạch
Tổng quát Khớp
Tiêu hóa

30. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%
ĐT nội trú BV
PK ngoại trú
BV Tự điều trị
Nhà thuốc
y tế tư nhân
(ngoại trú)

31. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%
– => chúng ta được đào tạo về cái gì?
– => nhu cầu thực tế yêu cầu ta cái gì?
ĐT nội trú BV
PK ngoại trú
BV Tự điều trị
Nhà thuốc
y tế tư nhân
(ngoại trú)

32. Chẩn đoán theo xác suất
• Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
– Qui mô nhu cầu ngoại trú: 98-99%
– => chúng ta được đào tạo về cái gì?
– => nhu cầu thực tế yêu cầu ta cái gì?

33. Chẩn đoán theo xác suất

34. Chẩn đoán theo xác suất
• Các yếu tố cấu thành quyết định điều trị:
– Xác suất mắc bệnh
– Mức độ nặng của bệnh
– Tình trạng của bệnh nhân
– Sự tham gia của bệnh nhân
– Các nguồn lực cho phép
– ….

35. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán
Bệnh Nhân
Qui trình
phân tích
Ra quyết định

36. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán
Bệnh Nhân Thông tin A
(test A)
Qui trình
phân tích
Ra quyết định

37. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán
Bệnh Nhân Thông tin A
(test A)
Thông tin B
Qui trình (test B)
phân tích
Thông tin C
(test C)
Ra quyết định

38. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán
Bệnh Nhân Thông tin A
Bất kể hình thức thông tin:
Tiền căn
(test A)
Lâm sàng
Cận lâm sàng
Thông tin B Dịch tể…
Qui trình (test B) Mang đặc tính của test
phân tích chẩn đoán:
Độ nhậy
Thông tin C
Độ đặc hiệu
(test C)
Giá trị dự đoán +/-
Giá trị chính xác…
Ra quyết định

39. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán

40. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán
– > Test chẩn đoán: lĩnh vực rộng, liên hệ trực tiếp LS

41. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi ích
– Thu thập thông tin nhiều nguồn
Tiền căn cá nhân, gia đình
Dịch tể C
A
B D
Lâm sàng Cận lâm sàng

42. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi ích
– Thu thập thông tin nhiều nguồn
Tiền căn cá nhân, gia đình
Dịch tể C
A
B D
Lâm sàng Cận lâm sàng
– Tổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10):
thang điểm MELD, Wells score

43. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: lợi ích
– Thu thập thông tin nhiều nguồn
Tiền căn cá nhân, gia đình
Dịch tể C
A
B D
Lâm sàng Cận lâm sàng
– Tổng hợp thông tin: thang điểm (1+1+1+1=10):
thang điểm MELD, Wells score
– Khách quan, lượng giá được (thang điểm, nhậy, đặc
hiệu, độ chính xác)
– Ứng dụng trong tất cả các giai đoạn: dự phòng,
chẩn đoán, điều trị, tiên lượng
– Áp dụng y học chứng cớ, loại bỏ y học kinh nghiệm
cá nhân

44. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ
– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)

45. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ
– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)
– D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí
cao
• Làm xét nghiệm D-Dimer?
• Giải thích yêu cầu cho BN?
• Chi phí, thời gian, nguy cơ?

46. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ
– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)
– D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí
cao
Tỷ lệ hiện mắc 0,04 0,2 0,6
Độ chính xác 0,47 0,56 0,77
Giá trị (+)/test (+) 0,07 0,308 0,728
Giá trị (-)/test (-) 0,99 0,99 0,94

47. Chẩn đoán theo xác suất
• Nghiệm pháp (test) chẩn đoán: ví dụ
– BN với nghi ngờ thuyên tắc phổi?(cấp cứu nội khoa)
– D-Dimer (ELISA): nhậy 98%, đặc hiệu 45%, chi phí
cao
Tỷ lệ hiện mắc 0,04 0,2 0,6
Độ chính xác 0,47 0,56 0,77
Giá trị (+)/test (+) 0,07 0,308 0,728
Giá trị (-)/test (-) 0,99 0,99 0,94
<2 điểm tỷ lệ hiện mắc 2-4%
2-6 điểm tỷ lệ hiện mắc 19-20%
>6 điểm tỷ lệ hiện mắc 50-67%

48. Y học chứng cớ trong Y học gia đình
• Sử dụng bằng chứng khoa học, kiên quyết,
sáng suốt
• Tìm kiếm thông tin
– Đối tượng: D-Dimer
– Cách thức: chẩn đoán thuyên tắc phổi
– Chỉ số đánh giá: độ nhậy-đặc hiệu-chính xác

49. Y học chứng cớ trong Y học gia đình
• Sử dụng bằng chứng khoa học, kiên quyết,
sáng suốt
• Tìm kiếm thông tin
– Đối tượng: D-Dimer
– Cách thức: chẩn đoán thuyên tắc phổi
– Chỉ số đánh giá: độ nhậy-đặc hiệu-chính xác
• Đánh giá thông tin
– Đánh giá kết quả nghiên cứu
– Sử dụng các tổng quan (review)
• UpToDate (www.uptodate.com)
• NEJM (www.nejm.org)
• YHGĐ (www.aafp.org)

50. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe??

51. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe

52. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe
– Clinical pathway – clinical algorithm –
itinéraire clinique – trajet de soin…
– Sử dụng trong nhiều chuyên ngành
– Tối ưu hóa can thiệp=>chất lượng, hiệu quả

53. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe
– Clinical pathway – clinical algorithm –
itinéraire clinique – trajet de soin…
– Sử dụng trong nhiều chuyên ngành
– Tối ưu hóa can thiệp=>chất lượng, hiệu quả
– Ví dụ: hồi sinh tim phổi cơ bản
• Tập trung vào vấn đề sức khỏe
• Sử trí dựa vào tình huống
• Phối hợp ê kíp
– VD: tiệp cận BN có nhức đầu??

54. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe: mức độ
– Mức 1: tiếp cận chẩn đoán phù hợp (bài
giảng)
– Mức 2: cách thức xử trí ứng với mỗi bước
(phác đồ)
– Mức 3: phối hợp đa chuyên khoa (clinical
pathway – chuyên biệt, chi tiết, lượng giá)

55. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe: lợi ích
– Áp dụng y học chứng cớ/bối cảnh cụ thể
– Nâng cao hiệu quả, giảm sai sót
– Phối hợp đa chuyên khoa, ê kíp
– Lượng giá được
– Tiến trình chuẩn hóa
– Phục vụ đào tạo
– Cải thiện sự hài lòng bệnh nhân

56. Tiếp cận hướng vấn đề
• Tiếp cận lâm sàng hướng vấn đề sức
khỏe: tham khảo
• www.medpathways.info
• www.orionhealth.com
• www.openclinical.org
• www.e-p-a.org
• www.mapofmedicine.com

57. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Bệnh nhân =

58. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Bệnh nhân =
– Mỗi lần khám =

59. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Bệnh nhân =
– Mỗi lần khám =
– Nhiều bệnh nhân =

60. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Quản lý thông tin
– Hỗ trợ chuyên môn: chẩn đoán – điều trị

61. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Quản lý thông tin
– Hỗ trợ chuyên môn: chẩn đoán – điều trị
– Phân tích
– Thống kê
– Hỗ trợ quyết định lâm sàng:
• Chẩn đoán-điều trị
• Y học chứng cớ
• Tương tác thuốc…
– Theo dõi chất lượng
– ….

62. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Ví dụ tại Việt Nam:
• Chủ yếu cho BV
• Cấu trúc dữ liệu không chuẩn
• Thuần về quản lý
• Hỗ trợ lâm sàng: hạn chế
• Giá tiền cao

63. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– Giới thiệu:
• HTMedSoft
• NMSOFT: miễn phí, dành cho ngoại trú
•…

64. Phần giải đáp thắc mắc???

65. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử
– www.NMSOFT.net , www.NMSOFT.info

66. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử

67. Tiếp cận hướng vấn đề
• Bệnh án cá nhân – bệnh án điện tử