Các mô hình khám bệnh ứng dụng vào Y học gia đình

1. MÔ HÌNH KHÁM BỆNH
NGOẠI CHẨN
Y HỌC GIA ĐÌNH
1
TS.BS Võ Thành Liêm

2. Mục tiêu bài giảng
 Giới thiệu các mô hình khám bệnh
 Trình bày 4 bước giải quyết vấn đề lâm
sàng

3. Cấu trúc bài giảng
 Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 Tổng quan nội dung khám bệnh
 Cấu trúc buổi khám bệnh – mô hình khám
bệnh
 4 câu hỏi giải quyết vấn đề lâm sàng.

4. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 Bối cảnh:
◦ BÁC SĨ
◦ PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRẠM Y TẾ
◦ CẬN LÂM SÀNG HẠN CHẾ

5. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu
 Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo
nhịp mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói.
 Khám: chưa ghi nhận bất thường.
 Chẩn đoán ?
 Mức độ nguy hiểm?
 Xử trí?
 Theo dõi?

6. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu
 Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3
tháng nay, uống thuốc nhiều nơi không
đỡ, không nôn ói.
 Khám: chưa ghi nhận bất thường.
 Chẩn đoán ?
 Mức độ nguy hiểm?
 Xử trí?

7. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nữ 60 tuổi, đến khám vì nhức đầu
 Cách nay 4 ngày, BN có bị té xe, sau té
vẫn tỉnh với vết thương da đầu.
 Khám: chưa ghi nhận bất thường.
 Chẩn đoán ?
 Mức độ nguy hiểm?
 Xử trí?
 Theo dõi?

8. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu
 Đau đầu, sốt nhẹ.
 Cách nay 3 ngày có đau họng,
 Khám: chưa ghi nhận bất thường.
 Chẩn đoán ?
 Mức độ nguy hiểm?
 Xử trí?
 Theo dõi?

9. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú

10. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 Bối cảnh ngoại trú
◦ Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe (Phức hợp)
◦ 5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt mỏi,
nhức đầu, chóng mặt, đau lưng
◦ Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên
biệt
◦ Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi
trường xung quanh
◦ Chẩn đoán xác định: không nhất thiết

11. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 Vấn đề mô hình hiện tại
◦ Giản đơn hóa: “người bệnh”  “bệnh”
◦ Hướng bác sĩ (doctor-centred)
◦ Không bằng chứng bệnh = không thể
◦ Ngôn ngữ không lời: không quan tâm
◦ Quan hệ bác sĩ – bệnh nhân: xem nhẹ
◦ Chỉ cần khám 1 lần: giải quyết tất cả
◦ Đề cao kinh nghiệm cá nhân

12. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 Mô hình y học gia đình
◦ Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
 Chẩn đoán theo xác xuất
 Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
◦ Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
◦ Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
 Chăm sóc sức khỏe liên tục
 Chăm sóc hướng bệnh nhân - bối cảnh
 Chăm sóc dựa trên quan hệ BN-BS
◦ Mô hình tâm sinh thể

13. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú

14. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 72 tuổi, VT nhiễm trùng ngón chân
 Bệnh nền: Đái tháo đường 20 năm
 Gia đình: sống với con gái
 Địa chỉ: quận 5
 Bảo hiểm y tế: có
 Can thiệp gì?
 Ai can thiệp?
 Tổ chức như thế nào?

15. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 72 tuổi, VT nhiễm trùng ngón chân
 Bệnh nền: Đái tháo đường 20 năm
 Gia đình: sống với con gái - sống một mình
 Địa chỉ: quận 5
 Bảo hiểm y tế: có
 Can thiệp gì?
 Ai can thiệp?
 Tổ chức như thế nào?

16. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 72 tuổi, VT nhiễm trùng ngón chân
 Bệnh nền: Đái tháo đường 20 năm
 Gia đình: sống với con gái - sống một mình
 Địa chỉ: quận 5 – huyện Củ Chi
 Bảo hiểm y tế: có
 Can thiệp gì?
 Ai can thiệp?
 Tổ chức như thế nào?

17. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
 BN nam 72 tuổi, VT nhiễm trùng ngón chân
 Bệnh nền: Đái tháo đường 20 năm
 Gia đình: sống với con gái - sống một mình
 Địa chỉ: quận 5 – huyện Củ Chi
 Bảo hiểm y tế: có - không
 Can thiệp gì?
 Ai can thiệp?
 Tổ chức như thế nào?

18. Đặc trưng bối cảnh ngoại trú
“Tóm lại, tôi có thể
nói anh bị một
mũi tên xuyên
qua đầu. Tuy
nhiên, để chắc ăn,
tôi sẽ đề nghị vài
chục xét nghiệm
bổ sung”

19. Nội dung khám bệnh
 Khai thác thông tin:
◦ Hành chính
◦ Lý do khám bệnh
◦ Bệnh sử, bệnh căn, yếu tố nguy cơ
 Bệnh sử
 Tiền căn nội khoa – ngoại khoa
 Tiền căn dị ứng
 Tình trạng miễn dịch
 Danh sách thuốc hiện dùng
 Tầm soát
 Thông tin xã hội
 Tiền căn gia đình

20. Nội dung khám bệnh
 Khám lâm sàng:
◦ Nhìn – sờ - gõ – nghe
◦ Giá trị thông tin:
 Độ nhậy – độ đặc hiệu
 Giá trị dự đoán (+) , giá trị dự đoán (-)
◦ Biện luận thông tin trên bệnh nhân
 Cận lâm sàng
◦ Giá trị thông tin
 Độ nhậy – độ đặc hiệu
 Giá trị dự đoán (+) , giá trị dự đoán (-)
◦ Đánh giá tổng thể các thông tin

21. Mô hình khám bệnh
 Cấu trúc buổi khám bệnh = mô hình khám
bệnh
 Hệ thống hóa buổi khám bệnh
◦ Chuẩn hóa chuyên môn
◦ Nâng cao chất lượng
◦ Phát triển kỹ năng
◦ Linh hoạt trong ứng dụng

22. Mô hình khám bệnh
 Mô hình “Thể chất – Tinh thần – Xã hội”
◦ 1972: RCGP
◦ Khám bệnh:
 Thực thể sinh học
 Cảm xúc – tâm lý
 Bối cảnh gia đình – xã hội, nghề nghiệp

23. Mô hình khám bệnh
 Mô hình Stott và Davis (1979).
◦ Đặc thù khám bệnh tuyến ban đầu
◦ 4 đặc thù
 Quản lý vấn đề sức khỏe hiện tại
 Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức
khỏe
 Quản lý các vấn đề sức khỏe đang tồn tại
 Giáo dục nâng cao sức khỏe

24. Mô hình khám bệnh
 Byrne và Long (1976)
◦ Tương quan bác sĩ – bệnh nhân
◦ Khám bệnh
 B1: Thiết lập mối quan hệ với người bệnh
 B2: Tìm hiểu vấn đề bận tâm của người bệnh
 B3: Tiến hành hỏi bệnh và thăm khám
 B4: Nhận xét tình trạng của vấn đề sức khỏe.
 B5: Đề xuất hướng can thiệp điều trị hoặc hướng
thăm khám bổ sung
 B6: Kết thúc buổi khám bệnh

25. Mô hình khám bệnh
 Mô hình 6 hình thức phân tích can thiệp
◦ 6 mức độ quan tâm của người bệnh

26. Mô hình khám bệnh
 Mô hình Folk của Helman (1981)
◦ Disease versus illness in general practice
◦ Tiếp cận qua 6 câu hỏi
 Điều gì đã xảy ra?
 Tại sao nó xảy ra?
 Tại sao điều đó đến với anh/chị (BN)?
 Tại sao lại là bây giờ?
 Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta không làm gì hết?
 Điều gì tôi có thể làm hoặc phải tham vấn ý kiến của
ai để có được sự giúp đỡ?

27. Mô hình khám bệnh
 Pendleton, Schofield, Tate và Havelock
(1984)
◦ The Consultation - An Approach to Learning
and Teaching
◦ 7 hoạt động lồng ghép
 Kỳ vọng của người bệnh
 Đánh giá vấn đề
 Lập kế hoạch can thiệp
 Giáo dục – nâng cao sức khỏe
 Nâng cao tính chủ động của người bệnh
 Sử dụng hợp lý các nguồn lực
 Xây dựng quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

28. Mô hình khám bệnh
 Roger Neighbour (1987)
◦ “The inner consultation” (2th edition 2004)
◦ 5 điểm cần lưu ý
 Liên kết: thiết lập mối quan hệ với người bệnh
 Tóm tắt thông tin
 Trao đổi: quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ.
 An toàn: việc cần làm/trường hợp cụ thể.
 Rút kinh nghiệm

29. Mô hình khám bệnh
 Cohen-Cole và Bird (1989)
◦ 3 chức năng của buổi khám
 Thu thập thông tin để có thể hiểu được vấn đề sức
khỏe của người bệnh
 Xây dựng nội dung can thiệp và đáp ứng với cảm
xúc của người bệnh
 Thông tin giáo dục, nâng cao sức khỏe

30. Mô hình khám bệnh
 Cách tiếp cận Calgary-Cambridge (1996)
◦ Mô hình giảng dạy
◦ 7 nhóm = 7 giai đoạn buổi khám =71 tiêu chí
 Khởi đầu buổi khám (7)
 Thu thập thông tin (11)
 Cấu trúc hóa (4)
 Xây dựng mối quan hệ (10)
 Giải thích-lập kế hoạch can thiệp (20)
 Kết thúc buổi khám (4)
 Bổ sung (15)

31. 4 câu hỏi giải quyết vấn đề
 Hình thành chẩn đoán
◦ Chẩn đoán theo xác suất
◦ Mô hình bệnh tật
◦ Quản lý tình huống do dự
◦ Nghiệm pháp chẩn đoán – giá trị của thông tin

32. 4 câu hỏi giải quyết vấn đề
 Đánh giá mức độ bệnh
◦ Tình trạng người bệnh
◦ Cấp cứu – không cấp
cứu
◦ Nội trú – ngoại trú
◦ Can thiệp tích cực – trì
hoãn
◦ Xác định – không xác
định

33. 4 câu hỏi giải quyết vấn đề
 Điều trị tương ứng với tình trạng
◦ Giải quyết vấn đề chuyên biệt
◦ Tiếp cận một cách toàn diện
◦ Chăm sóc hướng bệnh nhân
◦ Mô hình tổng thể (tâm – sinh – thể)

34. 4 câu hỏi giải quyết vấn đề
 Theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh
◦ Mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ
◦ Chăm sóc theo thời gian
◦ Bệnh án ngoại trú – bệnh án điện tử
◦ Nguồn thông tin  cải thiện chất lượng
chuyên môn

35. Ví dụ
 BN Nam, 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi đi
trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám Ấn đau thượng vị +/-
CLS Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc

36. Ví dụ
 BN Nam, 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi đi
trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám Ấn đau thượng vị +/-
CLS Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc

37. Ví dụ
 BN Nam, 27t, khám vì đau bụng
Bệnh sử Đau vùng thượng vị + quanh rốn
Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị
Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi đi
trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc
Phân bón – tiêu chảy 4 tháng
Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ
Nghề
nghiệp
Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây
chuyền
Khám Ấn đau thượng vị +/-
CLS Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)
Điều trị Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ
công việc

38. Phần giải đáp thắc mắc???