2. Mục tiêu
Nắm
các yếu tố cấu thành quyết định lâm sàng
Nắm các đặc trưng quyết định lâm sàng trong
YHGĐ
2
3. Các đề mục báo cáo
Tình
huống ví dụ
Quyết định lâm sàng
Đặc trưng
3
4. Tình huống ví dụ
BN
nam 89 tuổi, đến khám sau xuất viện
Mới
xuất viện 1 tuần (viêm phổi)
Tiền căn 6 lần nhập viện/1 năm (lâu nhất 25 ngày)
Tình trạng
Ngồi xem lăn, tiếp xúc được (2 con đưa đi khám)
Suy tim độ II
Đái tháo đường loại II
Suy thận mạn (BUN: 7,2 mmol/L, Crea: 2,4 mg/dl)
Thiếu máu (Hb: 11 g/L, MCV: 71fl), BC 13200/ml
Albumin: 32g/L, Proteine: 64g/l , A/G=1
Xử trí:???
4
5. Tình huống ví dụ
BN
nam 89 tuổi, đến khám sau xuất viện
Mới
xuất viện 1 tuần (viêm phổi)
Tiền căn 6 lần nhập viện/1 năm (lâu nhất 25 ngày)
Tình trạng
Ngồi xem lăn, tiếp xúc được (2 con đưa đi khám)
Suy tim độ II
Đái tháo đường loại II
Suy thận mạn (BUN: 7,2 mmol/L, Crea: 2,4 mg/dl)
Thiếu máu (Hb: 11 g/L, MCV: 71fl), BC 13200/ml
Albumin: 32g/L, Proteine: 64g/l , A/G=1
Xử trí:???
BN: không muốn nhập viện => điều trị ngoại trú
5
6. Tình huống ví dụ
BN
nam 82 tuổi, hen phế quản
Hen
>50 năm, khó thở thường xuyên
Cơn hen mỗi đêm, khó thở liên tục
Điều trị: corticoid (uống+xịt), đồng vận beta (uống+xịt)
Tình trạng
Thể trạng suy nhược, BMI =18
Khó thở, SpO2 94%, mạch 104 l/phút
Phù vùng toàn thân
Sử dụng thuốc xịt không đúng phương pháp
Xử trí: ???
6
7. Tình huống ví dụ
BN
nam 82 tuổi, hen phế quản
Hen
>50 năm, khó thở thường xuyên
Cơn hen mỗi đêm, khó thở liên tục
Điều trị: corticoid (uống+xịt), đồng vận beta (uống+xịt)
Tình trạng
Thể trạng suy nhược, BMI =18
Khó thở, SpO2 94%, mạch 104 l/phút
Phù vùng toàn thân
Sử dụng thuốc xịt không đúng phương pháp
Xử trí: ???
BN: BHYT, không muốn nhập viện, không tiền mua
thuốc
7
9. Tổng quan
Yếu tố chủ quan
Yếu tố đầu vào
•Kinh nghiệm bản thân
•Cảm xúc bản thân
•Phương pháp luận
Yếu tố đầu ra
•Bệnh sử
•Khám lâm sàng
•XN cận lâm sàng
•Dịch tể địa phương
•Chẩn đoán
•Điều trị
Cơ chế suy luận = hộp đen
9
10. Tổng quan
Yếu
tố ảnh hưởng
Ngày
giờ trong tuần
Mức độ tập trung – minh mẫn
Số bệnh nhân đang chờ
Kết quả xét nghiệm
Ý kiến chuyên khoa
BHYT- không BHYT
Kết quả điều trị lần trước
Hợp tác của bệnh nhân
Môi trường sống
Áp lực gia đình
…………. Đa dạng
10
12. Quyết định lâm sàng
Các
nhóm yếu tố liên quan
Đánh
giá, nhận xét của BS về bệnh cảnh lâm sàng
Nguồn lực cho phép
Chính kiến, nguyện vọng của bệnh nhân
Y học thực chứng
12
13. Quyết định lâm sàng
Đánh
giá, nhận xét của BS về bệnh cảnh lâm
sàng
Hỏi
bệnh, thăm khám lâm sàng
Xây dựng giả thuyết lâm sàng (chẩn đoán, can thiệp)
Quan lý do dự, quản lý nguy cơ
Loại trừ yếu tố nguy hiểm, cấp cứu
13
14. Quyết định lâm sàng
Nguồn
lực cho phép
Bệnh
nhân
Nguồn lực nội tại: tâm lý, khả năng sinh lý, tài chính,
BHYT
Nguồn lực bên ngoài: gia đình, bạn bè, …
Nhân
viên y tế
Trình độ chuyên môn
Bối cảnh công việc: nội trú – ngoại trú…
Điều kiện cơ sở vật chất: trang thiết bị, thuốc, hóa chất,
con người
14
15. Quyết định lâm sàng
Chính
kiến, nguyện vọng của bệnh nhân
Nhận
định về tình trạng bệnh hiện tại
Nhận định về khả năng trong tương lại: hết bệnh, mãn
tính…
Nhận định về khả năng của can thiệp: giá tiền phù hợp,
tay nghề bác sĩ….
Quyết định – nguyện vọng của bệnh nhân
=> Tầm quan trọng của thông tin:
Trình độ học vấn
Kỹ năng tư vấn
Quan hệ bệnh nhân-bác sĩ
=> Bệnh nhân: tham gia quyết định điều trị
15
16. Quyết định lâm sàng
Y học
thực chứng
=
bằng chứng thực nghiệm=nghiên cứu
Vận dụng
Cái gì?
Từ khi nào?
Cho ai?
Tại sao?
Bằng cách nào?
Kết quả dự kiến ra sao?
16
17. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Khác
với các chuyên ngành khác
Đa
khoa (BSGĐ) – chuyên khoa sâu
Bệnh – người bệnh (tâm sinh thể)
Chăm sóc ngoại trú – nội trú
Quan hệ bệnh nhân – bác sĩ
Vấn đề sức khỏe – bệnh
17
18. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Bác
sĩ gia đình >< BS chuyên khoa sâu
18
19. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Bác
sĩ gia đình >< BS chuyên khoa sâu
Tần
suất bệnh (ngoại trú)
Chăm sóc tuyến ban đầu
Chăm sóc theo thời gian
Đa vấn đề sức khỏe
Giai đoạn đầu của bệnh: mơ hồ, sớm
Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm
19
20. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Bệnh
>< người bệnh
Yếu
tố xã hội, văn hóa, chủng tộc
=Mệt/không khỏe (cá nhân)
=Rối loạn chức năng sinh lý (chuyên môn)
=Mất sức khỏe (xã hội)
Than phiền
Khía cạnh chủ quan
Khía cạnh khách quan
20
21. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Quan
hệ bệnh nhân-bác sĩ
Quan
hệ dựa trên niềm tin
Hỗ trợ khai thác thông tin
Tổng hợp nhiều thông tin
Yếu tố khác
Bệnh/không bệnh
Sức khỏe chủ quan, bệnh chủ quan
Tiếp cận thương thuyết
Lấy
bệnh nhân là trung tâm.
21
22. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Chăm
sóc nội trú – ngoại trú
Thời
gian ngắn
Không gian hạn chế
Nguồn lực hạn chế: trang thiết bị, chuyên môn…
Đợt bệnh = nhiều lần khám bệnh
Can thiệp = thuốc + không thuốc (tư vấn, dinh dưỡng..)
Theo dõi khó khăn
22
23. Đặc trưng riêng trong YHGĐ
Vấn
đề sức khỏe – bệnh
Vấn
đề sức khỏe = bệnh và/hoặc không bệnh
Đa dạng: y khoa, gia đình, xã hội
Chủ quan –khách quan
Mơ hồ, khó định danh chính xác
23
24. Tình huống ví dụ
BN Nam 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử
Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi
đi trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám
CLS
Ấn đau thượng vị +/Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị
Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc
24
25. Tình huống ví dụ
BN Nam 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử
Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi
đi trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám
CLS
Ấn đau thượng vị +/Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị
Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc
25
26. Tình huống ví dụ
BN Nam 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử
Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi
đi trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám
CLS
Ấn đau thượng vị +/Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị
Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc
26
27. Tình huống ví dụ
BN nữ, 72 tuổi, khám vì cao huyết áp, đau khớp gối
Bệnh sử
Cao huyết áp đang điều trị ổn từ 7 năm nay
Đau khớp gối bên phải từ 1 tuần nay
Đau nhiều về chiều, ít vào buổi sáng
Xuất hiện sau 1 lần chuyển từ tư thế ngồi ghế bố ->
đứng lên
Nghề
nghiệp
Bán thuốc lá trước nhà
Thói
quen
Không lên xuống cầu thang
Nằm ghế bố, ngồi chòng hỏm
Khám
Ấn đau vùng mặt trong khớp gối, Không dấu sưng,
nóng, đỏ, không tràn dịch khớp,
Gập chân không đau, khép đùi đau
Điều trị
Glucosamin, NSAID, tư vấn tư thế ngồi ->đứng
27
28. Tình huống ví dụ
BN nữ, 72 tuổi, khám vì cao huyết áp, đau khớp gối
Bệnh sử
Cao huyết áp đang điều trị ổn từ 7 năm nay
Đau khớp gối bên phải từ 1 tuần nay
Đau nhiều về chiều, ít vào buổi sáng
Xuất hiện sau 1 lần chuyển từ tư thế ngồi ghế bố ->
đứng lên
Nghề
nghiệp
Bán thuốc lá trước nhà
Thói
quen
Không lên xuống cầu thang
Nằm ghế bố, ngồi chòng hỏm
Khám
Ấn đau vùng mặt trong khớp gối, Không dấu sưng,
nóng, đỏ, không tràn dịch khớp,
Gập chân không đau, khép đùi đau
Điều trị
Glucosamin, NSAID, tư vấn tư thế ngồi ->đứng
28
29. Tình huống ví dụ
BN nữ, 72 tuổi, khám vì cao huyết áp, đau khớp gối
Bệnh sử
Cao huyết áp đang điều trị ổn từ 7 năm nay
Đau khớp gối bên phải từ 1 tuần nay
Đau nhiều về chiều, ít vào buổi sáng
Xuất hiện sau 1 lần chuyển từ tư thế ngồi ghế bố ->
đứng lên
Nghề
nghiệp
Bán thuốc lá trước nhà
Thói
quen
Không lên xuống cầu thang
Nằm ghế bố, ngồi chòng hỏm
Khám
Ấn đau vùng mặt trong khớp gối, Không dấu sưng,
nóng, đỏ, không tràn dịch khớp,
Gập chân không đau, khép đùi đau
Điều trị
Glucosamin, NSAID, tư vấn tư thế ngồi ->đứng
29
Editor's Notes
các đặc trưng của BSGĐ bao gồm tính không hằng định, chắc chắn trong chẩn đoán
- tỷ lệ hiện mắc trong yhgđ
- tuyến ban đầu, bác sĩ gia đình là nơi tiếp xúc đầu tiên của hệ thống y tế
- theo dõi theo thời gian (chúng ta có thể gặp lại bN vào một thời diiể9m nào đó trong đời
- Nhiều vấn đề sức khỏe: cần phải xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên
- giai đoạn đầu của tbệnh, triệu chứng sớm, còn mơ hồ, không điển hình
- mối quan hệ bệnh nhân và bác sĩ trong tính đặc trưng riêng BN (chủ quan)
phạm trù xã hội, văn hóa, nhân chủng học của than phiền và bệnh: than phiền có ý nghĩa khác nhau theo cách nhìn của bs và bn
yếu, bệnh, mất sức khỏe, tật
than phiền dựa vào các khía cạnh chủ quan (BN dùng ngôn ngữ riêng để thể hiện than phiền theo nghĩa riêng của nó)
và khía cạnh khách quan (hay còn gọi là giá trị dựa báo của than phiền): dấu chứng báo động, dấu chứng lâm sàng
than phiền có thể tăng lên, giảm nhẹ, quên đi bởi bác sĩ
giao tiếp giũa BN và BS
- cho phép xây dựng quan hệ dựa trên niềm tin
- hỗ trợ việc khai thác thông tintốt
- Tổng hợp các yếu tố của bệnh, bối cãnh của từng nghười
- ngoài ra các yếu tố khác : có bệnh/không bệnh; sức khỏe chủ quan/bệnh chủ quan, tiếp cận thương thuyết
không quên việc tự quyết của bn (lấy bệnh nhân làm trọng tâm)
Đây là ví dụ cho thấy cách thức tiếp cận điều trị sẽ thay đổi rất nhiều nếu như thông tin về bệnh nhân được cụ thể hơn
BN này được cho rằng có vấn đề về dạ dày (slide 1)
Khi BN than nhiều về khó chịu vùng bụng thì được cho thêm thuốc chống co thắc (slide 2)
Tuy nhiên, khi có thêm nhiều thông tin thì chẩn đoán viêm dạ dày bị loại trừ mà thay vào đó là chẩn đoán hội chứng đại tràng kích thích
Đây là ví dụ cho thấy cách thức tiếp cận điều trị sẽ thay đổi rất nhiều nếu như thông tin về bệnh nhân được cụ thể hơn
BN này được cho rằng có vấn đề về dạ dày (slide 1)
Khi BN than nhiều về khó chịu vùng bụng thì được cho thêm thuốc chống co thắc (slide 2)
Tuy nhiên, khi có thêm nhiều thông tin thì chẩn đoán viêm dạ dày bị loại trừ mà thay vào đó là chẩn đoán hội chứng đại tràng kích thích
Đây là ví dụ cho thấy cách thức tiếp cận điều trị sẽ thay đổi rất nhiều nếu như thông tin về bệnh nhân được cụ thể hơn
BN này được cho rằng có vấn đề về dạ dày (slide 1)
Khi BN than nhiều về khó chịu vùng bụng thì được cho thêm thuốc chống co thắc (slide 2)
Tuy nhiên, khi có thêm nhiều thông tin thì chẩn đoán viêm dạ dày bị loại trừ mà thay vào đó là chẩn đoán hội chứng đại tràng kích thích
